病案质量自查工作总结精选(九篇)

第1篇：病案质量自查工作总结范文

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

第2篇：病案质量自查工作总结范文

【关键词】 特勤疗案;质量;问题

特勤疗案是疗养院科学管理的重要信息,疗案质量的高低直接反映着特勤疗养质量及疗养院的管理水平,同时也是检查、评价疗养院工作与服务质量、进行科学管理的可靠依据。在特勤疗案质量的管理和控制上,各疗养院已经积累了大量的宝贵经验,电子疗案的应用为各级把关人员提供了便利。疗养科室的三级把关制度及疗养院质控部门监控制度看起来已经为疗案质量筑起了一道坚固的防线,然而特勤电子疗案中各种问题的不断出现,直接检验着这些制度是否切实落实到位,各级检查人员是否尽职尽责,并真正懂得电子疗案,能够查出问题所在,了解电子疗案的时限性问题等。我们认为把好特勤疗案质量关关键所在是整体地看待疗案。现将特勤保健疗案(包括地勤)书写及检查中值得注意的问题探讨如下。

1特勤保健疗案(包括地勤)书写中值得注意的问题

1.1一致性问题①接诊诊断、首次疗程记录诊断应与内科或专科有既往病史的入院体检诊断保持一致。②疗案首页入院诊断应汇总各专科入院体检诊断并保持一致。③疗案首页出院诊断应汇总各专科出院体检诊断并保持一致。疗养期间新发生的疾病,各专科应注意在本科出院诊断中体现。④疗案首页药物过敏史应与首次疗程记录及内科入院体检记录药物过敏史保持一致。⑤内科入院体检记录时间应与心电图、B超、胸透、化验等时间保持一致,需复查者,应与复查后时间保持一致。⑥疗程记录中汇总各科体检结果时间应与各专科体检及辅助检查的时间保持一致。⑦地勤疗养人员入院体检后初步诊断应与接诊诊断及首次疗程记录诊断保持一致。⑧首次疗程记录与出院小结中的姓名、性别、年龄应与疗案首页保持一致。⑨出院小结中的出院诊断、出院时间、疗养天数应与疗案首页保持一致。⑩首次疗程记录与出院小结中的入院查体生命体征情况应与入院小体检保持一致。⑾首次疗程记录中的既往病史及诊断应与辅助检查(如B超)申请单保持一致。

1.2时限性问题①各科入院体检诊断及疗程中疾病确诊时间应在入院5 d内完成,需要复查后方可确诊者可适当延长时间。②地勤疗养最后诊断时间应在入院5 d内完成。疗养期间出现新发现、新发生疾病时,应及时在电子疗案中修正最后诊断。③各科出院体检诊断、结论应于总体结论之前完成。④下达或停止的各种治疗医嘱均应于当日疗程记录中有所反映。

1.3完整性问题①疗程记录中涉及到疾病治疗时,在疾病治愈之前应在每次疗程中记录疾病的演变过程,而且每次疗程记录都应以此为重点,记录在起始处。②有疾病诊断但无需治疗者,应交代清楚无需治疗的原因及注意事项。③各种疾病治疗中都应强调健康教育。④疗程记录中应及时汇总各科体检情况,分析各种检查异常情况及记录疗养计划的落实情况。

2特勤疗养工作中科室应注意的疗案环节问题

1)入院大体检及出院体检结论后,各科医生填写或录入体检情况后,应注意核对,以免错填、漏填或多填(未体检却填写)。科主任应在规定的时限内把好关。专科漏填或晚填将直接影响着内科诊断、结论(指各种辅助检查)或经治医生汇总体检情况时间。

2)各科室三级把关时不可忽视上述“一致性、时限性和完整性”问题。

3)下达出院医嘱前,各科室应再次检查各自填写的内容是否完整、无误。一旦出院医嘱执行后,计算机系统里各专科就不能再修改各自问题。

4)下达出院医嘱后,疗案将在计算机网络上保留7 d,特勤疗养科应充分利用7 d时间,层层把关,确保特勤疗案质量。

3特勤疗养工作中质量控制部门应注意的疗案环节问题

1)入院后检查首次疗程记录及入院医嘱下达是否及时、完整、规范;首次疗程诊断与接诊诊断是否吻合;疗养计划是否完善。

2)入院体检后检查各科入院体检填写或录入是否及时、准确,若有漏填或错填情况及时通知体检医生改正。

3)入院体检后检查疾病治疗是否及时、准确,叙述是否完整,体检情况汇总是否完整、准确,疗养计划是否实施。

4)出院前检查各科出院体检结论及体检总结论填写或录入是否完整、准确,有无漏填或结论不准确情况。

第3篇：病案质量自查工作总结范文

  关于口腔医生工作计划范文最新

  一、医疗方面

  为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。

  (一)临床科室

  重点抓病案质量(包括现住院病案、归档病案)、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

  1、病案质量：严格按《福建省病历书写规范》(201x年修订版)，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。

  2、合理使用抗生素：依据石狮市医院201x年9月编写的《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)，督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌药物合理应用的评价”查看①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。3、抗菌药物治疗的疗程。4、抗菌药物的治疗剂量和给药途径。5、联合用药与配伍禁忌。。

  3、防患医疗差错、事故及纠纷：①从既往的病历检查中发现电脑打印病历的许多漏洞与隐患，为了真实、及时记载病人的病情变化，规定入院记录、首次病程及手术记录等记录可由电脑打印，病程记录必须用钢笔书写。②强调真实、准确做好《死亡病例检查登记》、《重危疑难病例讨论登记》、《抢救危重病人登记》及医师x本等项目记录。3、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。

  (二)门诊部

  1、进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。

  2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。

  3、组织质控督察组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。定期(1-3个月)组织督察组依照《福建省病历书写规范》(201x年修订版)及《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)查评门诊病历及处方。范文大全

  (三)医技辅助科室

  组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比内容、方法及奖惩制定。

  具体待定。

  二、科、教方面

  (一)、科研工作

  1、有计划、有针对性组织1—2个科研课题，并为此创造条件而努力。

  2、与上级医院联系，开发科技含量高的项目。

  3、结合我院实际情况，不断寻找新增长点的专业、项目，如：各科尚未开设的专业，高压氧仓的设置、体检中心等。

  (二)、教学工作

  1、院内人员继续教育管理

  为了配合我院人事管理，建立个人和科室医疗质量技术档案，为今后岗位竞聘、评聘分离、评职称、选先进等提供有力依据，实现量化管理，依据卫生部、人事部卫科教[x]477号文件中《继续医学教育规定》(试行)及福建省卫生厅、人事厅闽卫科教[x]290号文件中《福建省继续医学教育学分管理实施细则》，负责真实、准确地登记全院除护理专业以外的专业技术人员学分，杜绝弄虚作假。

  a、督促各医疗部门有计划做好外出进修安排，注意技术人员梯队的培养。规定申请外出进修学习、培训的人员，需经医务科同意，医院方可出具介绍信联系。外出进修学习、培训的人员回院后须及时汇报学习成果及介绍上级医院的先进技术、管理方式等，方可重新上岗。

  b、强调院内外学术活动的重要性，与继续教育学分及技术档案相结合。上报科技成果鉴定、科技成果奖的，需经医务科同意后，才能加盖院章。

  2、院外进修、实习生人员管理

  a、进一步加强组织纪律性的管理。

  b、强调基础知识、基本理论、基本技能的训练。

  3、其它

  a、督促临床科室做好教学查房或三级查房、组织科内各种类型的业务学习，提高带教质量。

  b、组织、安排各种形式的学术活动并与技术档案相结合。

  c、定期举行“三基”理论(包括院感)考核，有条件时对进修、实习生及本院低年资医师进行技能考核。进一步做好各级人员的岗前培训。

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  为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。

  （一）临床科室

  重点抓病案质量（包括现住院病案、归档病案）、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

  1、病案质量：严格按《xx省病历书写规范》（xx年修订版），对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。

  ①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。

  ②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。

  2、合理使用抗生素：依据xx市医院xx年x月编写的《合理使用抗菌药物的管理办法》（试行），督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌药物合理应用的评价”查看

  ①使用的适应症、禁忌证。

  ②预防性应用抗生素的原则。

  3、抗菌药物治疗的疗程。

  4、抗菌药物的治疗剂量和给药途径。

  5、联合用药与配伍禁忌。

  3、防患医疗差错、事故及纠纷：

  ①从既往的病历检查中发现电脑打印病历的许多漏洞与隐患，为了真实、及时记载病人的病情变化，规定入院记录、首次病程及手术记录等记录可由电脑打印，病程记录必须用钢笔书写。

  ②强调真实、准确做好《死亡病例检查登记》、《重危疑难病例讨论登记》、《抢救危重病人登记》及医师*本等项目记录。

  4、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。

  （二）门诊部

  1、进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。

  2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。

  3、组织质控督察组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。定期（xx个月）组织督察组依照《xx省病历书写规范》（xx年修订版）及《合理使用抗菌药物的管理办法》（试行）查评门诊病历及处方。

  （三）医技辅助科室

  组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比内容、方法及奖惩制定。

  具体待定。

  一、科、教方面

  （一）、科研工作

  1、有计划、有针对性组织x个科研课题，并为此创造条件而努力。

  2、与上级医院联系，开发科技含量高的项目。

  3、结合我院实际情况，不断寻找新增长点的专业、项目，如：各科尚未开设的专业，高压氧仓的设置、体检中心等。

  （二）、教学工作

  1、院内人员继续教育管理

  为了配合我院人事管理，建立个人和科室医疗质量技术档案，为今后岗位竞聘、评聘分离、评职称、选先进等提供有力依据，实现量化管理，依据卫生部、人事部卫科教xx号文件中《继续医学教育规定》（试行）及xx省卫生厅、人事厅闽卫科教xx号文件中《xx省继续医学教育学分管理实施细则》，负责真实、准确地登记全院除护理专业以外的专业技术人员学分，杜绝弄虚作假。

  a、督促各医疗部门有计划做好外出进修安排，注意技术人员梯队的培养。规定申请外出进修学习、培训的人员，需经医务科同意，医院方可出具介绍信联系。外出进修学习、培训的人员回院后须及时汇报学习成果及介绍上级医院的先进技术、管理方式等，方可重新上岗。

  b、强调院内外学术活动的重要性，与继续教育学分及技术档案相结合。上报科技成果鉴定、科技成果奖的，需经医务科同意后，才能加盖院章。

  2、院外进修、实习生人员管理

  a、进一步加强组织纪律性的管理。

  b、强调基础知识、基本理论、基本技能的训练。

  3、其它

  a、督促临床科室做好教学查房或三级查房、组织科内各种类型的业务学习，提高带教质量。

  b、组织、安排各种形式的学术活动并与技术档案相结合。

  c、定期举行“三基”理论（包括院感）考核，有条件时对进修、实习生及本院低年资医师进行技能考核。进一步做好各级人员的岗前培训。

  关于口腔医生工作计划范文最新

  从年x月x日开始，本人继续担任口腔科总住院医师工作。一年来，在医院医疗质量管理科及口腔科领导的关心支持下，忠实履行住院总工作职责，在努力提高自身业务及综合素质的同时，踏踏实实工作，在临床、教学及科研等各方面取得了一定成绩，现将新一年的工作计划汇报

  一、继续建立和完善各项规章制度，有效保障医疗及病人安全

  二、积极参与口腔医学院（系）的各项建设及宣传工作

  三、参与口腔科病房各种手术及口腔科的急诊及会诊工作

  口腔科病房目前开房床位x张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。

  四、口腔颌面外科学的带教及教学工作

  我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。

  五、质控员工作

  从x月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历x份。在度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为度南方医院“优秀质控员”。

  六、科研工作

第4篇：病案质量自查工作总结范文

关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决

病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。

1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。

1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。

2结果分析

2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。

2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。

上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤"，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。

3造成病历外在缺陷的原因

从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。

3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。

3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。

3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏，再之缺乏认真负责的工作作风和态度，是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看，大部分缺陷是很低级的错误，但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用，值得各个质控环节重视[3]。

3.4把关不严进入病案终末质控的病案，已经过科室质控员和科主任把关，但仍有部分病历存在各方面的问题，其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌，对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查，有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严，病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制，导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。

4整改措施及效果

消除病历外在质量的缺陷，是提高病历质量的重要措施之一，也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因，积极采取措施进行整改。

4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及法律意识，坚持客观、真实、准确书写病历的原则，提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证，临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性，进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历，才能达到在对患者负责的同时，也使自己在法律上得到最大的保护，才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历，是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。

4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起，临床实习中病历书写带教是非常重要的，因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验，而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程，需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成，需专人全程负责与带教老师负责相结合，制定教学计划、教学要求及教学内容，分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教，使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养，让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法，学会分析问题和解决问题的方法，不断提高病历书写的能力[5]。

4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知，科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量，科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用，经常严格检查在院患者的病历，发现问题及时修改纠正，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。

另一方面，在狠抓一级质控的同时，在院三级质控组织的领导组织下，二级质控即病案室及质控人员，应采取各种方法和措施，分阶段对全院病历进行重点核查，发现问题及时公示反馈，以确保病历质量的提高。

4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析，及时向医院质控办反映，通过院质控办制定相应改进措施，并督促落实，进行专项检查，对病历外在质量进行监控，使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨，在医疗行为上也更加规范。另一方面，我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式，及时反馈给责任医师，查找病案质量缺陷的根本原因，避免再次发生类似情况，持续改进病案质量。通过2年来的努力实践，我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书，缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观，病历外在缺陷正在逐步减少，我院出院病历的完整率正在逐月上升，出现了良好的循环。

参考文献：

[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2008，9（2）：15-16.

[2]张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.

第5篇：病案质量自查工作总结范文

【关键词】医院病案档案管理；现状；对策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0015-01

1医院病案档案管理的现状

1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后

长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。

1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离

病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。

1.2病案内在质量不稳定

病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。

1.3病案信息服务不到位

随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。

2医院病案档案管理对策

2.1更街观念，强化档案管理职能

目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。

2.2源流拉制，完善档案管理体系

将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。

2.3服务到位，挖扭档案信息资源

提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。

参考文献

第6篇：病案质量自查工作总结范文

为深入开展百日安全活动，我部于2009年4月17日-26日组织专家对16个省、直辖市百日安全活动开展情况进行了督导（具体名单见附件）。现将督导的有关情况通报如下：

一、督导内容和对象

根据各地上报的活动总结及近期重大医疗安全事件暴露出的问题，针对医疗质量安全管理的重点部门和环节，我部组织专家反复修订完成了《百日安全活动检查表》，内容涵盖了医疗质量安全管理、急诊、麻醉、重症监护室（ICU）、医院感染管理、血液净化、血液安全等7个方面，共222个标准明确的检查项目。

本次督导是近年来我部第一次针对医疗安全的专项检查，并首次将县级医院纳入实地检查范围，共抽查了河北、山西、辽宁、吉林、江苏、安徽、福建、江西、*、湖北、湖南、重庆、四川、陕西、甘肃、青海等16个省、直辖市的省级三级医院、设区的市级医院和县医院，共48家；血液安全主要抽查采供血能力相对较弱的边远地区医疗机构血库（输血科），共62家。督导组还收集了被检查医院20*年有关医疗安全不良事件的总结材料及部分县医院日常运行的统计数据。

二、督导方式

督导工作由我部有关司局负责同志带队，从全国抽调44名相关专业的专家，组成8个督导组，分别负责2个省（市）的督导。每个督导组由管理、医院感染管理、麻醉及ICU、血液净化、血液安全5个方面专家组成，其中湖北、湖南增加医用氧舱专家，甘肃、青海增加病理专家。督导采取听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、模拟操作、临时夜查等多种方式，帮助被检查医院查找薄弱环节和安全隐患，并及时反馈督导结果，提出整改意见。

三、督导结果

（一）各地的主要做法。

百日安全活动启动后，各省级卫生行政部门高度重视，*、*、*、*、*等26个省（区、市）成立了由厅（局）长或主管副厅（局）长牵头的专项工作小组，及时转发文件，周密部署工作。据不完全统计，各省级卫生行政部门共对773家各级医院进行了百日安全活动专项检查。

在百日安全活动中，各地结合辖区内实际情况，开展了形式多样的工作，取得明显效果。黑龙江、江苏、浙江、新疆等22个省级卫生行政部门制定了具体活动方案、实施细则及考核标准，将百日安全活动与医院管理年活动、医院等级复核和评审评价工作、平安医院考评工作等有机结合，统筹安排。辽宁省政府将百日安全活动与医院消防、餐饮卫生、环保等各项安全工作结合起来，下发了《关于在全省开展医院安全百日专项检查的通知》，成立了由省政府副秘书长任组长，省卫生厅、公安厅、质量技术监督局等五部门组成的百日安全活动领导小组，形成分工协作、齐抓共管的合力，全面推动医疗机构安全管理工作。四川省卫生厅将百日安全活动同灾后重建工作相结合，针对阿坝、绵阳、德阳、广元等灾区医疗机构恢复重建的情况，组织专家现场查看，及时纠正部分重建医疗机构布局、流程不规范等问题，杜绝了医疗安全隐患，为保障重建医疗机构的医疗安全打下了良好的基础。

（二）取得的成效。

总体来看，经过医院管理年活动的深入开展和百日安全活动的整体推进，各级医疗机构医务人员医疗质量安全意识明显提高，被检查的基层医疗机构采供血服务日益规范，无非法自采自供血液现象，医疗质量安全管理明显加强，医疗服务环境、流程明显改善，较好地维护了广大人民群众的健康权益。

1.深入开展全员医疗安全宣传教育，医疗质量安全意识显著增强。黑龙江省和宁夏回族自治区卫生厅要求各级医疗机构切实抓好医疗安全教育，健全院、科二级医疗质量安全管理组织，完善医院医疗质量安全管理体系，着重围绕医疗安全高风险科室，认真查找安全隐患，针对存在问题召开医疗质量安全分析会，采取有力措施及时纠正、改进。吉林省卫生厅对全省9个市、州68家医疗机构的医院感染管理工作进行专项督导，针对查出的340余条问题，召开了全省各级卫生行政部门、医疗机构400余人参加的大型通报会，反响强烈，收效明显。湖南省卫生厅制定了《“改善服务态度、加强医患沟通、构建和谐医患关系”专项教育活动实施方案》，在全省开展为期一年的专项教育活动；围绕该主题，湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院通过开展医疗安全专题知识竞赛、讲座、演讲等活动，强化了广大医务人员参加活动的自觉性和主动性，营造了良好的活动氛围，进一步增强了医务人员的医疗安全意识。

2.加强医务人员专业技能培训，基础医疗质量显著提高。哈尔滨医科大学附属第二医院结合本院情况，进一步完善了“三基三严”培训制度，不断提高医务人员的业务素质和技术水平，配合百日安全活动开展了“提高医疗质量、确保医疗安全，优质服务百日竞赛”活动，通过加强对运行病历及终末病历的质控，使基础医疗质量在短时间内得到较大的提高，乙级病案率从百日安全活动前的15.4%降到2.4%，基本杜绝了“不正确涂改”、“不按规定时间完成病历”等问题。

3.完善医疗核心制度，医疗质量安全管理措施得到落实。各级医院普遍采取完善医疗安全管理制度、加大自查力度、明确责任到人等措施，进一步强化三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度的落实。四川大学华西医院医疗质量安全管理工作运转有序，各项医疗核心制度落实到位，分工明确，且记录完备。山西省卫生厅针对省内发生的重大医疗安全事件，总结经验教训，化压力为动力，要求各级医疗机构以“病历书写、核心制度落实、医疗安全隐患排查”为突破口，把自查工作落到实处，制定以医疗质量安全核心制度落实为主要内容的责任书，任务到科室，责任到个人，切实敲响医疗安全的警钟。

4.加强重点专科建设，医院内涵得到提升。各级医疗机构按照《活动方案》要求，对急诊科、手术室、ICU、麻醉科和医院感染管理等医疗质量安全管理的重点科室建设予以高度关注，下大力气改进、规范医疗质量安全管理。青海省针对血液透析专项检查的情况，着手制定全省血液透析质量控制规范。中国医科大学附属第一医院在百日安全活动中，下决心从软、硬件两方面加强血液净化安全管理，完善血液净化安全工作规程，规范各项常规质控指标监测，有效地保证了血液净化质量和安全；增派医疗专家，充实医院感染管理专业力量，扎扎实实推进医院感染控制工作，加强多重耐药菌和医院感染高危环节、高危因素的监测，以监测结果指导临床诊疗，较好地发挥了医院感染管理工作的作用。

5.健全医疗纠纷防范处理机制，医患关系明显改善。甘肃省要求医疗机构建立定期专题研究医疗质量和医疗安全会议制度，深入分析医疗质量安全管理中存在的问题，制定切实可行的整改方案和措施，全面提升医疗质量安全管理水平；要求各级卫生行政部门建立医疗质量安全督导考核制度，以及参与医疗事故、医疗差错和医疗质量分析评议会议制度，并将制度的落实情况列入对省内各级卫生行政部门目标责任考核。江苏省卫生厅以构建和谐医患关系为核心，以建立医患纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度为重点，不断完善医疗纠纷防范处理措施。截至20*年底，江苏省参加医疗责任保险的一级以上医院达到了1484家，其中二级以上医院225家，投保总金额达到7091.8万元；设置医患纠纷人民调解组织74个，已经调处医患纠纷2258件；同时加强医院内部技防设施建设，医院内部治安管理得到了加强，医患纠纷和院内各类治安刑事案件的处置能力得到了提升，医院内部发案数呈下降态势。

（三）存在的主要问题。

督导发现，各级医疗机构医疗质量安全管理工作虽然有了一定的提高，但各地医疗安全工作开展不平衡，仍存在一些薄弱环节，医疗安全工作形势依然严峻。部分医疗机构满足于医疗纠纷的解决，缺少针对医疗安全事件和医疗差错原因的总结分析和具体整改措施。部分医疗机构医院感染管理仍存在较多薄弱环节。由于客观条件和历史原因，县医院在医疗安全管理、学科建设、人才队伍等方面与省、市级医院相比差距较明显，亟待改进。

四、下一步工作要求

百日安全活动是加强医疗质量安全管理的一个重要举措，对提高医疗质量、保障医疗安全起到了强有力的推动作用。我部将继续开展医院管理年活动、医院评审评价等工作，推进医疗质量持续改进。为巩固百日安全活动的工作成效，提出以下几点工作要求：

（一）提高认识，突出重点，加大医疗质量安全监管力度。

2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的开局之年，各级卫生行政部门要切实加强领导，加大医疗服务监管工作力度，狠抓各项措施的落实，严格规范医疗服务行为，提高医疗质量管理水平，保障患者医疗安全。要根据督导发现的问题，切实督促医疗机构做好整改工作，狠抓医疗质量安全的薄弱环节和缺陷管理。同时，要发挥行业协会、学会等专业组织的优势，全方位推动医疗质量安全工作。

（二）城乡支援，对口扶持，强化基层医疗机构内涵建设。

医改近期五项重点工作中明确继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，完善城乡医院对口支援制度。各级卫生行政部门要根据工作要求，切实做好城市医院支援县医院工作，重点帮助引导县医院加强管理、学科、人才等方面的自身能力建设，完善医疗质量安全管理制度，强化管理和临床专业技术人员的培训，加强学科建设，提高业务能力。

（三）总结经验，完善制度，不断提高医疗质量安全管理水平。

第7篇：病案质量自查工作总结范文

病案管理水平和质量的高低是医院管理水平和质量高低的真实反映。在现代医院管理中,病案管理工作贯穿于医院管理的整个过程中,是医院管理的核心部分。它真实地反映出医院的管理水平,反映出医院管理活动中制定的各项制度的落实情况。医院管理活动决策的各项信息依据主要来源于病案资料,医院常规进行的医疗、教学、科研等离不开病案资料作参考,特别是医院管理活动中的各项目标考核检查离不开病案资料。例如,国家卫生行政部门评审验收等级医院中的技术水平,甲级病案率,各项医疗统计指标及分析、医疗费用调查、医德医风调查、爱婴医院检查、护理质量检查以及医疗纠纷等都需要病案资料的佐证。锡盟医院是一所综合性三级乙等医院,担负着盟所在地及其周边地区几十万人口的医疗保健任务,年门诊量达十余万人次,住院收治病人几万多人。医院病案室每年为医疗、科研提供病案数万份。不仅发挥了良好的社会效益,而且也收到了可观的经济效益。病案室为医学科研工作提供了基础资料,为临床医师提供了再就诊患者以往的诊断、治疗的书面参考资料;为医学教学建立提供了典型病例信息资料库,是医务工作者撰写论文及临床工作总结的重要依据,是律师事务、保险业、企事业单位等社会各行业部门开展涉医工作的最有效证据和依据。有此可见,病案在医院管理工作中的地位和价值非同小可。

2病案管理质量的优劣决定着医疗质量的好坏。

做好病案质量管理是做好病案管理的必要条件。树立和增强病案质量意识,提高医护人员对病案知识重要性的认识,尤其是对新分配的青年医师进行岗前病案培训,从一开始就自觉规范行为。同时,对总住院医师进行质控培训,提高他们对病案质量的管理水平,正确地指导下级医师的病案书写工作,做好传帮带。其次,健全院级病案质量管理机构。以我院为例成立了以分管医疗副院长、医务科长及各临床科室主任、副主任等组织的病案质量管理委员会,依计划按时检察各临床科室病案。在科室由科主任、护士长进行把关。在病案管理上,没有科主任、护士长评分签字为甲级的病案不接收,残缺不齐的病案不接收。形成一种医师自控、科室环节控、病案室宏观控,病案管理委员会定期查控的管理格局,极大地提高了病案质量。

3现代病案管理人员的业务培训和引进先进技术设备。

在医院医疗、科技建设不断发展提高的今天,为适应医院管理工作的需要,病案管理工作的现代化也势在必行,建设一支现代化的病案管理队伍,引入先进技术设备用于病案管理之中。

3.1提高病案管理人员业务素质。病案管理人员应既具有病案管理知识,又具有医学知识和档案管理知识的现代应用型人才。根据我院病案室的实际状况,进行在职人员的继续教育培训工作:参加病案专业培训班、外出参观和与周边医院交流学习,提高在职人员的业务素质,使他们不断更新知识,以适应新形势下的病案管理工作。另外,从人才市场招聘病案管理专业的毕业生,加强病案室工作。

第8篇：病案质量自查工作总结范文

关键词：统计工作;重要性;医院

【中图分类号】R823.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)05-0025-02

1 一般资料

1.1 莱芜市人民医院统计室在2011年1月-2011年12月对住院总人数统计分析，出院人数，及各科室，进行统计。

1.2 统计方法

1.2.1 严格按照我院统计信息质量要求；一是信息完整性，不允许空项、缺项；二是信息的准确性，填写内容必须符合真实情况、准确无误；三是按照信息标准规范填写；四是数据的及时性。这些都是统计数据的真实、准确、及时、完整要求的基本保证。病案首页的手工填写质量、计算机录入质量、诊断编码质量、医疗收费管理质量、统计数据核查质量以及统计分析；

1.2.2 我院的统计报表抱括门诊诊断出院 、入院诊断出院、入院后三日内确诊等等，（病床工作效率以及医技科室工作量和质量等）［2］。日报每日上午9:00 以前报送院长及有关部门，使他们能及时了解每天全院及各科工作情况；月报、季报、半年报、年报在下期3日前报送，除发放给以上部门外，还反馈到各科室，使各部门。

2 结果

医院成立三级质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，医院统计分例，内科、外科、儿科、妇科、五官科，急症科，确诊率99.88%。

3 结论

我院每年都编制《医院统计汇编》，内容一年比一年丰富，如医院工作人员基本情况，门急诊工作情况，期内各科完成情况及构成比、与往年同期比较增减情况，门诊诊断、治疗质量等，各病区工作效率、诊断质量、治疗质量的完成情况，单病种质控及平均费用，万元以上设备的科室分布、利用率、完好率及成本效益，住院病人疾病构成动态、死因顺位及分析报告等。几年来，由于我们重视原始资料的收集、加工及医院统计资源的开发和利用，变数据静态为信息动态，把统计室昔日“单纯数据录入”建成为决策思维的源泉，不断以统计反馈充实决策层的“耳目”，充分显示了我院改革发展和管理水平的进步。同时也显示了统计工作在医院管理中应起的作用。统计工作作为医院管理体系中信息交流的枢纽，其地位、作用已得到充分肯定。

参考文献

[1] 王世彤，楚恒群.病案首页填写质量管理研究[J].中国病案，2008，9（1）：22-23

第9篇：病案质量自查工作总结范文

病院成长中实在存在着医疗安定隐患的题目。这些题目背地的紧张因为是科室各项轨制异国完全获得落实，安定意识薄弱，办理监禁工作松弛，忽略内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下，切当加强行业办理、巩固医疗秩序、包管医疗安定特别紧张。 “以病工钱中间，进步医疗质量”为主题，展开对医疗诊断技巧方面进行查找料理、采纳有针对性的办法清除庆幸病人各种隐患。建立长效办理机制。完全落实核心轨制，典范各种查抄操纵程序。当真细致结束查抄誊写报告，为临床供给病人查抄有效诊判定见。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的环境下，查抄流程庞杂，有的病人等待时候太久，家属故定见，产生争论，在这方面必须建立查抄挂号窗口，按排号次序进行查抄，[急诊除外]。以防备抢先恐后引发矛盾。B超查抄病人数明显增加，如今两台不适应局势成长的必要，必须增加台数，配套电脑打印报告，典范查抄单的报告式样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧办理。办理值班法则，岗亭落实到人，履行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时候大都人迟到，麻醉医师异国按时到位，病人凡是在等待时候太长。查抄按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜查抄的配置要进行严厉消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时候，防备院内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场要合心，一切按操纵典范进行，防备呈现过错。肠镜上午及下午进行查抄，做好查抄前干净洗肠等工作。扫数一切都要为病人着想，办理看病难看病贵的题目，做到诚意为病人办事崇高思维。

新配置16排螺旋CT已经展开半年多了，自展开以来，根本美满互助临床查抄的必要，但仍未阐扬16排螺旋CT全效查抄效用，渐渐把查抄范畴向广深方面成长，开辟新项目。固然如今获得大量绩效，但仍然存在着很多题目。

轨制落实不到位，操纵程序不敷典范，特别在腹部查抄方面，异国按典范性对病人查抄前做好查抄要求，感化图象质量，造成诊断质量隐约。

诊断质量把握把关不严厉，呈现误诊错诊现象存在，在方面要加大力大举度把好质量关，履行三级阅片考核轨制，在质控多下工夫。

法则取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊查抄，头颅上午查抄，下午4点取结果，胸部，腹部查抄次日10点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁减病人来回交费麻烦。

加快对新项目展开交易知识进修，以血管成像各部位查抄作为今后工作紧张攻关课题，图象三维重建处理，更紧张是加快CT诊断技巧成长，经过议定短时间培训，参加网上交换进修评论辩论，渐渐进步专业技巧诊断程度。

疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异国记录及相称资料存档，病例跟踪反馈，贫乏当真总结。在这方面，必须脱手美满建立长效机制，订定有效办法方案集结阅片，病例评论辩论分析，报告审观察对，病例跟踪记录档案，连续总结，竭力进修新技巧，开立异项目，富裕阐扬16排螺旋CT效用效用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧知识进修，进步CT影象专业诊断技巧程度。