多学科团队护理模式分析

内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是由内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)发展而来的治疗消化道疾病的微创切除新技术,主要应用于消化道癌前病变和早期肿瘤,可以实现病变黏膜的大块和完整切除[1].虽然ESD近年来有了广泛的普及和发展,但存在操作难度大、并发出血穿孔等弊端[2].多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)是目前临床疾病诊断、治疗、护理的重要医学模式[3G4].本院内镜中心成立了以消化内科医师及护士为基础,综合普外、影像、介入、病理、营养、心理等的MDT团队,在ESD手术诊疗、护理及康复中取得了较好的效果,现报道如下.

1临床资料

选取2015年3月至2018年6月山西省中医院消化内镜室行ESD治疗的60例患者为研究对象,所有患者均为散发病例,有一名及以上固定家属陪同,无消化道肿瘤家族史,经影像学检查、内镜检查、病理活检等显示病变局限于黏膜下层以内,无淋巴结转移及远处转移,符合ESD手术适应证,无手术禁忌证.按随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组30例.对照组男20例,女10例;年龄≤52岁14例,＞52岁16例;病变部位:食管11例,胃7例,结直肠12例.观察组男17例,女13例;年龄≤52岁12例,＞52岁18例;病变部位:食管9例,胃12例,结直肠9例.两组患者性别、年龄、病变部位等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞005),具有可比性.

2护理方法

2.1对照组.由单学科护理团队实施护理.医师团队由消化科、麻醉科、病理科医师组成,护理团队由内镜室2名护士和患者的1名责任护士组成.具体实施过程如下:责任护士先将患者病历交给医师团队讨论,接着麻醉医师观察询问患者,患者或家属签字后,由麻醉医师实施麻醉,内镜医师操作,2名内镜护士配合完成手术,所有患者统一化处理.2.2观察组.由MDT实施护理.医师团队由消化科、麻醉科、普外科、影像科、介入科、病理科医师组成,护士团队由内镜室护士、管床护士(责任护士)、协调护士、营养师、心理治疗师组成.具体实施过程如下.①入院护理会诊:由主治医师汇报患者病情、病史、诊疗经过等,管床护士详细记录患者的一般身体状况、既往史、用药史、过敏史、重要脏器功能、生活习惯、心理状态、认知情况等.在小组讨论基础上制定个体化护理措施,为患者讲解病情及内镜手术基本原理,纠正患者对疾病不良认知,消除其焦虑、恐惧等负面情绪,术前进行禁食、禁饮、消化道准备等.②术前护理准备:管床护士核查患者术前呼吸、心率、血氧、凝血及消化道准备等情况,根据患者的病情建立病房静脉通道、心电监护等,准备转运设备.将患者术前的影像学、病理学、实验室检查结果等备齐.内镜护士准备器械、耗材、基本药品、急救药品,按照主刀医师的习惯合理布局内镜设备、电刀设备、监护设备、显示设备等.协调护士负责通知相关科室的MDT成员做好应急准备,保持通信通畅,联系病理科医师准备术中冰冻切片机,进行肿物性质及切缘情况检查.通知电梯司机准备接送患者、内镜室准备接收患者.患者到达内镜室后再次行呼吸、心率、血氧等生命体征的记录.③术中护理:护士配合主刀医师按照患者的具体情况进行肿物暴露、mark标记、黏膜下注射/隧道成形、切开、剥离、创面处理等操作.标记时注意调节电凝刀输出功率,以免功率过大导致烧灼过深,甚至穿孔;黏膜下注射时注意检查针头长度及收缩情况,注射遇到阻力时不可盲目加压,病变位于管腔狭窄或操作空间小的部位时,应与医师沟通确定病变部位抬举的程度,避免过度抬举导致后续操作难度增加;黏膜切开时按照医师的要求选择电刀型号,操作过程中护士配合医师控制电刀的方向,注意L型弯曲部与黏膜的关系,减少出血和穿孔的风险,若出血采用电凝止血或钛夹止血,若发生穿孔采用钛夹夹闭,协助医师吸去气体或液体,必要时普外科医师迅速参与,进行双镜联合等应急处理;肿物完整剥离后由协调护士迅速将标本固定标记,送病理科进行冰冻切片,查看肿物性质及切缘情况,如切缘阳性则适度扩大切除.手术全程严格遵循无菌原则,降低感染风险,术后密切观察患者呼吸、血压、心率、血氧等生命体征,麻醉师全程参与.

3疗效观察

3.1观察指标.①记录两组患者不良事件发生情况,包括严重出血、穿孔等并发症,术后切缘阳性、复发、医患矛盾等.②记录两组患者手术时间及住院时间,手术时间指自麻醉开始至患者苏醒.③调查每例患者及其固定陪同家属对本次医疗团队整体的满意度,以及病房主管医师及责任护士对每例患者住院表现的满意度.出院时采用视觉模拟量表(VAS)进行满意度评分,0分代表不满意,10分代表十分满意.3.2统计学方法.采用SPSS200统计软件分析数据.计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料用例或百分率表示,采用χ2检验.P＜005为差异有统计学意义.33结果.(1)不良事件比较观察组不良事件发生率为1333％(4/30),低于对照组的3667％(11/30),差异有统计学意义(P＜005).(2)手术时间及住院时间比较对照组及观察组手术时间分别为(195±28)min、(164±17)min,两组患者住院时间分别为(96±30)d、(72±18)d,观察组手术时间、住院时间均短于对照组(P＜005).(3)医患满意度比较出院时,观察组患者、家属、护士及医生的满意度高于对照组,差异均有统计学意义(P＜005).见表1.注:与对照组比较,P＜005.

4讨论

1988年,HIRAO等[5]报道了一种新的内镜治疗方法,采用针刀和局部注射高渗盐水、肾上腺素溶液去除浅表性胃肿瘤,该法被认为是ESD的首次使用.与EMR相比,ESD虽然是一种更耗时、并发症多的手术,但其最大的优点在于黏膜的完整切除、更高的整体治愈性切除率及低复发率[6G7].作为一种侵入性内窥镜外科手术,从事ESD切除的医生和护士必须全面了解手术的原理、仪器设备的使用、并发症及危急情况的处理.但从事ESD治疗的医生和护士多为单一专科,可能存在对患者术前的综合情况评估不够全面,对术中的医护配合、突发应急状况的处理经验不足,对术后的支持治疗、护理不完善等问题,从而导致并发症增加,治疗不成功,甚至医患纠纷发生[8].临床的诊断、治疗、护理正在由过去的单一专科模式向MDT模式转变,疾病相关专业医护人员共同参与有利于医护工作的系统化和规范化,降低医疗风险,提高患者生活质量[9].MDT模式使经验医学发生了根本性变化,向个体化、循证化不断发展.在国外,某些疾病的MDT治疗模式已纳入基本诊疗规范[10].在汲取以往ESD治疗经验的基础上,本院以消化内科医师及护士为基础,形成了包括普外、影像、介入、病理、营养、心理等的MDT团队.术前对患者进行综合会诊,全面了解病情,确定是否可以进行ESD手术、手术难度及术中可能的风险.本研究中,对部分ESD难度大的患者提前进行了双镜联合(内镜＋腹腔镜)准备,对大出血、穿孔、肿物无法继续进行ESD切除等情况及时联合腹腔镜进行处理.术中,一名护士监测患者的生命体征、静脉通路、呼吸道,另一名护士根据主刀医师的操作习惯进行器械传递、设备调置,在标记、抬举、剥离等关键动作时积极与医师沟通,理解其动作思路,配合医师完成手术.术后加强个体化护理,观察患者疼痛、黑便、呕吐、皮下气肿等情况,做好营养支持和心理干预工作.本研究结果显示,与常规护理模式比较,MDT实施诊疗时不良事件发生率显著降低,患者手术时间及住院时间明显缩短,医患满意度显著提高.

总之,MDT护理模式一方面为患者提供了个体化的诊疗护理服务,另一方面提高了手术及术后护理的安全性,值得临床推广应用.

作者:赵晓玲 单位:山西省中医院