住院医师规范化培训问题分析

摘要：住院医师规范化培训是临床医学专业毕业生成长为合格临床医师的必由之路，是推进临床医师队伍同质化的重要保障。文章从现行住院医师规范化培训现状为出发点，对我国当前住院医师规范化培训工作中暴露出的问题进行梳理和总结，并提出相关建议。

关键词：住院医师；规范化培训；发展策略

引言

住院医师的规范化培训（以下简称“住培”）是指医学院校毕业生完成院校教育后，在认定的培训基地，接受严格的规范化、制度化培训，目的是使住院医师把学校学到的知识转化为实际工作能力，成为具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和丰富的临床技能的合格临床医师[1]。2014年,国家全面启动住培制度建设工作，截至目前，政策制度框架基本形成，成效逐步显现。具体表现在以下几个方面：一是培养了一批能力强、深受欢迎的住院医师，给医疗机构输送了“新鲜的血液”，为医疗行业建设发展激活了内生动力，为健康中国战略提供了人才增量。二是各地结合工作实际，在认真落实国家政策的同时，积极探索行之有效的住培管理办法和教学方法，凝练了一套特色鲜明、实用性强的培训经验，丰富了住培制度的内涵。三是打造了一支事业心强、指导能力强、业务精湛的住培专家队伍和带教师资队伍，为推进我国住培工作向前发展打下了坚实的基础。但是，我国的住培制度建设起步较晚，在实际操作过程中仍然面临比较大挑战。

1当前我国住院医师规范化培训存在的问题

住培制度全面启动以来，在组织管理、培训模式、培训质量建设、待遇保障等方面有一些不容忽视的问题，概括为以下几个方面。

1.1组织管理机构不健全，运行不力

部分培训基地主要负责人重视不够，对住培的重要意义认识不足、理解不深，住培工作参与少、制度落实不到位；有的住培管理部门尚未完全独立设置、权责不清、任务不明、履职不到位，工作计划性不强，专职管理人员配备不足，兼职情况严重，组织管理、统筹协调的作用发挥不够。基地教学组织体系建设与功能缺位。

1.2师资队伍整体建设有待提升

长期以来，我国三级医院存在重医疗科研、轻带教培训现象，对带教师资缺乏缺乏系统性、针对性、规范性的师资培训，部分带教师资未能掌握教学方法与技巧，带教能力参差不齐，对住培教学的重点内容掌握不够，带教意识薄弱，带教随意性大，针对性不强；教学查房不规范，水平不高，与临床三级查房相混淆，带教过程不注重住培学员的临床思维能力培养；师资评价、激励机制不健全，岗位价值体现不够。

1.3过程管理存在薄弱环节

部分专业基地在培训过程中教学管理和教学活动不符合要求，没有按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中的培训细则要求进行教学，不按规定轮转，培训内容缩水。教学查房、小讲座、病例讨论等质量不高，频次不够，日常考核无专人管理，出科考核简单随意，年度考核流于形式，没有分年级、分层次进行考核，学员劳动纪律管理不严格。

1.4临床技能模拟训练中心方面

部分培训基地临床技能模拟训练中心建设不符合要求，模拟设备配备不足，无专人管理，技能中心使用率不高；无系统性培训大纲、培训方案，培训计划性不强，甚至没有培训计划；部分临床技能带教师资本身操作不规范，无菌观念差，对学员错误纠正不及时，临床技能模拟训练效果不显著，临床技能模拟训练中心的作用得不到充分发挥。

1.5住院医师待遇问题

住培学员待遇问题不断改善，但是部分培训基地仍存在一些问题，有的基地社会化学员和外单位送培学员与本单位学员待遇不一致，不能体现同工同酬；不能为住培学员提供住宿或住宿补贴；未给社会化学员缴纳社会保险金等。

1.6忽视住培学员人文教育

在住院医师培养过程中，忽视医学人文教育，缺乏以人为本的培训理念和激励手段，较少关注住培学员的心理健康、工作压力、职业发展等，导致学员在培训过程中缺乏归属感，接受培训的积极性和主动性受到影响，不能确保临床能力与职业道德素养双提升。

1.7忽视住院医师科研能力培养

培训基地对住培学员科研能力的培养不够重视，培训中主要强调提升临床理论和实践技能水平，忽视了学员临床科研能力的培养；部分住培学员本身在思想上没有充分认识到科研能力培养的重要性，只重视锻炼临床诊疗能力，忽略自身科研思维的培养；部分住培学员虽然对科研工作感兴趣，但因缺乏科研思维，或方法不正确，在进行临床科研时感到无处下手。

1.8全科医学科建设不规范

全科医学科的建立和定位有待于进一步加强，50%的基地尚未建立独立的全科医学科，即使建立了全科医学科的基地，其学科定位尚未明确。有的基地仅设置全科医学科门诊但无病房，有的基地有全科医学科，但是人员很少，最少的只有1名主任；有的基地尽管设置了全科医学科，但不负责本单位的全科住院医师培训工作。另外，不少基地未设立全科医学教研室，不利于教学管理[2]。

2原因分析

造成以上种种问题的原因，可简要概括为以下方面：一是我国住培制度建设起步较晚，配套政策和制度保障有待进一步完善；二是培训基地领导重视程度不足，住培管理部门的监管职责落实不到位，未能发挥应有管理作用，或者是管理水平较差；三是师资带教能力亟待提升，激励力度不够；四是住培学员学习动力与压力不足。

3对策与建议

3.1提高认识，加强监管

各省（市、区）可通过通报、约谈、宣传教育等方式，全面提高各培训基地主要负责人对住培工作重要性的认识，将住培工作效果真正列入“一把手”考核标准。培训基地主管负责人要将住培工作和医疗工作同等重视，建立健全住培工作管理制度，配强管理骨干，健全工作机制，营造培训文化，切实发挥院级督导责任，各司其职、各负其责，规范培训过程，提高培训质量。培训基地应设立独立的住培管理部门，明确职责，按要求配备专职管理人员。充分发挥住培管理部门参谋、协调、监管职能，调动全院资源使住培规章制度得到有效落实。

3.2狠抓师资队伍建设，提升带教水平

师资队伍建设是保证培训质量的关键环节，应进一步建立师资准入及管理机制，积极推进师资分层级培训体系建设，采取集中培训与分散培训、“送出去”与“请进来”相结合的培训方法，对各级师资进行分层渐进、模块式培养。积极推动带教质量评价体系建设和带教师资考核制度建设，进行全方位评价和反馈，强化评估督导及动态管理。进一步完善带教激励和奖惩制度，将带教工作质量纳入目标绩效考核，在职称评定、先进评比等方面给予更多政策上的倾斜，充分调动带教师资积极性。带教师资应自觉学习和掌握国家住培政策法规制度，遵守医疗规范，增强带教意识。严格按照国家《住院医师规范化培训内容和标准（试行）》要求开展有针对性的带教，注重培养住培学员独立诊疗的临床操作和临床思维能力。要做到“放手不放眼”，多为学员创造操作机会。

3.3推进精细化管理，确保培训质量

培训基地应大力推行精细化过程管理，建立培训管理制度和相关保障制度、奖惩制度等，从住院医师招录、岗前培训、轮转计划、入科教育、日常实践、病历书写、小讲座、教学查房、病例讨论、出科考核、年度考核、评价（形成性，终结性评价等）、结业考核，到师资队伍准入、培训、评估、激励等，再到专业基地绩效考核、基地评估办法、住院医师培训经费使用管理办法等项规章制度，并且在实践中应用品管圈、PDCA循环的管理方法，持续改进培训质量[3]。

3.4完善医学模拟中心建设

医学模拟中心是培训的重要阵地，各培训基地要按照《医学模拟中心建设标准专家共识（2017）》标准完善医学模拟中心建设，建立健全医学模拟中心管理制度。医学模拟中心要结合岗位胜任力要求，配齐、配强管理骨干，制定科学严谨的培训计划，针对专业特点开展分层分类培训。使模拟教学真正成为理论与实践的桥梁，提高学员的临床思维和实践操作能力。

3.5加大投入力度，保障待遇

建议政府通过多种渠道大力宣传住院医师规范化培训的重要意义，鼓励社会捐赠，拓宽资金来源渠道[5]。建立长效多渠道经费投入机制，保障中央财政资金供应的同时，增加地方财政投入。

3.6提升住院医师的医学人文素养

在对住院医师进行培训过程中，培训机构必须营造整体医学人文教育环境，通过定期医学人文课程，帮助住培学员树立正确的医护观念，并由此形成正确的岗位价值观[6]。在培训管理过程中贯穿人文关怀，践行“技能与人文并重、医术与医德并举”，以住院医师为主体，在不断实践与应用过程中，引导住院医师提升自身的沟通技巧与人文素养，尊重住院医师在培训中的主体地位，建立起人文关怀机制。综合医院全科医学科构建了综合医院和社区的桥梁，建立了综合性医院和社区卫生服务机构长效合作机制，实现全科学员“临床-社区-基地”一体化教学，实行综合性医院和社区全科医疗双向联动，能够更好地推进全科人才培养，提升基层基本医疗服务能力，更好地适应国家分级诊疗的需求。

总结：

住院医师规范化培训，是优化医疗人才队伍，推进临床医师队伍同质化的重大举措。必须从长远角度出发，坚持把医学教育和人才培养摆在卫生健康事业优先发展的战略位置，以问题为导向，通过不断优化整改，完成从制度建设向质量提升的重大转变，推进住培制度从立柱架梁向内涵发展迈进。尤其是在当前问题较为突出的起步阶段，更应当正视问题，加强住培工作的特点规律研究，强化内涵质量建设，推动住培工作再上新台阶，为社会培养出更多合格的临床医师，为健康中国建设做出贡献。

参考文献

[1]SunT,WangY.StandardizedtrainingforresidentdoctorsinChina[J].JournalofBiomedicalResearch,2014,28(3):155-156

[2]吴苏伟,施榕,杜雪平,等.2017年全科医师规范化培训基地评估结果分析[J].中国毕业后医学教育,2018,2(1):5-9

[3]王亚军,陈丽芬,邢冉,等.住院医师规范化培训管理的实践与思考[J].中国病案,2016,17(6):73-75

作者：刘静 房振 尹进强 作者单位：泰山医学院