医保分级管理精选(九篇)

第1篇：医保分级管理范文

一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题

（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度

由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。

（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高

原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。

（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利

市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。

二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法

（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”

在政策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，百色市不仅加大对医疗保险政策的宣传力度，还加强与各县（区）政府领导、财政部门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。

（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”

百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。

（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识

市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。

（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡

虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。

三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考

（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收

县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供养的行政事业单位医疗保险费缴纳由县财政部门决定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门直接拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县经常拖欠医疗保险费，财政宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。

（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题

市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。

（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强

实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。

（四）基金收支管理有待进一步完善和加强

首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。

参考文献：

[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36

第2篇：医保分级管理范文

2018年下半年全市医疗机构综合督查总结

根据甘肃省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善医务人员“四排队”和医疗机构“八排队”管理制度的通知 》（甘卫医政函〔2016〕755号）和**市卫生和计划生育委员会《关于做好2018年全市医疗机构综合督查工作的通知》（张卫生健康函发[2018]350号）要求，我市市县两级卫生健康监督机构对辖区内二级以上医疗机构进行了综合监督检查，现将监督检查情况总结如下：

一、基本情况

（一）督查对象全覆盖

总体来看，各县区卫生健康行政部门、监督机构能够按照省市卫生健康委统一部署，结合各自实际，制定工作计划，精心部署安排，认真履行职责，如期开展了辖区医疗机构综合督查，报送了相关信息数据，切实强化了医疗服务监管，规范了医疗服务行为。截止目前，全市进入医疗机构综合督查信息系统的医疗机构有20家（三级甲等综合医院1家、二级甲等综合医院6家、二级甲等中医院5家、民族医院1家、妇幼保健院7家），此次进行督查医院上报数据20家，覆盖率100%。

二、督查结果：

以下数据统计周期为2018年7月1日至2018年12月31日

（一）治理过度医疗（附件1）

（1）药品使用总量分析情况。河西学院附属**人民医院药品收入90539428元、占总收入的30.79%，**市中医医院药品收入21822000元、占总收入的35.77%，**市妇幼保健院药品收入409916.93元、占总收入的23.31%。

（2）医师用药量分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院医师用药量分别为227486元、229705元、51239.61元。医师用药量高的二级综合医院是**县人民医院9448090元，中医医院是**县中医院455464元，妇幼保健机构是**县妇幼保健院2349127元；医师用药量低的二级综合医院是**县人民医院83511元，中医医院是肃南县民族医院23760元，妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院14711元。

（3）抗生素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院抗生素使用率分别为13.27%、3.90%、10.32%。抗生素使用比例高的二级综合医院是**县人民医院（13.07%），中医医院是**县中医院（23.1%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二级综合医院是肃南裕固族县人民医院（2.51%），中医医院是肃南裕固族民族医院（2.28%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（6.59%）。

（4）抗生素中青霉素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院青霉素使用比例分别为30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二级综合医院是**区人民医院（36.4%），中医医院是**县中医医院（59.86%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（51.41%）；使用比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.1%），中医医院是**县中医医院（1.54%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（0.07%）。

（5）患者自费药品比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院自费药品比例分别是6.72%、3.75%、6.23%。患者自费药品比例高的二级综合医院是**县人民医院（8.1%），中医医院是**县中医医院（8.6%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（15.0%）；自费药品比例较低的二级综合医院是**区人民医院（1.29%），中医医院是肃南县民族医院（0.0%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（0.0%）。

2、医疗机构“八个排队”执行情况分析情况。（附件2-1）

（1）中药收入占药品总收入比例排队分析情况。19家医疗机构（肃南县妇幼保健院未开展中医诊疗活动）中医药收入占药品总收入的比例是26.82%，较2017年下半年（22.17%）同期上升4.65%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院中药收入占药品总收入的比例分别是17.47%、41.29%、31.48%。中药收入占药品总收入比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（23.9%），中医医院是肃南县民族医院（64.74%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（49.71%）；比例低的二级综合医院是**区人民医院（2.73%），中医医院是**县中医院（23.81%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（18.34%）。

（2）门诊输液人次占门诊总人次比例排队分析情况。20家县级以上医疗机构门诊输液人次占门诊总人次比例9.18%，较2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液人次占门诊总人次比分别为8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（14.20%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（11.63%）；比例低的二级综合医院是**县人民医院（7.17%），中医医院是**县中医院（0.53%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.24%）。

（3）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例排队分析情况。18家县级以上医疗机构（除**县妇幼保健院和肃南县妇幼保健院）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例为19.87%，较2017年下半年（17.28%）同期下降2.59%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例分别为35.63%、26.36%、3.87%。门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例高的二级综合医院是**区人民医院（35.82%），中医医院是**县中医院（27.37%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（20.30%）；门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例低的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（15.07%），妇幼保健机构是**市妇幼保健院（3.87%）。

（4）平均住院费用排队分析情况。18家医疗机构（肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院未收治住院病人)平均住院费用3941.86元，较2017年下半年（3678.18元）同期增长263.68元；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院费用分别为10794元、6225.02元、2247.71元。平均住院费用高的二级综合医院是**区人民医院（4772.48元），中医医院是**县中医医院（4196.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（3506.38元）；平均住院费用低的二级综合医院是**县人民医院（3430.43元），中医医院是**县中医院（3382.10元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（1719.0元）。

（5）平均门诊费用排队分析情况。20家县级以上医疗机构平均门诊费用138.24元，较2017年下半年（134.81元）同期增长3.42元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均门诊费用分别为273.0元、84.03元、161.48元。平均门诊费用高的二级综合医院是**区人民医院（189.40元）,中医医院是**县中医院（164.12元）,妇幼保健机构是**县妇幼保健院（168.76元）；平均门诊费用低的二级综合医院是肃南县人民医院（65.94元）,中医医院是肃南县民族医院（108.40元）,妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（70.69元）。

（6）单病种平均费用排队分析情况。17家医疗机构（不含肃南裕固族自治县民族医院、**县中医院、**县中医院）单病种平均费用3478.36元，较2017年下半年（3266.16元）同期增长212.20元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院单病种平均费用分别为3928元、2299元、216.77元。费用较高的二级综合医院是**县人民医院（5933.12元），中医医院是**县中医医院（3687.0元），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（3500.0元）；单病种平均费用较低的二级综合医院是**县人民医院（2802.0元），中医医院是**县中医院（2432.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2059.0元）。

（7）平均住院自费比例排队分析情况。18家医疗机构（不含肃南县妇幼保健院、**县妇幼保健院）平均住院自费比例20.10%，较2017年下半年（19.12%）增长0.97%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院自费比例分别为27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自费比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（31.3%），中医医院是肃南县民族医院（69.0%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（43.20%）；平均住院自费比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.16%），中医医院是**县中医院（2.27%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.88%）。

（8）CT检查阳性率排队分析情况。（附件2-2）

12家综合医院（肃南裕固族自治县民族医院和7家妇幼保健机构无CT）CT检查阳性率平均数为87.08%，较2017年下半年(84.24%)同期比提高2.84%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院CT检查阳性率分别为85.0%、86.64%。CT检查阳性率比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（91.11%），中医院是**县中医院（91.37%）；CT检查阳性率比例较低的综合医院是**县人民医院（80.84%），中医医院是**县中医医院（81.99%）。

（9）彩超检查阳性率排队分析情况。15家医疗机构（**市妇幼保健院和**县、**县、**县、肃南县妇幼保健机构2018年下半年未做心脏彩超检查工作）彩超阳性率83.93%，较2017年下半年（77.2%）同期比增长6.73%，河西学院附属**人民医院、**市中医医院彩超阳性率分别为84.0%、84.4%。彩超阳性率比例较低的二级综合医院是**县人民医院（82.1%），中医医院是**县民族医院（79.99%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（81.00%）。

（10）患者满意率排队分析情况：20家县级以上医疗机构都开展了患者满意度调查工作，满意率平均在97.7%，满意率最高为**市中医院（100%）**县妇幼保健院（100%），**县妇幼保健院（100%），最低为肃南县妇幼保健院（90.0%）。

（二）医疗质量和安全管理

1.核心制度落实情况

20家医疗机构制定了三级医师查房、危急值报告、手术分级、手术安全核查、临床用血审核等十八项医疗质量核心制度，并签订了院科两级责任书。

2.医德医风考核和不良执业行为情况。（附件3）

20家医疗机构高度重视医德医风建设，能结合本单位实际，不断完善行风建设各项规章制度，并采取切实可行的防控措施，强化了医务人员医德医风建设工作。2018年下半年，20家医疗机构组织观看警示教育片共计17642人次，上交红包169人次，金额共计107936元。11家医疗机构受到市级以上表彰30次，医护人员受到市级以上政府、行业、学会表彰、奖励145人次，18家医疗机构开展岗位轮岗。

3.人才建设工作完成情况与预约看病情况。（附件4）

20家医疗机构均按照省卫生健康委相关要求，落实了人才建设等工作制度。有9家医疗机构共派出26人到省外进修学习，为基层医疗单位代培医务人员173人。14家医疗机构开展了预约看病服务项目，参与专家233人，预约诊疗病人数为12295人次。

4．医疗机构及医务人员执业行为记录备案情况。（附件5-1、5-2、5-3）

20家医疗机构均认真及时执行了医疗机构不良执业行为积分制度，2018年下半年6家医疗机构良好记录13次，1家医疗机构不良记录1次，积分1分。

5．临床用血分析情况。（附件6）

下半年抽查输血病历36份，合格35份，合格率97.2%，其中**县人民医院一份输血病历输血前五项检测不合格。

6．医疗机构依法执业分析情况。（附件7）

20家县级以上医疗机构都能够按时效验《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》等相关许可证件，下半年未发现非法医疗广告，无诊疗项目超范围及对外出租承包科室进行非法行医的现象。

7.医务人员依法执业分析情况。（附件8）

下半年抽查医师117人，有医师资格证117人，有医师执业证117人，合格率100%。抽查护士142人，有护士执业证书的139人，按期注册的139人，与执业地点不相符的有14人，合格率94.5%。

8．公共卫生职能工作分析情况。（附件9）

上报的20家医疗机构均按照要求配备设备、指定专兼职人员积极开展公共卫生职能工作。设置公共卫生科和健康咨询门诊20个、成立感染性疾病科20个、设立传染病分诊点20个、预防接种门诊11个，20家医疗机构医疗废物全部交由**市医疗废物处置中心集中处置。

9. 放射诊疗分析情况。（附件10）

20家上报数据的医疗机构中取得《放射诊疗许可证》的医疗机构16家，能够正常开展放射诊疗活动并按时交验。抽查放射工作人员184人，持证179人，持证率97.2%，个人剂量监测183人、个人职业健康体检183人，体检率率99.14%。

(三) 院务公开执行及投诉举报处理情况。（附件11）

20家医疗机构100%落实了院务公开制度，及时向患者、社会、职工公开了医疗机构基本概况、诊疗环境、医疗服务形式、程序、服务价格等信息。全部按要求健全了投诉举报制度，在医院显著位置公布了投诉机构、时间、地点、方式，建立了投诉举报档案，能及时答复处理并反馈投诉情况。

(四) 中医药工作开展分析情况。（附件12）

上报的17家医疗机构均制订了中医科标准、中药房标准、中药饮片储存陈列管理制度。**市妇幼保健院未设置中医科室，未建立中医服务相关制度。肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院为开展中医诊疗科目。上报的20家医疗机构中除**市妇幼、**县妇幼、肃南县妇幼3家医疗机构外，其余医疗机构中医药收入占总收入比例均≥20%，并在健康体检中开展中医体质辩识项目，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导，河西学院附属**市医院、**市中医医院、**市妇幼保健院开展中医适宜技术项目数分别为20项、131项、4项，开展中医护理技术分别为13项、19项、2项。开展中医适宜技术项目较多的二级医院是？？？？？？较少的是？？？？？？？开展中医护理技术项目较多的二级医疗机构是？？？？？？较少的是？？？？？？？二级医疗机构西医科室设置中药综合诊疗室81个，设置中药煎药室17个。下半年共组织培训讲座208次，参加11287人次。

 三、存在的问题及今后的工作建议：

（一）医疗质量管理十八核心制度落实不到位。个别医疗机构危急值报告登记出现漏报、漏登的情况，危急值报告科室与接收科室登记时间、内容不相符的问题。一部分医院开展手术未严格按照手术分级管理开展相应手术，个别医院开展的手术超出了备案范围，手术医生超出了授权范围。

（二）传染病预检分诊制度落实不到位。大部分医疗机构虽然设置了预检分诊点，但是并没有落实预检分诊职责，传染病预检分诊台工作记录不完整、不连续。只是对前来就诊的患者起到一个导诊的作用。

（三）医疗机构对放射防护工作落实不到位。**区妇幼保健院放射工作人员未做个人计量检测，对患者防护措施不到位。

（四）医院管理制度落实不到位。**市妇幼保健院治疗室存在急救药品和一次性消毒卫生用品过期，医疗废物处置不规范，相关记录登记缺失的情况。

为做好今后医疗机构综合督查工作，提出以下三点建议：

（一）各医院严格按照《医疗质量管理办法》，针对督查中存在的问题，认真分析梳理原因，严格按照医疗质量管理十八项核心制度要求制定整改方案及时落实整改要求，从加强管理和健全制度入手，建立健全院、科两级医疗质量管理组织，对科室医疗质量管理实行目标管理，实施全面医疗质量管理、指导、监督、检查、考核和改进持续推进医疗质量管理工作，进一步规范医疗服务行为。

（二）各医院加强制度管理，建立有效的奖惩机制，对医务人员的执业行为管理要制度化、规范化，具体化，保证医疗安全。    

（三）医疗机构加强对院内医务人员相关法律法规的的培训和学习，重点针对《传染病防治法》、《消毒管理办法》相关内容系统学习，提高医护人员的医疗安全意识，预防控制医院感染和医源性感染的发生。

附件：1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-1）

2-1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-2）

2-2、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-3）

3、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-5）

4、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-6）

5、医疗机构综合监督检查计分情况汇总表（5-1、5-2、5-3）

6、医疗机构依法执业情况检查汇总表（临床用血）

7、医疗机构依法执业情况（医疗机构）

8、医疗机构依法执业情况（医务人员）

9、医疗机构综合监督检查表(公共卫生与健康)

10、医疗机构放射卫生工作开展情况汇总表

11、医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（院务公开、投诉举报）

12、医疗机构中医服务工作开展情况汇总表

第3篇：医保分级管理范文

Abstract：The medical insurance co-ordination between urban and rural areas， is our construction of the basic medical insurance system for important direction. Therefore we should take fully into account when designing the system. Focusing on the phenomenon that new rural cooperative medical patients in Jilin Province choose the hospital unreasonably in recent years， we try to analyze the reasons from the Health resource configuration， different level medical institutions positioning， patient access to medical information， the health care policy， and make targeted recommendations， hoping for contributing to the improvement of the urban and rural areas of Jilin Province medical insurance system.

国务院机构改革和职能转变方案提出，要整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，即建立城乡统筹的医疗保险体制。目前，吉林省医疗保险体系分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三大类，实施属地管理，各统筹地区均以“县（市、区）”为单位管理，统筹层次较低，使得吉林省的医保体系呈现出明显的“碎片化”和“城乡分割”特点。这种格局从制度上固化了城乡二元结构，延续和拉大了城乡差距，提升了管理成本，形成了制度壁垒，导致重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统的现象频频发生，亟需改变[1]。医保城乡统筹一旦实行，管理部门将会制定统一的政策和制度，整合各级统筹单位的药品、诊疗、服务设施目录，建立统一的信息系统，对医保基金实行统一收缴、统一监管[2-3]。根据保险的“大数法则”效应，统筹后的医保基金将会给患者带来更好的医保待遇。

实施医保城乡统筹是一项大的系统工程，在设计制度时我们需要充分考虑到可能出现的各种问题。根据吉林省2007-2012年的新农合患者数据，我们发现：在乡镇卫生院就诊的患者人次、总费用占比逐年下降，在县及县以上医疗机构就医的患者所占比例逐年上升。虽然国家对农村卫生经费的投入逐年加大，新农合基金总量逐年提升，但是县以上医疗机构所占比例一直居高不下，维持在50%左右，这表明新农合患者在持续的流向大医院，使得本来就分布不均的医疗资源更加失衡。我们对长春市的三级医院进行了现场调查，发现：在门诊方面，这些医院的日平均门诊量达到2000人次以上，最高可达1.1万人次，但是绝大多数都是常见病和慢性病，完全可以在下级医院解决；在住院方面，新农合患者所占比例普遍超过30%。与此同时，大量的二级医院、一级医院却长期“吃不饱”，致使在同一个区域内医疗资源紧缺和闲置现象同时存在。由于县级及县级以上医疗机构的平均费用远高于基层医疗机构，在加大新农合患者的经济负担的同时，使得本就紧缺的新农合基金更加捉襟见肘。

在此之前，吉林省的新农合患者要想到省级医院就诊，必须先经过当地县级医院转诊，之后等县级农合管理部门审批，持转诊单到省级医院就医。在住院期间需要全额自费，出院之后持转诊单及所需其他材料回到当地农合管理部门方能正常报销。这在很大程度上阻碍了患者的自由流动，但是对县级医院、乡镇卫生院也是一种保护，患者不至于过度流失。但即使在这样的层层限制下，新农合患者去往省级医院就诊的患者依然逐年增多，何况城乡统筹实现以后，在统筹区域内的人口流动将不再受限制，可能会有更多的患者选择大医院，医疗行业的两极分化现象将会越来越严重。

图1 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构就诊人次构成比趋势

图2 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构基金使用构成比趋势

分析以上现象，我们认为原因出在四个方面：

1. 卫生资源配置方面

我国的卫生资源配置严重失衡，大约80%集中在城市，农村基层卫生服务和资源缺口较大。根据2009年、2010年《中国统计年鉴》，城市医院费用占卫生总费用的比例分别达到了67.2%和65.46%。虽然新医改实施以来，基层医疗卫生服务水平得到提高，但仍不能完全满足群众看病的需求[4]。

2. 不同级别医疗机构定位方面

我国的医疗机构分为三级十等，不同级别的医疗机构对应不同的功能：三级医院作为地区医疗服务体系的龙头，应集中精力解决疑难病症并着力发展高精尖技术，二级医院应解决常见病和多发病，一级医院应以预防保健为主。在全世界范围内，理想的就医格局应当是“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，如此医疗资源能够得到合理配置，不同级别医院各取所需，秩序井然[5]。但目前国内的实际就医环境是，各级医院功能定位紊乱，医保患者持医保卡或农合证便可以到任意级别医疗机构就医，无需经过“社区首诊，逐级转诊”，致使三级医院承担了过多职能之外的工作，就医秩序混乱无序。

3. 患者获取医疗信息方面

大多数患者在获取医疗信息方面处于一个极度弱势的地位，对于各个医院的级别、定位、优势学科、特色等信息知之甚少，有限的信息还多来自于市井传说，因此在选择医院时很盲目，为保险起见多数人经常会选择三级医院。

4. 医保政策引导方面

随着新农合保障水平的提高，在不同级别医院就诊的个人承担部分差距逐渐缩小，使得到大医院享受优质医疗资源成为一种可能。比较吉林省2008年至2013年新农合的报销政策，我们发现近几年新农合政策在起付线、报销比例方面，不同级别医院相差不大，市级、省级医院的报销政策甚至是完全一样的，这样小的政策梯度差异，不足以引导患者小病到基层医院、大病到大医院，一定程度上促使更多的患者涌向大医院。

医保城乡统筹实现以后，基金总量将会大幅增加。如果任由患者无序流动，将会违背统筹的初衷，严重影响医保基金的使用效率，因此在设计制度时我们必须要解决这个问题。

类似的问题在2011年吉林省试点医保市级统筹时就已经逐渐暴露出来。以长春市为例，在2011年以前，长春市外五县的医保患者，要到三级医院就诊需要经过一套复杂的、类似于新农合的转诊程序。从2011年起，双阳区开始纳入长春市统一的医保网络，双阳区的医保患者获得与长春市内完全一致的医保卡，持卡可以到长春市任何一家医保定点医院就医，实现即时报销，无需转诊。2012年，九台市、德惠市进入长春市医保网络，2013年榆树市、农安县纳入长春市医保网络。从此长春地区实现医保市级统筹、一卡通，外五县的患者到长春市三级医院就医方便程度大大增加。但问题很快暴露出来，患者一窝蜂的涌向三级医院就诊，长春市各大三级医院收治的外五县患者的数量持续上升，而外五县本地的医院患者流失严重，部分医院已经出现萎缩趋势。以长春市某三甲医院为例，从2009年起平均每月收治的外五县患者数据在逐年上升：

图3 长春市某三甲医院长春外五县医保月平均住院患者人次

医保城乡统筹实现以后，如何能够引导患者合理的选择医疗机构就医？

1. 各级政府应加大对基层医疗机构的投入，让基层医疗机构对患者具有足够的吸引力。城乡统筹从制度和技术上解决了限制城乡患者流动的障碍，将选择医疗机构的权利完全交给了患者，由市场这只看不见的手来调节。但医疗市场不同于其他市场，在我国公立医院占了绝大部分，要先保证公立医院的公益性，政府必须保证足量的投入，即依靠政府这只看得见的手。要改变城乡医疗资源分布不均的局面，提升城乡居民就医的可及性，国家应当加大对基层医疗卫生的投入力度，提高基础医院的软硬件设施水平；对城乡基层医务人员开展定期培训，提升专业水平；建立合理的引导机制，鼓励优秀的医学毕业生下基层，为城乡基层医疗机构开展全科服务，并提升现有医务人员的待遇水平[6]。待到基层医疗机构水平提升之后，我们可以借鉴国外的社区守门人制度，所有的患者就医必须经过社区医疗机构或者家庭医生，根据需要再由社区医疗机构或者家庭医生往上级医院转诊，即“社区首诊，逐级转诊”。在执行过程中，需要相应的医疗保险政策跟随。届时，社区作为所有就医行为的发起点，应当为所有居民建立电子健康档案，信息可以在一、二、三医院和公共卫生服务机构之间共享[7]。

2. 卫生行政部门在设计区域卫生规划时，应当按区域合理分配医疗资源，避免不同地域医院分布冷热不均的现象。在任意一个行政区域内，应保证三级医院、二级医院、一级医院都有，并且在数量、规模上形成一个良好的梯度分布。在此基础上，可以借鉴上海组建医疗联合体的做法，以区域为基础，联合一、二、三级医疗机构，整合区域内医疗资源和运行管理，将患者自由分散就医，逐步调整为选择医疗联合体定点就医。患者首诊在社区服务中心，病情严重可转往上级医院，待病情稳定后，再返回基础社区服务中心接受康复治疗，实现无缝连接连续治疗，提高医疗服务体系的整体效率。在医疗联合体内部，可以建立统一的检验、检查中心和影像诊断中心并统一调配，减少重复检查，降低医疗费用。医疗联合体的组建，可以改善医疗服务质量，提升基层医疗服务能力，加大疾病预防的力度，也可以使呼吁已久的双向转诊制度真正得以建立[8-9]。

3. 医保管理部门应建立合理的支付方式体系，控制三级医院费用的过快增长。目前，在全国大范围推广的支付方式主要有总额预付和按病种付费。以总额预付为例，由于医保资金多半发生在三级医院，要想引导患者下沉到二级医院、一级医院，医保管理部门在分配额度时必须要控制三级医院的医保费用增长率，使得中小医院可能得到的医保基金支持增加。。上海的做法是，控制三级医院的医保费用增长率在10%以内，超出部分一般不予补偿。这就促使三级医院加强管理，主动控制费用，将医保费用增长率控制在10%左右，这样才能实现自身利益最大化。因此同时，上海加大了对一级医院、二级医院的投入力度，逐步形成了比较合理的就医格局。随着医改进程的推进，将来的主要支付方式会过渡到按病种付费，不同级别医院收治不同的病种，同一级别不同医院收治同一病种的定额也不相同，在信息公开的前提下，患者将会很容易作出合理选择[10]。

4. 医保管理部门还应当通过合理的经济杠杆，引导患者小病到社区服务中心或到指定医院。医保政策中常用的调节工具有以下三种：起付线、报销比例、封顶线。通常做法是，随着医院级别的提高，患者的起付线逐渐提高、报销比例逐渐降低。但问题在于，以长春市医保为例，医院级别每提升一级，起付线只涨300左右、报销比例降低10%左右，较之于动辄近万元的医疗费用是杯水车薪，没有起到应有的作用。因此，今后医保管理部门在制定政策时，应拉大不同级别医院的起付线、报销比例差异。针对小病患者、慢性病患者，应当为社区卫生服务中心或二级医院设计一些专属政策，比如门诊统筹、门诊慢性病、单病种管理等，让这类患者自愿选择低级别医院就医。针对大病患者，在政策设计上应当向大医院倾斜，比如大病补充保险、低自付病种等，切实降低大病患者的医疗负担，让大病患者看得起病。不同级别的医疗机构应当找准自己的定位，一级医院应当发挥“六位一体”的功能，二级医院不应过度的“求大求全”，集中精力发展自己的特色，三级医院应当把更多的资源投入在急危重症患者上。

5. 各级政府应搭建信息平台，指导患者选择合适的医院，解决信息不对称的问题。目前对医疗信息掌握最全面的部门主要是卫生行政部门和卫生管理部门。其中，卫生行政部门主要通过执业医师管理、医院等级评审等获取信息，医保管理部门通过定点医院协议、医保医师制度等来获取信息。两个部门应当联合起来，利用各自手头掌握的信息，搭建一个来自官方的权威的“医疗信息库”，客观的向广大老百姓介绍各家医院的基本情况及优势学科、各个医生的个人专长、不同级别医院的医保报销政策，让所有老百姓都能根据自身情况方便快捷的找到最适合自己的医院。

综上所述，虽然实现医保城乡统筹的蓝图非常美好，但在探索过程注定不会一帆风顺。希望针对患者就医流向不合理的问题，吉林省的政府部门能加大对基层医疗机构的投入力度，按区域合理分配医疗资源，建立合理的支付方式体系，搭建官方的医疗信息平台，并通过医疗保险的政策对患者进行合理的分流，真正做到“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，最终使老百姓能够受益。

[参考文献]

[1] 本报记者 刘涌.重复参保率超10%：医保城乡统筹迫在眉睫[N/OL].21世纪经济报道.2012-2-15.http：///kns/detail/detail.aspx？FileName=SJBD201202150080&DbName=CCND2012.

[2] 张晓.医保城乡统筹后的经办管理服务应该由谁来管[J].中国医疗保险，2012（3）：31-32.

[3] 王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）：27-28+50.

[4] 钱东福，尹爱田，孟庆跃，等.农村患者就医流向的变化趋势分析[J].中国卫生事业管理，2007（12）：59-61.

[5] 林能.还是要从治本上多下功夫――预约挂号与双向转诊的比较[J].中国医疗保险，2012（1）：34.

[6] 谭一夫.农村医疗卫生保障有效供给研究[J].西南财经大学，2012

[7] 周建莹.提高医疗卫生资源使用效率――上海探索构建区域性医疗联合体[J].医院院长论坛，2009（6）：12-15.

[8] 夏琳.我国双向转诊制度优化研究[D]：上海交通大学，2012.

第4篇：医保分级管理范文

关键词：医疗保险统筹；现状分析；对策解析

医疗保险是我国广大人民群众享受的一种社会保障福利待遇，积极推进市级统筹，是深化医疗保障制度改革和卫生体制改革的重要任务，也是逐步过渡到省级统筹的必经之路。基于此，文章主要对医疗保险的市级统筹现状和对策进行简要分析。

一、我国医疗保险统筹的现状及存在的问题分析

我国建立基本医疗保险初期，考虑到医疗保险的互助性及抗风险能力，医保实行县级统筹层次，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，致使医疗保障水平参差不一，导致区域群众就医不公。并且很多患者在医疗过程中存在的异地就医问题无法解决，因各地的医疗条件、设备等存在较大的差异，所以在参保地区很可能无法得到好的治疗，当去往专业大医院时，就造成异地就医给患者带来较大的麻烦。所以总的来说，我国当前的医保制度在社会的进步中有着自身的缺陷。例如医保资金实行的是分级管理，全市资金池数目庞大，但调配性差，很难体现大数据法则。在部分地区，参保人员并不是很多，导致基金的征缴和结余都面临着问题，运行风险的抵挡能力过低，医保支付能力下降。我国医保受众面多，不同的地区之间，在经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大的差距，而这种区域性的差异，已经成为大众享受医疗保障的热点和堵点。医保政策的实施，其主要目的就是提高人民生活水平，使参保民众能够得到更好的医疗待遇，但实际上，医保资金在医疗机构医疗费用中并没有占据绝对“大头”，这也就使得经办机构话语权不足，医疗费用依然不见降低，导致看病难问题多年来未能得到缓解。

二、医疗保险市级统筹的可行性分析

我国的医疗保险制度经过多年体制改革，市级统筹已具备了基础条件，在长期发展过程中，一直在坚持对医保制度体系的建设和完善，保障参保人员的待遇水平稳步提升，在经办服务方面也不断精细化、规范化、信息化。目前，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度已建立，医疗保障的基本体系也初步完成，医疗保险管理制度、运行机制、经办队伍、服务能力和管理能力都有了极大的完善和提升，这些条件的成熟，对医保市级统筹是一个优势。与此同时，我国当前的经济正在稳步发展，城市化的进程逐步加快，人民群众的思想意识也在不断进步，他们对医疗保障的公平性诉求越来越强烈，对提高医疗保险统筹层次有了更高要求。因此，市级统筹是必行之策。

三、医疗保险市级统筹的对策解析

我国的医疗保险制度当前主要为县级统筹，这在实际运行中存在着一些问题，因此，推动医疗保险的市级统筹是一个重要的任务，要做好这项工作，主要从以下几点入手。

（一）统一基本政策促进医疗保险市级统筹的关键就是政策的统一。当前，各地的具体政策都存在着不同程度的差异，要有效地完成统筹规划，必须要对政策和规定进行优化，加强统一管理。在制定统一政策前期，要做深入的调查研究，摸清底数、掌握实情，进行数据测算和综合分析。稳慎调整政策并统一待遇标准，公平合理、量力而行。既要根据各地经济发展状况和承担能力，也要考虑新老政策之间的衔接和基金支付能力，同时要考虑完善“分级诊疗”的就医制度，引导参保人员合理有序就医，促使医疗资源合理利用。以此保障参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

（二）统一基金管理要实现医保工作的市级统筹，最重要的一点就是将医保基金进行统一管理，在措施方面，主要有两个选择。第一种是将医疗保险的基金按照市为单位进行统一，实行全市统收统支和市级财政专户管理，并承担主要的管理责任，将部分管理责任分摊给县；第二种是在现有的制度基础上，在各个县里抽出部分资金，交由市级机构管理。就结果来分析，统一收支管理对于解决当前的弊端有最好的效果，但是由于存在着较多的限制因素，所以要想实现，还需要较长的时间进行摸索。因此，在当前基础上结合市级抽取资金是最好的方法。

（三）统一管理服务当前我国的医疗保险经办机构由于各种原因的限制，导致从业人员数量并不充足，在管理和服务方面存在着差异。因此，统一管理服务要以完善制度为前提，制定有效的激励约束机制、监督管理制度，建立快捷高效的医保公共服务标准和实施细则，对医保经办能力、经办业务、经办人员等体系建设实行统一标准，规范经办业务操作，实现医保经办业务规范化、标准化和专业化。其次要加强对服务质量的管理，对于经办人员加强业务培训，对于评价好、工作积极的工作人员，要在部门中进行表扬，并给予适当的奖励，提高工作人员的自主性和积极性，确保公平公正，以便于加强统一管理服务。

四、结束语

综上所述，医疗保险的市级统筹是一项复杂的工作，在完成这项工作的过程中，我们要加强分析和引导，应通盘考虑，把握重点和难点，以消化问题和减少弊端，从制度、资金、服务等方面做出努力。

参考资料：

第5篇：医保分级管理范文

关键词：企业；二级保健；医疗费用；存在问题；对策

福建省二级保健对象是指正、副厅级在职及退休领导干部（含享受同级待遇人员）；1937年“七七事变”前入伍的红军及其他同志；抗战时期离休干部；建国前入伍，工改前行政15级离休干部；国家人事部批准的有突出贡献的中青年专家和省委、省政府表彰的优秀专家；1985年工改前，高教、技术7级以上的中高级专业技术人员；人事部批准的早期回国定居专家；1989年底前教授等正高职称人员；1994年底前中小学特级教师。根据闽卫公[2000]75号文《关于扩大干部保健范围的通知》，二级保健对象又增加了年龄在55周岁以上（含55周岁）、聘任时间满5年及其以上的正高级专业技术职务人员、中小学特级教师；具有正高级职务并享受国务院特殊津贴的人员。

从财政拨款渠道开支的二级保健对象的医疗费用，相关的管理及规范有关的职能部门对口管理；现在存在问题比较突出的是非财政渠道开支的二级医疗保健对象的医疗费用，这部分人员大部分是属于经费自给的事业单位、已经从事业单位改制为企业及企业单位，按照闽卫公[2000]75号文的规定，也就将这部分二级保健对象的医疗费用的开支和管理归口给原先的单位，给这些单位尤其是企业造成了沉重的负担。

一、存在的问题

（一）离休二级保健对象的医疗费用缴纳

标准较高，企业负担沉重

根据闽委老综[1999]003号文的规定，离休干部不参加医改，离休干部医疗费由离休干部“两费”管理专门机构实行“集中管理，分别缴纳，统筹使用，单独核算”的办法管理，每年财政厅会公布非财政渠道开支的离休干部医药费缴纳标准，省直企业和经费自给的事业单位按两费中心审定的金额缴纳，缴纳标准都较高，以2013年省直企业缴纳标准为例，离休干部医疗费用缴纳标准为45000元/年，某印刷老企业有离休及“5.12”干部6人，全年应缴纳统筹医疗费用27万元，即使按照《关于印发福建省省直单位离休干部离休费、医药费管理办法的通知》（闽财社[2000]113号）规定，亏损企业可以减半征收，2013年该企业也缴纳了13.50万元，而该印刷企业2013年账面利润为亏损5万元，离休干部医疗统筹费用缴纳标准较高，给企业带来了沉重的负担。

（二）没有专门、专业的管理机构，开支审核不规范

虽然非离休二级保健对象所享受的医疗待遇已经有相关政策予以明确，但是已经公布的非离休二级保健对象所享受的药品目录、医疗服务项目、医疗耗材项目等医疗费用开支政策具有很强的专业性、技术性，作为非财政渠道开支的二级保健对象的医疗费用开支归口于原单位管理，这些单位缺乏有经验、有技术的专业人员及专门的管理机构，基本上是归于办公室或老干处等机构合并管理，导致相关管理人员对政策的理解不是很全面、很透彻，不能对非离休二级保健对象所发生的医疗费用进行规范、明确的审核，也不能对二级保健对象进行符合政策的解释，为了避免老干部产生不理解、不满的情绪，最终只能发展为不管二级保健对象花多少医药费都要报的情况，开支审核不规范，无形中助长了医疗费用的增长。

（三）没有统筹医疗保险机制，单位负担沉重

由于非财政渠道开支的非离休二级保健对象的医疗费用没有建立统筹医疗保险机制，随着人口老龄化的发展，这部分人员医疗费用的开支日益增长，给这些独立承担这部分非离休二级保健对象医药费用的单位带来了沉重的负担，特别是一些已经改制为企业的单位，可能出现全体员工辛辛苦苦干一年好不容易创造一点经营业绩，但是一个非离休二级保健对象住院生病花的医药费很可能把大家创造的利润全抹掉了，还有一些单位本身已处于亏损状态，负担职工日常工资等开支已经捉襟见肘了，还要负担非离休二级保健对象突然发生的大笔医药费开支，真是雪上加霜，难以负担。

（四）节约意识不强，难以避免浪费现象

非财政渠道开支的非离休二级保健对象的医疗费基本没有事前审核，都是发生后由单位按实报销。福建省省直单位非财政渠道开支的非离休二级保健对象的医疗费用都由原单位负担，原单位基本与福建省保健办签订托收无承付的委托，住院及门诊发生的费用都是从单位账户直接划走，单位不能事前审核，医院、二级保健对象、单位三者责、权、利不清晰，缺乏有效的制约和监督机制，难以避免一些不必要的医疗费用开支，对二级保健对象没有相关的节约奖励机制，节约意识也不强，一些浪费现象不可避免地存在。

（五）费用开支直接影响业绩，存在利益冲突

非财政渠道开支的二级保健对象医疗费用开支基本是在“管理费用”科目下开支，直接影响了当期经营业绩，客观上对在职员工的收入造成了一定的影响，特别是一些已经改制为企业的单位基本上每年都有业绩考核目标，造成了老同志觉得国家给我政策我开支医疗费用是合理的，而在职员工觉得老同志医疗费用开支动了自己的“奶酪”，使双方产生了不必要的冲突和矛盾。笔者了解到一家出版社，管理层为了保证经营业绩指标的完成，对该单位二级保健对象的医疗费用进行了一定额度的管理，引起了二级保健对象的不满，双方由于立场不同，存在着一定的利益冲突。

二、对策建议

随着社会生活和医疗水平的不断提高，人均寿命不断延长，人口老龄化的发展必然导致医疗费用开支的日益增长，对于非财政渠道开支的二级保健对象的医疗费用管理，无论是二级保健对象个人还是单位都十分关心和关注，采用哪些管理方式、方法，才能够克服目前二级保健对象医疗费用开支中存在的问题，才能解决二级保健对象和单位的后顾之忧？笔者认为可以采取以下的方法：

（一）离休二级保健对象的医疗费用统一由财政支出

离休干部每年的医疗费用缴纳标准较高，对企业尤其是亏损企业是一项沉重的负担，考虑到离休干部人数已经不多，政府能否考虑将这部分开支在财政渠道列支或继续加大减免力度，切实解决困难企业的实际问题，也给离休干部安度晚年生活创造更为有利的环境。

（二）从制度上完善非财政渠道开支的非离休二级保健对象医疗费用开支

各单位可以依据目前二级保健对象所享受医疗保健待遇的政策，制定非离休二级保健对象医疗费用管理办法，对二级保健对象医疗费用的开支等进行明确和细化，可以对二级保健对象转外就医、使用《目录》外检查、出国、探亲带药等特殊情况进行约定，加强有关管理人员的培训工作，增加管理办法在实际工作中的可操作性，建立符合二级保健对象所享受医疗保健待遇政策又切合本单位实际情况的管理办法，对二级保健对象医疗费用的管理在制度上予以健全和完善。

（三）建立医疗统筹，减轻企业负担

可以借鉴我省“5.12”干部医疗统筹机制，建立省级非财政渠道开支的非离休二级保健对象医疗统筹机制，每年由各单位按照一定的标准缴纳非离休二级保健对象医疗费用，建立医疗统筹，通过互助共济方式来分担疾病风险，均衡医疗费用负担，解决非财政渠道二级保健对象的医疗费用开支。医疗统筹体现了社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担，同时也解决非财政渠道开支的二级保健对象对企业未来经济效益能否负担得起自身医疗费用开支的忧虑。

（四） 建立奖励机制，增强节约意识

可以借鉴城镇职工基本医疗保险“社会统筹与个人账户相结合”的模式，设立个人账户和集体储备账户，将每年缴纳的非离休二级保健对象的医疗费用，按照年龄的不同，以不同的比例，将缴纳费用中的一部分划入个人账户，医药费按规定报销时先在个人账户中支付，个人账户支付完后，在集体储备账户中支付，不受本人纳入集体储备专户的金额数量限制。如个人账户年终有结余的，结余部分累计转入下一年度使用，其中50%可作为支付规定“用药范围”以外的药品费用。年终结账当年个人账户资金有结余的，结余资金的10%以现金的形式补助给个人，40%作为奖励资金计入历年账户；二级保健对象去世时，如个人账户有结余的，可将结余部分50%补助给遗偶和子女。这样个人账户归个人所有，提高了二级保健对象的管理自己医疗费用意识，促使二级保健对象个人在医疗消费中建立自我约束、节约费用、采取合理化医疗消费的制约机制。

（五）预提医疗费用，化解利益冲突

第6篇：医保分级管理范文

2010年，我区在市第二人民医院、区妇幼保健院率先实施了公立医院改革工作，并通过了市政府评估验收，同时被省医改领导小组命名为全省医改工作先进区。2011年8月，市人民医院被市政府列入第二批县级公立医院改革单位。为了扎实有效地推进区级公立医院综合改革工作，根据《省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的指导意见》、《市人民政府关于推进县级公立医院改革的指导意见》等文件精神，结合我区实际，提出如下实施意见。

一、指导思想和工作目标

以科学发展观为指导，坚持政府主导和公立医院的公益性质，把维护群众健康权益放在首位。按照保基本、强基层、建机制的医改要求，努力提高医院的技术水平、服务能力和运行效率，充分发挥区级公立医院（市人民医院、市第二人民医院、区妇幼保健院）在全区三级卫生网络的核心作用。改革区级公立医院补偿机制和运行机制，加大体制机制创新力度，到“十二五”末，将区级公立医院建成公益性突出、区域特色鲜明、管理规范、运行高效的区域医疗服务中心，带动乡村医疗卫生服务机构能力整体提升，实现“小病不出镇、大病不出区、预防在基层”的目标，使90%的患者在区域内医疗机构得到诊治，切实缓解群众看病难、看病贵的问题。

二、主要任务

（一）统筹规划区域医疗资源，明确区级公立医院的定位。依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，制定《区2011—2015年区域卫生发展规划》。区政府重点办好市人民医院、市第二人民医院、区妇幼保健院。市人民医院承担全区居民的基本医疗服务，承担危重患者的救治、疑难疾病的诊治、适宜医疗技术的推广应用、基层卫生人员的培训和技术指导、灾害和突发事件的医学救援等工作，是区域内医疗服务、医学临床教育、医学康复中心。同时，成立区急救中心，挂靠在市人民医院急诊科，负责全区急救车辆调度、院前急救和急救病人分流。市第二人民医院突出传染病诊疗特色，承担辖区居民的一般常见病、多发病、传染病的诊疗服务，对基层卫生人员的培训和技术指导，完成市、区政府安排的突发公共卫生事件和重大传染病救治任务。区妇幼保健院承担区域妇幼医疗保健服务、妇幼保健技术、妇女儿童的部分公共卫生服务指导工作。

（二）改革区级公立医院管理体制。

建立区公立医院管理委员会领导下的院长负责制。区人民政府对区级公立医院的建设与发展承担主要责任，区公立医院管理委员会代表政府行使出资人权利，举办区级公立医院，负责区级公立医院院长的聘用、考核；负责医院基础设施、设备投入资金的筹集、使用、监管，确保医院国有资产管理和保值增值等。

区级公立医院院级领导干部任命严格按照《区委组织部关于区区属公立医院领导干部选拔任用和领导班子考核暂行办法》执行，在明确任用条件的基础上，采取民主推荐、公开竞聘、社会招聘等方式产生院长人选。也可由管委会提名，经区委组织部门考察后，由管委会主任聘任，实行院长任期制和任期目标责任制，按照法人治理结构的规定全面履行经营和管理职责。区级公立医院的重大事项由医院领导班子集体讨论决定。院长承担管理责任，接受职工代表大会的监督，并按管理权限和规定程序报批、执行。院长具有独立的法人地位，对人员聘用、收入分配、日常管理等事项具有自。完善区级公立医院决策、执行、监督相互制衡的权利运行机制，增强区级公立医院的生机和活力。区公立医院管委会办公室根据《区公立医院管理考核评价指南》、《区公立医院“三重一大”事项的界定》等规定，负责对区级公立医院执业行为的监督管理和违法行为的查处。

（三）建立稳定的财政投入长效机制。

1.建立以保障人员基本工资为重点的财政补偿长效机制。市人民医院、市第二人民医院在编在岗人员的基本工资的比例不低于70%，区妇幼保健院纳入全额预算管理。养老、医疗、住房等社会保障缴费医院缴纳的部分由区财政全额予以补助。符合国家规定的离退休人员费用足额预算。年底将人员工资、离退休人员费用等列入次年财政预算，并逐月拨付到位。历史债务，统一打包，由政府逐年偿还。

2.改革以药补医机制。在区政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由各级财政按比例予以定额补助。

3.全面实施区级公立医院药品集中采购“三统一”管理。省上确定的目录内药品必须通过区级药品采购结算中心进行网上统一采购，统一配送、统一结算；优先配送、使用基本药物，提高基本药物使用比例，逐步实现全部配备和使用基本药物。医用耗材积极参加省级公开招标，集中采购，合理使用。

4.合理调整医疗服务价格，根据《省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于推进县级公立医院医疗服务价格改革的实施意见》、《省财政厅关于县级公立医院取消药品加成政策经费补偿的意见》的文件精神，合理调整医院医疗服务价格，改革以药补医机制。

5.完善医疗保障支付制度改革。积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用。提高医保、合疗报销比例，推行费用即时结算。在医疗保障预付费制度尚未实施之前，医保、合疗经办机构应为医院拨付必要的周转金。

6.加强成本控制。严格执行预算收支管理和财务集中统一管理制度，健全内部成本控制机制，落实内部费用控制和审计制度。医院收支结余的40%用于医院运行、30%用于医务人员绩效工资和奖金福利、30%用于医院发展基金。

（四）改革区级公立医院的人事分配制度。

1.深化区级公立医院人事制度改革。建立健全以人员聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度。根据医院的现状和发展按需设岗，岗位设置方案经人力资源部门核准后，按照公平、公开、公正、择优的原则竞聘上岗，签订《聘用合同》，实行按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。合理分流、安置落聘职工。

2.完善医务人员绩效考核制度和分配激励机制。坚持“财政预算到单位，绩效考核到个人”的原则，进行人事分配制度改革。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。医院在制定绩效工资分配办法时，要根据区确定的绩效工资总体水平，合理确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比重，原则上将不低于70%的绩效工资纳入基础性绩效工资随基本工资按月发放，其余部分纳入奖励性绩效工资，根据绩效考核结果按月或季度发放。建立以工作数量、服务质量、技术难易程度、社会满意度、成本控制等为主要内容的奖励性绩效工资体系，合理设置各项指标的权重，并向临床一线倾斜，适当拉开分配差距，充分调动职工积极性。区级公立医院制定绩效工资分配办法要充分发扬民主，广泛征求职工意见，由单位领导班子集体研究并在本单位公示后，报区公立医院管理委员会批准实施。

3.合理确定区级公立医院主要领导的绩效工资水平。在区人力资源和社会保障、财政部门核定的单位绩效工资总量范围内，由区卫生局制定区级公立医院主要领导收入分配激励约束政策。要结合对医院的综合考核，合理确定医院主要领导收入水平，使医院主要领导的收入与医院的社会经济效益及长远发展相联系，与医院职工的平均收入水平保持合理关系。

（五）增强区级公立医院服务能力。

1.加快区级公立医院建设步伐。根据区域卫生规划和医疗服务需求，及时制定或修订公立医院建设计划。在标准化建设过程中，要重点完善区域急救服务体系，加强发热门诊、肠道病门诊、产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。

2.提高中医药服务能力。针对地方主要疾病，充分发挥中医药“简、便、验、兼”的特色优势，提供中医药、中医技术服务。

3.推进卫生信息化建设。在充分利用现有资源，整合已有信息平台的前提下，按照统一标准，建设以电子病历为核心的医院管理信息系统。在实现信息系统基本功能基础上，涵盖临床路径、诊疗规范、合理用药、绩效考核及综合业务管理等，并与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通；加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等功能；建立以居民健康档案为基础的区域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，努力实现区域居民健康档案信息资料的有效利用。

4.推行惠民便民措施。优化门急诊环境和流程，延长门诊时间，开展错峰服务和分时段诊疗，对孕产妇、急危重患者等特殊人群建立绿色通道；完善急救网络；健全区级公立医院与基层医疗机构之间的转诊预约和双向转诊制度；积极创造条件，推进医院检查结果互认。推广优质护理服务，落实护理责任制，改善服务态度和质量；完善投诉处理机制，加强医患沟通。

（六）加强区级公立医院卫生人才队伍建设。

1.加大人才引进力度。区政府将在资金和政策上予以支持，加大紧缺专业大学生的招聘力度。采取有效措施，鼓励和引导学科带头人，高、中级技术人才，高等医学院校毕业生到区级公立医院就业，优化基层医务人员队伍。“十二五”末，区级公立医院本科以上专业技术人员达到30%以上。

2.强化人才培养。实施骨干医师培训计划，每年参加培训不少于10人。探索建立区级公立医院在职研究生定向培养制度；完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，每年选拔一定数量的骨干力量，到城市三级医院学习进修。

3.认真落实对口支援制度。以提高乡镇卫生院服务能力为目标，按照“科学确定、量力而行、务求实效”的原则，选取卫生管理区镇一体化受援单位，采取托管、领班、兼并和对口支援等形式进行帮扶。乡镇卫生院的医务人员免费到区级公立医院培训进修，市人民医院、市第二人民医院、区妇幼保健院以派驻业务副院长的托管形式为主开展技术项目培育，促进优质医疗资源下沉到基层，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。强化落实区级公立医院的医生在晋升职称前到农村工作1年的制度。

（七）完善医患纠纷第三方调解机制。

1.充分发挥区医疗纠纷人民调解委员会的职能作用。人民调解委员会并由区司法、卫生部门共同管理，并依法接受基层人民法院、人民法庭的业务指导。以区司法部门为主，卫生部门配合，面向社会选聘公道正派、热心人民调解工作，并具有一定文化水平、政策水平和法律知识的成年公民，作为人民调解员，并建立医疗专家库和法律专家库，提供咨询服务，及时介入纠纷调解，有效促进纠纷解决。根据《人民调解法》“人民调解委员调解民间纠纷，不收取任何费用”的要求，办公场地租赁、运行费用、人员报酬等属于医疗纠纷人民调解委员的工作费用，通过区财政补助、医院资助和社会捐助等途径解决。

积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，建立医疗责任成本分担制，有效提高医患纠纷调解成功率。深入开展“平安医院”创建活动。加强正面宣传引导，在全社会形成尊重医学科学、尊重医务人员的社会氛围。加强医患沟通，构建和谐医患关系。公安等部门要严厉打击“医闹”行为，维护医院正常秩序。

（八）加强区级公立医院的监管。

1.加大对医院和院长的考核。区公立医院管理委员会代表政府重点从医疗服务质量、公益性、社会责任、持续发展、成本效益、职工激励等方面加强对医院和院长的考核。建立长效考核机制，将考核结果与财政补偿、医院的绩效奖励、医院院长的任（聘）用、奖惩挂钩，发挥绩效考核的导向作用，引导区级公立医院体现公益性，调动医务人员积极性。

2.强化医疗服务价格监管。严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定。采取多种形式，实行医疗服务项目和价格公示，方便患者查询费用，并按规定格式和内容免费为患者提供费用清单，增加服务、收费透明度，自觉接受公众监督。

3.控制不合理医疗费用的增长。控制医药费用是公立医院改革的一项重要任务。卫生行政部门与医院签订控费工作责任状，将控费情况纳入医疗机构综合目标年度考核。加强医院内部管理，提高医务人员职业道德和专业操守，增强依法执业意识。实施临床路径管理，开展处方点评，规范医疗行为，控制不必要的诊疗活动。完善医疗服务信息公示制度，定期向社会公布门诊、住院费用信息，主动接受社会监督。创新服务方式，通过优化服务流程、开展日间手术、引导患者利用门诊服务等方式，缩短平均住院日，降低医药费用。降低医疗服务要素成本。推进和完善集中招标采购制度，降低药品和医疗器械的采购成本和价格。严格执行大型医疗设备准入审批制度。推广使用适宜技术，优先使用基本药物，提高医疗服务的适宜性。

三、工作措施

（一）加强领导，落实责任。区政府是区级公立医院综合改革的责任主体，已成立专门的领导机构和工作机构，明确了职责分工，落实了工作责任。发改、财政、卫生、药监等部门要加强协调，密切配合，形成合力，推进改革。

第7篇：医保分级管理范文

一、县级公立医院财务内控管理制度的现存不足

当前，我国县级公立医院在在国家相关财务内控管理制度规范下，坚持了全面性原则、重要性原则、制衡性原则以及适应性原则，在不断对医院财务管理具体业务细节梳理过程中，建立了针对性的医院财务风险防范预警机制、财务内控管理方法、财务内控管理标准等医院财务内控管理制度。虽然各种县级公立医院财务内控管理制度相对完善，当在医院财务内控管理制度执行过程中，仍然存在着一些不足之处。

（一）县级公立医院财务内控管理理念缺失

当前，依然存在较多县级公立医院运用传统经验型管理模式对医院财务进行管理，管理过程中习惯于以行政方式来管理，而缺少内部控制管理意识，使当前县级公立医院财务内控管理制度在执行中缺乏先进理念基础。在这种缺乏先进理念基础的管理模式下，虽然财务管理人员在实际业务处理过程中有一定的灵活性，但却忽视了医务内控管理制度建设的重要性制衡性和适应性原则，必然会导致内控制度形同虚设，使一些有章不循的财务管理行为滋生。

（二）县级公立医院财务内控管理体系不完善

虽然，国务院颁发了相关行政事业单位内控管理制度准则，且县级公立医院制订了相关医院财务内控管理方面的制度，但由于当前县级医院财务内控管理人员缺乏内控管理的知识体系，导致县级公立医院相关财务内控管理制度执行缺乏一定的可行性，再加上当前县级公立医院财务管理人员设置相当不合理，也导致县级公立医院相关财务内控管理制度实行过程中缺乏执行力。

（三）县级公立医院财务内控管理投入不足

财务管理的执行效果会随着内控部门的设置而逐步显著，但设置内控部门无疑会增加县级公立医院的运行成本，如信息化办公及后续监督均会不断增加公立医院的财务管理成本，因此大多数县级公立医院不愿意在医院财务内控管理中投入大量资金，直接导致县级公立医院财务内控管理投入不足，导致医院财务内控管理制度执行的刚性效用下降。

二、县级公立医院财务内控管理制度的完善措施

（一）在思想意识上：强化管理人员内控意识

要不断提高县级公立医院全员对财务内控管理重要性的认识，将内控管理责任具体落实到科室及个人，在医院财务内控管理实施过程中做到全员参与，进而促进县级公立医院财务内控管理制度在良好的氛围中实现其效果。

（二）在体系构建上：健全内控管理制度体系

健全的内部财务内控管理制度体系是县级医院财务管理的重要建设内容，只有健全内控管理制度体系才能协调公立医院的经济运行中的收支平衡，才能实现对医院财务监督的目的，因此通过制定切实可行的内控管理制度，完善医院内控管理程序，在医院中实施钱帐分离，并建立医疗物资责任管控制度，才能促进县级医院各部门的财务内控管理，发挥财务内控管理的现实意义。

（三）在业务执行上：加强日常收支业务监督

医院财务内控管理是医院财务会计管理及现代经济管理等众多管理有机融合的产物，因此，会计核算与监督的财务管理基本职能在县级医院财务内控管理中的重要性不容小觑。县级公立医院不仅要在日常经营活动中做好收支账务核算等基础工作的同时，根据医院财务运行情况，做好医疗器械、医疗物资、医疗科研项目资金等医院内日常资金的流向监督，以避免医院资产的流失。

（四）在成本管控上：实现自身节约成本效益

加强医院成本管控是医院财务内控管理的重要内容，因此一定要完善費用成本开支标准，尤其加强药品成本、科研项目成本、公费报销、医疗器械等重点领域的成本管控，以期实现自身节约成本，从而提升县级医院财务内控管理效果。

（五）在监督审计上：强化财务审计的执行力

财务监督审计是县级公立医务财务内控闭环管理的重要组成部分，县级公立医院应定期实行药品成本、科研项目成本、公费报销、医疗器械等重点领域的专项审计，以便随时发现医院财务内控管理中存在的问题并整改，从而扬长避短，强化财务审计的执行力，在医院中形成良性而优质的财务内控管理。

三、县级公立医院财务内控管理制度的创新举措

（一）管理结构创新

县级公立医院应在财务内控管理中严格管理人员岗位授权，严格管理人员职能分工，坚持审计监督人员与财务管理人员岗位相分离原则，不断对会计职能岗位结构进行优化，实现管理岗位轮换制和回避制，从而在管理结构创新方面为医院财务管理制度执行提供组织保障。

（二）管理制度创新

内控管理本身就是对一项管理制度进行有效执行，但仅仅加强财务内控管理制度建设是不够的，还需要其他相关制度的有益补充才能彻底改善县级公立医院财务内控管理制度执行的环境。因此在加强完善医院财务内控管理制度基础上，还应加强药品、器械、科研项目、公费报销等制度，从而全方位完善医院管理水平，促进医院财务内控管理的执行。

（三）资产保护创新

资产保护与医院财务管理密切相关，是县级医院财务内控管理的重要环节。县级公立医院资产保护主要包括药品器械的采购、验收及领用等，也包括基础设施建设及基础设施的维修维护，只有在坚持公正、公开、公平的原则下，才能保障医院资产的完整性，才能确保医院资产各尽其用，才能做好资产保护这个县级医院财务内控管理的重要环节。

第8篇：医保分级管理范文

随着信息安全等级保护工作的不断深化，已延伸到医疗卫生行业。卫计委要求三级医院核心业务系统定级不低于第三级。本文结合医院实际，介绍了医院信息安全等级保护工作的建设，阐明了信息系统的定级、备案、整改、测评四个实施步骤，以供大家探讨。

关键词：

医院信息安全；等级保护工作；等级测评

一、引言

随着我国信息化建设的快速发展与广泛应用，信息安全的重要性愈发突出。在国家重视信息安全的大背景下，推出了信息安全等级保护制度。为统一管理规范和技术标准，公安部等四部委联合了《信息安全等级保护管理办法》（公通字[2007]43号）。随着等级保护工作的深入开展，原卫生部制定了《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》（卫办发[2011]85号），进一步规范和指导了我国医疗卫生行业信息安全等级保护工作，并对三级甲等医院核心业务信息系统的安全等级作了要求，原则上不低于第三级。从《关于信息安全等级保护工作的实施意见》中可知信息安全等级保护对象是国家秘密信息、法人和其他组织以及公民的专有信息和公开信息。对信息系统及其安全产品进行等级划分，并按等级对信息安全事件响应[1]。

二、医院信息安全等级保护工作实施步骤

2.1定级与备案[2]。

根据公安部信息安全等级保护评估中心编制的《信息安全等级保护政策培训教程》，有两个定级要素决定了信息系统的安全保护等级，一个是等级保护对象受到破坏时所侵害的客体，另外一个是对客体造成侵害的程度。对于三级医院，门诊量与床位相对较多，影响范围较广，一旦信息系统遭到破坏，将会给患者造成生命财产损失，对社会秩序带来重大影响。因此，从影响范围和侵害程度来看，我们非常认同国家卫计委对三级甲等医院的核心业务信息系统安全等级的限制要求。在完成定级报告编制工作后，填写备案表，并按属地化管理要求到市级公安机关办理备案手续，在取得备案回执后才算完成定级备案工作。我院已按照要求向我市公安局网安支队，同时也是我市信息安全等级保护工作领导小组办公室，提交了定级报告与备案表。

2.2安全建设与整改[3]。

在完成定级备案后，就要结合医院实际，分析信息安全现状，进行合理规划与整改。

2.2.1等保差距分析与风险评估。

了解等级保护基本要求。《信息系统安全等级保护基本要求》分别从技术和管理两方面提出了基本要求。基本技术要求包括五个方面：物理安全、网络安全、主机安全、应用安全和数据安全，主要是由在信息系统中使用的网络安全产品（包括硬件和软件）及安全配置来实现；基本管理要求也包括五个方面：安全管理制度、安全管理机构、人员安全管理、系统建设管理和系统运维管理，主要是根据相关政策、制度以及规范流程等方面对人员活动进行约束控制，以期达到安全管理要求[4]。技术类安全要求按保护侧重点进一步划分为三类：业务信息安全类（S类）、系统服务安全类（A类）、通用安全保护类（G类）。如受条件限制，可以逐步完成三级等级保护，A类和S类有一类满足即可，但G类必须达到三级，最严格的G3S3A3控制项共计136条[5]。医院可以结合自身建设情况，选择其中一个标准进行差距分析。管理方面要求很严格，只有完成所有的154条控制项，达到管理G3的要求，才能完成三级等级保护要求。这需要我们逐条对照，发现医院安全管理中的不足与漏洞，找出与管理要求的差距。对于有条件的三甲医院，可以先进行风险评估，通过分析信息系统的资产现状、安全脆弱性及潜在安全威胁，形成《风险评估报告》。经过与三级基本要求对照，我院还存在一定差距。比如：在物理环境安全方面，我院机房虽有灭火器，但没安装气体灭火装置。当前的安全设备产品较少，不能很好的应对网络入侵。在运维管理方面，缺乏预警机制，无法提前判断系统潜在威胁等。

2.2.2建设整改方案。

根据差距分析情况，结合医院信息系统安全实际需求和建设目标，着重于保证业务的连续性与数据隐私方面，满足于临床的实际需求，避免资金投入的浪费、起不到实际效果。整改方案制订应遵循以下原则：安全技术和安全管理相结合，技术作保障，管理是更好的落实安全措施；从安全区域边界、安全计算环境和安全通信网络进行三维防护，建立安全管理中心[6]。方案设计完成后，应组织专家或经过第三方测评机构进行评审，以保证方案的可用性。整改方案实施。实施过程中应注意技术与管理相结合，并根据实际情况适当调整安全措施，提高整体保护水平。我院整改方案是先由医院内部自查，再邀请等级测评公司进行预测评，结合医院实际最终形成的方案。网络技术人员熟悉系统现状，易于发现潜在安全威胁，所以医院要先自查，对自身安全进行全面了解。等级测评公司派专业安全人员进驻医院，经过与医院技术人员沟通，利用安全工具进行测试，可以形成初步的整改报告，对我院安全整改具有指导意义。

2.3开展等级保护测评[7]。

下一步工作就是开展等级测评。在测评机构的选择上，首先要查看其是否具有“DICP”认证，有没有在当地公安部门进行备案，还可以到中国信息安全等级保护网站进行核实。测评周期一般为1至2月，其测评流程如下。

2.3.1测评准备阶段。

医院与测评机构共同成立项目领导小组，制定工作任务与测评计划等前期准备工作。项目启动前，为防止医院信息泄露，还需要签订保密协议。项目启动后，测评机构要进行前期调研，主要是了解医院信息系统的拓扑结构、设备运行状况、信息系统应用情况及安全管理等情况，然后再选择相应的测评工具和文档。在测评准备阶段，主要是做好组织机构建设工作，配合等级测评公司人员的调查工作。

2.3.2测评方案编制阶段。

测评内容主要由测评对象与测评指标来确定。我院测评对象包含三级的医院信息系统、基础网络和二级的门户网站。测评机构要与医院沟通，制定工具测试方法与测评指导书，编制测评方案。在此阶段，主要工作由等级测评机构来完成。

2.3.3现场测评阶段。

在经过实施准备后，测评机构要对上述控制项进行逐一测评，大约需要1至2周，需要信息科人员密切配合与注意。为保障医院业务正常开展，测评工作应尽量减少对业务工作的冲击。当需要占用服务器和网络资源时应避免业务高峰期，可以选择下班时间或晚上。为避免对现有业务造成影响，测评工具应在接入前进行测试，同时要做好应急预案准备，一旦影响医院业务，应立即启动应急预案[8]。在对209条控制项进行测评后应进行结果确认，并将资料归还医院。该阶段是从真实情况中了解信息系统全面具体的主要工作，也是技术人员比较辛苦的阶段。除了要密切配合测评，还不能影响医院业务开展，除非必要，不然安全测试工作必须在夜间进行。

2.3.4报告编制阶段。

通过判定测评单项，测评机构对单项测评结果进行整理，逐项分析，最终得出整体测评报告。测评报告包含了医院信息安全存在的潜在威胁点、整改建议与最终测评结果[9]。对于公安机关来讲，医院能否通过等级测评的主要标准就是测评结果。因此，测评报告的结果至关重要。测评结果分为：不符合、部分符合、全部符合。有的测评机构根据单项测评结果进行打分，最后给出总分，以分值来判定是否通过测评。为得到理想测评结果，需要医院落实安全整改方案。

2.4安全运维。

我们必须清醒地认识到，实施安全等级保护是一项长期工作，它不仅要在信息化建设规划中考虑，还要在日常运维管理中重视，是不断循环的过程。按照等级保护制度要求，信息系统等级保护级别定为三级的三甲医院每年要自查一次，还要邀请测评机构进行测评并进行整改，监管部门每年要抽查一次。因此，医院要按照PDCA的循环工作机制，不断改进安全技术与管理上，完善安全措施，更好地保障医院信息系统持续稳定运行[10]。

三、结语

医院信息安全工作是信息化建设的一部分，是一项长期的系统工程，需要分批分期的循序改建。还要结合医院实际，考虑安全产品的实用性，不能盲目的进行投资。医院通过实施等级保护工作，可以有效增强网络与信息系统整体安全性，有力保障医院各项业务的持续开展，适应医院信息化不断发展的需求。

作者：王磊 单位：蚌埠医学院第二附属医院

参考文献

[1]公安部,国家保密局,国家密码管理局,国务院信息化办公室文件.关于信息安全等级保护工作的实施意见（公通字[2004]66号）[R],2004-9-15.

[2]GB/T22240-2008．信息安全技术信息系统安全等级保护定级指南[S],2008-06-19.

[3]GB/T25058-2010．信息安全技术信息系统安全等级保护实施指南[S],2010-09-02.

[4]GB/T22239-2008．信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求[S],2008-06-19.

[5]魏世杰.医院信息安全等级保护三级建设思路[J].科技传播,2013,5(99):208-209.

[6]张滨.构建医院信息安全等级保护纵深防护体系[J].信息通信,2014(141):148-149.

[7]GB/T28449-2012.信息安全技术信息系统安全等级保护测评过程指南[S],2012-06-29.

[8]姚红磊,杨文.三级系统信息安全等级保护测评指标体系研究[J].铁路计算机应用,2015,24(2):59-61.

第9篇：医保分级管理范文

[关键词] 医疗保险；参保职工；个人负担；调查分析

[中图分类号] F840.6 [文献标识码] C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-105-02

通过对唐山市2004年医疗保险参保职工个人负担医疗费用状况的调查分析，发现影响参保职工个人负担的因素有多方面，可采取相关措施来降低医疗保险个人负担的比例，以促进医疗保险制度的不断完善。

1 参保职工医疗消费情况

1.1门诊患者负担情况

2004年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。2004年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。

1.2门诊特殊疾病患者个人负担情况

市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区37%，由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。从病种发病率来看，23种慢性病中，冠心病、高血压以6‰的发病率高居榜首，脑血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌症以2.2‰的发病率紧随其后。

1.3住院患者负担情况

唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。2004年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。调查分析：

1.3.1次均住院费用年均上涨3.3% 2004年唐山市参保职工每一出院人次平均住院医疗费为5 049元。市本级次均住院费用几年来呈波浪起伏状，2004年为5 881元，4年间年均增长3.3%，较2001年绝对增长9.5%。县区中以唐海县最高，次均住院费用为7 552元，其他比较高的县区有路南区6 985元，遵化市6 642元，比较低的县区有玉田2 922元，迁西3 093元。由于县区医院全部为二级甲等以下医院，次均住院医疗费应低于市本级二级医院水平4 805元。路南、路北、丰南、丰润区把市区三级医院也定为本地定点医院，因而提高了住院医疗费水平。

1.3.2药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降2004年唐山市参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的53.4%，其中三级医院为52.3%，二级医院为52.7%，一级医院为63.7%。市本级参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的47%，较2003年的51.5%下降4.5%，药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降，基本在50%以下，说明住院医疗总费用中医疗技术成分得到明显体现，以药养医现象有所遏制。这一方面是由于近年来国家不断调低政府定价药品的最高零售价，使药价整体水平大幅下降。另一方面也是医保经办部门加大稽查力度，严格管理，降低乙类药品自付比例的结果。

1.3.3参保职工自费药负担率大幅下降按照河北省卫生厅要求，自费药占药品总费用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本级参保职工自费药负担率为3.4%，较2003年的7.2%下降3.8%，说明尽量使用《药品目录》内药品的观念已经深入人心，用药管理逐步规范。

1.3.4参保职工平均住院日数下降2004年唐山市参保人员累计住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本级累计住院床日数481 435 d，平均住院日数18 d，较2003年22.5 d略有下降，整体上历年均呈下降趋势。

1.4参保职工个人负担总体状况

唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率23.8%。调查分析：

1.4.1个人负担总平均比率呈逐年下降趋势市本级2001年个人负担总平均比例为33%，2002年为25.5%，2003年为24.4%，呈逐年下降趋势。主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例由20%降低到10%再降到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等等。

1.4.2人均医疗费增长过快①全市情况：2004年全年人均医疗费819元，其中：在职职工人均医疗费561元，退休职工人均医疗费1 310元，为在职职工人均医疗费的2.3倍。②市本级情况：2004年市本级全年人均医疗费934元，其中在职职工人均医疗费616元，退休职工人均医疗费1 380元，为在职职工人均医疗费的2.2倍。人均医疗费4年平均增长19.5%，绝对增长70.7%，而同期居民消费价格却只增长了6.13%。

2 影响参保职工个人负担状况的因素

由于医疗消费市场具有很强的供方垄断性，医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，是极易滋生道德风险的温床。部分医疗机构存在忽视患者利益，片面追求经济效益的倾向。由于医疗机构的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药、乱检查、重复检查现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务以获得较多的医保基金的现象时有发生，造成医保基金的流失。

2.1按服务项目付费引发医疗过度供给

费用结算是医保关系中最重要、最核心的问题。目前采用较多的是定额结算、总额预付、按项目结算三种。唐山市采取的是按项目付费结算方式，这种结算方式不仅容易诱导医院提供过度的医疗服务，而且还需要对大量的服务项目和收费账单进行审核，工作量大，管理成本高，其弊端日渐显现。

2.2药品费用居高不下，“以药养医”现象依然严重

2004年参保职工药品费用占住院医疗总费用的比重虽然较上年大幅下降，但仍然占住院总费用的50%左右，居高不下，药品费用的高比例严重地冲击了医疗保险基金的平衡性，增加了社会和个人的负担。

2.3医患双方道德风险引发医保基金流失的黑洞

由于医改涉及到国家、用人单位和职工个人以及医疗机构等方面利益的调整和分配，基本医疗保险制度和机制还处在初始阶段，必然会产生一系列新情况和新矛盾，而医患双方的道德风险在医疗保险领域发生频率最高、分布最广、造成损失最大、最难以有效地规避，主要表现为：一是医嘱外记账，二是治疗与病情不符，三是乱记费、多记费，四是以药易药变通记账，把自费项目变通为统筹基金支付项目，如有的医院把住院床位费分解记账。

2.4制度因素使个人负担率难以再降

医疗保险政策规定，乙类药品要先自负5%，特殊检查特殊治疗要先自负20%，然后在职职工再自负15%，退休职工再自负12%。这样算下来，参保职工最终个人要负担32%或29.6%，而像一次性医用材料、体内置放的材料、CT、MRI等特检特治在住院患者尤其是大病患者的费用中要占相当的比例。外地转院、异地安置、急诊在非定点医院住院参保职工住院费用要先自负医保范围内费用的20%，个人负担明显加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分县区没有实行公务员医疗补助或实行了但筹资比例过低，也影响了个人医疗保险待遇，因此制度因素使个人负担率难以再降。

3 降低医疗保险个人负担的措施

3.1优化结算办法，发挥核算机制

建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、患、保三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制不合理费用的流失。

3.2对定点医疗机构实行分级分类管理

推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，即对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价打分，按照不同类别的定点机构、定点药店执行医疗保险政策情况，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同管理办法，畅通医疗保险定点进出渠道，保证医保定点准入和退出机制更加科学，激励“两定点”加强管理，提高服务质量。

3.3强化指标控制，建立医保费用预警预报监控制度

强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括大型设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率，手术伤口一级愈合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数、门诊抢救成功率等。费用指标主要包括“三率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标：个人负担总平均比率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保职工住院率、次均住院费用、次均门诊费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗费用比例、人均住院费年增长率等等。

预警预报监控制度就是通过医保信息系统的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构采取向主管领导发出《预警告知书》的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。

3.4加强政策引导，推进“三改并举”

药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民；完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；规范医疗保险病人出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用；建立医疗新技术准入制度，防止过度利用和滥用新技术。

理顺服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。加快医药卫生体制改革，首先要建立医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用增长，通过医药分开核算、分别管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，促进医生因病施治，合理用药，遏制滥开药造成的浪费。同时通过患者对不同药店的选择，促进医院药房、社会药店的竞争，使药品价格趋于合理。其次要加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，降低医疗成本，合理控制医药费用水平。