医疗保险经办机构现存问题分析

摘要：我国当前已经是“全民医保”的格局，在这样的背景下，医疗保险经办机构应该是一个积极的医疗服务购买者。但当前的医疗保险经办机构仍处于消极医疗费用支付者这样一个地位，与其期望定位相去甚远。正由于这样的形势，医疗机构则可以毫无所惧地滥用本身的专业优势，而医疗保险经办机构承载的医疗社会化的目标则越发难以实现。因此，以医疗保险经办机构当前的职能、定位出现的问题入手，在我国国情基础之上，借鉴国外先进的经验，对医疗保险经办机构重新定位和职能实现提出建议。

关键词：医疗保险；经办机构；职能；定位

引言

医疗保险经办机构自产生以来就在社会保险的运行中起到了十分重要的作用。但是，在我国现行的法律中并没有明确医疗保险经办机构的地位，理论界的讨论也多是集中在其经办机构的职能和能力方面，对其定位讨论较少。正所谓“不在其位、不谋其政”，如果对其没有合理的定位，那么势必会影响其功能的发挥，用到经办机构上也是这样。因此，只有对经办机构准确、合理的定位，才能够最大限度发挥其作用。而在这之前则必须要厘清我国当前在对医疗保险经办机构职能、定位等方面存在的问题，并要借鉴其他国家的先进经验提出切当可行的建议，从而促进医疗保险经办机构更好运作。

一、我国医疗保险经办机构职能与定位的错位

我国保险经办机构最早见于1993年国家体改委的《关于一九九三年经济体制改革要点的通知》，这是初次提出“社会保险经办机构”的概念，明确指出经办机构是社会保障管理体制的重要构成部门。劳动与社会保障部2001年了《社会保险行政争议处理办法》，明确将经办机构界说有法律法规授权的行政部门所属的专门办理社会保险事物的工作机构。2010年的《社会保险法》则进一步将经办机构界说为了为社会提供保险服务的机构。我国的医疗保险经办机构是在政府机构改革的大背景下确定设立的，其改革重点就是要将政府机构政事分开，政府只是政治决定的提供者，而事业单位则是公共服务的具体执行者和承担者。放到社会保险事务上，也就是包括决策在内的管理权限应该由保险管理部门来承担，而具体的执行则由经办机构来负责。在这样的大背景下，无论是将经办机构界说为管理职能机构还是服务职能机构，无论是将其认定为企业还是事业单位，主要在于经办机构是否具备由法律法规授权的而能够独立执法并且能够成为行政诉讼的被告。2001年的《社会保险行政争议处理办法》明确规定，经办机构是由法律法规授权的工作机构，而且具备成为行政诉讼被告的资格。遵照这些规定，我国医疗保险经办机构的定位同其职能配置以及履行职能方式都是相匹配的，但在具体实践过程中且经常出现经办机构由于能力、职能定位存在问题的征象。因此，仅仅将其定位于行政主体，具有成为行政诉讼被告的地位还是不够周全的。具体来说，医疗保险是通过保险来实现医疗保障的既定目标，所以应该符合保险关系的相应的法律结构，这使得医疗保险同其他的形式保险区分开来。对于医疗保险来说，无论是采用“以收定支”还是“以支定收”的财务模式，要合理运用保险技术都要求保险财务能够保证自给自足，从而保持整体均衡。因此，保险需要有一个独立的主体来对承担保险财务平衡的责任，只有这样才能够实现保险相对于政府的财务独立。但是，要将经办机构定位为事业单位，使得其在形式上完全不同于保险人。具体地说，医疗保险经办机构并不是医疗保险基金的占有人和产权人，经办机构主要是通过行政来划拨经费，因而医疗保险基金运转并不承担责任。与此同时，汇集和使用医疗保险基金是多采用的的预决算方式的公共财政运转流程，而经办机构只是执行预、决算的机关。因此，在我国，医疗保险经办机构的负责人是由上级主管部门任命的，机构的普通工作人员则是通过普通招聘来产生的，没有利益关系人或者是相关专业技术人员参与设计。经办机构的设置与统筹基金没有任何关系，它是随着行政级别来设置的，同级别的劳动部门以及上级经办机构可以对其进行指导。由此可见，依照医疗保险经办机构目前的状态，无法给提供其承担保险人的条件。实际上，要是再考虑到内部机制不完善等一些问题，经办机构即使是只单纯承担事物运作也是力有未逮，其能动性是很难发挥的。

二、域外医疗保险经办机构现状

（一）域外医疗保险经办机构的设置及职能

从域外众多国家的情况来看，大对数国家的管理体制都比较统一，不仅有部级的经办机构，也有各地区的分支机构，多是按照行政区域来划分的。设置的分支机构多是依照管理需要在本区域内设置相应的支付中心和区办事处，也有一些国家依照单位性质和行业来设置经办机构，如韩国和德国。域外医疗保险经办机构的核心业务主要包括审核参保人资格、管理缴费、基金投资、管理医疗服务等，还包括监督滥用职权和欺诈、待遇支付、信息咨询服务等。还有一些国家的经办机构承担着开展身体检查、职业康复、健康教育以及护理服务等工作。

（二）国外医疗保险经办机构的人员配备

域外众多国家设置的医疗保险经办机构中的管理的人员和参保人员通常都不会超过1：5000的比例，大部分国家都保持在1：2000的比例。比如，爱尔兰医疗保险经办机构的管理人员有763人，参保人数为155万；印度经办机构管理人数有21780人，管理着3949万参保人，人均管理参保人数为1813人；澳大利亚经办机构有4706名员工，管理着2060万参保人数，人均管理参保人数达到4377人。从以上数据可以看出，域外众多国家医疗保险经办机构每名工作人员服务的参保人员都是低于5000的，有的甚至只有1000人左右，设置的比例比较合理，管理得比较规范。

（三）国外医疗保险经办机构管理费用

域外国家的经办机构管理费用列支包含的项目比较多，具体说来主要包括：第一，办公费用、员工的成本；第二，员工的培训咨询费用。除此之外，还有审计监督也需要支付相应的成本。域外的医疗保险经办机构的管理费用通常情况下与待遇支出、保费收入、参保人员等情况相关联的。比如，挪威国家经办机构管理费用展医疗保险支出的比为2.75%，瑞典的为2.8%，芬兰的为6.3%。而在经办机构管理人员人均管理费方面，国家之间的差别也很大。比如，印度的是0.45万元，澳大利亚的是7.9万元，爱尔兰的则高达11万美元；在参保人员人均管理费用方面也有很大差别，美国参保人人均管理费用为105万美元，爱尔兰为47万美元，印度为25万美元，芬兰则为76万美元；而每一万元的医疗费用管理成本也有很大的差距，美国为554美元，韩国为870美元，芬兰为667美元，爱尔兰为976美元，德国为560美元，印度为382美元。域外有些国家从缴费环节开始就明确规定经办机构的管理费依照一定的标准用从参保实际费用中支取。

（四）国外医疗保险经办机构管理费用的来源

在国外导致医疗保险制度管理费用来源渠道的不同，主要是由于国外的各国体制、税制的不同直接影响了经办机构的背景不同所导致，主要包括政府购买服务、财政拨款、多渠道混合、提取管理费用四类。

三、促进我国医疗保险经办机构更好运转的建议

（一）明确医疗保险经办机构职责

因为政府医疗保险主管部门规模有限、人力较少，所以由相对独立的医疗保险经办机构履行具体的职能。我国医疗保险参保人员较多，所以医疗保险经办机构也应该是一个独立的管理机构，它除了是政府的一个部门外，还应该是代表参保人利益的，独立于政府之外的，属于四方医疗保险系统中的一方的独立机构。医疗保险经办机构应该有明确的职责，其具体的职责应该包括管理医疗服务、管理缴费、监管基金、信息咨询服务、审核和支付相关待遇等，个别经办机构还应该承担健康教育、身体检查等方面的工作。

（二）统一经办体系

如果一个国家的管理体制比较统一，则医疗保险经办机构会在各个地区设置相应的分支机构，通常情况下是按照行政区划来设置。分支机构则依照运转的需要设置相应的办事处和支付中心，在统一的原则、领导和政策下正常运转。要建立我国的医疗保险制度，则要按照精简、统一和效能的原则在全国范围内建立统一的经办体系。从我国当前情况来看，农村合作医疗和城镇医保实行的是两种不同的制度，设置的不同机构，管理人员也不同，这是违背制度完整和统一的要求的，同时也存在重复建设、人员过多、效率不高的问题。因此，要逐步整合统一农村合作医疗经办机构和城镇医保经办机构。

（三）多渠道分担经办机构的运行成本

制度不同，则补偿医疗保险经办机构运行成本的渠道不同。从目前来看，我国经办机构运行成本主要是政府承担的，但随着“全民医保”格局的形成，单纯的依靠政府这唯一渠道承担成本是不利于经办机构长远发展的，因此，要多渠道筹集经办机构的运转费用。我们可以借鉴国外的做法，从参保人员缴纳的保费中依法提取一定比例的费用，严格控制和监管这笔费用，通过主管部门向社会公布经费使用的具体细节。除此之外，也可以采用社会捐赠的形式筹集运转费用。

（四）加强经办机构建设和管理

鼓励多种形式的保险机构参与要采取科学、合理的办法确立医疗保险经办机构的编制，切忌重复建设、浪费资源，同时要支持更多形式的保险机构参与到医疗保险服务的试点中来。国外的医疗保险，其提供主体是多样化的，其间既有政府机构和商业公司，也还包括民间组织。要遵照医保改革大的方向和相关政策，明确经办机构和相关部门的权利和义务，从而有效保障参保人的合法权益，为其提供更好的服务。同时，还要加强经办机构管理人员的培训，提高经办机构的管理能力。

参考文献：

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作者:李倩 单位:山西大学政治与公共管理学院