生育保险与医疗保险一体化制度构建

摘要：生育保险与基本医疗保险的一体化是我国社会保险制度体系的重要内容，也是社会保险制度改革的必然趋势，对于创新和改革我国社会保险制度、加强社会保障体系建设都具有重要的现实意义。本文基于两险合并的可行性分析，从顶层设计、业务调整、基金管理和政策宣传四个方面对两险合并实施路径进行了分析论述，为进一步推进生育保险与医疗保险一体化提供理论借鉴。

关键词：生育保险；医疗保险；一体化

1生育保险与医疗保险合并实施的可行性分析

生育保险与医疗保险都是我国社会保障制度中的重要组成部分，在不同的领域发挥着重要的作用。生育保险是国家以立法形式确立的保障怀孕和分娩妇女在生育期间能够享受医疗服务、生育津贴和产假，并对生育职工给予必要的经济补偿和医疗保健的基本社会保险制度。相对而言，基本医疗保险则主要是针对因疾病所造成的风险，对参保人员进行经济补偿，从而满足参保人员的基本医疗需求。从两种保险制度设立的目标上来看，二者都是以有限的公共卫生资源来为参保人员提供必要的社会保障，从而促进全体公民的健康发展。生育保险与医疗保险之间关系密切，两种保险制度在实施过程中又存在着很多交叉的冲突，如女性职工在生育期间所引起的疾病，由此而产生的医疗费报销的问题，在实践中又很难具体区分清楚到底是应归入生育保险还是应该归入医疗保险，给保险的待遇支付造成很大的困难。社会保险经办机构也只能凭借经验来进行划分，很容易导致参保人员的个人利益得不到有效的保护。此外，从最近几年两种保险的收支结余情况来看，对于生育保险基金的支出，目前基本医疗保险基金已经具备支付能力。虽然两种保险基金的总收入和总支出都呈现增长的趋势，但基本医疗保险的基金结余要远远高于生育保险的基金结余，二者之间的差距呈现为逐年增大的趋势。因此，基本医疗保险基金完全有能力承担生育保险基金支付，将生育保险纳入基本医疗保险基金，具备现实的可操作性和可行性。

2生育保险与医疗保险一体化制度构建的实施路径

第一，积极优化社会保险制度顶层设计，持续扩大生育保险的覆盖范围。从生育保险覆盖范围和社会统筹的角度来看，生育保险的参保人员主要来自城镇地区的企业职工，目前并未覆盖全部的用人企业。而生育保险和基本医疗保险的统筹层次目前还比较低，主要为县市级统筹。为了能够有效的合并生育保险和医疗保险，首先要保证参保人员的生育基本待遇水平，并不断提高两种保险基金的统筹共济和运行水平，形成两险统一参保的登记制度和统一缴费管理制度。同时，从法律层面来说还必须构建相应的配套法律法规对两险合并进行规制和调整，为两险合并提供有效的法律保障。第二，有效调整和重构保险经办业务管理模块，提高业务经办效率和水平。无论是生育保险，还是基本医疗保险，其业务经办过程都由三个基本的要素所构成，即经办机构、医疗机构以及参保人员。生育保险与基本医疗保险的整合合并，应实现从前台业务管理到后台业务处理过程的完全整合和统一，将业务流程中所采集到的各种信息数据进行汇总形成统一的数据资源库。具体实现过程中应建立统一的综合受理窗口以便实现一站式的业务处理，统一受理从参保基本信息管理，到参保人员增减、医保和生育保险关系转接续等相关业务。同时，充分利用现代信息技术实现业务受理的在线化和信息化，开发网上业务受理系统，推行网络化办公。第三，不断强化生育保险和医疗保险基金管理，适当提高医疗费用的报销比例。鉴于医疗保险报销政策正逐渐向基层医疗机构倾斜，在生育费用报销过程中参照医疗保险的报销比例实行，能够在一定程度上引导生育女性到基层医疗机构进行分娩，从而推动分级诊疗制度的贯彻实施，有效缓解目前医疗机构资源紧张的现实问题。此外，目前生育保险和医疗保险分属不同的险种。两险合并以后，以前的两险基金分别核算、医保基金的跨界使用争议等问题都能够得到很好的解决，能够有效的缓解个人账户结余资金支出结构失衡的问题。第四，不断加强保险政策宣传，调动各方力量促进政策有效实施。两险合并实施必须充分调动各个方面的力量，需要各个相关主体的共同参与和密切配合。随着医疗保险制度的持续深化改革，有关医保方面的各种新政策、新术语等变化较快，为了能够让参保人员及时的了解政策，应不断加强宣传工作，综合利用报纸、网站、微信等各种媒体进行政策宣传推广，畅通经办机构与参保人员之间的沟通渠道。

参考文献

[1]关于在生育保险和基本医疗保险合并实施中进一步落实生育保险待遇的建议[J].中国妇运,2016(03):31-32.

[2]于涛.城乡居民基本医疗保险开新篇———写在城乡居民基本医疗保险整合之际[J].山东人力资源和社会保障,2014(07).

[3]宋晓梧.逐步推行基本医疗保险均等化———医疗保险法制化建设的重大课题[J].中国医疗保险,2011(07).

作者：马可 单位：唐山市医疗保险事业局