医疗风险管理的方法精选(九篇)
第1篇：医疗风险管理的方法范文
【关键词】医疗风险管理；分级；医疗纠纷
【中图分类号】R197.323
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-07-0105-03
“医本仁术”，自古以来，医疗承担着救死扶伤的重大使命，履行着治病救人的崇高职责，医师享有悬壶济世的“救命恩人”的盛誉。然而随着社会的进步，权利意识的高涨和法制秩序的建立，特别是在2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增，使医疗陷入了尴尬。所以，加强医疗风险管理工作成了医疗机构的重要工作。
医疗风险管理是指医疗系统有组织地、系统地消除或减少医疗风险对患者的危害和经济损失的活动。建立完善的医疗风险管理组织系统，能够增强医疗风险管理组织系统的内在能力，保证分级管理有效运行。医疗风险管理组织根据临床、医技科室所存在的医疗风险的不同程度，制定出医疗风险分级管理制度，提高医务人员自觉防范医疗风险的意识和解决医疗纠纷的能力。
医疗风险管理组织系统分为四个层次，第一层为决策层，由医院院长和副院长组成，其主要职责是从医院整体的角度出发，批准医疗风险管理目标，明确各个医疗风险管理人员的角色和职责，认真审核由管理层或风险管理部门提出的重要医疗风险议题和计划决策，并定期审核，批准风险管理措施，根据医院自身情况制定相关的医疗风险管理制度等。
第二层为管理层，是指由医院各直属部门的最高领导组成的风险管理委员会，其中可由一名熟懂风险管理业务的副院长担任委员会主席和由有关专业风险管理人员组成的风险管理部门。风险管理部门的核心职能是风险信息的收集、分析和报告；而风险管理委员会的职能是根据风险管理部门提供的信息，做出经营或战略方面的计划和决策。
第三层是执行层，由医院各部门下属的各科室领导组成，同时可根据各科室的特点、条件和需要，建立风险管理小组。其主要职责是：了解本科室各方面医疗风险情况，收集本科室的各种医疗风险信息，总结归纳并上交管理层，同时认真执行上级管理部门下达的指示、命令和措施，及时处理科内的医疗风险防范和纠纷。
第四层是操作层，是指本科医务人员，操作层的主要职责为：根据医疗风险的整体目标和分解的具体任务计划，认真作好本职工作，不触犯危险因素，减少导致风险原因的出现，避免医疗风险的发生；配合上级搞好医疗风险的调查和研究，保证医疗风险信息的真实；认真贯彻医院领导下达的指示、命令，相互协作，并将医疗风险损失控制到最低。
临床科室是医疗风险管理的关键部门，既是医疗风险管理组织的执行层又是操作层，临床科室之间的医疗风险度是不同的。准确、科学界定临床科室的医疗风险度是做好医疗风险管理的基础。为了加强医疗风险管理，区别对待医疗风险和不同的临床科室，针对性管理，准确评价抵抗医疗风险的能力，增强临床科室自觉防范医疗风险的意识。我院自2005年开始，实施临床科室医疗风险三级管理办法，取得了一定效果，达到了降低医疗风险发生率和医疗风险成本的目的。
1 操作方法
医疗安全风险等级标准，进行医疗风险级别认定。通过分析医院在实现其未来战略目标的医疗服务经营过程来识别可能出现或已经存在的医疗风险的类别、形成原因及其对医院的影响，根据医务人员的自我发现、他人提醒、内部检查、执法监督部门的检查发现，管理层对医疗风险的定性分析，剖析问题的性质和发现根源，确认风险性质。
根据前五年统计的医疗纠纷发生率、因医疗纠纷发生的经济损失情况、发生纠纷后补偿额度、科室收治的病种易出现危重病情的发生率、医疗工作的危险程度等将部分手术风险高的科室界定为一级医疗风险科室；医技科室和少部分内科科室界定为三级医疗风险科室，其它科室均为二级医疗风险科室。每年根据科室开展的技术风险情况、实际发生纠纷的原因和新增科室，由科室提出调整医疗风险级别的申请，经管理层批准，报院学术委员会研究决定是否准予进行调整。
2 确定不同风险级别的考核要求
对医疗安全进行量化考核，对医疗风险度不同的科室制定不同的考核标准，建立详细的指标体系，确定不同风险级别的科室可以发生医疗投诉、医疗纠纷的例数和发生经济损失的额度进行量化考核。
实行医疗安全奖“一票否决制”，规定自然年度内各级风险科室申报医疗安全奖的否决标准。各级医疗风险科室发生的医疗纠纷和经济损失达到以下相应的条件时取消年终科室医疗安全奖的参评资格：
一级风险科室：累计经济损失5万元及5万元以上，或全年发生医疗纠纷3起。
二级风险科室：累计经济损失3万元及3万元以上，或全年发生医疗纠纷2起。
三级风险科室：累计经济损失1万元及1万元以上，或全年发生医疗纠纷1起或医疗投诉3起。
3 讨论
3.1 临床、医技科室的医疗风险度不一致，年度“医疗安全奖”评选和质控考核时只有一个标准，难以体现临床科室的医疗风险控制管理成效。
临床专业由于专业不同，每天面临着大量的患者和患者家属，要对各种疾病进行分析、诊治的同时，要履行各种告知和沟通，对患者的疾病要直接作出诊断并制定切实有效、安全廉价的治疗方案，并保障治疗连续进行；而医技科室大都依据临床直接为临床服务，所提供的辅检报告也仅供临床医师参考使用，其医疗风险度明显低于临床科室的医疗风险度。
临床手术科室包括进行介入治疗的科室，需要经常进行有创操作，其医疗风险度又显然比常规用保守方法治疗疾病的非手术科室的风险度高，非手术科室虽然有时也经常进行一些有创检查，但一般情况下，有创检查的创伤相对于有创治疗的创伤要小得多。越是医疗风险高的科室，防范医疗风险的措施越多，防范意识越强。通常在年终表彰医疗安全先进科室的评选过程中按照一个标准，没有客观、公平地对待风险度和医疗风险发生率进行评估，不能有效地体现高风险科室控制医疗风险降低医疗纠纷的管理成效。
3.2 医疗风险管理组织的管理层有针对性地对临床科室的医疗风险采取预警式管理，对医疗风险事件进行分类处理，将医疗风险损失成本控制到最低。
针对医疗风险度的不同，采取预警式管理，根据医疗风险的不同警情分级实行不同的应急预案，而达到高效、优质的管理状态，即以最小的成本取得最大的安全保障。管理层会根据高风险科室的医疗风险情况制定、完善各项医疗风险管理制度和办法，加强对高风险科室的医疗行为和医疗质量的监督、检查，督促这些科室认真落实各项核心制度，完善各种档案资料的收集和整理。管理层经常会深入到这些科室的医疗活动中，从管理的角度及时发现问题、及时解决问题。对科内存在的问题提出整改意见并限期整改到位，对高风险科室存在的共性问题以“医务工作通知”的形式发出整改通知，并督促落实，结合操作层、执行层和管理层进行三层管理，防范医疗风险。对于医疗风险度低的科室主要由执行层进行管理。要求操作层的人员认真执行各项规章制度，执行层加强日常教育和管理，管理层进行监督即可将医疗风险降到最低。
3.3 根据临床科室不同的风险度等级，为采取相应的风险控制和预防管理对策提供依据。医疗风险度较高的科室各种医疗文书和需要与患者进行告知沟通的项目也多一些，告知内容要求的更严格和详细，若出现医疗意外所造成的后果也较严重。所以对医务人员的素质、技术、道德要求都相对较高。从对技术人员的选择到技术的训练，涉及到整个成长过程的培养和与患者进行沟通的技巧训练都有非常严格的要求。提高奖惩力度，坚持医疗安全讨论制度。科室对所发生的医疗纠纷必须进行讨论，并将讨论结果报管理层。管理层对特大医疗纠纷还需组织院内专家进行讨论分析，年终组织全院科主任对全年的医疗安全工作进行讨论。对开展的一些高风险的治疗项目，管理层提前介入与患者及其家属的沟通谈话暨“医务处再次谈话”，尽量将医疗风险降到最低。
3.4 通过对医疗风险分级管理，确定了不同的风险发生率和经济损失额度，医务人员对防范医疗风险的积极性明显提高。邀请法律专家分别在院内、科内组织学术讲座或座谈会进行医疗安全教育，科内认真执行医疗安全讨论制度，每月对医疗安全工作进行总结分析并提出整改措施。学习相关的法律法规，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，增强自我法律保护意识和医疗安全防范意识。
3.5 通过医疗风险分级管理，建立风险评价系统，对技术风险度和社会风险度进行评价。技术风险评价系统可能会发展为各种疾病争取不同诊疗手段对患者健康造成负面影响概率的特有评判模式。通过对各种治疗手段评判结果的分析，可以减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具有诊疗条件的项目，从而控制医疗风险的发生，确保医疗的安全性和有效性，降低医院风险管理成本，减少医院责任风险和经济损失。使医院取得了明显的经济效益和社会效益。
参考文献
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第2篇：医疗风险管理的方法范文
云南省昆明市儿童医院生物医学装备部，云南昆明 650000
[摘要] 根据医疗设备风险管理现状，通过结合医疗设备风险管理的实际情况和监测医疗设备中出现的不良事，提出医疗设备风险管理的基本体系和工作流程等相应的管理对策。有效的解决了医疗设备风险管理存在的问题，并在最大程度上保证患者的医疗用械安全，对缓解日益紧张的医患矛盾十分重要。
[
关键词 ] 医疗设备管理；风险管理；对策
[中图分类号]R29
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0141-02
[作者简介] 张锦林(1972-)，云南昆明人，本科，研究方向：医疗设备维修和维护管理。
医疗、科研、教研、教学工作最基本要素和不断提高医学科学技术水平的基本条件都是医疗设备。广义与侠义是医疗设备的两个分类：医疗器械,家用医疗设备被称作广义的医疗设备,而家用医疗设备器械不属于侠义的医疗设备。目前，医疗设备应用在临床科学发展上起着决定性作用[1]。因此，现代医疗的一个重要领域便被医疗设备所占据。该院分析探讨了医疗设备风险管理的现状及存在的问题，并提出相应的对策方案，现报道如下。
1医疗设备风险管理现状及存在的问题
1.1规章制度不完善
相关文献显示医疗机构关于医疗设备风险管理的相关规章制度还处于探索阶段，还不够完善，不能充分发挥对医疗设备风险管理工作的指导作用[2]。风险分析及生产后信息反馈未被生产企业重视，使用单位与研发机构的风险管理制度不够完善，对风险管理的延续性没有做出相应的保障措施。
1.2管理资金投入较少，管理意识较弱
因我国医疗设备风险管理起步晚，且风险管理是种预防性工作，繁琐的管理流程带来的直接经济效益较弱[3]。医疗机构往往在意的是医疗风险事件会暴露自身工作中存在的问题，会影响到单位的社会形象和经济效益，从而忽视医疗设备风险管理在工作流程中的重要性，管理意识的薄弱使医疗机构对风险管理经费的投入难以得到保证。管理体系不够完善，相关医疗设备风险分析、评价、控制和监管工作开展难度较大，医疗服务中很难有效的控制因使用医疗设备给患者带来的安全隐患。
1.3风险管理人员较少，技术人员培训欠缺
由于风险管理人员和整体专业素质的问题，医疗设备风险管理的潜在需求得不到满足[4]。新技术、新设备的不断投入从而对设备的学习、培训、维护要求逐渐增加，专业性也不断在提升，现有的从事该专业的技术人员知识更新较慢，对一些大型和技术含量较高的医疗设备故障找不到解决方案。
1.4医疗设备应用质量管理有待提高
医疗设备使用期间存在操作风险和设备老化、故障等问题，这是由于相应设计缺陷造成的，责任人未做到严格监督医疗设备采购、验收、使用、使用后跟踪及日常监督等环节。
2医疗设备风险管理的相应对策
随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗设备风险管理工作提出了越来越高的要求[5]。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。根据该院医疗设备风险管理存在的问题，提出以下几点相应的医疗设备风险管理措施。
2.1规范风险管理监督和法规制度建设
该院应依照医疗设备风险管理具体规定的相关政策制度[6]，拟定出适合本院的医疗设备风险管理规章制度。建立严格的风险管理体系与执行流程，对每个级别医疗设备风险管理人员的工作职责进行合理分配，加强医疗服务水平及质量，提高风险管理工作价值。
2.2增加资金投入，提高风险管理意识水平
国内的医疗设备风险管理还停留在初级阶段[7]，相应的医疗设备管理人员对医疗设备风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程。在目前风险管理法规标准、管理体系还不够完善的情况下，医疗机构相关管理层应在宣传和培训方面加强教育，将风险管理意识做到全面化，灌输正确的风险管理理念，加强医疗设备风险管理认知度及管理技能。另外应增加资金投入在风险管理工作上，提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识及水平。
2.3建立风险评估管理制度
有效健全的风险管理系统的主要措施是将在用的医疗设备进行安全风险评估，并定期监测及建档[8]。在医疗设备使用过程中，评估分析不同设备、环境下出现的安全风险因素，并制定相应的对策使全程监控做到实处。为使医护人员在医疗设备风险管理的各个环节做到严密精细，要加强医务人员对医疗设备风险管理意识的培训，提升其风险评估的积极性。医疗设备管理人员应充分利用其监管作用，对临床科室医疗设备的使用进行正确的指导和督促，与临床科室交流学习，定期对设备进行安全检测，及时发现安全隐患并进行相应处理，从而保障广大患者能够放心使用医疗设备。
2.4建立健全的医疗设备风险管理体系
在医疗机构医疗设备风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。根据医疗设备风险管理理论[8]，建立管理制度，包含医疗设备的采购、验收、检测、评价、考核及维护等，并分析、评估及防控医疗设备安全风险，定期安全监测医疗设备进行并进行电子建档，拟定相关的质量保证体系。医疗设备风险管理体系的完善建议，应注意以下几点：①在医疗机构内部建立医疗设备风险管理信息系统并把数字化信息网络管理系统作为辅助手段。②建立健全的组织机构，明确职责，对医疗设备风险进行分析，并实施相应的防范对策。使用前，加强风险分析防范医疗设备、进行评估管理不同环境下医疗设备的使用风险分析、电气安全性和电磁兼容性及放射防护。③在使用医疗设备期间，拟定并严格执行操作制度，以防控为主进行维修，加强巡检及程序维护，将质量、计量检测及维修质量等管理放在首位。譬如：根据反馈信息，及时整改处理呼吸机、监护仪、给类光学窥镜等。④依据医疗设备使用情况，全面重点进行管理提高管理效率，如高风险植入性材料使用管理、设备材料管理制度、一次性材料用后管理等。⑤制定《完善的不良事件监测与报告制度》，安排责任心强的医疗设备风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗设备风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗设备风险管理水平。并加强不良事件教育，增强安全风险意识。
3结论
医学技术伴随着现今社会在快速发展不断提高,在各种疾病的预防、诊断、治疗及康复等过程医疗设备发挥着重要作用,也存在相应的医疗风险。医疗风险管理是医疗设备风险管理的主要组成部分[9],还一定的问题存在。医疗设备风险管理的提高,首先要了解和认识医疗设备本身的优缺点和预期用途的危害及风险,对其进行评估之后,能有相应的对策控制风险,并不断重复评价剩余风险然后进行第二次防控,当所有风险防控完成并达到可接受程度为时，方可停止。很长一段时间，医疗风险管理责任人只看重医疗设备的采购和使用，忽略了医疗设备的维护与管理，从而导致医疗设备相应的责任事故发生在临床中，这不仅影响了医疗质量，也影响了医院的综合效益。为减少医疗设备在医疗服务中的风险, 各级医疗机构普遍关注医疗设备的风险管理水平的提高。
医疗设备风险管理包括使用、采购和医学工程保障管理。在风险管理过程中，第一应注重医疗设备的安全和质量，其次要看重其成本与效益。相关文献显示，国内在医疗设备管理方面对医疗风险管理还不够重视[10]，医疗风险管理包括风险分析、风险评估、产生后信息和风险控制四个部分，风险分析和风险评估的目的是为了实施风险控制，从而能够在资源投入和风险之间建立一种平衡；产生后信息就是医疗设备使用的不良事件监测报告。任何医疗设备在生命周期内，都会出现不同概率的风险，且成因较复杂，其中有设备本身如设计缺陷、生产质量不达标等因素；也有使用因素如操作不当、管理不严、患者个体差异等；有监管因素如法规制度不完善、未能正确、及时的维护等。本报告中医疗设备风险管理存在规章制度不完善、管理资金投入较少及管理意识较弱、风险管理人员较少及技术人员培训较弱、医疗设备应用质量管理较弱等问题，根据医疗风险管理存在的问题提出了如强化风险管理监管及加强法规制度建设、建立风险评估管理制度、增加资金投入和提升相关责任人的风险管理意识水平、建立完善的医疗设备风险管理体系等相应的对策。从而加强了医疗服务水平及质量，提升了风险管理的工作价值；增强了医疗设备责任人对医疗设备不良事件监测工作的积极性；保障了广大患者安全使用医疗设备。
综上所述，医疗设备风险管理作为医院医疗风险管理的一个重要环节，在医院管理中引进医疗设备风险管理具有重要的现实意义。通过借鉴相关文献的管理理论和经验，并提出适合该院实际情况的医疗设备风险管理流程方法，有利于医疗机构对本院医设备产品进行切实有效的科学管理，保障广大患者的生命安全和身体健康。在医疗机构中建立完善的医疗设备风险管理体系，能够提高医院医疗设备风险管理水平。从最大程度上保障广大人民的医疗用械安全，对缓解日益紧张的医患矛盾有着重大的意义。
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参考文献]
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第3篇：医疗风险管理的方法范文
关键词：医疗器械 风险管理 原因分析 实施路径
中图分类号：F416.7 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）05-269-02
一、相关概念界定
（一）L险管理概述
风险管理是在20世纪30年代美国经济不发展、社会变动和科技的进步之间的矛盾下产生的。人们逐渐认识到在管理中可能会遇到的风险，进而产生了风险管理的概念。1990年初，我国也逐渐引入了风险管理，并将其应用于企业的管理中。目前，我国对风险的管理主要体现在对控制模式，管理体系以及风险评估模型等上的研究。风险管理是指在企业进行日常的管理中会遇到的潜在的危害，提前做出预测和预防措施，有效将危害降到最低。在医疗器械企业中，其实施风险管理的主要是识别风险、并进行有效预测和衡量，采取合适的手段，尽最大的可能降低企业的生产经营成本，并不断提高医疗器械企业的风险管理水平。通常来说，医疗器械企业实施风险管理的主要步骤包括风险识别、风险预测、风险评估以及提出有效的风险控制管理策略等，不断加快在医疗器械企业的风险管理水平，对医疗器械企业的发展具有重要的意义。
（二）医疗器械企业加强风险管理的重要性
医疗器械随着科学技术的不断发展而取得了广泛的应用，也在很大程度上提高了人们的健康水平。但是许多医疗器械在实际的使用中，存在着许多管理不当的情况，很容易给患者等带来各种风险和危害。因此，医疗器械企业在进行生产经营中必须加强对企业的风险管理，从而不断提高医疗器械的安全性和质量。只有这样，才能进一步提高医疗器械企业的风险管理水平，使企业在不断发展中站稳脚步，为人民、为社会创造出更多的经济效益。保障医疗器械的设备安全，就是对人们的最好的负责。
二、当前我国医疗器械企业风险管理方面存在的问题
（一）风险管理要求片面化
生产企业对风险管理认识模糊，认为只要产品能够满足产品技术要求即可，不需要进行风险分析及风险控制，更谈不上生产和生产后的信息反馈。产品注册审评时发现生产企业并不理解风险管理的本质，仅将其作为满足产品注册标准要求的管理程序。大多数企业在产品注册时提供的注册产品风险管理报告都是参照雷同的模板或别的产品稍加修改而成，实际上只是一种形式文件，注册产品的风险管理形同虚设。
（二）风险管理环节片面化
风险管理只是产品注册的一个环节。任何医疗器械在其整个生命周期内的设计、研发、临床、制造、销售、安装、使用与维护乃至报废的各个环节，都会以一定的概率发生故障并带来风险，因此风险管理始终贯穿于医疗器械整个寿命周期的全过程。大多数生产企业认为风险管理就是进行风险分析，仅仅是产品注册时的一个重要环节；或者只管上市前的风险；有个别企业甚至不知道医疗器械产品的寿命周期含义。
（三）风险管理理解片面化
许多企业不知道该如何开展全面而有效的风险管理活动。虽然绝大多数企业注册时提供的风险管理报告基本包含风险分析、风险评价、风险控制、全部剩余风险的可接受评价、风险管理报告、生产和生产后信息等6个部分，但真正满足风险管理活动要求的并不多。如缺少风险管理计划；缺少风险管理过程的文档及记录；不了解且不会使用风险分析工具；对危害发生的概率、危害程度及可接受准则定性不恰当；剩余风险的评价和控制不完整；缺少风险控制措施实施及验证记录；生产和生产后信息的收集与整理责任不明晰等等。很多企业风险管理的结果就是在产品注册时准备了一份不完整的风险管理报告，远没有达到医疗器械产品的风险管理要求。
三、我国医疗器械企业风险管理的原因分析
（一）企业自身原因
1.管理职责履行不到位。医疗器械制造商管理对于管理职责的履行是否到位，是构成医疗器械风险因素的重要部分。能保证器械的安全性和有效性的条件包括：相关法规标准的执行；适宜使用环境的建造和维护；维护、维修、更新等所需的资源（计划、人力、物力、财力）；必须的在职培训计划和实施；预防性的风险管理措施的制定、实施、监督等。
一方面，医疗器械制造企业最高管理者应承诺为风险管理创造条件，为保证医疗器械的有效性和安全性作必要的计划。一是要提供充分的资源，包括：技术、设备、资金等，二是要确保给风险管理分配有资格的人员。
另一方面，最高管理者应规定一个如何决策风险可接受性的方针，并形成文件。方针应为风险可接受准则的建立提供框架，确保准则是基于适用的国家或地区法规和相关的国际标准，并考虑可用的信息，例如通常可接受的“最新技术水平”和已知的受益者的关注点。建立方针时，使用合理可行降低风险的方法可能是方便的。
现在很多的医疗器械企业不能从最高管理者开始贯彻质量管理和风险管理理念。风险管理是一个复杂的活动，其实施的过程相当繁琐，若是企业管理者未能有效履行其在风险管理活动中的重要职责，资源没有投入，研发缺乏资金，人员培训无法保证，企业的风险管理活动自然是很难有效推行的。
2.研发投入不足。医疗器械是一个高科技行业，开发产品需要一定的投入，而目前我国大多数企业投入的开发资金最多只占总销售额的1%左右，科研人员与资金投入长期不足。如果在研发投入不足的情况下，设计开发过程中必要的测试、验证、确认以及风险收益分析的进行必然大打折扣，必然影响整体风险管理水平的提高。
3.质量管理和风险管理体系缺失。由于一些公司内部文化氛围问题和执行力度不够，质量管理体系实施过程中表现的状况很不理想：还有很大一部分企业认为质量管理体系是在客户的要求下建立的，就可以向客户交差了，体系是品质管理部门的事，甚至在实施过程中采用虚假数据，欺骗认证公司；通过认证拿到证书后，有些企业认为质量管理从高层开始就忽视质量管理体系的实施，会认为建立质量管理体系没有价值，采取不配合的消极态度，还有些人认为质量管理体系是装门面，对必花的费用大打折扣，久而久之公司内部的其他人员就因为企业管理层根本就不重视它；公司内部的员工教育培训严重不足，实施状况令人担心。
另外，实施风险管理的具体活动，包括拟定风险管理计划、确立风险管理目标、划分职责、分配人力资源、同顾客沟通、确认过程等项目，很多项目和质量管理体系的组成基本一致，连质量体系都无法有效推行，风险管理更加无从谈起。
（二）外部监管因素
1.医疗器械法律法规不健全。风险管理这项工作，在产品生命周期的各个阶段都需要投入人力、物力、时间，又没有直接的经济效益。因此，企业实施风险管理很多情况下是由国家对医疗器械监管的要求而被动进行，为产品注册要求的需要而不得不搭建一个风险管理框架。
2.医疗器械监管不到位。我国食品药品监管部门组建历史不长，组织机构设置不合理，基础设施和执法装备差，医疗器械管理人才缺乏。个别监管部门审评、审批把关不严，越权审批、违规审批仍然存在，个别检测机构超范围检验，执法不严的问题也非常突出。这些问题的存在，不仅制约了医疗器械监管改革和发展，还可能给公众使用医疗器械带来安全隐患，也不利于医疗器械产业的规范发展。
四、医疗器械企业加强风险管理的具体实施路径
（一）企业方面
1.进一步提高对医疗器械风险普遍性和风险管理必要性的认识。医疗器械的风险是客观存在的，包括能量危害、生物学危害等八个方面，关键是必须得到识别和控制。企业生产医疗器械固然必须满足相关安全性标准，例如医疗器械生物学评价、医用电气设备安全要求等通用标准等，还必须实施风险管理标准，对在正常条件和故障条件下损害发生的概率进行定性、半定量甚至定量分析，来判断风险可接受性，以决定医疗器械上市的适宜性。
2.强化对风险管理标准的学习。医疗器械行业标准已经修订了多次，每一次的变更幅度都很大，这对企业掌握标准造成了一定程度的困难。但是，标准反映的是当前的科技发展水平，随着科技的进步，任何标准都需要修订、改版，不可能一成不变。因此，企业也应当把握行业的脉搏，了解科技发展的动向。政府监督部门与行业协会虽然可以帮助企业，进行标准的贯宣和指南的编写，但是最了解企业实际情况的还是本企业的领导与员工，只有通过本企业的成员共同协作才有可能以最少的成本来规避最大的风险。因此，必须发挥企业成员的主动性来完成标准的学习，不仅需要学习原文，还需要学习指南性文件，集合本企业的实际情况进行风险管理。
3.强化风险管理意识，实现全程管理。只要生产医疗器械产品，就应该进行风险管理，而且风险管理与企业利润无关，因为随着信息公开制度的完善和医疗器械召回管理办法的实施，医疗器械的风险会越发不容忽视，如果医疗器械生产企业疏于产品风险管理，一旦出现安全隐患，很容易产生危害。企业作为产品的第一责任人，需要对产品进行召回，影响利润增加。对患者造成的损害，会影响社会的稳定。如果患者对企业提讼，不但影响企业正常的生产与经营活动，还会影响企业的声誉。医疗器械风险管理包括方针的拟定、目标的确立、职责的划分、人力资源的分配、同顾客的沟通、过程的确认等项目，而这些项目与医疗器械质量管理体系的组成基本一致。
（二）政府监管方面
应加强医疗器械监管，我国医疗器械的监管工作，从法律法规、监管机制上来说，才刚刚起步，而且技术上还不够成熟，为了应对入世对政府监管模式的挑战，推动企业质量管理尽早与国际接轨，促进医疗器械产业发展，政府监管部门需要研究和实施有效的监管模式，认真研究国际动态，借鉴发达国家医疗器械监管的先进经验，在医疗器械风险管理实践中少走弯路，保障医疗器械企业风险管理的实施。
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第4篇：医疗风险管理的方法范文
关键词：在用医疗器械 风险管理 对策
在当今社会，医疗器械是医生开展诊疗工作的重要工具。而医院在使用医疗器械时一旦发生故障，不仅会影响医务工作的开展，还容易给医护人员和患者带来生命威胁。在用医疗器械，顾名思义，指的是正在使用的医疗器械。
近几年，人们对在用医疗器械的风险管理问题也给予了较多的关注。因此，有必要对医疗器械风险管理问题及其对策展开深入研究，从而提高医院医疗器械的安全使用效果，提升医疗机构的医疗水平。
一、目前在用医疗器械风险管理存在的问题
（一）日常维护管理工作不到位
当前，医院各项医疗业务工作的开展，都建立在在用医疗器械正常运行的基础上。因此，在用医疗器械的日常维护管理工作至关重要，这将对医生的诊断和治疗工作产生重要影响。
以CT设备维修为例，该设备经过长期使用后，设备的重要部件之一的球管灯丝将出现老化和绝缘度下降问题，以至于容易引起设备高压打火，继而导致球管击穿。所以在CT设备日常维护管理工作中，还要定期进行该部位的检查与维护，并且做好容易引起高压打火的高压电缆头和插座连接情况的检查，以免设备出现高压打火现象。但就目前来看，大多数医院并未认识到在用医疗器械日常维护管理工作的重要性，也未安排专业人员进行设备的预防性维护。而直到设备出现故障，才会开展设备的维护工作。
此外，很多医疗机构本身并没有建立专门的器械科，只是由厂家根据合同进行设备的定期维护。在这种情况下，医疗机构的在用医疗器械就存在着较大的管理风险。因设备故障而导致医疗工作无法开展的现象也时有发生，从而给医院的经营带来不便，同时也给医务人员和患者的人身安全带来了隐患。
（二）缺乏完善的器械管理制度
医疗器械的采购和验收工作，将直接关系到医院承担的医疗器械风险的高低。就目前来看，大多数医院尚未建立完善的医疗器械采购论证、采购管理和技术评估制度，所以不能保证采购回来的医疗器械能够完全满足临床需求。
一方面，一些医疗机构尚未建立专门的部门进行医疗器械的采购，同时也并未严格按照国家的相关规定进行医疗器械经营企业的各种许可证和产品合格证明的确认；另一方面，很多医院的医疗器械采购并未公开，也未建立完善的医疗器械采购管理制度和验收制度。在进行医疗器械验收时，大多数医疗机构并没有专门的医疗器械保障部门进行器械的专业检测，同时也未委托具有资质的第三方机构进行设备验收，因此也无法确保在用医疗器械的实际质量。
在医疗器械采购和验收过程中，医疗器械购入时的包装标识、说明书和合格证明等原始资料也存在着遗失现象，并且多数器械采购和验收文件的保存也比较混乱，而这些资料的缺失，将给器械的使用和维护带来较大的风险，从而导致医疗机构的医疗器械使用风险有所加大。而从医疗器械市场监管情况来看，国内虽然有药品监督管理部门负责进行全国医疗器械的监督管理，但也仅能从法律法规制定等方面进行医疗器械监督，很难真正落实医疗器械市场的监督管理工作。
（三）医疗器械的操作不规范
实际上，目前很多在用的大型全自动医疗器械都比较智能化，在多数情况下可以进行自身维护，并且能够主动进行报错提示。但由于临床医护人员缺乏设备操作的专业知识和经验，在很多情况下容易进行设备的误操作，从而导致设备发生故障。据估算，在用医疗器械故障中，因医护人员操作不当导致的设备故障占到60%以上。而医院在用医疗器械往往具有规格杂、门类多的特点。与此同时，医院又没能对医护人员进行专业操作培训，所以才导致误操作问题的发生。针对类似于监护仪和输液泵等普及型设备，由于医院要求医护人员学会使用这些设备，所以这类设备的操作方法就能被大多数医护人员所熟知。
此外，一些在用医疗器械还应该由具有专业资格认证的医护人员进行操作，才能够避免误操作问题的出现。就目前来看，医院显然缺乏资格认证制度和操作规范化程序，以至于误操作现象仍然频繁发生。
（四）医疗器械保险制度缺失
近年来，随着医患纠纷事件的逐渐增多，人们对医疗活动的高风险性也有了一个更为深入的认识。在没有任何风险保障机制的情况下，医务人员通常会采取增加检查诊断项目的方式，避免凭借经验进行疾病的诊断，以免自身承担过多的医疗风险。但针对在用的医疗器械，医院尚未建立器械保险制度，所以，在用器械的维修和维护将缺乏一定的经济保障，因此医院也不得不承担相应的医疗风险。就目前来看，多数医院采取的修理基金制度，具体来讲就是将医疗器械的采购资金和修理基金放在一起。但是，由于医院将大部分基金用于设备采购，所以实际上无法真正确保医疗器械能够得到及时维护和修理。
此外，一些医院通常采取拖欠厂商费用或挪用其他经费的方式进行设备维护和维修，以至于给在用医疗器械的风险管理留下了较大的隐患。
综上所述，为了避免因医疗器械保险制度缺失而造成的医疗事故成医患纠纷发生，应尽快建立 起医疗器械保险制度。
二、在用医疗器械风险管理的对策分析
（一）加强器械的日常维护和检测
针对目前在用医疗器械的风险管理问题，国家相关部门应该加强对在用医疗器械的定期检测，以便督促各大医疗机构落实器械的日常维护和检测工作。而对各个大型医疗机构来讲，则应该建立专门的在用医疗器械维护管理部门，并且进行专业人才的招聘，以便安排这些人员加强医疗器械的日常维护和检测。在日常管理工作中，需要对医疗器械进行全面的维护和保养，以确保在用医疗器械始终保持良好的运行状态，继而降低医疗器械风险。而具体需要开展的器械检修工作应包含预防性检修工作、故障性维修工作和改造性检修工作，在用医疗器械维护工作则包含日常保养、一般性保养和重点保养。根据医疗器械的价格、风险度、故障率和使用频率等内容，可以对设备进行具体分类，然后对风险程度高的设备进行预防性维护，从而有效降低医疗器械的使用风险。
（二）建立完善的医疗器械管理制度
为了控制在用医疗器械风险，还要建立完善的医疗器械管理制度。具体来讲，就是政府需要对上市后的医疗器械的采购、使用、内控、监管制定详细的管理规定与实施方案，而医院则要建立包含医疗器械采购验收制度、医疗器械风险评估制度、医疗器械临床使用安全管理制度等制度在内的多种制度，以便从多方面进行医疗器械的监管。
针对上市的医疗器械，政府需要建立第三方审查机构，并且实施上市医疗器械的分权管理，借鉴国外先进经验加强上市医疗器械的监管。比如在医疗器械生产者管理上，要求其进行不良事件报告，并且进行医疗器械的质量检测。在医疗器械采购方面，医疗机构还应该根据国家规范要求建立医疗器械采购论证、采购管理和技术评估制度。通过建立这些制度，则能够从源头上进行医疗器械风险的管控，为医疗器械的使用管理提供更多的安全保障。
同时，针对医疗器械购入时的相关资料，还要进行档案的建立，并做好资料的保存管理，从而为医疗器械的后期维护和管理提供科学依据。
（三）规范医疗器械操作流程
规范在用医疗器械的操作流程，可以减少医疗器械的误操作现象。一方面，医疗行业应该加紧对通用的器械安全操作指南的制定，以便保证医护人员能够合理操作在用的医疗器械，继而有效预防误操作引起的故障。另一方面，医院应该组织医护人员参加相关的培训和讲座，让全体医护人员了解医疗器械风险管理的重要性，并加强对医护人员设备操作技能的培养。通过增强医护人员的责任感，能使医护人员严格按照操作规范进行器械操作，降低器械故障的发生率，继而有效降低在用医疗器械的使用风险。
此外，还要进一步加强医疗器械的使用安全，即督促医护人员按照操作程序进行器械操作，并采取在器械合适位置上挂警告牌等措施。
（四）建立医疗器械保险制度
医疗器械保险制度的建立，不仅能够使医院的医疗风险和经济负担得到合理分担，还能够借助第三方保险公司督促医院加强在用医疗器械的风险管理，并在一定程度上确保在用医疗器械的使用安全。具体而言，医院可以进行医疗责任保险的购买，将部分医疗风险转移给保险公司。在国外，很多医疗机构都采取了这种风险管理措施，以降低医疗机构承担的医疗器械风险。在购买保险时，医院可以根据医疗器械的价值和风险等级，为风险高且价值贵重的医疗器械购买保险；而风险较低的医疗器械，则可以不购买保险。
三、结束语
加强医疗器械的风险管理工作，不仅能够维持医院工作的正常运转，还能够减少医疗器械在使用过程中给医护人员和患者带来的安全威胁，并减少医疗事故与医疗纠纷。因此，各大医疗机构理应认识到加强在用医疗器械风险管理的重要性与必要性，做好目前自身存在的问题的分析，以便采取更合理的对策保障医疗器械的安全，并提升医院的医疗水平和服务水平。
参考文献：
[1] 欧阳昭连，池慧，杨国忠.在用医疗器械风险管理问题及对策（三）[J].中国医疗器械信息，2008（02）：51- 59.
[2] 欧阳昭连，池慧，杨国忠.在用医疗器械风险管理问题及对策（四）[J].中国医疗器械信息，2008（03）：59- 69.
第5篇：医疗风险管理的方法范文
关键词：消化内科；医疗风险；管理；安全预警
1资料与方法
1．1一般资料
作为一家三级乙等医院，消化内科共有床位42张，临床医师9名，年龄为26～55岁，其中初级职称2名，中级职称4名，高级职称3名。自2017年4月起在消化内科实施安全预警管理制度，观察其实施效果。
1．2方法
（1）安全预警管理制度的构建：成立安全预警管理委员会，组成人员主要为消化内科临床医师，职责包括拟定消化内科系统风险控制目标，制作及后期审核风险警示录，根据安全预警机制进行管理制度的调整，解决安全预警管理模式下的各类问题等。在此基础上，由管理委员会成员为首选安排负责人，对每个班次的医疗工作内容进行负责，负责人要积极收集科室医疗工作中出现的各类风险因素，对现行安全预警机制的应对效果进行评价记录，提出防范措施及改进建议，归纳记入风险警示录。同时要求每个班次的医务人员进行自控互控，对医疗工作中的风险因素进行把控，并根据风险警示录来规范医疗行为，对于工作中的问题要迅速反映给当班负责人，按照管理要求进行风险警示录的记录（2）风险评估：主要由管理委员会及各班次负责人执行，对每次医疗不良事件包括医疗差错、医疗投诉、医疗纠纷等进行统计，分析该次不良事件的性质及根本影响因素，确认风险级别，进行定量分析和描述，并评估安全预警机制下的应对效果，为进一步改进安全预警机制提供依据。（3）制作风险警示录：管理委员会将评估整理的风险因素进行归纳，按照危险医嘱、危险操作、危险药物、危险沟通等内容进行分类并制定防范对策，记录制定成临床风险警示录。①危险医嘱主要针对特殊医嘱，包括各种致敏药品医嘱、特殊药品医嘱、输血医嘱及抢救医嘱等。②危险操作包括各种可能导致风险事件的侵入性检查、治疗操作，包括腹部穿刺、内镜检查、气管插管、人工通气、中心静脉置管等，根据现行医疗工作流程，对易发生风险的环节进行修整，提出有效防范举措。③危险药物主要针对易引发医疗风险及存在重度不良反应的药物，针对各类危险药品包括激素、抗凝药物、抗心律失常药物、化疗药物、毒麻药物等，要制定全面的监督管理方案，根据科室特殊药物的常用剂量、用法及不良反应等制定成危险药品警示录，并做好追踪记录。④危险沟通主要是指医患沟通相关内容，临床医师必须重视患者的知情权，因此医患沟通是影响医疗过程的主要环节，同时也是导致多种不良事件发生的主要原因，因此管理委员会要根据不同的医患沟通内容包括特殊治疗前沟通、危重症告知等进行分类总结，制定相应的流程及风险应对方案，制成风险警示录。
1．3观察指标
统计比较实施前后消化内科的医疗不良事件发生率，统计项目包括医疗差错、医疗投诉、医疗纠纷等。
1．4统计学方法
数据录入SPSS20．0软件包进行处理，定性资料以％表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
实施后消化内科的医疗差错、医疗投诉、医疗纠纷发生率均显著降低，与实施前相比数据比较差异显著（P＜0．05）。
3讨论
医疗安全问题一直是临床关注的重点，随着患者维权意识的提升，如何进一步提升医疗安全已经成为了管理层的主要研究课题。在传统管理模式下，主要对医务人员的工作行为进行规范、监督，往往忽视了其他因素造成的影响，同时也没有制定相应的应对预案来供医务人员参考，这就导致问题处理不当，引起患者的不满［3］。安全预警管理制度是针对医疗服务整个过程实施的一种动态监测，包括一切医疗不良事件，如并发症、医疗差错、医疗投诉、医疗纠纷等，通过分析、预测和报警来为医务人员提供充足的应对时间，并通过归纳日常工作中常见的风险因素来制定风险警示录，为医务人员应对不良事件提供指导和参考。这不仅能提高医务人员的风险识别能力，同时也达到了规范医疗行为的目的，从根本上减少了医疗风险，同时也改善了风险事件的处理效果，实现了管理质量的提升［4］。本研究结果说明，安全预警管理制度涵盖了消化内科常见的医疗风险问题，在该管理制度下，医务人员的风险意识得到增强，风险识别能力得到提升，从而减少了意外的发生。同时管理委员会在安全预警制度后期对应用效果进行了追踪，能够及时了解到管理制度中的不足，并及时调整，这是促进管理质量持续改进的基础。在本次研究中，不单构建了安全预警体系，更根据消化内科的医疗工作特点，制定了各类型的风险警示录，以具体的规章制度来为医务人员提供指导，风险警示录的制作和修订均由全科医务人员参与，这种模式调动了医护人员的工作积极性，实现了全员参与、全员管理的效果，加强了安全预警管理制度的可应用性。综上所述，构建完善的安全预警管理制度，能够有效控制消化内科医疗不良事件的发生，提升了整体医疗管理质量。
参考文献
［1］赵攀，王卉，吕占秀．医疗风险及其影响因素探讨［J］．解放军医院管理杂志，2009，16（3）：229．
［2］张英洁，李士雪，李永秋，等．医疗风险及其处理方式的探讨［J］．中国卫生事业管理杂志，2006，20（4）：77．
第6篇：医疗风险管理的方法范文
【关键词】 医疗风险； 预警机制； 风险预警
【Abstract】 This article pointed out the present research condition of the early risk warning in our country. Through the research of military hospital to the medical risk early warning mechanism， the author put forward consult project，verify the problems and provide the references to others.
【Key words】 medical risk； early warning mechanism； risk early warning
医疗工作是一项高风险、高技术的活动，它贯穿在诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中。相对于其他高风险行业而言，国际医疗界对于医疗风险的研究与管理起步要晚得多，而且缺乏成熟经验。我国目前并没有建立完善、有效的医疗风险预控手段［1］，因此如何利用军队医院自身的优势建立医疗风险预警系统已刻不容缓，这也是军队医院加强医疗风险管理的第一步。
1 风险预警的基本概念
所谓预警，就是对那些可能出现的极为不正常的情况或风险进行汇总、分析和测度，并据此对不正常情况或风险的时空范围和危害程度进行预报，以及提出防范或消解的措施［2，3］。风险预警系统有狭义和广义之分。狭义的预警系统是指为防范可能偏离正常发展轨道或可能出现风险而建立的报警系统。广义的预警系统则是由4个相互关联、关系密切的子系统组成，包括预警咨询系统、预警决策系统、预警执行系统和预警监督系统。这四个子系统涵盖了从确定预警指标、寻找警源、分析警兆、准确及时报警、确定警情应对措施以及排除警情并收集反馈信息的全过程。从上述概念中，可以得出，医疗风险预警就是对医疗活动中可能出现的各种不安全事件或医疗风险进行监测、汇总、分析、预报，并提出相应的防范措施［4，5］。
2 目前国内的研究情况
相对于其他高风险行业 ，国际医疗界对于医疗风险的研究与管理起步要晚得多，而且缺乏成熟经验。建国 50多年来，我国先后在各个历史时期都建立了一些保障医疗质量和医疗安全的有效制度，例如《医疗事故处理条例》和《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，但这些政策条文散放在各个不同的法律、法规、规范性文件和规章制度中，没有形成专门体系［6］。总体上讲，我国深层次的医疗风险监测预警机制研究还处于起步阶段。目前还没有业内公认的、完善的、全国性的医疗风险监控网络体系，无论是政府部门还是学术研究机构，都无法全面掌握全面的医疗风险管理相关数据，难以及时对医疗机构的医疗风险程度进行评估，更无法通过相应的预警机制及时发出预警信号［7］。
3 现阶段军队医院对风险预警机制的研究
目前国内外医疗界仍没有建立一套完整的医院医疗风险预警机制系统，因此军队医院的风险预警研究还处在摸索阶段，而借鉴其他行业较成熟的风险预警模型则成为最好的研究方法［8］。通过研究参照其他行业已实际应用了的风险预警机制模型［9］，并结合医疗风险特点、种类、成因，军队医院可以建立如下的预警机制：
3.1 医疗风险预警的结构框架
医疗风险预警系统是由外部支持系统、内部决策系统、数据信息处理系统、预警结果输出系统等分系统所构成的有机体。预警系统是建立在对医疗风险识别与评价的基础上，以现代化科学分析方法为主要手段，是未来医疗风险管理的重要组成部分。因此，我们可以提出了医疗风险预警的结构框架（见图1）
3.2 医疗风险预警的简单流程
把能反映医疗风险程度的敏感指标构成主要指标集，然后将其输入信息处理系统，进行数据处理，可以得到数据的风险等级，并用一定的方法显示出来。风险管理者参照风险等级结合医疗机构实际情况采取应对方案，并对应对方案进行评价［10］。根据此预警流程（见图2）构建医疗风险预警系统模型。
3.3 医疗风险预警的分析工具
3.3.1 预警评估——模糊优选和人工神经网络分析法 由于医疗风险的复杂性和多变性的特点，传统统计预警方法受制于一定的统计理论依据，对复杂的医院预警系统的适用性是有限的，很难满足医院医疗风险预警的实际需要。所以，选用将模糊优选和人工神经网络分析法结合起来，以实现对军队医院医疗风险的预警评估。模糊优选和神经网络的医疗风险预警原理是：以BP神经网络为基本构架，先应用BP神经网络对医院风险预警指标进行预测，得到新的预警数据；然后引入模糊理论，利用模糊优选模型测评医疗服务的风险状况，得出的优等相对优属度的值即风险程度评价值［11］。
3.3.2 概率计算——logistic回归分析 多元逻辑回归（logistic回归）可以用来计算在一段时间内军队医院医疗风险发生的概率。如果得到的概率大于设定的可调控的基本值，则立即对其预警。多元逻辑回归的计算方法主要是通过建模来完成，在建模之前可以先对指标进行标准化处理，取得代表绝大多数信息的主成分因子，然后对取得的主成分因子进行逐步回归分析得到logistic回归模型。然后再运用公式计算出医院发生医疗风险的概率，通过结果显示从而达到预警的目的。
3.3.3 结果显示——信号输出图 结合国家检测经济预警的做法，风险标识可根据风险值与预警数值的比较，依照确定的区间，以绿色预警、蓝色预警、黄色预警、红色预警信号表示，分别代表正常、轻度风险、中度风险和重度风险［12］。如绿色预警表示风险极小，可以进行医疗活动；蓝色预警表示风险小，在可以接受的范围内，静态监控即可；黄色预警表示已经出现了一定的风险，卫生管理机构应提高监管力度，及时反馈信息，并采取一定的措施尽可能化解风险；红色预警表示风险已经很大，决策者必须采取强有力的措施，医疗机构应处于警戒状态，将风险事件的危害程度降至最低。
4 军队医院建立风险预警机制应注意的几个问题
军队医院建立风险预警机制需要注意两点：①军队医院在建立医疗风险预警体系时应结合自身的特点。包括：患者人群为军人与地方老百姓，专业特色更偏向于创伤或部队常见的疾病，管理能力强但难度也大。军队医院应普及和加强医务人员的医疗风险、病人安全意识，支持和开展病人安全相关研究；建立医院检查审核制度和医务人员的定期考核管理制度，重视和加强医务人员的继续教育等。②建立预警系统是一个长期的过程。建立预警系统需要充分的物力、人力、财力来收集信息，处理数据，并且需要大量专业人员进行决策判断。考虑到我国现阶段国情，就诊人数多，不同地区，不同医院的医疗水平参差不齐，医疗资源属于稀缺资源，卫生投入有限，建立一个较为完善的医疗风险预警体系还需要一段较长的时间，我国医疗风险预警体系的建立任重而道远。
随着我国和谐社会的建设，医疗卫生机构肩负的责任亦将越来越重大，开展医疗风险预警与防控机制的研究将变得越发迫切。作为军队医院，要有比地方医院更强的责任感，要牢记自己作为军队人员的使命。一个符合我国国情的医疗风险预警机制，将会在提高医疗质量、防止事故发生、减少纠纷形成、保障患者安全等方面发挥巨大的作用。
参考文献
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［3］ 覃红，戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制［J］.经济与社会发展，2007，5（4）：130134.
［4］ 霍志勤，罗帆.空中交通安全预警管理研究［J］.中国安全科学学报，2006，16（3）：6064.
［5］ 程艳敏，刘岩，刘亚民.医疗风险预警和防控机制的研究进展［J］.中国医院管理杂志，2007，4：265266.
［6］ 许苹，陈勇，樊震林，等.医疗风险管理预控体系的研究［J］.中国医院管理杂志，2007，23（5）：316319.
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［8］ 罗帆，余廉，平芸.民航机场灾害预警管理系统探讨［J］.武汉理工大学学报·信息与管理工程版，2002，24（6）：4144.
［9］ 罗帆，佘廉.企业人力资源危机的预警管理［J］.工业工程与管理，2003，4：1015.
［10］ 许苹，孔令曼，秦婷，等.建立医疗风险预警机制的若干构想［J］.中国卫生质量管理，2006，13（1）:911.
第7篇：医疗风险管理的方法范文
【关键词】ERM方法；风险管理；公立医院
1引言
随着我国医疗体系改革逐步完善，传统的公立医院的运营模式发生了巨大的变化，对内对外都存在着显著需要改革医院财务风险管理模式的需求。公立医院体系外，国家层面上，对公立医院的扶持正逐步退出历史舞台，转而国家将政策的主要重点放置在社区医院和县级以下医疗单位上面；从医疗的行业层面上，医疗成本逐步提高，医疗效率较低以及医院的口碑下降问题都比较显著；从医疗市场上看，国家在大力支持民营医院的设立，鼓励民间资本进入医疗体系，对公立医院的发展形成了显著的冲击性。对公立医院体系内，各种国家政策制度的要求也推进了财务风险管理体系的建立。近年来财政部下达的《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等相关文件要求公立医院也在实现内部控制。因此，公立医院必须搭建完善的现代医院管理体制。
2当前公立医院财务风险成因分析
在建立财务风险管理体系前，要先了解公立医院的财务风险存在的原因，公立医院的财务风险潜藏于医院运营的各个环节，主要由以下几方面原因产生。
2.1市场经济因素
市场经济的发展以及卫生体制的变革，推进了公立医院对信贷市场的依托，国家政策的倚重越来越倾向于社区和县级以下医疗机构，而对公立医院的侧重越来越低，而医疗行业的发展要求公立医院要不断地做大做强提升市场的竞争力，这使得许多的公立医院采取扩大信贷范围的方式，采用负债经营的模式来拓展自身的规模，同时也使得医院的债务风险进一步提升。
2.2法律法规因素
随着居民城镇化发展的提高，居民对医疗水平的要求不断提高，国家为满足日益增长的医疗需求，在近年来不断出台降低社会医疗成本的政策文件，如药品零差价、医药分离等政策的出台都对公立医院的经营情况造成一定影响；同时，随着居民对医院法律知识的普及以及患者维权意识的不断加强，医疗纠纷的诉讼的提高以及医疗事故的追溯等都对医院财务情况造成影响。随着国家新医改政策的推进，政府的基础卫生投入占比越来越重，公立医院医疗投入占比越来越轻，变更的投入方式对公立医院产生了新的财务风险。
2.3医疗技术因素
在当前医疗技术日益完善的阶段中，随着医疗水平的提高，医疗方式的复杂性也显著提高。面对复杂高风险的医疗技术，一旦在医疗过程中出现医疗状况和医疗事故，会导致医患风险的增加，出现医患纠纷，影响医院的财务状况。
2.4卫生行业因素
作为国家主要公益机构之一的公立医院，国家针对公立医院救死扶伤的社会公益性提出无条件对医患进行救治的要求。但是往往存在没有能力进行医疗救助的群体，虽然医院在这种救助活动中存在义不容辞的作用，但是这种情况的增加往往导致了公立医院医疗负担的增加，引发公立医院的财务风险。尽管我国的许多公立医院都已经建立了相应的财务管理预警系统,但是由于各种因素导致无法发挥重要作用，所以建立有效的内部控制机制是防范财务风险发生的重要手段。文章立足于此建立了基于ERM的财务风险管理体系。
3ERM概述
ERM（EnterpriseRiskManagement，企业风险管理）是20世纪90年代由美国职业会计团体潜心研究的科研成果。泛指一个实体组织制定的可识别可能影响该实体的事件并为实体目标的实现提供合理的保证程序。在我国，商业银行、证券公司等指引文件都引用了ERM的结构框架。当前，我国的公立医院较多运用传统模式实施财务风险管理，而把现代先进技术方法ERM应用于研究解决当前公立医院的财务风险管理理论体系的理论还很罕见。
4基于ERM的公立医院财务风险管理的探索
4.1明确目标
一是搭建合法性目标。搭建的ERM框架要符合国家的相关政策法规和规章制度，同时要符合服务利益相关人的要求。二是目标的受益人。ERM框架致力于向公立医院的管理者和顶层设计者披露医院存在的财务风险，为下一步设计合理财务制度提供保障。三是搭建指向性目标。运用ERM的方式主要用于提高公立医院医疗的效率，提高医院的资金利用率，确保医院整体的财务安全。四是搭建长期性目标。通过ERM的运用不仅可以在当期改善医院的财务风险，同时可以与医院的长期目标相结合，为医院的长期发展提供政策保障。
4.2ERM框架构成要素
ERM构成要素主要由环境、目标、事件、评估、响应、控制、信息沟通、监控八个要素，要发挥ERM的功能，需要整合各个要素，充分发挥各个要素的作用，确保ERM框架良性运转。
4.3ERM框架运行模式
ERM框架运行的主要方式是通过公立医院的主管机构和公立医院的各级管理机构以及二级分支机构和部分进行签订风险责任书，并对风险进行细化分解，进行考核确定。实现对预期风险的监控和潜在风险的化解。
5防范公立医院财务风险的策略
5.1树立公立医院财务风险管理理念
要从根本上建立公立医院财务风险管理理念，按照医院的规模和人员的素质，分批分次进行培训和提升。将公立医院财务管理理念灌输至医院的各个分支节点，实现公立医院财务风险管理的全面化。
5.2完善公立医院治理结构
ERM框架下，构建良好的治理结构是完善医院财务管理制度的重要组成部分。逐步探索公立医院的管办分离制度，建立公立医院的理事会、董事会制度。在公立医院范围内实现决策和监督的分离并能互相制衡的制度。充分利用管办分离的制度对经费的支出进行严格的审批管理，杜绝医院的盲目扩张和融资，降低医院的财务风险。
5.3创新风险管理措施
ERM模式下，公立医院财务风险管理不能简单地倚重风险识别以及限额管理，要充分利用更加全面和复合的管理模式，采用多指标综合评价法、层次分析法等多样方式设立更加全面的指标体系，加强内部控制，采用合理的绩效目标，加强医院的财务管理。
5.4营造良好的风险管理文化
企业文化在企业的运转中起着积极规避企业财务风险的作用，对于公立医院来说，建立良好的医院文化也能促使医院不断地改进改善，使全体公立医院员工的目标与医院的发展目标意识，推进ERM项目在公立医院发挥重要作用。
【参考文献】
[1]詹姆斯•林.企业全面风险管理：从激励到控制［M］.黄长全，译.北京：中国金融出版社，2006.
[2]李洁．浅析医院的财务风险的成因及其防范措施［J］．当代经济，2009(14)：152-153.
第8篇：医疗风险管理的方法范文
一、健康险经营中的信息不对称
博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在1937年提出的。今天 ，在经济学弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼1967年 ～1968年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明， 当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏 信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行 动会带来道德风险。
健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择， 二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖 于死亡率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行 人为控制的一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率 ，对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的 长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即 医疗机构方才能发生，其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投 保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生 ，而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施 监控的权利，无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况， 在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为；同时，要取得被保险 人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难，无法掌握被保险人投保时的真实 健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人 、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位，使得健康 险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。
(一)逆选择
所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具 有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素 包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出 一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率 的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果 则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致 承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承 保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔 款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投 保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差， 难以为继。
(二)道德风险
所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标 的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失 程度的危险。道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人， 在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客 户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院 管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采 取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间 不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有 关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30%。欺诈的存在严重损害了具有诚信的 广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
由于健康险不同于其他保险的特点，同时在我国健康险基本是买方市场，对保险公司 经营健康险而言，风险管理和控制是非常重要的，只有通过提高风险管理水平、加强风 险控制措施才能产生经营效益。
二、健康险经营风险防范策略
就目前而言，医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势，加之政府有关部 门的监管重点尚局限在基本医疗范畴，医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无 成本控制和监管约束，因此，在团体自身利益的驱使下，以药养医、以费养医的情况普 遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。 特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中，背离了基本医疗制度的基本原则， 基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低，使基本医疗保险制度 在实际执行中，一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险 的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致，因此基本医疗保险保障范围的放 宽均会使健康险的风险进一步加大。
在目前健康险市场主要是买方市场的情况下，部分被保险人在投保环节“隐瞒病史、 告知不实”；如果被保险人的受保障程度过高，在理赔环节被保险人可能在医疗服务提 供方的配合下“无病看病、小病大养”。上述情况导致无论是保险给付人次，还是保险 给付次均金额均高于实际发生水平，使得健康险核保核赔具有相当大的技术难度。但也 正因为如此，加强对健康险的风险管控也就更加具有实际意义。在美国，有95%经营健 康险的公司采取了风险管控，健康险管控的成本效益从1995年的1美元的投入带来7.59 美元的回报提高到1998年的1美元的投入带来11美元的回报。针对国内健康险的市场环 境，应采取以下风险管控策略。
(一)改进保险合同的设计
如前所述，由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称，不具备 信息的保险人可以通过调整合同的形式来筛选掌握信息的一方。例如：通过采取较高的 自负责任与较低的费率，或较低的自负责任与较高的费率；通过保险条件的分类设定供 客户选择，达到区分并区别核保不同风险类别的被保险人，实现客户的分类管理；对择 期手术降低赔付金额；根据各种疾病的平均住院日制订给付时间表；设计更加科学合理 的健康告知书等。保险合同对风险的选择和控制可以通过各种技术手段的运用而不是过 分依赖费率一刀切式的上调。
承诺和违反承诺的代价的设置可以改变博弈的结果，因此，可以根据博弈理论的成果 对健康险保险合同加以完善——增加和完善投保人、被保险人承诺的保证条款，《中华 人民共和国保险法》第138条规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一， 进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)投保人故意虚构保险标的， 骗取保险金的；(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的；(三)故意造 成财产损失的保险事故，骗取保险金的；(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等 人身保险事故，骗取保险金的；(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证 据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原 因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪 的，依照国家有关规定给予行政处罚。”建议将上述有关法律条文列入健康险条款和与 医疗机构签订的合作协议中，对于具有欺诈目的者予以事先的违反承诺代价的告知。同 时还应加大宣传力度，加强与执法部门的合作，依法惩处保险欺诈者，以警戒潜在的欺 诈者。此外，可以通过保险行业协会建立欺诈黑名单，共享信息，堵塞漏洞，维护行业利益。
(二)机制设计的科学性
在国内现行健康险的经营管理中保险人和医疗服务提供者之间尚未建立实质意义上的 合作，缺乏利益共享的激励机制。保险人应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，通 过签订权利义务对等的合作协议选择定点医院，结合实行对定点医疗机构的年度评议制 度，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地高额补充医疗保险业务的开展并借 助基本医疗管理机构的力量，重点加强对非营利性医疗机构的管理介入，逐步建立起竞 争淘汰机制。通过上述综合措施，探索保险公司与医疗机构的合作框架，对于健康险业 务的顺利开展，实现多赢的局面至关重要。
荣获1996年诺贝尔经济学奖的英国经济学家詹姆斯·莫里斯开创了委托——理论 的研究模型。信息经济学主要分析信息不对称条件下的委托——关系中的问题，探 讨委托人和人如何通过合同的形式明确双方的权利和义务。一般来说委托人不具有 信息优势，而人反之，如果对人不加限制会损坏委托人的利益。在健康险中， 由于人(医疗机构)拥有信息优势，委托人(保险公司)无法对其进行有效的监督和行 为约束，委托人面临道德风险。如何设计有效的激励制约机制，使人在符合委托人 利益的前提下行事，是健康险业务得以顺利开展的关键所在。可以通过在保险人与定点 医疗机构的合作协议中约定提供优质合理的服务指标以及合理的赔付率指标，并且 与医疗机构的利益挂钩；建立预警机制，即指当被保险人的医疗费用和住院时间达到投 保险种的最高支付限额的一定比例或接均住院费用、平均住院日时，定点医疗机构 向保险人通报被保险人的基本情况，使拥有信息最全面的医疗机构成为保险人的人 ，对带病投保和投保后的欺诈行为予以有效的制约，避免因少数被保险人欺诈行为带来 的费率上调对多数诚信投保人投保成本的增加，维护广大投保人的利益。定点医院的委 托关系的建立，对于增加定点医院的信誉，提高其竞争力具有有益之处，也将在为其带 来利益的同时产生约束力，从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。
(三)完善保险信息
在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务 和健康核保、理赔调查来实现，核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人 提供保险保障的过程。因此，核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。可 以说，核保是公司第一道风险管控的关口，因此，应当完善投保单对被保险人的投保信 息要素的采集。此外，为每位被保险人建立客户档案，通过一定时间内客户的投保与理 赔信息的积累，减少信息不对称的程度；同时根据客户优、良、差的质量评定，给予相 应的核保或核赔政策。在健康险的核保过程中，除需评估被保险人健康状况和家族史、 个人史的风险外，更应重视对被保险人保险信用记录、被保险人过度利用倾向、被保险 人收入水平、被保险人职业范畴以及定点医疗机构行医记录等的风险评估。同时在理赔 环节中，要强调“过程管理”，理赔管理要前置。
(四)信息管理系统的建立
信息管理系统是健康险风险管控必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处 理全部健康险保件的核保核赔管理，减轻核保、核赔业务人员压力，降低健康险费用， 同时还要具备强大的统计分析功能，积累经验数据并从精算角度加以适时调整。通过信 息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对保险人所拥有的所有 被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，从中对不同险种、不同保险责任、不同 被保险人、不同医疗机构、不同类型的医疗服务、不同发展水平地区等方面，采取有针 对性的风险管控措施。
(五)加强从业队伍建设
中国保监会于2003年了《关于加快健康保险发展的指导意见》，对健康险业务的 核保、核赔实行专业化的管理，并将对健康险的销售实行专业化的资格考试，加强销售 的专业化程度。对此，笔者认为，由于健康险较其他险种专业技术含量更广，风险管理 涉及的方面更多，且具有出险率高、逆选择风险和道德风险大，而且绝大多数健康险的 承保件免体检的特点，因此，必需建立专业的从业队伍，重点在于培养精算、核保、核 赔、健康险管理、专业销售等方面的人才。
第9篇：医疗风险管理的方法范文
关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策
作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授（湖南 长沙 410081）
郭文，湖南第一师范学院副教授（湖南 长沙 410204）
改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制，体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。
一、我国医疗保险基金运行现状
医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：
1. 医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。
2. 骗取、套取医疗保费现象频发
近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。
3. 医疗保险基金筹资不到位
医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。
二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析
目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模显著扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。①具体原因为以下几个方面：
1. 人口结构变化导致医保基金危机
我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄化增加医疗保险基金的可持续运行风险。据统计，到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿。人口结构对于医疗保险基金的影响主要体现在老年人群体的扩大就意味着人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，从而也就加大医疗保险基金的支出。与其他社保基金相比，医疗保险基金的管理更具有复杂性和不稳定性。目前，我国60岁及以上的老人不需要缴纳医疗保险，而心血管疾病、癌症等老年群体患病率在不断上升，参保人员平时很少支出，一旦生病，一次需要国家支出很多，并且老年群体平均医疗费用是30岁以下年轻人的3倍以上，老年人口数量的骤增以及我国医疗保险覆盖面积的扩大都增加了医疗保险基金的支出数量，这些都使医疗保险基金的风险更加大。
2. 基金管理和监督机制不健全
医疗保险基金管理主要存在两个方面的问题，第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。例如，全民医疗保险，使得参保人员急剧增加，参保对象需求释放量显著扩大，伴随全民医疗保险制度的完善与大病保障制度的构建，参保对象需求还将释放，医疗保险支出也会大大增加；医疗保险费的筹集不到位、拖欠严重、骗取医疗保险金现象较普遍；而且，基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使得我国医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低，甚至一些地区医疗保险基金开始出现亏损，例如广州医疗保险年亏损2亿元；上海2002~2007年，医疗保险基金帐户5年亏损20亿，年亏损2亿元。②第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。
3. 过度医疗问题的困扰
医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。
三、改善医疗保险基金管理的建议
一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势。③④医疗保险基金管理是整个医疗保障制度的核心和可持续运行的根本，⑤是医疗保险制度完善的重要手段，它对医疗保险基金进行风险管理，既对保障参保人员接受基本公共卫生与医疗服务，又对整个社会安定团结、和谐发展都具有重要的现实意义。目前，我国全民医疗保险的实施，使得医疗保险基金管理的重要性日益凸显。
1. 医疗保险基金管理实施城乡一体化
我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。⑥进一步完善医疗保险制度，有必要尽快全面开展医疗保障的城乡一体化，需要合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，并尽快启动城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗整合衔接，将三者的医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”的基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化的居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围，进一步提高医疗保险基金抗风险能力。另外，随着我国社会经济的发展，人口流动、跨区就医已经成为社会发展的常态。2012年全国流动人口已达2.36亿，其中跨省流动人口占到了67%，人口流动迁徙矛盾日益凸显。由于经济发展不一致，导致医疗保险统筹层差异很大，不同区县、不同地市的医疗保险缴费水平不同，医疗保险基金规模差异大。绝大部分跨省就医的患者只能回参保地报销，给医疗保险基金管理增加了难度。目前，需要尽快出台与实施医疗保险关系转移接续具体实施办法，避免参保人员地域流动给其医疗保险权益带来的损失，确保参保人员医疗保险关系和待遇的可持续性，促进医疗保险基金管理水平的提高。医疗保险基金跨区就医可即时结算，实行统一政策、统一标准、统一管理、统一经办流程，能有效地提升医疗保险基金管理效率，这需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。
2. 改善医疗保险基金筹资渠道，优化医疗保险经办机构服务水平
公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统。⑦医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。⑧筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保险基金风险。多元化的筹资渠道符合大数法则原理，并且可以减少政府负担。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府压力。因此，政府负有提供医疗公共服务的义务⑨，应根据经济发展水平、城镇居民、农民以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金的筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。此外，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用，使得参保人员利益得到有效地维护。因此，医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制的构建也极为重要，这关系到参保人员享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，需要形成长效机制，从而达到医疗保险基金支付压力减少的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。这需要尽快确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。
拓宽医疗保险基金筹资渠道能够解决人口老龄化带来的资金压力，整合社会各界的力量，要保证国家财政兜底的主导地位。与此同时，做好医疗保险基金保值增值工作也十分重要，由于医疗保险基金中的个人账户资金的逐渐累积，基金的投资问题变得越来越重要。明确我国社保基金本身所具有的特性、基金的投资渠道以及投资组合的基本原则，结合目前社保基金在我国金融市场上面临的风险与困境，在低风险、高收益、高流动性等原则下进行恰当的投资组合，才能找出更好的投资策略，以便在较小的风险下得到更大的收益。
3. 规范医药生产流通渠道，降低医药成本
新中国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国己形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，科研、教育、设计、生产等门类齐全的工业体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从出厂到最终的消费，一般有6~7个流通环节，需经过批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，加快发展技术含量和附加值高的专利药、生物医药等高端药品，提高医药企业现代化管理水平，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系等方面，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持适当水平。
4. 加强对医院的监管，必要时采取第三方介入
医院过度医疗问题最主要的还是要靠医改的深化，特别是公立医院管办分立体制和机制的建立，以及医院间实现竞争，以加强对医院的监管，必要时采取第三方介入等。目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能，没有设立对医院监督管理的第三方监管机构。受计划经济时代的影响，我国政府之职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使得在医院内外部的监督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使得医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。例如，托管，医院由专业性的第三方去进行经营，深入下放医院的自，进一步扩大医院的人员管理权、医疗经营决策权、相关资产的购置权等一系列权利，明确医院的所有者和经营者双方的权责，才能推进医院效益最大化。
5. 制定和完善相关法律法规
其一是进一步完善《医疗保险基金管理条例》。我国医疗保险基金既有维护社会稳定，促进社会和谐发展的公益性，又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。目前，涉及医疗保险基金管理的政策法规缺位与虚位并存，政策执行力弱，可操作性差，实效性不高，专门的法律法规缺乏，以致医疗保险基金管理出现一些漏洞。为此，建议国务院尽快完善《医疗保险基金管理条例》，使医疗保险基金管理有法可依，特别是“三险合一”的基金，达到从资金储存的源头上规范医疗保险资金的方法。国务院医疗保险部门可指定只一家由国家管理的银行来专门存储医疗保险基金，各地医疗保险管理部门都要在国家指定的银行开户、筹集与支付，全部医疗保险基金都必须存储在国家指定的银行开设的医疗保险账户中。同时，应实施一整套规范的拨款、筹资、支付和审批规范，由国家指定的银行和医疗保险管理部门分别设专门机构管理，职责明确，互相监管，杜绝漏洞。如不严格执行《医疗保险基金管理条例》规定，相关责任方应受到惩处。
其二是建议制定《规范医疗保险指定医院（药店）行为条例》。基本医疗卫生服务是一种公共产品，规范医疗保险指定医院（药店）行为制定准入标准，从而提供良好的基本医疗卫生服务，是政府题中应有之义。政府作为一种最权威的社会力量，在规范医疗保险指定医院（药店）行为中具有不可推卸的责任，才能不断提高我国基本医疗卫生服务的效率。可是，目前我国还没有一部相关的法律法规来制约医院（药店），既流失了医疗保险基金，又导致医疗保险正常运行秩序受到冲击，广大参保人员利益得不到保障。建议国务院尽快制定医疗保险指定医院（药店）行为规范条例，实施医院/药店医疗保险准入制度，规范医院/药店销售、财务等管理，对个别履约不力、违纪严重的医院/药店予以经济制裁，严重者取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况依法追究相关人员的法律责任。
注释：
①申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度的碎片化与制度整合目标》，《广东社会科学》2012年第3期。
②《广州医保去年亏空近2亿政府表示承担资金缺口》，人民网，， 2012年8月21日。
③Hossain，S I：“Tackling Health Transition in China”，The Word Bank，1997.
④Bogg L：“Health Care Financing in China：Equity in Transition”，Stockholm：Karolinska University Press，Division of International Health，Department of Public Health Sciences，2002，pp.78-79.
⑤罗健、方亦兵：《我国医疗保险基金抗风险能力现状及其影响因素》，《求索》2013年第3期。
⑥邓微、朱雄君：《实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考》，《湖南社会科学》2011年第5期。
⑦Hsiao W C：“Why Is a Systemic View of Health Financing Necessary”，Health Affairs，Vol.26，No.4，2007.
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