医疗保障机制全文(5篇)
第1篇：医疗保障机制范文
关键词：城镇职工；医疗保险；保障范围；问题与对策
一、城镇职工基本医疗保险的基本概述
（一）城镇职工基本医疗保险的基本内容
所谓的“城镇职工基本医疗保险”其实简单来说，就是社会统筹保险，具体而言就是在当前社会主义保障体系不断完善的时代背景下，国家和社会共同对在合同期内，因生病或其它事故发生的城镇职工，接受医疗服务而产生费用的全部或部分报销。
（二）城镇职工基本医疗保险的保障范围
1.职工医保的应然保障范围
根据相关调研数据分析可知，目前城镇职工基本医疗保险的保障范围主要是基本医疗，但自职工医保建立以来所出台的所有相关文献都未能对“基本医疗”的概念和范围作出明确定义，因此部分城镇职工由于缺乏对其正确性认知，从而导致其在后期应用过程中各种问题的存在，从而给我国医疗卫生机构的发展带来了极为不利的影响。但从目前来看，根据某些原则性规定以及领导人讲话中可探知，在“城镇职工医保”建立过程中，《关于职工医疗制度改革的试点意见》、《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》以及《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对其建立过程发挥了显著作用，通过类比分析可知，三份文件中均强调了在社会主义市场经济不断发展和经济管理体系不断完善的时代背景下，职工医保不仅要适应社会主义市场经济体制，与此同时其保障水平还需与社会主义初级阶段生产力水平相适应，以此为国民医疗产业机构的进一步发函奠定良好基础。除此之外，在进行基本医疗范围的确定时，国家相关产业机构明确指出了其范围的设置需在当下经济发展现状基础上，将参保人员的实际需要考虑在内，从而避免“基本医疗”范围过大或过小，影响职工用户体验和国家的社会保障体系建设工作。从某方面来讲，职工医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，在减轻职工因生病而产生的生活负担以及推进社会稳定性发展等方面都具有重要意义，为此领导小组成员依据上述规定和讲话，从经济角度入手对“基本医疗”的内涵作出了明确定义，即——职工在病患期间得到目前所能提供的、支付得起的、适宜的医疗服务。
2.职工医保的实然保障范围
伴随当前社会主义市场经济的不断发展和经济管理体系的不断完善，人们物质生活水平和生活质量不断提高的同时，“城市职工基本医疗”的保障范围也在不断变化，故此为明确职工医保的实然保障范围，《社会保险法》第二十八条明确规定，在医疗保险服务中，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及各项治疗费用都可通过“基本医疗”的保险基金支付，但经过大量科研数据分析可知，在实然保障中，急诊和抢救费用占医保基金的支出比例较小，因此为从根本有效地确保各项保障工作的顺利实施，明确保单内容是现阶段保险工作者的首要工作内容。在城市化、工业化建设进程不断加快的产业时代背景下，作为与人们切身利益息息相关的卫生医疗机构也取得了突破性进展，故此为从根本避免各种不良问题的产生，依据当前市场发展现状，通过制定科学完善的医保目录将职工医保的实际报销范围作出明确规定，以期在提升医疗水平的基础上，为产业机构竞争优势的充分发挥奠定良好基础，且目前来看在当下全国范围内有一套目录，其中不仅包含了药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施，与此同时它也对各报销范围作出了明确规范。通过上述分析可知，临床必需、安全有效和价格合理是医保目录内容所共同遵守的原则，其中在三项原则中，“临床必需”是十分必要的，但由于受基本医疗内涵的影响，这一标准却并未纳入医保目录的筛选判断中，而从目前来看，对于城镇职工医保保险范围来看，其在实然报销中，也确定了明确的规范内容，即对于价格低廉且临床必须的医疗设备属于保障范围，是对于临床必需但是价格高昂的医疗服务却未纳入保障系统中，由此可知，职工医保的实然保障范围在很大程度上受到了价格因素的影响。
二、城镇职工基本医疗保险过程中保障范围存在的主要问题
（一）以经济性为标准导致保障范围存在一定的局限性经大量科研数据分析可知，在对城镇职工基本医疗保险范围进行定义时，倘若相关机构和工作人员知识从经济的角度出发，以经济性作为标准，则不仅会导致职工医保保障重心出现偏差，对于医疗卫生机构的发展也是极为不利的，故此为从根本有效地解决上述问题，自二十世纪九十年代初期，中国加大了对卫生医疗机构的改革进程，强调了社会效益优于经济效益，从而在确保职能行驶正当性的同时，也从根本有效地解决了制约机制缺乏的问题，进而为后期各项作业的奠定了良好基础。
（二）医保目录确定程度的不合理损坏了参保人的切身利益
在当前社会保障体系不断完善的时代背景下，医保目录程序确定的不合理在一定程度上不仅严重损坏了参保人员的切身利益，与此同时对医疗卫生机构的发展也是极为不利的，而从目前来看，其目录程序设置的不合理，具体体现在如下几方面，即：其一，在医保目录的设置以及内容的纳入过程中，除了药品目录外，其它的两个目录以及所包含的内容主要是由于医保部门单方面决定的，在进行设计时未能从市场的实况出发，从而导致所设置的内容过于冗杂，降低了医保目录的科学性、合理性和有效性；其二，通过对医保目录程序的跟进，可发现在从医保目录制定到，作为其主体的参保人员始终未参与任何一个环节，这种状况的存在从某方面来讲严重阻碍了职工权利的发挥，不仅违背了中国民主立法的要求，与此同时还极易导致权力滥用问题的产生，给机构整体发展带来了极为不利的影响；其三，在进行医保目录的制定过程中，由于其制定程序缺少救济案例与救济依据，导致其制定的各项内容无从查证，长此以往不仅严重损坏了参保人利益，对社会的整体发展也带来了极为不利的影响。
三、城镇职工基本医疗保险过程中保障范围确立的优化建议
通过上述分析可知，在当前城镇职工基本医疗保险过程中保障范围的确定过程中，由于受外界多方因素的影响，不仅导致其范围的划分存在一定的问题，与此同时也对基层医疗结构的发展带来极为不利的影响，故此为从根本上有效地解决上述问题，一方面基层产业机构和相关主管部门需在立法层面上明晰“基本医疗”的内涵，避免经济性成为其首要的考虑因素，而另一方面在对“基本医疗”定义时，需从其底线和达成理想状态两方面入手，以确保基本医疗能够在保证参保人病有所医的基础上，保证其利益的最大化。
四、结语
综上所述，在当前社会主义保障体系逐渐完善的新时代背景下，城镇职工在劳作过程中，与其切身利益相关的基本保障体系为基本医疗保险，换言之现阶段城镇职工基本医疗保险的建设水平对于社会秩序具有重要影响，但不可否认的是，由于职工医保的保障范围具有一定局限性，即它仅仅囊括基本医疗，因此在实际因公过程中，只有明确城镇职工基本医疗保险的保障范围，才能避免后期应用过程中各种问题的产生，进而为城镇职工基本医疗保险水平的提升奠定良好基础，故此为提高医疗服务品质，基层产业机构和相关主管部门需在立法上正确界定“基本医疗”，而后综合当前市场实况，制定完善的措施以实现保障参保人健康的目的。
参考文献：
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[4]杨红艳，朱玉婷，张伟伟.基本医疗保险保障范围分析[J].中国卫生事业管理，2013，15（22）.
第2篇：医疗保障机制范文
关键词:健康扶贫;困难群众;大病补充医疗保险;制度构建
根据国务院扶贫办统计，我国2016年因病致贫、因病返贫贫困户占到建档立卡总户数的42%，涉及1200多万个家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成为了我国当前致贫的最主要原因。这部分人口贫困缺口较大，脱贫难度较高，脱贫后又极易返贫，成为今后脱贫攻坚的重点工作。2016年以来，国家卫计委等部门相继印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》等文件，为各地区实施健康扶贫工程提供了重要的指导方针和行动指南。党的提出的“坚决打赢脱贫攻坚战”和“实施健康中国战略”的重要部署，要求把健康扶贫摆在更为突出的地位，集中力量攻坚克难，阻断因病致贫返贫，为人民群众提供全方位全周期健康服务，不断满足人民日益增长的美好生活需要。这些都为2020年之前贫困人口脱贫和全面建成小康社会提供了重要的保障，也反映出党和政府对于困难人群的深度关切和健康扶贫工作的高度重视。各地区围绕党中央的部署，在精准健康扶贫的实践中结合地方实际进行了许多卓有成效的探索，其基本思路都是通过城乡基本医保、大病保险向贫困人口倾斜，加大各类专项扶贫基金和社会资金的投入、分配，加强针对贫困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了贫困人口的医疗保障水平，减轻其就医负担［1］。本文在介绍和分析河南省困难群众大病补充医疗保险制度的内容、实施效果的基础上，探讨我国在创新健康扶贫机制和优化扶贫路径中，构建困难群众大病补充医疗保险制度的相关问题。
1河南省困难群众大病补充医疗保险实践
2014年以来，为了解决困难群众因贫看不起病，因病致贫的问题，河南省焦作市率先开始了困难群众大病补充医疗保险制度的试点，通过政府购买商业精准扶贫附加险的方式为困难群众构筑多层次健康保障机制［2］。2016年12月，河南省人民政府出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见》，将这一有益实践推向全省各市县，成为全国健康扶贫的一种新机制。并且入选了当年全国深化改革的《改革案例选编》。
1.1主要内容
大病补充医疗保险制度是在当前城乡居民基本医疗保险和大病保险的基础上，对罹患大病的困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项补充医疗保险制度，是现有医保制度“普惠”的基础上，对于贫困人口的一项“特惠”制度安排。大病补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分离。人社部门负责大病补充保险的政策制定、全面管理及组织实施，财政部门负责基金筹集与拨付，商业保险机构负责具体基金运作与审核赔付。大病补充医疗保险的保障对象为满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三个条件之一的河南省户籍贫困人口，实行动态化管理。困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充医疗保险由省财政建立财政专账，专账核算，专账管理，实行省级统筹。筹资标准2017年实行每人60元/年标准，其中省、市、县三级按照30%、30%、40%的比例分级承担。筹资标准根据保障对象的数量、财政收入的增长率、社会卫生费用增长率等指标的变化进行调整。其中焦作市作为率先试点城市，延续每人100元/年筹资标准，市县财政按照30%、70%比例分担，2018年开始并入省级统筹，执行省级筹资标准。大病补充保险的报销实行分段支付，原则上医疗费用越高，报销比例越高。2017年全省困难群众大病补充保险设置起付线3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例报销，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例报销，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。以后年度根据筹资标准、保障对象、保障水平和医疗费用的变化进行动态调整。
1.2制度效果
河南省建立的大病补充医疗保险制度是全国范围内的首创，是全民医保体系建设和精准扶贫方式的制度性创新，是全面深化改革背景下卫生体制改革的成功探索，为困难群众织成了多层次医疗保障网，有力地阻断了因病致贫返贫恶性链条。1.2.1切实减轻了困难群众看病就医负担。近年来，随着城乡居民基本医保和大病保险的全覆盖，城乡居民的基本医疗服务需求得到基本保障。但是由于基本医疗保险筹资水平较低，加上目录外的消费，实际报销比例只有约50%左右，而大病保险的起付线为1.5万元，很多困难群众由于达不到起付线，无法二次报销，即使达到大病保险的起付线，也只能提高6个百分点左右。而有了大病补充保险，起付线为3000元，可以将全段就医费用报销比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困难群众的看病就医问题［3］。此外，大病补充保险不设封顶线，采取五级分段报销，根据困难群众的就医费用从低到高政策报销比例达30%～90%，使一些患重特大疾病的困难群众得到实惠，避免了发生灾难性的医疗费用支出对一个家庭的造成的毁灭性打击。1.2.2为实现精准扶贫构筑制度保障。河南省基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充医疗保险是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。把建档立卡贫困人口全部纳入大病补充保险保障对象，为贫困人口建立起制度化、常态化、可持续的医疗保障制度，实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接。通过将大病补充医疗保险纳入城乡居民基本医保结算系统，实现商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构的参保结算数据信息共享，保证困难群众就医的“一站式结算”，从而为困难群众构建起包括基本医疗保险、大病保险、大病补充保险以及医疗救助、医保托底救助、慈善救助多层次的健康扶贫的3+3保障机制［4］。截至2017年10月，河南省有48.4万人次的困难群众享受大病补充医疗保险待遇，困难群众在基本医疗保险、大病保险报销基础上，报销比例平均提高了9.36个百分点，大病补充医疗保险已成为河南省防贫脱贫的重要制度保障。1.2.3创新政企合作保证实施效果。河南省大病补充医疗保险采取政府和商业保险公司合作的方式，是一次公共治理方式的创新。首先是明确承办主体。通过政府购买服务的方式，由通过招标选定的商业保险公司来承办。由省人力资源和社会保障厅会同财政、民政、扶贫等部门制定完善相关政策和管理制度，社会医疗保险经办机构负责日常业务管理和日常考核，具体业务由选定的商业保险公司承办。通过规范合同来明确各方的责任、权利和义务。二是明确风险分担。保险公司要坚持收支平衡、保本微利的原则。对于商业保险公司暂规定了5%的盈利率，进行年度清算时超过规定盈利率的部分转入省级财政专户，清算时亏损的，由商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损，其余部分通过建立风险调节金来进行解决，建立了一种责任和风险的共担机制。三是明确激励机制。建立省级大病补充保险服务质量年度考核保证金制度，年度考核保证金按照当年大病补充保险资金总额的3%预留，根据考核结果返还商业保险机构。四是明确结算方式。河南省城乡居民医保、大病保险、大病补充保险实现“一站式结算”。商业保险机构与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，在当地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口，最大限度方便困难群众。这种政企合作的管理方式既发挥了政府部门的行政优势，又发挥了保险公司的专业优势，有效提升了大病补充医疗保险的质量和效率。
2我国困难群众大病补充医疗保险的构建
河南省通过在国内率先建立困难群众大病补充医疗保险，通过一系列的政策倾斜和制度创新，打造了精准健康扶贫的“河南模式”，成为我国实施精准健康扶贫的一个成功样本，也为我国构建困难群众大病补充保险提供有益的借鉴。笔者就这一制度在全国范围内推广提出一些设想和建议。
2.1明确保险定位
大病补充医疗保险是政府主办的，针对困难群众的补充医疗保险，明确其保险定位，对于制度的设计具有重要的意义。首先，作为我国精准健康扶贫的重要制度保障，必须明确政府在其中的责任和地位。困难群众资源稀缺，以困难群众为保险对象的疾病保险市场因其利润较低风险难控，保险公司长期以来鲜有涉足，因此在构筑困难群众的健康保障机制中，政府必须发挥主导作用。其次，保障对象确定为建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三类精准扶贫对象。这要求各级医保部分应该会同扶贫、民政部门建立全省的大病补充保险人员信息库并且进行定期报送，实现动态管理。第三，大病补充医疗保险不是城乡居民基本医疗保险和大病保险的拓展和延伸，是解决基本医疗保险不能解决的一部分医疗费用问题，是一项独立的社会保险制度，是困难人群多层次的保障体系重要组成部分。其补充保险的定位要求政府不能大包大揽，必须发挥市场机制，发挥商业保险公司作用［5］。
2.2建立稳定可靠的筹资机制
作为一项补充医疗保险，资金来源主要有3种:参保者个人缴费、从基本医保基金中划转、政府财政资金。由于大病补充保险的保障对象具有特殊性，困难群众作为健康扶贫对象，其在经济上本身就十分困难，个人缴费则更加剧其经济负担，况且可能会出现不理解、不配合、不参与的情况，阻碍制度的实施。基本医保基金有其自身的使命，是按照精算平衡原则筹集起来的基金。随着城乡居民大病保险的实施，各地普遍采取从基本医保当期缴费中划转一定比例资金为其筹资，这使得基本医保基金的平衡已经很难维持。此外，大病补充保险作为一项惠及特殊群体的制度安排，从基本医保中划转资金也会破坏制度的公平性［6］。因此，大病补充保险的资金只能来源于财政资金。各地应根据“财政可承受，资金可持续”的原则合理确定筹资水平，重新整合、分配民政和扶贫资金，优先保证大病补充保险的资金安排，由三级财政按比例负担。
2.3合理确定报销范围和报销比例
大病补充保险主要是解决困难群众看病就医负担重的情况。困难群众的负担首先是由于现有政策的起付线太高，封顶线太低或报销比例偏低，其次是困难群众在看病过程中产生目录外医疗服务和药品，以及陪护、交通、食宿等隐性支出非常庞大。从河南省的实践来看，大病补充保险的保障范围和基本医保一致，即符合三目录的规定，而对目录外的费用不予报销，这无疑从保障水平上大打折扣。因此，大病补充保险的保障范围的确定应该从制度的根本目标出发，不应仅限于目录内的费用，要根据各地区的具体情况展开调查。在研究本地区多发病及重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择一些惠及面广、总费用可控的病种及治疗项目、药品和耗材，列入该保障范围［7］。同时，各地应结合当地城乡居民大病保险的起付线和封顶线，合理确定大病补充保险的起付线，采取分段报销，费用越高，报销比例越高。
2.4厘清政府职能和商业保险公司作用的边界
作为一项政府和商业保险公司合作的补充大病保险制度，政府职能和市场作用的边界如何确定非常关键。从河南省的实践来看，保险公司在制度中的定位主要是承办者，保险费价格和报销水平都由政府确定，财政部门按季度拨付资金，盈利水平被严格限制，对基金平衡并不承担全部责任，主要承担业务经办和理赔服务。这样的定位使得商业保险公司的积极性被严重削弱，其专业优势也很难发挥。鉴于此，应对政府和保险公司的权利义务进行重新划分，充分发挥商业保险公司的作用。首先，保险公司应根据大病补充保险的政策目标，设计出相应的精准健康扶贫险种，成为每年度公开竞标的重要条件。其次，应当按照自主经营、自负盈亏的原则，建立起保险公司的精算平衡机制。在对自己基金平衡完全负责的情况下，各保险公司的积极性被激发，在保险费和报销比例一定的情况下，只有通过不断提高经营管理水平，加强以审核和监督为主的风险管理，控制医疗费用，充分发挥保险公司的专业优势。而在此过程中，政府应该作为主办者和监管主体，对制度的实施承担主要责任，制定政策和规章，为保险公司实施大病补充保险给予政策支持，创造良好外部环境，发挥行政优势，协调经办机构、保险公司及各单位的关系，整合资源，形成合力。
参考文献:
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第3篇：医疗保障机制范文
关键词:医疗保险;制度改革;对策分析
个人账户制度，作为职工医疗保险体系中统筹基金和个人账户结合制度安排的重要组成部分，为原公费医疗、劳保医疗向医疗保险制度平稳过渡发挥了“安全阀”的作用。同时随着经济社会发展和多层次医疗保障体系不断完善，其局限性日益明显。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续发展”的目标及“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的要求。由此，应结合开展门诊统筹、均衡缴费责任等问题，研究论证个人账户改革，实现医疗保险制度的可持续发展。
一、作用和运行情况
(一)激励缴费积极性个人账户采用个人缴费全部计入，并由单位缴费部分中向个人账户划入部分基金的模式。单位缴费划入部分依据统筹地区不同，分为两大类型。一类以退休人员和在职职工不同年龄段为档次区分划入比例，以在职职工缴费工资或退休人员退休金为基数划入。另一类以退休人员和在职职工各自不同年龄段为档次，各档定额划入。因个人账户划入金额和单位职工缴费基数挂钩，用人单位效益好，工资高、缴费多，其职工个人账户储存额就高，能够体现多缴多得的公平原则，提高单位和职工缴费的积极性。
(二)实现费用自我保障个人账户金用于支付普通门诊费用及住院费用中医疗保险社会统筹支付部分以外的起负标准、个人负担比例部分、政策范围外的药品医疗费用等，实现普通门诊等小额医疗费用个人零负担。
(三)积累资金应对未来医疗费支付风险参保职工在身体健康时期，可以通过个人账户强制储蓄功能，实现个人账户长期资金积累，作为对以后年老多病时应对大额医疗费用的资金储备。
(四)强化个人控制医疗费用意识个人账户资金明确属于个人所有，促使参保人为维护自身利益，主动规范自己的医疗消费行为，同时起到对医疗服务供给方的约束作用，达到控制不合理医疗费用的目的。
(五)运行情况根据国家医保局数据，2019年职工基本医疗保险个人账户收入5698．03亿元，支出4697．07亿元;年末基金累计结存21850．29亿元，其中个人账户累计结存8276．50亿元。在使用方法上，各统筹地区根据经济发展和整体结余情况也对个人账户功能进行调整，如将参保人购买商业健康保险等费用列入使用范围;开放家庭共济使用功能;规定符合条件的部分资金可支取供个人使用等。
二、利弊分析
(一)个人账户制度存在结构性问题，缺陷明显参保个体积累作用不明显、应对疾病费用自我保障能力低。个人账户资金累积部分因需要随时用于支付医疗费用的特点，不可投资理财，无法实现资金长期保值增值;分散的个人账户中沉淀资金总量巨大，制约了社会统筹水平提高。2019年度个人账户累计结存已占到基金全部结存的37．88%，大量资金划入个人账户低效结存降低了统筹基金的筹资水平。年老多病的参保人，个人账户资金往往入不敷出，常以“门诊转住院”或“挂床住院”等方式，由统筹基金分担费用，过度医疗行为屡禁不止;身体健康的参保人，往往违规使用个人账户“刷卡购物”。
(二)个人账户制度应在现有基础上完善调整个人账户在以社会统筹为主的制度架构下，能够体现“多缴多得”的公平原则，激励参保缴费。取消个人账户制度，则参保人缴费水平高低和缴费年限与个人享受待遇水平完全脱钩。为体现待遇和缴费水平的一致性，需将现行按照缴费基数和比例缴费的办法调整为固定金额缴费办法。对经济效益差、原缴费基数低的企业，将增加缴费负担，影响企业发展。除个人账户划入资金原因以外，职工医疗保险制度承担着原计划经济时代由企业负担的原退休人员的医疗待遇保障责任，享受待遇的退休人员不缴纳医疗保险费却没有相应的财政资金补助也是造成参保单位负担较重而统筹基金支付能力不足的重要原因。个人账户制度已运行多年，完全取消医疗保险个人账户短期内无法获得受益人员的赞同。
三、对策和建议
(一)明确政府筹资作用，通过财政补助和退休人员缴费为个人账户改革和推进门诊统筹提供资金保障，减轻用人单位缴费负担当前，居民医疗保险实行分级财政补助为主、个人缴费为辅的筹资机制，保证了待遇稳定提高。在职工医疗保险资金来源方面，政府长期缺位，退休职工的医疗费用完全是由参保单位和在职职工缴费来保障的，未充分体现国家、单位和个人共同负担的社会统筹意义。为保证职工医疗保险制度长期稳定运行，应建立政府、单位和个人结合的筹资机制，将财政补助作为职工医疗保险的筹资来源。财政补助标准和资金渠道可参照居民医疗保险执行，首先将退休人员和灵活就业人员纳入补助范围，减轻他们的个人缴费负担。适时将用人单位职工缴费部分纳入补助范围，估算可降低用人单位医疗保险费率1%，帮助企业更好的发展并为今后缴费政策调整创造条件。推动退休人员分类缴费，同时对养老金较低者予以财政补助政策倾斜，为门诊统筹提供资金支持。
(二)控制个人账户规模，开展门诊统筹，实现社会共济改革前已计入个人账户存量资金个人使用属性不变。改革后，在职职工个人缴费部分仍计入个人账户由个人使用，单位缴费部分全部计入统筹基金;锁定退休职工个人账户每月计入金额，不再调整增加，同时对退休人员缴费部分，统一在划入个人账户金时按月缴纳。开展门诊统筹，在职职工门诊统筹支付限额和报销比例与个人账户每月计入金额挂钩，体现“多缴多得”的原则，通过待遇与缴费挂钩的方法激励缴费。退休职工门诊统筹报销比例应高于在职职工，更好的减轻年老多病人群的门诊医药费负担，保证退休群体的获得感。
(三)完善制度，提升管理服务水平，提高基金使用效率门诊统筹施行对医疗保险的服务能力和管理水平提出新的挑战，医疗保障部门应及时调整政策，不断完善制度，强化监管水平，向管理要效益，切实提高基金支出效率。结合门诊统筹调整提高住院起负标准，以支付标准界定住院和门诊的区别，扭转参保人员为获得报销补偿而门诊转住院的心理，降低住院率、挤出不合理住院费用，调整基金支出结构;门诊统筹报销比例对基层机构倾斜，引导参保群体分级诊疗;对门诊费用实行人头付费等支付方式，促进协议医疗机构规范医疗行为，控制医疗费用。加强基金监管，严厉打击“以药易物”、套取现金等个人账户使用和门诊统筹过程中多发的违规行为;扩大基层门诊服务机构的覆盖面并提高诊疗和医药服务能力，将“互联网+医疗”服务模式纳入门诊统筹支付范围，为参保人提供高效实惠的医疗服务和便捷的报销体验。
四、结语
综上所述，为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，应通过控制个人账户规模、实行门诊统筹、强化政府筹资责任等系列改革，结合支付政策和支付方式调整、服务能力提升和强化监管等手段，提高医疗保险基金的使用效率，实现筹资水平科学、各方缴费责任均衡、统筹共济能力提高、强化制度公平的发展目标，推动医疗保险待遇水平稳健提高和医疗保险运行机制稳健可持续发展。
参考文献:
［1］薛承景．“统账结合”制度下的医疗保险个人账户研究［J］．企业改革与管理，2017(6):217－218．
第4篇：医疗保障机制范文
【关键词】重性精神疾病；社区管理；现状；对策
重性精神疾病包括偏执性精神病、精神分裂症、分裂性情感障碍等所致精神障碍等，其总体负担已经超过恶性肿瘤、心血管系统疾病等，在国内排名中位居首位。因此，有必要加强对重性精神疾病患者的管理，减少其社会负担、家庭负担。我国自2009年开始将重性精神疾病患者社区管理纳入了公共卫生服务项目中，但重性精神疾病患者所造成的社会问题仍然严峻[1]。本文以文献回顾分析法，对国内重性精神疾病患者的社会管理现状进行综述，提出相应对策。
1重性精神疾病患者社区管理现状
1.1国内重性精神疾病社区管理的服务模式
在上世纪90年代，“上海模式”、“山东模式”等一度兴起，均为我国对社区重性精神疾病患者康复方面的积极探索。伴随国内精神卫生政策的逐步完善，精神科研究人员以更开放、重视效能的眼光，探索更加完善的精神疾病社区康复途径，著名的有上海市的三级管理网络等[2]。同时，部分学者也引进了国外的先进模式，如主动式社区治疗模式，其在减少住院、促使就业等方面，均存在一定成效，具备跨文化有效性[3]。
1.2重性精神疾病社区管理服务中存在的问题
因国内重性精神疾病社区管理服务的起步晚，加上历史因素影响，目前尚处于上升阶段，问题较多：其一，各个社区防治网络不甚健全，且居民的精神卫生知识严重缺乏。其二，基层医疗机构缺乏精神专科人才，社区卫生部门工作人员专业水平较低，康复手段不足[4]，对于精神疾病认识有限，对精神疾病“早发现、早诊断、早治疗”识别不足，更不用说提供疾病咨询、指导治疗和用药。其三，医疗等救助机制不健全和缺失，精神病患者治疗周期长，费用高，大部分家庭均无力承担医疗费用，而政府民政救助、中国残联福彩公益金资助贫困精神病患者费用有限，致使部分患者游离于各种安置供养体系的大门之外[5]。另外，现行政策不甚健全，特别是新农合、医保仅报销部分药品，且报销申请手续复杂，甚至无法及时拿到报销金。其四，不同单位、层次机构之间协调性不佳，导致其管理混乱[6，7]。
2重性精神疾病患者社区管理对策
2.1加强精神专科人才培养，提升社区精神卫生服务质量
社区专业精神病防治工作的人员严重短缺，且普遍缺乏精神卫生知识，其业务水平和学历背景也参差不齐。因此，建议社区卫生机构加强对精神专业人员的培训，大力引进高学历、高层次人才，改善现有专业队伍结构，加强精神病防治工作网络建设，特别是要搞好基层第一线人员的培训工作。督促基层社区工作人员积极参与专业技能培训、学术交流。此外以晋升、提升薪酬等方式引入专业性强的精神卫生人才，并以社工、志愿者等补充精神卫生队伍[8，9]。
2.2建立部门联合救助机制，健全社会医疗保障制度
要把重性精神疾病患者作为特殊的弱势群体，建立救助机制，完善经费保障机制，将精神病患者管理资金纳入财政预算，建立专项基金，专款专用，专门用于精神病患者的治疗和管理。制定行之有效的公平公正的社会医疗保障制度，加大对精神病防治方面的投入，给予精神病患者在各方面的优惠和支持，使他们看得起病、吃得起药，减轻精神压力和后顾之忧，医院、残联、爱心团体、民政、公安以及媒体网络等互相合作[10，11]，做好本病宣传、转诊、接收、帮扶等工作，完善社会支持系统的建设[12]，创造一个有利他们就医、康复和回归社会的良好环境，减轻病情复发和加重，从而减轻社会负担和家庭负担。
2.3加强对重性精神疾病康复的专业研究
社区重性精神病康复管理部门，应侧重于患者社会功能的康复，帮助其回归正常生活[13]。然而，重性精神疾病患者1的就业率低至15%~30%[14]。由于社区是重性精神病患者的主要康复地点，因此社区应积极协助临床症状比较稳定的重性精神疾病患者就业，以此强化其自我认同感和自信心，促进其早期康复。
2.4完善重性精神疾病的支持系统
第5篇：医疗保障机制范文
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
[1]李欣，闫海滨.医保基金管理方式探讨[J].现代营销（下旬刊）.2017
