内部绩效管理项目优化思考

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摘要:通过医院内部绩效管理项目的实施，以医院实际内部绩效改革实施情况为切入点，进一步探索绩效考核与薪酬分配中的特点和难点，为进一步转变公立医院运行机制、引导职工更加注重内涵质量及医学科技创新的提升、推进内部绩效考核与二次分配奠定基础。

关键词:绩效管理;绩效考核;薪酬;分配制度;医院

2011年5月14日，上海市政府印发《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》，要求建立以岗位责任、服务质量、患者满意度为核心的绩效考核机制。2012年12月25日，上海市政府印发《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013—2015年）》，进一步要求完善医务人员绩效考核机制和基于考核结果的收入分配制度。2013年，上海申康医院发展中心制定下发《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见（试行）》，我院全面启动医院内部绩效考核与分配制度项目的实施，并逐步优化[1]。

1内部绩效考核需解决的几个关键问题

1.1解决与收支结余脱钩的分配模式

以往医院实行的收入减支出按一定比率提成的奖金分配模式，导致医疗行为趋利现象，与公立医院公益性相悖。与收入挂钩，即与医疗收费项目挂钩，绩效薪酬的分配受医改对医疗收费项目调价的影响较大，且物价收费一定程度上包含了卫生材料的价值，劳务性的价值在收费项目上不能完全体现。因此，改革核心是实行“两切断、一转变”。“两切断”主要解决切断科室经济收入指标与医务人员考核之间直接挂钩关系、切断科室经济收入与医务人员收入分配直接挂钩关系；“一转变”是指转变科室收减支结余分配模式[2]，构建新的医院内部绩效考核指标体系、考核办法和与之相适应的收入分配制度。

1.2设计和优化内部绩效考核体系，体现不同岗位医务人员的劳动价值

运用平衡计分卡绩效考核工具，从财务、客户(患者)、内部流程及学习成长4个方面构建医院目标管理系统。以目标为导向，运用关键绩效指标（KPI）法对不同岗位制定不同考核指标及考核周期，建立覆盖全院职工的内部绩效考核体系。各项指标以权重系数体现医院管理重点，每年度微调，见表1。

1.3将考核与分配相结合

实施院科两级管理，以科室为考核分配基本单元，考核结果以综合计分形式体现，100分为满分。考核结果直接与分配挂钩，以考核比例与预算控制相结合测算而定。

2医院不同类别人员绩效薪酬机制设计

2.1考虑不同类别人员绩效需求特点

我院高度重视内部绩效考核与分配制度改革，院内成立绩效考核管理委员会，并作为绩效考核的核心管理机构，下设领导小组和工作小组，全面指导医院绩效考核和绩效分配制度改革工作，并对医院不同类别人员绩效需求进行分析。

2.2把握几个原则

医院内部绩效管理综合考核体系以绩效为基础、以考核为依据，坚持体现公益性和保持高效率并重；在分配中坚持多劳多得、优绩优酬、注重公平；实行岗位聘任制、岗位薪酬管理制，按岗定酬、薪随岗走、岗变薪变。注重工作量、工作质量、工作难易度、服务质量、医疗安全、成本控制、科研产出及教学、医德医风8个方面，实施全方位考核。考核结果除了作为衡量绩效工资的依据外，还将作为职务晋升、聘用、表彰奖励、科室学科人才建设投入等重要依据。

3医院绩效薪酬分配的基本思路

引入“岗位工作量”概念，实行分类、分级、分等考核。将同一岗位分成不同职级、等级，结合岗位技术风险确定相应的岗位薪酬，实行医护分开考核与分配。根据分类、分级、分等的考核原则引入关键绩效指标法理论，分别制定临床、医技的绩效考核指标。从多维度对临床医疗工作进行考核，在分配中运用“岗位工作量”和“护理时数”概念，运用以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）法使考核与分配相挂钩，在分配中体现考核，在考核中体现分配，充分体现分配的激励导向作用。

3.1医生绩效薪酬分配要点

3.1.1分配基础

在确定薪酬结构与水平的基础上，根据工资预算总量，制定各级医生岗位分配基础值，每年作相应调整。不同科室同一职级、同一等级分配基础值相同；医生按聘用职称分级，用不同职级、不同等级确定各自的分配基础值；同一级别按医、教、研年度考核结果分A、B、C、D四等；对特殊岗位增加岗位技术风险系数，主要指创伤性操作科室和具有较强职业风险的科室，一般一年定一个比率，比率根据预算和实际工作量进行测算而得。

3.1.2考核内容

（1）医疗质量考核：主要是病史质量、医疗纠纷及医疗事故等，根据考核结果按一定比例扣减。

（2）服务质量考核：主要是服务投诉、医德医风和患者满意的测评。

（3）科研工作考核：根据科研考核周期确定课题、论文、获奖及专利等不同的科研考核指标，对于达标者予以相应的奖励。

（4）其他考核：医疗费用、质控考核、医保预付制结余考核等及其他专项考核。

3.2护士绩效薪酬分配要点

3.2.1运用RBRVS法

RBRVS法是哈佛大学一个课题组经过10年的努力，研究出的一种新的服务酬金支付系统，其基本思想是通过比较服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，即确定全部服务项目的非货币单位表示的相对价值比率（RVS），并结合服务量和服务费用总预算，算出RVS的货币转换系数，该系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格。

3.2.2引入“护理时数”概念

根据不同护理单元在不同病种下的治疗难易程度、操作难易程度和技术要求以及治疗风险性等，制定不同科室的“护理时数”基准。3.2.3护理人员二次分配按照不同的内部分配要素，进行护理单元内部二次分配，鼓励护理人员能级考核和分配制度的推进。坚持向临床一线倾斜、向夜班护士倾斜、向风险责任和任务繁重的科室倾斜。

3.3医技人员分配要点

引用CCHI方法（中国医疗服务操作项目分类与编码）测算不同医技科室、不同检查项目的工作量点数，即检查项目×（难度系数＋风险系数），按不同核算单位进行累计，形成医技业务工作量。充分考虑同级同类医院相同科室的工作量水平，以前3年科室工作量为基数考核，根据不同的考核结果，予以上下浮动。各检查项目分值由科室与院部讨论核定，一般每一项目设为一个常数，在一定时期内基本保持不变。

3.4行政管理人员

根据行政管理不同属性设置管理和业务类岗位。按管理部门承担的职责不同，向责任大、工作量大的部门倾斜，根据部门内各级人员的管理职责分A、B、C级，确定分配差距，体现管理要素和责任要素。综合医院总体的分配情况，对每一职级设定固定分配值与考核分配值相结合，每年根据医院绩效运行情况调整。

3.5后勤人员

各级后勤人员中可进行工作量考核分配的部门按照工作量核算分配；不能按工作量考核分配的按岗位职责确定固定分配值和考核分配值，每年根据医院绩效运行情况调整。

3.6实验室人员

根据实验室的功能定位和实验室岗位特点，结合实验室（专职人员）科研产出和教学质量的考核结果，实施等级评定，与分配挂钩。每年根据医院绩效考核要求作适当调整。

4医院绩效管理项目成本控制

4.1成本计划与预算挂钩

绩效分配严格遵循上海申康医院发展中心关于市级医院医疗收支预算和工资总额预算的要求，实施“双控双降”预算指标。“双控”是指以控制次均费用增幅为重点，控制医疗收入增长率；以控制人员经费和管理费用为重点，控制医疗成本增长率。“双降”是指降低药品收入和卫生材料收入占医疗收入的比重。在绩效考核体系设计过程中，重点关注预算管理与成本控制指标，如预算完成率、节能降耗指标。

4.2成本差异分析

4.2.1计划成本与实际成本差异

绩效管理项目实施对各部门人员绩效分配产生不同影响。

4.2.2差异原因分析

在工资总额核定范围内，临床分配量增加4.51个百分点，医技下降2.99个百分点，彻底改变长期以来医技科室依靠大型设备及高收费取得较高经济效益的不合理状况。科研部门通过科研产出提升绩效。人力资源配置向临床一线倾斜，行政大部制管理、后勤社会化，人员精简使得分配量下降。绩效管理工作目标效果显著，分配结构趋向合理。

4.2.3调整策略加强成本管理

为有效适应外部环境的持续变化，有利于医院合理配置资源，提高资金有效利用，建立健全激励机制，增强综合绩效管理，国内大多数医院开展成本管理。对此，可借鉴剑桥大学医院联合体在成本管理实践中采取短期、中期、长期相结合的组合策略，积极构建成本管理问题化，吸引全体员工、病人、供应商和合作伙伴共同参与，在谋求共同利益的基础上控制成本，同时引入现代企业的管理经验，特别是目标成本管理、项目管理、标杆式管理等，多种管理工具共同发挥作用，建立起持续性的成本管理机制，为医院转变运行机制、谋求战略发展赢得优势[3]。

5优化绩效管理项目，实施质量控制

5.1通过完善考核体系，树立绩效标杆与导向

为进一步完善考核体系，通过凝炼考核指标、调整分配要素比例，关注指标合理性、敏感度和可操作性，提升指标权重的激励导向作用。临床月度考核指标由原来的13项修正为7项，突出对患者满意、成本控制和医疗质量的考核。工作量考核指标由床日数调整为出院患者数量，体现临床工作负荷程度。临床医技科室增加学科等级系数，体现医院对学科发展的重视和扶持力度，为科教兴院提供有力支撑。

5.2搭建绩效管理网络，贯彻落实医院绩效目标

医院各科室设立绩效专管员，负责科室绩效考核分配事项。建立院科两级间开放的沟通平台，使各项绩效政策的实施与下达有一个畅通的渠道，形成民主反馈的机制。

5.3实施绩效反馈，促进绩效管理的正向引导作用

通过考核者与被考核者的沟通，让被考核者清楚考核结果，分析其绩效提高或降低的原因，帮助其改进，转达医院期望，从而正向引导和规范其医疗行为[4]。

6实施效果

6.1业务量提升，

医疗效率与质量稳步提高业务量方面，至2014年底，医院年门急诊量84.6万人次，同比增长8.51%；出院患者数量6.25万人次，同比增长9.6%；手术含操作量3.32万人次，同比增长2.41%；胸外科手术数6855例，同比增长28.83%。医疗效率方面，平均住院日6.35天，较上年度下降0.43天。病床使用率106.69%，同比增加1.06个百分点。医疗质量方面，2014年疑难危重收治病例上升16.66%。三、四级手术率达到79.14%，同比增加7.72个百分点。

6.2医务人员积极性提高

我院公共卫生医护人员成为绩效改革的较大收益者。实施绩效分配新方案后，结核科临床医师和护理人员人均效益分别提高48.1%、20.8%。医护人员积极性得到充分调动，2014年结核科出院工作量同比增长18.4%。医疗队伍趋向稳定，结核科护理人员离职率由9.6%降至3.5%。

7思考

7.1各不同群体间如何达到利益平衡

工资总额核定范围内，各类人员绩效奖金分配量呈现此消彼长的关系，各科室之间、各类人员之间分配水平的合理性还有待进一步理顺。

7.2完善科室两级分配，促进绩效目标有效传导

院科两级考核两级分配制度下，绩效目标最终依靠科室两级分配落实，从实际分配中看出，科室两级分配中按职称、年资作为要素分配的情况仍较普遍，导致职工对于医院绩效改革目标不明确和不关心医院绩效考核问题。因此，完善科室两级考核分配运行机制，提高职工参与度与满意度，对实现医院绩效管理目标意义重大。

7.3加强风险控制

基于岗位工作量和工作质量的绩效考核与分配新模式，成本控制考核效用较原“收支结余提成”模式减弱，加之药品加成取消预期，如取消药品加成政策，公立医院补偿主要途径由医疗收入、药品收入和政府财政补偿收入3个渠道向医疗收入和政府财政补偿2个渠道转化[5]。这对公立医院自身经济运行造成很大影响，医院从原来的增加投入逐步转向缩小规模，从控制医疗成本和提高医院运行效率的方式来解决预算资金有限的问题，对医院内部绩效分配预算形成压力，医院财务风险增大。另外，医院在成本控制考核中，要向内涵经济发展方向努力[6]。

7.4加强非经济薪酬激励

非经济性薪酬是指工作环境与氛围、个人能力提高与发展以及职业安全、职业福利等。目前医院所指的绩效薪酬基本上就是指经济性薪酬，而对非经济性薪酬缺少关注。医院在新的经济形势下，面临政府投入资金有限、自身经营效益有限、绩效奖金预算受制约的情况，如何更好地留住人才、培养人才，从“人本管理”理念出发，非经济性薪酬的作用是经济性薪酬所不可替代的[7]。医院管理者应关注绩效管理内涵深入以及外延拓展，采取多方面的激励配套措施，比如进修培训、专题讲座、有效的职务提升等机制和手段，保护职工的工作热情，不断提高个人能力和工作绩效，最终实现全方位的绩效管理，达到医院可持续发展的目标。

参考文献

[1]陈建平，郭永瑾，高解春，等.上海市级医院内部绩效考核和分配制度的实践与探索[J].中国医院，2015，19（9）：1-3.

[2]许岩，罗莉，曹建文，等.上海市级公立医院内部绩效考核体系发展思考[J].中国医院，2015，19（9）：11-13.

[3]程明.NHS筹资模式下医院成本管理策略及借鉴[J].中国医院管理，2015，35（8）：78-80.

[4]赵明，罗莉，邓然，等.上海市级公立医院内部绩效考核和分配制度参与者评价[J].中国医院，2015，19（9）：8-10.

[5]赵薇，杨练，李见，等.取消药品加成对县级公立医院经济运营的影响分析[J].中国医院管理，2015，35（8）：11-12.

[6]谢世堂，尹金淑，张梦平，等.北京市公立医院内部绩效考核分配现状与思考[J].中国医院管理，2015，35（4）：12-15.

[7]唐敏.公立医院薪酬管理问题分析与对策探讨[J].中国医院管理，2015，35（8）：65-66.

作者：虞烨 单位：同济大学附属上海市肺科医院