儿科外治疗法的思考

摘要：儿童外治疗法源远流长，其源起大约是在距今五千年前或更早一些，早在《五十二病方》《颅囟经》就有论述，发展到现在更是增添了不少的光辉。外治疗法是使用药物、手法、器械、光、电、声、磁等介质，作用于机体表面或腔道，不经传统消化道的吸收，用来治疗疾病或预防保健，达到健康长寿的一种治疗方法。有推拿按摩、针灸疗法、点刺疗法、拔罐疗法、穴位贴敷疗法等。外治疗法的西医可能机制：药物经过皮肤的吸收；药物或刺激作用于疾病靶点；物理因子刺激并调节神经、体液、内分泌继而调节机体。中医可能机制：整体观念的指导；皮部理论的指导；穴位、经络的作用靶点；调整全身的气血。儿童外治疗法具备5大特点：不用吃药，不用打针，依从性良好。简单、方便、灵验、廉价。（简便效廉）使用简便，易于掌握，既可单独外用，亦可结合内治法配合应用。外治特色，容易被病人记住，容易传播。不良反应小，相对安全。但是外治疗法也存在一些糟粕，甚至存在一些玄学，作为真正的医者，一定要有质疑的精神，要实事求是，一切从患者的利益出发，取其精华，去其糟粕，去“玄”求“道”。

关键词：外治疗法；儿科学；作用机理；疗效性；安全性

1外治疗法的概念

有许多学者发文对此进行了阐述，甚至写入了《中医外科学》的教材，但是尚存在不足，第一，过分的强调药物外治，而忽略了其它介质。第二，过分的强调体表，而忽略腔道等体内。故而，窃以为外治疗法是使用药物、手法、器械、光、电、声、磁等介质，作用于机体表面或腔道，不经传统消化道的吸收，用来治疗疾病或预防保健，达到健康长寿的一种治疗方法。常用的外治疗法有推拿按摩、针灸疗法、点刺疗法、拔罐疗法、穴位贴敷疗法等，尚有放血疗法、灌肠疗法、药浴疗法、敷脐疗法、眼疗法、耳疗法、膏摩疗法、熏蒸疗法、肛疗法、取嚏疗法、熨烫疗法等一些非常见外治疗法。外治疗法的药物剂型多样，常有丹剂、酒剂、水银剂、敷剂、膏剂、摩膏剂、熏蒸剂、枕药、线药等。

2外治疗法的缘起

外治疗法是如何来的？人类的始祖进化于猿猴，从直立行走开始，一直过着群居的生活。从考古角度而言，人类可以溯源到170万年以前，而从有史以来的文字记载来看，也就约5000多年的历史，并没有史料载何时开展外治疗法，又为什么有外治疗法？盖远古时代，环境恶劣、居住简略，又没有丰富的物质资源，为了生存、繁衍，选择了群居生活，并且还需得谋生。外出打猎、捕鱼、开荒就成了必须的日程生活，然而在这个过程中，难免受伤，被猎物攻击、跌打损伤，人们多是带着血淋淋的创伤而回，居家的老人或女人，随手用燃尽的草木灰外敷止血，发现果然有效，乃至烧炭止血的方法绵延至今。也就是这些点点滴滴的行为，转化为口口相传的经验，甚至记载于最原始的龟甲上，继而固化于我们的先辈们，甚至流传至今。当然，这仅是我们对外治疗法一次源头思考，或为臆测，毕竟历史的场景不能复原，但是散在早期的古籍已经有了外治疗法的记载，如《山海经》载有熏草等7种药物，“佩之，可以已厉（疠）”。这是药物外治疗法用以防疫的最早记述。《周礼》载疗疡“五毒”时提到“今医人有五毒之药……烧之三日三夜，其烟上著，以鸡羽扫取之以注创，恶肉破骨则尽出”。有学者［1］也提出了外治法的起源大约是在距今五千年前或更早一些，从发掘的甲骨文中发现，夏商时代人们在同疾病的斗争中，已经采用了按摩、针刺、砭法、熨法、简单的外科手术等外治疗法。这与笔者的思考大体是吻合的。

3外治疗法的理论探析

外治疗法到底是一种什么样的机理呢？是否科学呢？这个问题迫在眉睫的需要解决，否则没有说服力，难免有更多的受众性，难免会受到批评，甚至攻击。正如有人攻击经络、穴位，言其看不见、摸不着，纯为子虚乌有、主观臆测，进而攻击中医。但我想，真理永远会是真理的，正如磁场也是看不见摸不着的，最终被证实，被公认一样。早在清朝就有一著名医家对此进行了精妙的阐述［2］，似乎成了该领域的经典名言，言及“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳!”（《理瀹骈文》）事实真是这样的吗？有这样简单吗？别忘了，那时候尚没有物理、化学、生物，更谈不上中药药理学、药物代谢动力学。也许，外治之理还真不是内治之理，外治之药还真不是内治之药。我权且从中西医角度对此进行了初步思考。

3.1西医角度的认识

3.1.1现代药理学的认识

药理学是研究有关使用化学物质治疗疾病时引起机体机能变化机制的学问，其目的是阐明药物作用及作用机制、改善药物质量、提高药物疗效、防治不良反应。传统的经消化道吸收的药物，我们多从药物的吸收、分布、代谢、排泄角度进行探析，即药代动力学，但是外治疗法是经过皮肤或者腔道吸收，不同于消化道吸收，此种方式的吸收、分布、代谢、排泄我们并不清楚，我们不知其在体内进行了一种何种变化，正犹如黑匣子一样。亦正因为如此，外治疗法的毒理学方面我们亦无相关数据及研究，不清楚外治疗法的安全阈值和疗效窗口。从药效动力学方面分析，虽然有时药物通过体外吸收要远比体内吸收的要少，但是一个客观事实是外治疗法的疗效是可靠的，有一种可能是药物发挥疗效与其血药浓度有时未必是成正比。研究发现［3］，在某些疾病尤其是慢性疾病中，血药浓度低的反而比浓度高的作用好。此种状态，目前尚没有找到理想的答案，或有人臆测为安慰剂效应，但尚为牵强，缺乏说服力。

3.1.2现代科学技术的发展

随着现代科学技术的发展，对人体的认识越来越深入，体表皮肤或者腔道跟疾病密切相关，有的甚至是某些疾病的直接靶点。《Cell》杂志刊登一篇文章显示［4］，自闭症的病位不在大脑而是在皮肤神经，这项研究再一次说明了皮肤是人体最大的神经-内分泌-免疫器官，有的称为第三脑。该项研究表明，对于该疾病的治疗可能作用靶点应该是皮肤，这就意味着外治疗法在该疾病的干预中将起到重大作用。

3.1.3物理刺激的拓展和疗效验证

运用声、光、磁、冷、热、电、力（运动和压力）、水等刺激，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的机体生理功能，可以称为物理疗法，简称为理疗，它是通过物理因子的物理能，调节神经、体液、内分泌等而作用机体，达到预防及治疗疾病的作用。具有消炎、镇痛、抗菌、镇静、兴奋等作用，在神经系统疾病、骨骼肌肉系统疾病等具有确证疗效，得到了广泛推广，常用疗法有声疗、光疗、水疗、电疗、冷疗、热疗、压力疗法等。

3.2按照中医理论的认识

3.2.1整体观念

中医理论的两大特点是整体观念和辨证论治。整体观告诉我们人体与天、地、社会是一个统一的整体，人体自身也是一个统一整体，是密不可分的，正因为如此，机体的内在疾病，一定会反映到体表，正所谓“有诸内，必形诸外”（《孟子•告子下》）。也可以说局部病变大都是整体生理机能失调在局部的反映。根据整体观念，可以指导我们内病外治，上病下取，下病上取，左病右取，右病上取。

3.2.2皮部理论

根据中医经络理论，人体有十二皮部，是十二经脉之气在体表皮肤的聚集及反映，具体而言是十二经脉及所属脉络在体表的反映，正如《素问•皮部论》所说：“欲知皮部，以经脉为纪”“凡十二经络脉者，皮之部也。”故而在皮肤一定部位施行穴位贴敷、艾灸、热熨、梅花针等疗法，可治疗内在脏腑的病变。

3.2.3药物作用病变靶点

根据整体观念和经络理论，内在脏腑与外在形体、官窍之间，通过经络密切相连，故而病变的靶点可能就在肌表，《灵枢•本藏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢•海论》言：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”《灵枢•九针十二原》说：“五脏有疾也，应出于十二原，而原各有所出。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”每条经脉散布着穴位，穴位可能是各种疾病的应点，如：中府穴压痛或肺俞穴出现梭状或条索状结节，可以显示肺脏的疾病；阑尾穴明显压痛，多为肠痈；脾俞穴有异常变化，多为脾胃病变；横骨压痛，多反映月经不调或遗精。故而外治疗法可以通过作用经络、穴位达到治疗疾病的作用，吴师机强调“膏药贴法与针灸通”，重点是指“膏药与针灸取穴相通”。

3.2.4气血理论

气与血是充斥在人体中的重要物质，“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”（《灵枢•本藏》）、“气者，人之根本也。”（《难经•八难》）、“人之有生，全赖此气。”（《类经•摄生类》），气有推动调控、固摄、温煦与凉润、防御等作用，血有濡养、化神等作用，外治疗法能够通过调节气血继而达到调节脏腑功能的作用，使得疾病得以恢复。

4外治疗法疗效及安全性

即使有比较充分的理论支持，尚且存在一些质疑的声音，这是完全可以理解的，这更说明外治疗法需要充分的关注与广泛的践行。曾有著名西医儿科专家就三伏贴的疗效问题与我探讨，因为有微信软文抨击三伏贴、指责患者家属的从众心理。我从三伏贴的源起及理论支持做了详细解释，并且希望跟他联合做一个关于三伏贴的多中心、大样本的研究，得到了他的认可。这是一种质疑心态、这是一种谨慎心态、这是一种探讨心态、这是一个真正的学者。我们暂时并没有做一些严格意义上的临床观察，但是从我们科室开展的小儿捏脊疗法、小儿推拿疗法、小儿刺四缝疗法在治疗小儿厌食、小儿夜啼、小儿食积、小儿便秘、消化不良等疾病来看，疗效是确切的，受到了广大家长的好评，甚至有的家长认为比吃药要好，尤其是我们开展的穴位贴敷，得到了更多的良好评价，诸如小儿退热贴、小儿利咽清扁贴、小儿通便贴、小儿止咳贴、小儿生长贴、小儿消脂贴已经成了“明星贴”，好多家长来就是要求开这些贴的。曾有一个2岁患者，呕吐，吃什么吐什么，又有腹泻，家长不愿意输液，辨证为暑湿证，适合用藿香正气口服液，但是吃了就吐，起不到作用，嘱咐家长夜间用棉球蘸满藿香正气口服液敷贴于患儿神阙穴，3天以后，患儿痊愈了。这一些经验说明外治疗法是有效的，但尚需要更多的同道进行践行，继而验证并予以推广。除却疗效，安全性亦是大家高度关注的，2017年8月有一篇微信文章影响很大，内容为一个按摩大夫猛烈的手法造成了婴儿的摇晃综合征（SBS），在按摩7d后引起死亡，后续跟帖的很多，有非议按摩手法欠缺安全性的。我尚不能考证本消息的真实性，通过网络及附载的图片来看，按摩大夫手法夸张，确实对婴儿脑部造成了强烈摇晃和刺激，但是图片有没有PS处理，不好评判。前者有报道因为采用扳法也出现偏瘫的报道，这是有可能的。但是这些不良反应的出现，一定是违规操作的，或不是真正的中医，或根本就没有系统的学习过，为了挣钱，混入圈中，为了哗众取宠，手法夸张，不计后果，根本没有专业性、规范性可言。这种情况下，再安全的方法也是难免有安全隐患的。况且，小儿脏腑娇嫩、形气未充，手法就应该更加轻柔了。从外治途径来看，药物的吸收总是不如口服的，故而总体而言外治疗法是安全的，外治的手法只要是规范操作，再结合儿童的生理特点，也是安全的，此亦需要更多同道的践行及总结，继而为专业的、规范的外治疗法正本清源。

5外治疗法的特色

外治疗法确实有其独到的特色，具备5方面的特点：（1）不用吃药，不用打针，依从性良好；（2）简单、方便、灵验、廉价；（简便效廉）（3）使用简便，易于掌握，既可单独外用，亦可结合内治法配合应用；（4）外治特色，容易被病人记住，容易传播；（5）不良反应小，相对安全。但是，在特色的同时也存在一些不足，或者说是为了过分的特色、过分的渲染，反而增加了一些玄学在里头，或者说是存在一些糟粕，如《卫济•宝书》载打针法：“用马衔铁于甲子日，一日炼打阳针一枚如韭叶，长三寸六分；丁酉日打阴针一枚，长二寸四分；惊蛰日打雷锋针一枚，长二寸四分……阳针，针独疽。阴针，针痈。雷锋针，针怪形。非怪形者，必须辨认仔细，乃可针。”一副外治的针具的制作真的是要分阴阳吗？正如鲁迅先生所讽刺的需要蟋蟀一对，并且要求是原配的一样。又有《中医外科学》做载，野外毒蛇咬伤时，可立即用火柴头5~7个放在伤口上点燃烧灼1~2次，破坏蛇毒，此法盖用热力破坏蛇毒，何必拘泥于火柴头，又非得是5~7根呢？此种类似的玄道，不胜枚举，基本可以界定为糟粕，应该去除。为什么有这些玄呢？“玄”是生财之“钥”，越玄越易让人相信，越愿意掏钱。“玄”产生了诱惑性。但是，作为真正的医者，一定要有质疑的精神，要实事求是，一切从患者的利益出发，取其精华，去其糟粕，去“玄”求“道”。

6对外治疗法的建议及展望

诚然，外治疗法是有理论的，是有疗效的，是相对安全的，是有特色的，有很多疗法是应该推广的适宜技术。我们应该怎么接受呢？大胆接受？宽容的接受？小心谨慎的接受？还是拒绝？鉴于目前的状态，我还是推荐宽容的接受，小心谨慎的接受。诸位同道可以首先尝试，正所谓“良医不废外治”，不断的观察总结，如果发现疗效好，安全性好，就应该大力推广。不应该心存芥蒂，人云亦云，将一些好的方法拒之门外。当然，采用外治疗法相对而言是要复杂一点的、麻烦一点的，不像口服药物那么简单，这需要我们不怕麻烦，努力去探索。鉴于外治疗法的特色，我们绝对有理由相信外治疗法的前景一定是好的，一定能够服务更多的患者。随着外治疗法关注度的增强，现代科技的进步，外治法的治疗机理将会日渐解开神秘面纱。在这个过程中，外治疗法应该尽可能的借助当今高科技；外治疗法不应该有中西医门户见地，要打破思维禁锢，初期采用拿来主义，有用即用，尽量融合；外治疗法要有广泛的临床实践及大量的临床数据，继而进行机制、机理方面的研究。

参考文献

［1］唐汉钧.中医外治纲要（上）—中医外治历史溯源与传承发展［J］.中医外治杂志，2014，23（4）:3-6.

［2］吴师机.理瀹骈文［M］.北京:中国中医药出版社，2007:5.

［3］马俊杰，张以来.关于中医穴位外治现代研究的思考.辽宁中医杂志，2014，41（5）:1010-1011.

作者：刘应科 王俊宏 肖和印 杨晔 王秋莉 白万红 张辰 崔红 单位：北京市和平里医院儿科 北京中医药大学东直门医院儿科 中国中医科学院望京医院儿科 北京友谊医院儿科