妇科恶性肿瘤泌尿系统论文

1膀胱损伤

1.1损伤原因

妇科恶性肿瘤手术中膀胱损伤常与以下因素有关:①盆腔粘连:子宫下段剖宫产或其他盆腹腔手术后患者，由于瘢痕粘连、在切开腹膜或下推膀胱，分离膀胱阴道间隙时，导致膀胱损伤。②子宫切除术后患者:全子宫、次全子宫切除术后的患者，膀胱位置、膀胱阴道间隙结构发生改变，加之前次手术后瘢痕增生，导致术中不易找准膀胱与阴道间的间隙，容易发生膀胱损伤。③放疗:放疗导致盆腔结缔组织增生，致密粘连，处理时易出血，进而容易导致膀胱损伤。④晚期妇科恶性肿瘤:如侵犯膀胱区域腹膜的卵巢癌，因肿瘤浸润，在切除病灶或分离子宫膀胱间隙时易损伤膀胱顶部及底部。⑤电损伤:行腹腔镜手术单极电刀使用不当，也可以导致膀胱灼伤。⑥其他高危因素:导尿管引流不畅;大出血时慌乱钳夹和缝合止血;缝合阴道残端，针边距太宽与膀胱接近时，缝针刺破膀胱或缝扎膀胱壁。

1.2处理方法及策略

膀胱损伤后应尽一切可能修补瘘孔，达到解剖和功能上的修复。手术修复成功的关键是:充分的术前准备，恰当的术式选择，足够的瘘孔周围分离，适当的创缘瘢痕修剪，良好的血液供应，准确无张力缝合，通畅的尿液引流，牢固的创口覆盖。

1.2.1术中膀胱损伤的处理

对于手术中发现的膀胱损伤，可以立即行膀胱修补术，采用3-0可吸收缝线分两层缝合。如损伤位于输尿管周围，应仔细辨认清楚输尿管开口，再行膀胱修补。如修补缝线位置距离输尿管开口太近，为预防输尿管狭窄，必要时行输尿管膀胱植入术，并放置输尿管支架。而术中发现肿瘤侵犯输尿管开口，为了彻底切除肿瘤组织，则宜行膀胱及输尿管切除，并行输尿管膀胱植入术，同时放置输尿管支架，植入输尿管根据情况行防返流操作。

1.2.2术后早期膀胱阴道瘘的处理

对于手术后发现的膀胱损伤，应详细了解瘘口的大小、数目、位置、周围组织瘢痕增生情况。对于一些症状较轻者，瘘口较小患者可采用非手术治疗。留置导尿管持续引流，有可能瘘口自行愈合。如患者症状较重，尿外渗严重，应尽早施行手术，手术中应准确分离出瘘口，修剪水肿坏死的瘘口周边组织，再分层缝合黏膜层和浆肌层。如瘘口距离输尿管开口较近时，处理方式同术中发现膀胱损伤。损伤部位难以查找时，可以进行膀胱镜检查，必要时经尿管注入美蓝，查找瘘口部位。如果瘘口周围严重粘连，修补过程中有损伤周围器官可能时，可采用经膀胱路径修补术。术中根据损伤部位及修补情况，酌情采用耻骨上膀胱造瘘术。术后应使用足量抗生素预防并控制感染，充分引流膀胱周围、腹腔尿液。

1.2.3术后晚期及复杂性膀胱阴道瘘的处理

术后晚期及复杂性膀胱阴道瘘应根据瘘孔大小、位置、瘘口周围组织瘢痕增生情况、术者经验选择处理方式。若瘘孔位置低、组织弹性好、瘢痕不致密时宜行经阴道膀胱阴道瘘修补术;若瘘孔位置高、瘘口直径较大，宜行经腹腔镜或经腹膀胱修补术;若损伤部位瘢痕粘连致密，周围组织关系复杂，常规经膀胱外路径不能暴露膀胱瘘口或瘘口与阴道壁的瘢痕分离困难时，宜行经膀胱的修补术。经膀胱路径行修补的主要步骤如下:①分离与膀胱顶部的粘连，暴露膀胱顶部，并切开膀胱壁全层，切开膀胱后，显露并辨认清楚瘘口位置，及其与双侧输尿管开口的距离和关系，再辨认瘘口与尿道内口的比邻关系。②找准瘘口位置，在瘘口边缘，沿瘘口周围约5mm的距离环形切开膀胱黏膜层和肌层，而瘘口周围瘢痕尽量切除，如切割困难则将其旷置。③将切割分离出的正常膀胱黏膜和肌层行全层连续或间断缝合，必要时再加固缝合一层;再全层关闭切开的膀胱壁，并将膀胱顶部浆膜层固定于壁层腹膜，从腹壁穿刺植入膀胱引流管，行膀胱造瘘术。修补时应分离出正常膀胱黏膜、肌层，剪除瘘孔周围炎性增生组织，再用可吸收线逐层缝合。修补膀胱内注美蓝观察有无尿液外漏。术后注意留置导尿管通畅，避免进行使腹压增加的活动。有时瘘孔虽小，但周围炎症反应重，局部组织坏死、瘢痕形成，导致正常膀胱黏膜、肌层难以分离是修补失败的重要原因。

2输尿管损伤

输尿管损伤是妇科恶性肿瘤术后较常见且严重的并发症，多见于宫颈癌手术或全子宫切除术。如术中发现输尿管损伤，即行输尿管吻合，术后多愈合良好，不会发生输尿管瘘。如未及时发现处理，术后即可能发生输尿管瘘。术后1～2天即出现者，多为手术直接误伤输尿管下段，术中未及时发现和处理;术后8～14天出现者，则多因手术中电损伤输尿管或手术过度游离输尿管下段，损伤其血供或术后严重盆腔感染，引起输尿管下段缺血坏死所致。主要表现为术后持续性阴道流液，尿液明显减少或无尿。如患者术后出现阴道流液，应考虑有尿漏。发生尿漏后应区分是膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘。进行膀胱镜检查、静脉肾盂造影、输尿管检查后可明确漏尿部位。

2.1损伤原因

妇科恶性肿瘤手术中输尿管损伤常与以下因素有关。①放疗:宫颈癌患者术前放疗后致局部组织纤维化，分离处理膀胱宫颈韧带、输尿管隧道时致输尿管损伤。②手术瘢痕:宫颈残端癌和阴道残端癌患者前次手术瘢痕导致输尿管移位，分离过程中更易造成损伤。③肿瘤占位或侵犯:盆腔肿瘤占位、推移导致输尿管变位、肿瘤侵犯或炎症导致解剖关系不清，易造成损伤。④血供减少:妇科恶性肿瘤手术，术中需大段裸化输尿管，引起输尿管缺血，而形成尿瘘。⑤热损伤:腹腔镜手术采用能量设备电凝、电切割，热能传导可引起输尿管局部组织缺血、坏死，导致输尿管损伤。⑥输尿管重复畸形:病理上是由于胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成。术者经验不足或术中疏忽，常导致其中一条输尿管的损伤，而引起尿漏。输尿管损伤包括直接损伤和间接损伤两类，其临床表现各有特点。①直接损伤:由术中直接损伤引起，常见于处理骨盆漏斗韧带及分离宫颈段输尿管时，误剪、误扎、电切割而误伤输尿管。②间接性损伤:多为腹腔镜使用能量设备误伤输尿管所致，输尿管完整性良好，但管壁组织缺血坏死，所以尿瘘出现时间多在术后3～20天，虽然小的瘘孔可自行愈合，但大多数仍需要再次手术。

2.2处理方法及策略

输尿管损伤的处理原则①明确损伤部位，可以采用静脉肾盂造影、CT输尿管三维成像、磁共振水成像和输尿管镜检查。②抗感染治疗，改善全身情况，首选保守性治疗———输尿管支架植入。③保护肾脏功能，必要时行肾盂造瘘术。④选择适当的时机和处理方式，提高一次性手术成功率。

2.3输尿管损伤的手术时机

术中发生的输尿管损伤立即处理，因为此时组织尚无水肿或粘连，手术修复简单易行，术后多恢复良好，并发症亦少。如果术中未能及时发现，术后早期(48～72小时)能及时发现的输尿管损伤，也应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤，若超过3天，原则上不宜立即修复，因为尿外渗引起局部组织充血、水肿及炎症反应，输尿管及周围组织的修复能力差，手术成功的机会小。但有学者认为，早期手术治疗和延迟修复的成功率无明显的差异性，对于术中或术后72小时内确诊者，均可按原手术路径重建输尿管和膀胱。对损伤2～3周内确诊者，也应尽快手术，发现一期修复并不增加并发症的发生率，与分期手术的并发症发生率并无明显差异，并主张患者一般情况好时，无论确诊时间早晚，均可考虑一期修复。尽早手术的优点有:①解决了漏尿及并发的腹部症状，甚至感染和尿性腹膜炎，解除了泌尿系统梗阻，改善了肾脏功能，有利于内环境的稳定和患者的恢复。②解除了患者心理上和经济上的负担。

2.4手术方式

2.4.1输尿管支架引流术

对于术中发现输尿管挫伤、术后早期发现的输尿管损伤，如果输尿管的完整性未被破坏或瘘口较小，可选经输尿管镜逆行插管，留置双J管引流;对于单侧输尿管结扎者，可解除结扎线，行输尿管双J管插管引流术。

2.4.2输尿管修补或吻合术

适用于术中及时发现的输尿管损伤;损伤12～48小时内发现、明确诊断者;输尿管损伤后经相应治疗处理，局部充血、水肿及炎症反应消退者。要求吻合口宽大通畅，吻合时必须做到吻合口无张力、断端血运良好，斜口吻合无扭曲，黏膜无内翻、外翻、吻合口内置支架管，吻合口附近置管充分引流。

2.4.3输尿管膀胱植入术

适用于低位输尿管损伤，尤其近膀胱处节段性毁损患者。膀胱输尿管的吻合口取位于膀胱后壁，因为如果输尿管行于膀胱侧壁，膀胱充盈时会使输尿管成角，影响尿液引流。腹腔镜下操作时，要充分利用腹腔的空间和腹腔镜近距离的放大作用，显露好膀胱切口和输尿管远端管壁的黏膜，分4～6针间断、对称、无张力缝合输尿管和膀肤黏膜。必要时可游离膀胱侧后壁作腹腔镜膀胱腰大肌固定术或腹腔镜膀胱瓣修复术缩短膀胱与输尿管断端的距离。

2.5手术注意事项

2.5.1输尿管阴道瘘往往粘连严重，游离输尿管周围组织时，应尽量远离输尿管，以保留尽可能多的输尿管旁组织内的血管侧支。游离输尿管时尽量采用锐性分离，以免加重输尿管和膀胱的损伤。

2.5.2输尿管损伤的手术中，有时无须解剖出损伤部位及瘘口，因为再次手术时术野粘连严重，锐性分离会造成副损伤，可以旷置损伤部位。输尿管周围组织对输尿管的蠕动十分重要，正常的输尿管蠕动时滑行在腹膜后疏松结缔组织中，部分病例在充分去除周围瘢痕组织后，将吻合口包裹在游离的大网膜组织内，不但保证输尿管的正常蠕动，还可以提供血供和吸收渗出液。

2.5.3双J管的放置双J管柔软易弯的头端容易在扩张的输尿管腔内弯曲而不进入肾盂。我们的经验是在双J管内放置一输尿管导管，同时尽量拉伸拉直输尿管，将双J管和导管沿着输尿管壁一同放入肾盂后抽出导管。必要时可在输尿管镜下植入。

2.5.4对于输尿管损伤近膀胱病例，或同时合并有膀胱损伤者，吻合修补手术完成后，应进行膀胱镜检查，观察输尿管口的位置有无移位、开口处有无被误缝，喷尿及输尿管支架位置情况。

3结语

总之，妇科恶性肿瘤手术中泌尿系统损伤虽少见，但绝大多数是可以避免的医源性损伤。因此强调术者增强责任心、熟悉解剖、规范手术操作、术毕常规检查膀胱、输尿管是否损伤，早期发现、及时处理是提高手术成功率，减少并发症的根本措施。

作者：王延洲 梁志清 单位：第三军医大学西南医院