合作医疗和医保区别精选(九篇)

第1篇：合作医疗和医保区别范文

1东莞市医疗保险参保人员基本概况

随着东莞市社会经济的发展，常住人口和医疗保险参保人员也逐年增多，2010年东莞市常住人口为8220237人，医疗保险参保人员为6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增长率分别为8.76%和6.01%。通过对东莞市社会保障局数据系统的调研发现，东莞市2010年医疗保险参保人员中，男女性别比为1.22:1；参保人群以中青年、市外人员和在职员工为主，分别占各自总体的21.82%、781%和94.22%。

2东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况

1东莞市医疗保险参保人员就诊情况。研究结果显示，2010年东莞市医疗保险参保人员门诊和住院就诊人次数中，男女性别比分别为1:1.2和1:1.08；门诊总费用和住院总费用的男女性别比分别为1:1.21和1.22:1。东莞市参保人员中21至40岁年龄段就诊人次最多，2010年该年龄段的就诊人次占就诊总人次的570%；同时，该年龄段参保人员数占总参保人员数的61.74%。从职工类别来看，2010年东莞市在职参保人员就诊人次和就诊总费用分别为8945708人次和234929.49万元，分别占总体的878%和500%；退休人员就诊人次和就诊总费用分别为1859624人次和210763.47万元，分别占总体的17.21%和46.65%。从不同户籍人口来看，市内户籍参保人员门诊和住院就诊人次分别占参保人员就诊总人次数的39.83%和73.42%；门诊和住院就诊总费用分别占参保人员就诊总费用的39.77%和871%。对于占全市参保人员总数780%的市外参保人员来说，门诊和住院就诊人次数分别占参保人员就诊总人次的60.16%和26.57%；门诊和住院医疗费用分别占参保人员医疗总费用的60.23%和17.28%。

2东莞市医疗保险参保人员就诊情况和全市人口就诊情况对比。门诊方面，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员均占75%以上，在各级医疗机构中参保人员门诊就诊人次仅为全市门诊就诊人次的5%。住院方面，参保人员住院就诊人次不到全市总体的4成，但住院就诊费用却占全市住院费用的70%以上。

3医疗保险参保人员医疗费用支出情况。东莞市参保人员医疗总费用共分为门诊、特定门诊和住院3大类。2010年东莞市参保人员医疗总费用总计482960.14万元，比上一年增长27.32%；其中，医疗保险支出达到250734.48万元，占医疗总费用的51.92%。2010年参保人员门诊医疗费用为70183.99万元，比上一年增长73.06%，住院医疗费用为384248.26万元，比上一年增长19.80%。2008-2010年，住院医疗费用分别占医疗总费用的95.15%、84.56%和79.56%，说明东莞市医疗费用中住院医疗费用占绝大部分，但所占比重呈现逐年下降的趋势。与此同时，东莞市医疗保险参保人员次均住院费用远高于非参保人员。参保人员医院住院费用实际报销比例为50.39%，使得次均支付金额为65315元。参保人员在社区门诊、医院门诊和住院的实际报销比例分别为67.12%、44.11%和50.39%。在参保人员费用支付方面，社区门诊和医院门诊的次均支付额均低于非参保人员。

4医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况。2010年，一级、二级和三级医疗机构参保人员门诊就诊人次数比2008年分别平均增长2667%、288.50%和359.09%，住院就诊人次比2008年分别平均增长33.90%、35.67%和21.39%。东莞市2010年各级医保定点医疗机构参保人员门诊和住院总费用分别为25198.23万元和384248.26万元，分别比去年增长61.74%和17.95%；三级医疗机构参保人员人均门诊费用和人均住院费用分别是一级医疗机构的1.32倍和3.62倍。2010年一级医疗机构住院医疗费用报销率为79%，三级医疗机构住院医疗费用报销率为45%。

5医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况和全市医疗服务利用情况对比。2010年各级医疗机构中参保人员门诊就诊和住院就诊分别占全市总体的5.06%和33.25%。2008-2010年，一级、二级和三级医疗机构门诊就诊人次增长率分别为2667%、288.50%和359.09%；住院人次增长率分别为33.90%、35.67%和21.39%。门诊费用方面，各级医疗机构中参保人员门诊费用占全市各级医疗机构门诊总费用比例较小，而参保人员住院费用则占全市住院总费用的很大比例。

讨论

研究结果显示，东莞市医疗保险制度为东莞市医疗保险参保人员提供了较好的医疗保障；但是，东莞市是一个人口年轻化的城市，医疗保险制度还在不断的探索中。通过对东莞市参保人员医疗服务利用的分析，发现东莞市医疗保险制度还存在问题亟待改进。

参保覆盖范围需要进一步扩大随着我国经济社会的不断发展，未来我国要逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。据此，我国医疗保障制度的建设和发展更应该以公平性和普遍性为导向，让所有社会成员都能够享有医疗保障［4］。东莞市根据本市人口年龄结构年轻化的特点，以“低水平、广覆盖”为核心，于2008年在全市范围内建立统一的社会医疗保险制度，对全市居民的医疗保险工作进行了统一管理。但是，就目前情况来看，东莞市外来人口在不断增加，2010年东莞市常住人口比2009年增长了29.45%，但参保人员仅比2009年增长了11.60%，因此，还有大量的流动人口尚未参加医疗保险。研究结果显示，东莞市医疗保险参保人员以中青年为主，多为市外人口和在职人员。因此，根据东莞市特殊人口结构与外来人口的参保实际来制定相应的医保政策，争取将更多的人纳入医疗保障体系，是今后东莞医疗保险工作需要解决的一个重点问题。

医疗费用补偿支付机制仍需要完善东莞市对住院医疗费用设定了起付线、最高支付限额以及统筹支付比例的制度，较为合理地指导了参保人员的就医行为，对鼓励人们参加医疗保险方面具有一定的积极作用。研究结果显示，东莞市参保人员在门诊和住院就诊方面存在较大差异。社区门诊方面，东莞市通过社区首诊和转诊制度，使得参保人员社区门诊就诊人次达到了884.11万人次，占总门诊就诊人次的75.56%；参保人员在各级医疗机构门诊就诊人次几乎持平。70%的门诊报销比例较好地指导了参保人员的就医行为。医院门诊方面，参保人员的医疗服务利用仅占全市的5%左右，说明非参保人员的医院门诊服务利用远多于参保人员。住院方面，全市住院医疗服务中，33.05%的参保人员占用了73.03%的住院医疗费用，说明参保人员医疗服务利用远高于非参保人员。由此说明，参保人员在医院门诊和医院住院的医疗服务利用分布不平衡，一方面大部分东莞人民没有通过门诊首诊和转诊制度就诊而直接在医院进行门诊就诊，另一方面由于缺乏合理的住院补偿机制，参保人员通过住院过度地消费医疗资源。因此，造成参保人员医院门诊就诊费用比例少，住院就诊费用比例多的局面。研究结果显示，东莞市住院医疗费用统筹基金支付比例共分为四档，医疗费用5万元以下为1个档次，5万元以上却分为了3个档次。2010年，一、二、三级医疗机构参保人员住院医疗费用大于5万元的就诊人次分别占各级住院就诊人次的4.45%、9.63%和14.25%。同时，东莞市住院医疗费用在5万元以下，一、二、三级医疗机构的补偿支付比例最大差距仅相差10个百分点，这容易使参保患者为了寻求优质的医疗服务而流向三级医院，加大住院医疗费用支出。

医疗机构职责不明确，参保人员就医行为需要指导自2008年将基本医疗保障范围扩展到社区门诊医疗，实行门诊医疗保障与社区医疗服务机构捆绑运作以来，东莞市进一步加强以社区医疗服务为基础的新型城市医疗保障服务体系建设，引导参保人员小病在社区，大病进医院，康复回社区［5］。2010年，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员分别占75.56%和77.06%；说明东莞市通过社区首诊政策在引导参保人员的就医行为方面有一定成效。由于在住院报销制度上没有限制，2010年东莞三级医疗机构的住院人次远高于一级、二级医疗机构，而三级医疗机构的就诊费用更是占到各级医疗机构的71.40%。巨大的医疗需求给各级医疗机构特别是三级医疗机构带来了巨大的业务压力。研究结果显示，由于东莞市各级医疗机构职责定位不明确，没有真正发挥医疗机构在各个区域、层级的作用。随着东莞市居民人均可支配收入的增加，一方面参保人员有能力去寻求较高优质的医疗资源；另一方面由于许多医疗机构服务能力和医疗资源配置水平不相符，使得患者为了确保得到较为安全、放心的医疗服务，从而向三级医疗机构集中，加大了三级医院的业务压力。三级医院门庭若市的现象激发了二级医疗机构扩张、增配医疗资源和升级的冲动，这样既不能有效引导患者的就医行为，也造成了医疗资源的浪费。

建议

加大宣传加大宣传，进一步推进东莞市医疗保险工作的开展，把更多的人纳入医疗保险体系是东莞市医疗保险的主要工作之一。在制度设计上要结合东莞市人口年龄结构等自身特点，不断完善医疗保险制度，在公平合理的原则下，逐步实现1992年东莞市医疗保险制度改革初期提出的人人享有医疗保障的核心理念。

完善统筹支付制度根据参保人员的医疗服务需求，政府应该适当调整住院医疗保险统筹基金支付比例，拉大各级医疗机构住院医疗费用统筹基金支付比例之间的差距，通过有落差的基金支付比例来引导参保人员合理利用医疗资源。另外，应及时根据参保人员的住院费用进行调整，细化补偿支付等级，避免造成医疗资源的浪费。

第2篇：合作医疗和医保区别范文

20*年在全区范围内实行新型农村合作医疗制度，全区参保率确保达到80%以上，力争85%以上，逐年增高；到2010年，争取全区范围内应保对象参保率达90%以上，基本实现全区覆盖的目标。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想和十六大精神为指导，以全面建设小康社会、提前基本实现现代化为目标，坚持统筹城乡经济社会发展的方针，建立政府推动、农民互助、社会参与的工作机制，积极引导农村居民参加新型农村合作医疗，提高新型农村合作医疗水平。缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险，促进农村经济社会协调发展。

三、组织管理

（一）我区新型农村合作医疗实行区、乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）三级管理，乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）要分别成立乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组（以下简称新农合领导小组）和行政村（居委会、经联社）新农合领导小组。

区新农合领导小组由区政府分管领导任组长，乡、镇人民政府、街道办事处、卫生、人劳社保、农业、发展和改革、财政、地税、工商、教育、审计、民政、宣传、广电、新闻信息中心和保险公司等部门负责人参加。区新型农村合作医疗工作领导小组下设办公室（以下简称区新农合办）。区新农合领导小组每年要召开1次新型农村合作医疗工作研讨会，讨论有关新型农村合作医疗的《管理办法》和《实施意见》的修改意见以及在运行过程中出现的新问题；新农合办要负责做好具体事宜，指导解决全区新型农村合作医疗的实际问题，按照*区人民政府《关于印发〈*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）〉的通知》要求，具体行使组织实施、宣传发动、管理指导、监督检查等职责；区发展和改革部门要把新型农村合作医疗工作纳入社会发展计划；区财政部门要建立新型农村合作医疗基金财政专户，并及时拨付，同时要安排一定的经费，支持、引导新型农村合作医疗的发展；教育部门协助做好在校生的学生平安保险基金的收缴工作；区宣传、广电部门和新闻信息中心要积极开展新型农村合作医疗的宣传；区审计部门要对新型农村合作医疗基金的收支、管理情况每年进行审计，规范业管中心的基金管理，对侵占、挪用和不合理结付农村合作医疗基金的行为进行严肃查处；区卫生部门要做好政府的参谋和助手，切实加强对新型农村合作医疗工作的运行和业务管理，确保新型农村合作医疗事业的健康发展。

乡镇（街道）新农合领导小组，由乡镇（街道）主要领导任组长，分管领导任副组长，乡镇（街道）卫生院、村委会（居委会、经联社）共同参加。乡镇（街道）新农合领导小组下设办公室。负责做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗的组织领导、宣传发动、监督管理；指导和督促各行政村（居委会、经联社）、各单位做好新型农村合作医疗基金的征缴工作；协助商业保险公司做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗工作。

各行政村（居委会、经联社）新农合领导小组要由村委会（居委会、经联社）主要负责人任组长，有专人负责，切实做好对村（居）民的宣传发动工作，搞好村（居）民个人保费的征缴。特别是长期外出的人员，对其宣传，参加新型农村合作医疗可以享受与未外出人员同等的优惠政策，结付标准按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第六章第二十三条第三款执行。

（二）区新农合领导小组择优选择商业保险公司行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全区新型农村合作医疗基金统筹管理。并由商业保险公司设立新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称业管中心），受区新农合领导小组和所属保险公司双重领导。区业管中心主要负责做好新型农村合作医疗的承保、结付等具体业务工作；负责基金的日常管理工作；做好统计、财务报表等工作；负责新型农村合作医疗专管员（以下简称医保专管员）的日常管理及培训工作；协助做好新型农村合作医疗的宣传和保费征缴工作。

（三）推行医保专管员制度。区内每个定点医疗机构原则上设一名或一名以上医保专管员。医保专管员由商业保险公司实行公开招聘，报区新农合办审核确定。业管中心运行经费（含医保专管员报酬）由区财政适当补助。医保专管员负责参保人资格核准、如实告知、参保人就医、输单初审管理、结报支付、档案和报表等管理工作。

四、新型农村合作医疗制度的运行模式

新型农村合作医疗采取政府引导，参保对象自愿参加，业管中心科学管理的形式，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制，实行专业化、信息化网络管理，由新型农村合作医疗监督委员会和参保人员实施有效的监督。

五、实施办法

（一）参保对象

本区所辖各乡镇（街道）*籍未参加城镇职工基本医疗保险范围的农村居民（不含出生90天以下的婴儿）；与本区户籍人员依法登记结婚，户籍未迁入本区的外来农村居民，均可参加新型农村合作医疗。

参保人只能选择一个区级统筹单位参加新型农村合作医疗，参保方式以家庭为单位，整户参加，第一款以户口簿为准；第二款以户口簿和结婚证为准。

（二）承保管理

1、各乡镇（街道）新农合办及行政村（居委会、经联社）对参保人的情况进行审核，对符合参保条件的参保人数进行统计并填制参保人员清单，以户为单位统一征缴保费。

2、新型农村合作医疗的保费按年一次性收缴，不办理退保。各乡镇（街道）新农合办及行政村（居委会、经联社）等应根据征缴计划征收保费，并在规定时间内向区财政局划缴保费，同时准确填报《*区新型农村合作医疗参保人员登记表》（见附件），及时录入电子表格。

3、业管中心根据参保人员清单及录入电子表格的参保人信息数据[参保人信息包括参保人姓名、性别、身份证号、所在乡镇（街道）、行政村（居委会、经联社）、户主姓名、与户主关系、特别约定等内容]重新核对，并上传医保电脑管理系统生成参保人《新型农村合作医疗证（卡）》（以下简称《医疗证（卡）》）编号[其设置内容：区代码乡镇（街道）代码行政村（居委会、经联社）代码户代码人员代码性别代码等]，《医疗证（卡）》内容包括参保人基本信息、历次结付情况、业管中心联系电话等。《医疗证（卡）》为参保人住院就医凭证之一，由行政村（居委会、经联社）新农合领导小组负责向参保人分发，参保人人手一证（卡）。

4、本年度保障期内（缴费入库日之后）新出生或户口新迁入的人员应参加次年度的新型农村合作医疗；对本年度保障期内死亡人员，不予退还保费；对本年度保障期内户口迁出本区的参保人员，可继续承担其保障责任至保障期满，次年度不再在本区域继续承保。

（三）基金筹集标准及征缴管理

1、基金筹集标准及办法，按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第四章执行。

2、在基金征缴管理中，乡镇（街道）新农合办为我区新型农村合作医疗基金征缴代收费单位，在收取保费后须向参保人出具*省新型农村合作医疗统一收据作为缴费凭证。

3、基金征缴实行入库日制度。限定每年的10月30日为基金征缴入库日，结付期限即为每年1月1日至12月31日止。参保对象的保费必须在10月15日前交代收费单位，代收费单位在10月30日前统一缴纳到区新农合办，区新农合办应向缴费的单位出具行政事业单位往来收据。区新农合办在每年12月25日之前将代收单位保费划入区财政专户。凡未在规定的征缴入库日之前缴纳保费的，不得在该年度参保。

4、新型农村合作医疗实行整户参保制度。已参加学生平安保险的在校学生应当将缴费凭证交至村（居、社）新农合领导小组。家庭成员中有已参加城镇职工医疗保险的应当将参保的有效凭证交至村（居、社），由村（居、社）新农合领导小组统一审核，确认整户已缴费的家庭，按规定对参保人进行登记，并将人员清单、电子表格等有关资料统一整理归档后交乡镇（街道）新农合办，再由乡镇（街道）新农合办交至区业管中心。

（四）基金结付范围及标准，按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第六章执行。

（五）资格核准和如实告知管理

当参保人住院时，由参保人或其家属凭有效身份证件、《医疗证（卡）》及住院通知单向医保专管员申请。医保专管员应及时在电脑系统中查询参保人信息并详细询问病情及有关事项，核实参保人姓名、性别、身份证号码、《医疗证（卡）》号码、所属行政村（居委会、经联社）、户、结付次数、医疗机构名称、科室、疾病诊断、申请人、申请日期、申请形式、联系电话、联系地址等。参保人资格核准结束后，医保专管员应详细告知有关新型农村合作医疗政策、合作医疗责任、药品及诊疗项目范围，结付标准和结付手续，住院期间的注意事项，转院手续等事项。医保专管员核实申请内容后，及时对该参保人的就医情况进行记录。

（六）就医管理

1、新型农村合作医疗制度实行定点医疗机构制度。本区乡镇级定点医疗机构为*区红十字医院、院桥中心卫生院、北洋中心卫生院、宁溪中心卫生院；本区区级定点医疗机构为*市第一人民医院、*区中医院、*区第三人民医院、*区妇幼保健院；本市市级定点医疗机构为*医院（临海院区）、*市中心医院、*市第二人民医院；区外市内定点医疗机构为各县（市、区）第一人民医院、中医院；本省省级定点医疗机构为*大学医学院附属第一医院、第二医院、*省人民医院、*省肿瘤医院、*省儿童医院、*省中医院；省外定点医疗机构为上海华山医院、上海长征医院、上海五官科医院、上海东方肝胆医院。各定点医疗机构的延伸医疗机构不作为定点医疗机构。若因形势发生变化，需要增加定点医疗机构，须经区新农合办提出意见，领导小组组长审批同意。新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法另行制定。

2、参保人住院治疗过程中，医保专管员应每日对其进行探访。指导参保人或其家属合理就医用药，对病程进行监控，查看参保人是否挂床。医保专管员应每日审核医嘱清单，治疗过程和用药是否合理，如遇疑问需及时向经治医生询问、核实。

3、参保人因出差、经商、办企业等情况不在本市发病或因急诊、抢救而被迫就近在非定点医疗机构就诊住院的，出院后必须凭住院或急诊抢救诊治证明，到区业管中心办理补偿手续。结付标准按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法》第六章第二十三条第一、二款执行。

（七）输单初审和结报管理

1、参保人住院治疗终结后，需持《医疗证（卡）》、出院记录、原始发票、药费明细清单等凭证，转市外医院诊治病人还应持有效的转院诊治证明等资料，到原先进行登记的医保专管员处办理出院。

2、参保人出院后三个月内，由参保人或其家属凭下列证明和资料至医保专管员处或业管中心申请医药费用补偿：

（1）参保人身份证原件及复印件；若他人代办必须带代办人的身份证的原件、复印件；

（2）户口簿及《医疗证（卡）》、与本区户籍人员依法登记结婚，户籍未迁入本区的外来农村居民另须带结婚证及复印件；

（3）医药费用原始发票、医药费用明细清单；

（4）出院小结原件、复印件及门诊病历；

（5）住院期间发生转院的，需带医疗机构的转诊意见凭证。

（6）若长期外出的参保人员须带外出地证明（如暂住证、营业执照等）。

3、医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节），对住院病人所提供的原始凭证按照是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理费用的原则逐一认真审核其真实性。若发现问题，应及时传送至区业管中心并及时处理。

4、医保专管员自将上述资料收齐之日起七个工作日内，向参保人结付补偿金。补偿金额在1000元以下的，原则上实行现场结付。

在本区定点医疗机构住院诊治的，出院后到所住定点医疗机构医保专管员处办理补偿手续；在本区以外的定点医疗机构住院诊治的，出院后直接到业管中心办理补偿手续。经医保专管员和业管中心审核存在疑问，将在10个工作日内完成核定、结付。

5、对参加两种或两种以上保险的参保人结付，实行自愿选择先后结付原则。参保人选择新型农村合作医疗为首赔时，根据上述规定进行结付；选择其它保险为首赔，新型农村合作医疗为后赔时，新型农村合作医疗只对其它保险赔付后的不足部分进行结付。在结付时，参保人还需提供以下资料：

（1）其它保险的保单复印件；

（2）医药费用原始发票复印件（在其上注明已赔付保险公司的已赔付金额、经办人姓名，并加盖保险公司公章）。

（八）档案及报表管理

1、档案主要有四大类，即参保资料、结付资料、财务档案和有关文件资料。

（1）参保资料全部由电脑数据库管理。包括参保学生数据库、参保纯农业人口数据库、参保非农业人口数据库等。要素包括：姓名、性别、出生日期、身份证（或所在学校、班组）、所在行政村（或居委会、经联社、企业名称）等；

（2）结付资料进入业管中心电脑数据库。原始凭证经由医保专管员分别负责和整理归档，每月上交业管中心审核后入库保管；

（3）财务档案，由各级财务人员管理。有关财务台帐、报表、凭证等，输入电脑保存，手工资料每月全部归档入库；

（4）有关文件、通知（指区政府、区新农合领导小组、区新农合办等下发的新型农村合作医疗的有关政策、制度等文件、通知）等资料。由业管中心和各医保专管员分别整理归档。

2、报表管理，分业务报表管理和财务报表管理两部分。

（1）业务报表管理，主要由电脑完成。在有关要素进入数据库的前提下，各种业务报表均可在业管中心电脑中直接调阅、打印、上报。

（2）财务报表管理，指各医保专管员每月将财务台帐整理后以报表的形式上报业管中心。由业管中心有关人员负责分类、统计、制表、上报。

（九）保障措施

1、参保农民个人承担缴费部分由各乡镇政府（街道办事处）负责（组织）征缴。在校学生的学生平安保险基金由教育部门协助国寿*支公司征缴。区、乡两级财政补助，要在基金征缴入库日内划入区财政新型农村合作医疗财政专户。省、市财政补助由区政府争取及时到位。

2、乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）两级新型农村合作医疗机构要组织对广大农民进行广泛的宣传发动，提高人民群众对参加新型农村合作医疗重要性的认识，做到户户参加，人人参加。

3、卫生行政部门应加强对全区医务人员的医德医风教育，做到合理用药，合理检查，不开人情方，不弄虚作假，严格按规定执行，注重发挥中医中药“简、便、廉、效”的优势，减轻农民负担，主动热情为病人服务。

4、商业保险公司要加强对医保专管员的培训、监督管理，督促其诚实守信、敬业爱岗，做好本职工作，并就其工作业绩，采取奖惩措施。

5、对蓄意干扰破坏新型农村合作医疗制度实施的个人和单位，要根据有关法律和规定，追究其当事人和领导的责任。

6、对参保人员发生违反规定转借医疗卡或伪造涂改病历、出院小结、医药费用原始发票等凭证，虚报冒领医疗结付金等违规行为的，追回已结付的医药费用，当年新发生的医药费用不予结付，并全区通报。

7、建立新型农村合作医疗制度，纳入区政府对乡镇（街道）政府（办事处）的年度综合考核内容。各乡镇（街道）政府（办事处）也要将此项工作纳入对行政村（居委会、经联社）的年度综合考核内容，实行奖罚制度。

六、工作要求

（一）统一思想认识。推行新型农村合作医疗制度，是贯彻落实中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作决定》的重要内容，是同志“三个代表”重要思想的具体实践，是完善社会保障体系的需要。各级政府和有关部门要把新型农村合作医疗工作作为政府为民办实事的“富民工程、民心工程、德政工程”来抓，列入重要工作日程，切实加强领导，采取强有力措施，确保我区新型农村合作医疗的顺利实施。

第3篇：合作医疗和医保区别范文

1新加坡医疗保障制度浅析

根据所有制不同，新加坡社区医疗保健机构分四大类:①公立医院、专科中心或政府综合诊所;②私立医院或专科中心;③私人诊所;④慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心、终端疾病医院、慈善医疗义务中心等。在新加坡医保制度中，最成功之处为“3M”策略:保健储蓄计划(Medisave)、健保双全计划(Medish-ield)、保健基金计划(Medifund)。其医疗保障制度明确:个人医保筹资主要来源于本人、雇主(以工资为基础按定比缴纳)，相应提留分解形成三类基金。对个人而言，政府仅支付少量的医疗津贴，卫生补助主要投向公立医院。一是基本门诊费用，主要由政府综合诊所承担;二是住院费用，政府对公立医院按病房等级提供医疗津贴，病房等级越低，医疗津贴越高。除A级病房不享有任何津贴外，政府向B1级、B2级和C级病房(后两级病房占公立医院病房的70%)分别给予20%、50%、65%和80%的医疗津贴。

2新加坡医疗保障制度的特点

2．1因地制宜管理虽然我国与新加坡经济实力相差悬殊，但是人口老龄化、资源匮乏等方面十分相似。新加坡建国之初，总结各国卫生改革经验教训，精心设计一套既不同于欧洲高福利化，又不同于美国高度市场化的独具特色的医疗保健服务体系。它使新加坡国强民富，人民无后顾之忧。对此笔者认为:制定适合国情、行之有效的卫生政策，是建立医疗保障框架的重要基础。

2．2公平兼顾效率新加坡通过完善各种法律，保障各项机制良好运行。在医疗保障制度上主要表现在两个方面:①政府高度重视社区服务，保证长期投入高额财政补贴，建立并完善社区卫生服务中心，使其真正覆盖全体居民。笔者感触最深的一点是，新加坡已建立的严格的病人逐级转院制度。由社区医院推荐转入大型综合医院的病人，收费比其他病人低，真正避免了大医院看“小病”的资源浪费现象。目前，我国各地区均存在困扰各级医院的矛盾现象，即同一地区不同规模、级别的医疗机构，相互无序、激烈竞争有限的资源。因事关生命健康及医疗服务的特殊性，导致患者看病就高不就低。在“错位择医”盲从心理的驱使下，基层社区医院门可罗雀，基础资源闲置;大医院人满为患，医疗专业资源浪费。高额药价、不合理医疗检查屡禁不止。上述一系列因素连锁反应，造成了所谓“看病难、看病贵”的假象。②新加坡政府制定强力有效的医疗价格调控措施，使无论是公务员还是无助的贫困阶层，都有能力负担得起基础医疗费用，能得到基本医疗保障。划入个人医疗保健储蓄帐户的资金是以个人薪金为基数，与个人工作、收入紧密相联，可激励职工努力工作取得更高的报酬，积累更多的医疗保健储蓄，得到更优越的医疗待遇，使公平与效率得到很好的体现。

2．3多元化筹资机制新加坡创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴多种医疗融资途径，由三者共同分担医疗保障费用。这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的渠道，而且大大提高了医疗保障资金的效率。近年来，新加坡政府高度重视“医疗旅游”这一新兴产业，充实医疗技术软硬件实力，强力打造亚洲区最高水平医疗服务平台，其主要针对亚洲邻近国家高中端客户，吸纳大量社会资金流，强力拓展高端医疗保健服务领域中巨大利润空间。

3新加坡经验的启示

20世纪90年代中期，我国新的医疗保障制度中借鉴了新加坡模式，实行社会医疗统筹与个人医疗帐户相结合的办法，随后又逐步推广运行新型农村合作医疗，同时广泛构建以社区卫生服务为基础的卫生服务框架体系，这对于深化医药卫生体制改革，有效缓解群众看病难、看病贵，具有重要的历史意义。笔者分析新加坡诸多成功经验，结合本地社区实际情况，提出以下几点建议。

3．1坚持公益性大方向目前，我国新一轮医改逐步推开，基于我国社会经济发展水平和社会结构，新加坡的三重医疗保障制度和多元医疗筹资模式有许多可取之处，可以充分借鉴应用。我国目前已明确，基本医疗和公共卫生属于公共服务产品，公共医疗卫生必须坚持公益性，强化政府责任，深化医疗卫生体制改革，严格有效地对医疗卫生事业实行监管，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度，提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务。要推行新型医疗保障制度，应从现有经济水平、国民素质等地区间显著差异的基本国情出发。建议仿照新加坡模式，制定分级服务标准，自主选择服务类别，反比例分摊医疗费用，实现医疗统筹基金合理再分配，建立起一个区域性分级医疗保障制度:对不同地区、不同行业、阶层的个人，按人均实际收入差异，制定适合本地实情的区域性医疗保障制度，建立本地人群属地管理医疗保障体系;医院提供分级服务，患者自主选择，适应多层次服务需求。如选择高级别医疗服务，自付比例高;如接受基础性医疗保障服务，则个人自付比例较少。对非本地人群只要缴纳少量费用，也可享受最基本的医疗保障服务。

3．2把握宏观有效调控新加坡医疗服务分工明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及社区医疗服务中心(综合诊所)提供，而住院服务则主要由公立医院承担。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额:门诊病人分别是20%、80%;住院病人分别是80%、20%。当然，公立医院也提供少部分自费病人的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。另有私营机构参与基本医疗服务，由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。新加坡充分认识医疗市场调节的局限性，始终确保公立医院的医疗综合实力占主导地位。这对我国目前的医疗改革有很好的参考价值，可通过政府的宏观调控，进一步调整公私医疗机构的主要职能及所占份额，通过合理协调，充分发挥各自的特点及资源优势，既方便患者，又实现疾病的归类分级诊治。

3．3严格分级管理在新加坡，社区医院作为辅助医疗机构，是国家医疗保健体系的重要补充。新加坡70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病患者集中在社区治疗、康复。综合性医院和公立社区医疗中心(各类私人医疗机构)构成城乡两级医疗服务体系，两者之间有有效的双向转诊制度。由社区医疗中心诊疗初筛后，需转诊的病人被合理推荐转入上一级医院，这一点尤其值得推崇。目前，我国虽然已经倡导实行了双向转诊制度，但实际运行情况与新加坡对比相去甚远，其中诸多原因，笔者不再赘述。同样是分级诊疗和双向转诊制度，在新加坡的综合性医院和社区医疗、诊所之间就能够持续、良好运行，可见，一个合理的医疗环境十分重要，即医院不必考虑其他干扰因素，唯一的服务目标就是根据病人病情的需要因病施治。为此，笔者建议按照本地区实情，建立严格的病人逐级转院制度，只有规范制度、严格执行，才能实现真正意义上的不同医疗机构双赢局面。

第4篇：合作医疗和医保区别范文

一、医疗资源现状和利用情况

截止年底，全市各级各类医疗机构、床位数、卫生技术人员数、医疗机构设备配置和医疗服务利用情况为：

(一)医疗机构

1．数量和类别：全市共有各级各类医疗机构898家（不含军队医疗机构，下同）。其中，综合医院3所，中医院1所，妇幼保健院1所，社区卫生服务中心2所，乡镇卫生院13所，门诊部12所，诊所、医务室、村卫生所（室）866所。

2．级别：全市医疗机构中有二级综合医院2所，二级中医院1所，妇幼保健院1所。

3．民营机构：全市共有各级各类民营医疗机构13所，其中综合医院1所，门诊部12所。

(二)床位数

全市医院（卫生院）床位总数为1776张，其中综合医院950张，中医院200张，妇幼保健院30张，社区卫生服务机构100张，乡镇卫生院398张，民营医院98张。全市平均每千人拥有床位2.12张（平均2.17张，全省平均2.98张，全国平均2.83张）。

(三)人员

全市各级各类医疗机构有卫技人员（含乡村医生）2650人，每千人拥有卫生技术人员3.19人（市平均3.22人，全省平均3.64人，全国平均3.80人），每千人拥有执业（含助理）医师1.09人(全省平均1.49人，全国平均1.57人)，全市护士710人，每千人拥有注册护士0.86人（全省平均1.36人，全国平均1.25人）。

(四)医疗设备

全市医院有核磁共振成像仪（MRI）2台，全身CT5台，500mA以上X光机6台，彩色多普勒成像仪11台。

(五)医疗服务利用

全市年卫生统计数据显示：年全市县级以上医疗机构及乡镇卫生院（社区卫生服务机构）共完成诊疗人数141.66万人次（其中县级以上医院诊疗人次55.78万），入院病人总数为5.99万人次（其中县级以上医疗机构住院人数为3.3万人次），全市平均床位使用率81.72％。

二、主要卫生问题

随着经济和社会的发展，生活水平不断提高，健康教育知识广泛普及，越来越多的人将树立“健康消费”的观念，健康和亚健康人群将成为一个新的医疗保健服务对象群体；居民对医疗服务的需求将呈现多样化，医疗服务既要保障基本医疗，又要满足特殊医疗需求；重大传染病仍在威胁着人民群众的生命安全和身体健康，非典、禽流感等新发传染病的防治不能放松，艾滋病、结核病、病毒性肝炎等医疗救治水平亟待提高。受环境和不良生活方式的影响，恶性肿瘤、心脑血管疾病、高血压、糖尿病等重大慢性非传染性疾病仍是导致死亡的主要原因，防治任务仍十分艰巨；人口老龄化的形成，要求尽快建立老年疾病的预防、保健和康复体系；口腔保健和口腔疾病将越来越受到人们的重视；儿童和妇女保健是提高我国人口素质的重要保障，应受到高度重视。

(一)医疗服务供需状况

通过我市年卫生事业相关统计数据分析，我市门急诊和住院诊疗人数上基本与国家第四次卫生服务调查结果数据相符。但是随着医药卫生体制改革的持续推进，医疗保障体系逐步完善，城乡居民利用医疗服务的比例也将逐年提高。据测算，目前我市居民每年发病未就诊人次数184.5万人次，经医生诊断而未住院人次数为8800人次。加上人民群众对医疗需求的不断增长，我市在医疗服务供需方面仍然存在总体明显不足。增加医疗设备，改善医疗水平，提高医疗服务水平为当务之急。

(二)医疗事业发展情况

改革开放以来，特别是在最近10年来，在市委、市政府的正确领导下，经过全市卫生系统广大干部职工的共同努力，我市基本建立起了三级医疗保健网，医疗技术水平显著提高，技术人员队伍逐步健全，医院基础设施和硬件设备得到改善，居民就医环境得到优化。但是，通过对我市卫生资源现状的调查、分析和评价，我市医疗服务体系建设中仍存在以下主要问题：

1．城乡之间、区域之间发展不协调，医疗资源布局不合理。大多数医院集中在市区，市区内医疗资源相对过剩；农村大多数地区医疗资源缺乏，医疗条件差，城乡医疗服务水平差距较大。

2．技术人员结构不合理，素质有待提高。大部分高级卫生技术人员集中在市直医疗机构，乡镇一级医疗机构人员素质较低，且普遍缺乏。全市乡医年龄偏高（50岁以上占58%），学历低（中专以上学历占32%），大部分乡医仅经短期培训，已不能满足人民群众的需求。

3．新兴工业开发区和工业园区医疗服务市场有待开发。港尾滨海新城，九湖圆山东南片区等新兴工业园(区)尚无适当规模的综合性医疗机构配套，角美全省综合改革试点镇规划建设，医疗机构也需重新规划以满足新区的医疗服务需求。

4．医院内涵建设有待进一步加强。各级各类医疗机构要强化“以人为本”和“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗技术水平和服务质量。

(三)社会经济发展因素

随着社会经济的不断发展，作为海峡西岸经济区重要的生态工贸港口城市，社会经济的高速发展必然带来群众对医疗保障需求的日益增长，现有的医疗服务能力的提升和卫生资源总量的扩增将会是我市在今后医疗机构发展规划的必然要求。

三、医疗机构设置的原则

(一)公平性原则。面向城乡，以基层为重点，充分发挥现有医疗资源的作用，适当调控城市医疗机构的发展规模，缩小城乡差别，保证城乡居民公平、公正地享有基本医疗服务。

(二)整体效益原则。建立各级各类医疗机构相互协调和有序竞争的医疗服务体系，科学合理配置医疗资源，调整优化结构，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益。

(三)可及性原则。各级各类医疗机构服务半径适宜，交通便利，布局合理，易于群众得到服务。

(四)分级医疗原则。明确各级医疗机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗。

(五)公有制主导原则。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，充分发挥公立医疗机构的主导作用，鼓励和引导社会力量举办医疗机构，积极促进非公立医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

(六)中西医并重原则。坚持中西医并重的卫生工作基本方针，保证中医、中西医结合医疗机构的合理布局及资源配置。

四、医疗机构发展规划

(一)总体目标

1．以居民的实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗卫生资源、公平地向全体居民提供高质量的基本医疗服务为目的；将全市医疗机构纳入统一规划、设置和布局，实行统一准入、统一监管。

2．通过规划使我市各级医疗机构的设置做到层次清楚、结构合理、功能到位，以利于发挥整体功能。建立以市直医院为头、乡镇卫生院为骨干、村卫生所（室）为基础的服务网络，民营医疗机构、门诊部、诊所等为补充的新型医疗卫生服务体系。

3．大力发展中间性医疗服务和设施，包括医院内康复医学科、社区康复、家庭病床、护理院、护理站、老年病和慢性病医疗机构等，充分发挥基层医疗机构的作用，合理分流病人。

4．建立健全急救医疗业务体系。规划期内市争取建立一所急救站，各医院要加强急诊科建设，建立以急救站和医院急诊科组成的急救医疗业务体系，合理布局，缩短业务半径，形成急救业务网络，提高突发公共卫生事件的医疗救治应急能力。

5．建立中医、中西医结合医疗机构业务体系。大力发展中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医院建设，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新。

(二)医疗机构设置与发展规划

根据省和市“十二五卫生事业专项规划”数据，依据《省医疗机构设置规划》（-2015）及《市医疗机构设置规划》（-2015），到2015年，我市医疗机构数量、床位和人员发展指标控制（按总人口为85万人）如下：

1．必需床位数

到2012年，全市总床位数2210张，每千人口2.6张，到2015年，全市总床位数2975张，每千人口3.5张。

2．必需医师数

到2012年全市医生（执业医师、执业助理医师）人数1166人，每千人口1.44人；到2015年，全市医生人数达到1530人，每千人口1.8人。其中中医师（含中西医结合）占医师数比例不低于20％，中医医疗机构中医师比例不低于50％。设床位的医疗机构床位数和医师数比例不低于1:0.4。

3．必需护士数

到2012年，全市执业护士人数969人，每千人口1.14人；到2015年，全市执业护士人数1717人，每千人口2.02人。设床位的医疗机构床位数和护士数比例不低于1:0.4。

4．乡村医生数

由于我市乡村医生总数已基本能够满足农村基层基础医疗保健需要，到2015年，乡村医生数量控制在774人。重点加强无学历的乡村医生中等医学教育和业务能力培训工作，逐步向执业助理医师过度。

(三)医疗机构的配置

1．综合医院

三级综合医院：到2015年设置三级综合医院1所，规划床位600-800张，由市第一医院扩建。

二级综合医院：到2012年设置二级综合医院2所，为市第二医院规划床位200张及第一医院角美分院规划床位300张，规划期内，不再投资新建政府举办的二级综合医院。

一级综合医院：严格控制一级综合医院数量，规划期内政府不再举办一级综合医院。

民营综合医院：市区内原则上不增设民营综合医院。池医院要抓紧医院二期建设，规划期内开放床位要增至98张，已设置的林下医院要抓紧筹建的扫尾及人员的招聘工作，年底要投入使用。港尾滨海新城，九湖圆山东南片区等规划新区、开发区及省综合改革试点镇角美规划增设综合性医院，床位达到50张以上，其他区域原则上不增设综合性医院。

2．中医院

二级中医院：设置二级中医院1所，为市中医院，规划期内床位数达到300张。

3．妇幼保健院

设置妇幼保健院1所，妇幼保健院要按照卫生部《妇幼保健机构管理办法》，完善妇幼保健机构的功能与职责、人员配备与管理、制度建设。规划期内床位增设到100张，达到二级甲等妇幼保健院标准。

4．精神病医院

到2015年设置规划1所一级床位20-70张精神病医院，二级及以上综合医院应设置精神科门诊。

5．专科医院

口腔、儿童、美容、妇产、康复、皮肤、疗养、眼科等不同类别一级或二级专科医院可设置一所，政府原则上不举办专科医院。

6．急救中心

市级设置急救站1所，二级及以上综合医院、中医院应加强急诊科建设，并与急救站构成本区域急救网络。

7．乡镇卫生院

各镇（乡）原则上设置1所政府举办的卫生院，乡镇根据功能分为中心卫生院和一般卫生院，并实行分类管理。

8．社区卫生服务机构

原则上建成区内每个街道办事处3-10万人左右设置1所社区卫生服务中心。人口相对集中达0.6-1.2万人左右可设置1个社区卫生服务站，社区卫生服务中心所在的社区居委会不再设立社区卫生服务站。

9．门诊部

规划期内我市严格控制新批准设置综合门诊部，做到合理布局，在同一区域内，同一类别门诊部控制在1所。

10．诊所

个体诊所按1家/3000人口数为标准设置，原有个体诊所数已经超过控制标准的不再新举办。鼓励符合条件的药品零售企业设置中医坐堂医诊所。

11．村卫生所（室）

各行政村原则上设置一个卫生所，人口数超过1000人的行政村每增加1000人口可增设1个卫生室。实行镇（乡）、村一体化管理。市区已经完成村改居管理的，原有村卫生所室应逐步转变为社区卫生服务机构或个体诊所。

12．医务所室

员工总人数在1000人以上的厂矿企事业单位、100张床位的托老、养老机构，可根据需要设置为内部服务的医务室。大中专院校及中小学内设医疗机构按照卫生部和教育部相关规定予以设置。

13．其他诊疗机构

按照法律、法规和规定，可根据社会需求合理设置其他诊疗机构。

(四)医疗技术配置

市直医院作为本市医疗中心主要负责向本县区域内提供综合性医疗服务，具备一定危重症及突发公共卫生事件的医疗救治能力，承担对基层医疗卫生机构的业务指导和人员培训等任务。以提供第一类医疗技术服务为主。

一级医院主要负责向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务。

社区卫生服务机构负责开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

卫生院负责向农村地区居民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生所（室）的业务管理和技术指导。

门诊部是为患者提供门诊诊断和治疗，不设病床（产床），不开展技术复杂、难度较大、风险较高的医疗服务。

诊所是为患者提供门诊诊断和治疗，不设病床（产床），只开设简单的，风险较低的医疗服务。

村卫生所（室）承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

(五)医疗设备的配置

严格控制大型医疗设备配置，根据《省大型医用设备配置规划》合理配置大型医疗设备，鼓励共享共建，提高医疗资源利用效率。

五、政策和措施

(一)加强政府领导，明确政府职责，建立卫生财政保障体系，落实财政投入政策。

卫生事业是政府实行的、具有一定福利政策的社会公益事业，各级政府对发展基本医疗服务负有重要责任。

财政要加大对医疗卫生的投入，完善相关的配套政策，建立卫生财政保障体系，落实对政府举办的非营利性医疗机构的补助政策，支持医疗机构履行基本医疗服务的职能。对卫生经费投入的比例应随着经济的发展逐年有所增加，原则上应不低于经常性财政支出的增长幅度。

(二)进一步改革医疗服务运行机制,明确各级各类医疗机构的功能与任务，强化卫生全行业管理。

卫生行政管理部门依据法律和法规，对区域内的全部卫生资源，进行统一规划、统一调配、统一监督和统一管理，进一步明确各级各类医疗机构的功能与任务。按社会需求控制和调整机构规模，规定服务内容，营造公平有序的竞争环境，改善医疗服务质量。建立和完善双向转诊制度，合理引导病人树立小病在社区，大病去医院的就医理念，提高医疗资源利用率，降低医疗服务成本。

在控制卫生资源总量的基础上，鼓励和支持社会力量办医，形成与公立医院公平竞争的态势。卫生行政部门对社会和个人举办的医疗机构要严格规范与审核，并对其业务活动进行监督管理。

第5篇：合作医疗和医保区别范文

Abstract： Objectives： To review research literatures on degree of satisfaction among patients in communities tiered health care system of Beijing and Guangzhou cities， and to put forward recommendations on improving community health service. Results： The awareness rate of tiered health care system was low， the satisfaction degree in community health service were in a medium to high level. Although both of Beijing and Guangzhou were focusing on carrying out reasonable health insurance， the cities were still in exploring. Recommendations： Based on these findings， several policy suggestions on promoting the rapidly development of District Medical Association and improving patients' satisfaction degree are raised in the article， which include improving the technical level， medical personnel quality and medical resources allocation， and enhancing the level of publicity in communities.

关键词：社区患者；满意度；北京；广州；分级诊疗

Key words： community patients；satisfaction degree；Beijing；Guangzhou；tiered health care system

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）31-0255-03

0 引言

2009年，中共中央、国务院和原卫生部等部委先后提出并鼓励医疗机构共建共享，优化资源配置，探索医疗联合体（以下简称“医联体”）体制机制[1-4]，随后党的十八届三中全会决定明确提出，要“加强区域公共卫生服务资源整合”[4-5]。医联体作为合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措，国家卫生行政部门在不同场合予以强调和推广[28]，与此同时，北京、广州两地都进行了不同程度的探索和实施，虽取得一些经验积累，但总体而言效果并不理想。

对于分级诊疗的实施效果，通常以患者的满意度进行衡量。而社区卫生服务机构作为分级诊疗的首诊选择地和康复中心，在分级诊疗过程中发挥着不可或缺的作用。评价分级诊疗实施效果可以从医联体内社区患者满意度为基础。

从卫生服务的角度讲，满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗、保健卫生服务产生的某种期望，然后对所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态的反映[6]。医联体内的社区患者满意度的评价维度主要包括：社区医疗服务质量总体满意度（医疗设备和医疗水平、就诊方便性、候诊时间和就诊时间、医务人员专业性、服务环境）；社区医疗费用总体满意度（药品种类和数量、诊疗费用），同时还受人口经济学特征（性别，年龄，医疗保障类型，文化程度，家庭月收入，工作状况）的影响[7]。社区卫生服务是广大患者基本医疗服务需求的最佳方式，也是实现分级诊疗促进医联体发展的关键环节，因此，社区卫生服务质量的高低以及患者对社区卫生服务的满意度，直接影响到分级诊疗政策的实施效果[8]。

1 研究方法和对象

主要为文献检索法。由两位研究者通过CNKI、维普、万芳，分别以“社区患者/满意度/北京/广州/分级诊疗”的不同组合为关键词进行中文文献检索。本研究共检索出已发表文献353篇，通过检查标题和摘要，进入全文分析的文献有58篇，共筛选出符合标准的文献30篇。

2 结果

2.1 医联体内社区患者对分级诊疗的了解程度

由文献可知，患者主要通过社区医院、报纸杂志电视、亲朋好友等途径知晓分级诊疗[14]，其中通过社区卫生服务机构接受分级诊疗信息是患者认知的主要渠道。分析患者对分级诊疗的了解程度可以了解医联体内社区医疗机构对分级诊疗的宣传力度。

到目前为止，北京、广州市通过推行分级诊疗工作，在患者基层首诊、合理引导就医方面取得了一定成果。但是，分级诊疗体系建设还存在障碍，两地区患者对医联体内分级诊疗了解程度较低。

其中北京地区，据2013-2014年调查结果显示，社区患者对分级诊疗的了解程度为30.4%，其中4.5%的被调查患者表示非常了解分级诊疗以及有关医疗联合体的相关政策，25.9%的患者表示比较了解，15.7%的患者表示完全不了解，甚至没听说过任何有关医疗联合体相关政策或活动[27]。与此同时，广州地区，据2013年调查结果显示，社区患者对分级诊疗模式知晓率仅32.1%[24]。黄晓霞、程泽韬[26]的调查显示，对于分级诊疗制度仅2.9%的患者表示非常了解，大部分不很了解或仅仅是听说过，甚至还有25.1%的患者从来没有听说过分级诊疗。

以上数据可得，北京、广州两地区社区患者对于分级诊疗了解程度均在30.0%左右，社区卫生服务机构没有承担积极宣传分级诊疗相关政策的责任。

2.2 患者对社区卫生服务质量满意度

由文献可知，北京、广州市的患者对社区卫生服务的总体满意度处于中上等水平，仍有较大改进空间[16-17]。其中北京市社区卫生服务在就诊方便性、即时性、人性化服务方面具有较大优势[17]，而社区卫生服务的医疗设备配备与药品种类受限，特别是一些慢性病、常见病的用药方式与大医院不一致，使得患者不选择社区卫生服务[27]；广州市社区卫生服务在方便性、诊疗费用方面具有较大优势，但由于医疗技术水平低、医疗资源不充足等原因，患者拒绝在社区就诊[16]。

北京、广州两地区患者对社区服务总的满意度均达到90.0%以上。其中北京地区患者对社区医生的专业性，看病等待时间，药物价格，服务态度等方面的满意度也都达到85.0%以上[25]；广州患者在医生专业性和服务态度满意度为63.6%[25]。

患者对社区卫生服务质量满意度直接影响了患者就诊意向。研究发现，北京、广州两地患者就诊意向大体相同，与患者对社区服务质量满意度趋势一致。当自感病情轻微时，患者愿意选择的就诊机构依次为社区卫生服务机构、二级以上公立医院、私营医疗机构及自购药物[26]。其中选择社区卫生服务机构所占比例为84.9%[7]。由此可得，患者对社区卫生服务质量满意度越高，社区首诊人数越多，越利于分级诊疗政策的实施。

2.3 分级诊疗内患者对社区卫生服务费用满意度

目前北京市各区的医保支付方式为总额预付，其实施效果反映良好[19-21]，但也有文献表明其实施效果并不显著[22]，而且认为总额预付作为费用控制的一种较为宏观的方式，存在医疗服务质量下降的风险[12]。广州地区医保推行分级诊疗已有13年时间，其主要引导政策为：参保人必须在选定定点医院就医方可享受门诊统筹待遇，且首先是选定基层首诊[13]。

2010年-2013年，北京市医联体内社区患者次均费用占比下降了0.44%、药品费用占比下降了4.57%[10]以及住院费用中患者自付比例有所下降，为参保病人提供经济保障，平均住院日不断缩短，有效提高了医院的效率，实现了合理有效地控制医药费[12，30]。但现行医保政策中，大医院与基层医院的住院服务报销差距只有6%，部分地区甚至更低，三级医院门诊服务与基层社区也仅差10%，这种差额不足以在医保政策上引导患者分级诊疗[15]。根据广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发 《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》，参保人由基层医院 “转诊”到大医院，其报销比例较直接到大医院高 10%[23]。研究显示，在广州医联体内，社区患者医保报销待遇、住院医疗费用报销都不断提高，在门诊慢性病、住院待遇上拉开医院级别对应的报销差距[13]。

可以看出，北京、广州两地的医保政策在不断完善中，以遏制不合理的医疗保险费用支出。北京医保总额预付效果初步明显，次均费用总体呈下降趋势，但在引导患者分级就诊方面较欠缺；与此不同的是，广州医保在推动分级诊疗建设上不遗余力，城乡医疗保险架构健全，覆盖面广，户籍人口医疗保险覆盖率达88.4%[9]，在制度上引导门诊社区首诊，而且在门诊慢性病和住院待遇上拉开医院级别对应的报销差距，建立了相对完整的分级诊疗体系[13]。

3 讨论与建议

3.1 加大分级诊疗的知晓率应该从社区宣传着手

研究显示，社区居民分级诊疗的知晓率直接影响着居民的社区就诊率，社区居民的分级诊疗知晓率越高，社区就诊率也就越高[27]。而社区居民的分级诊疗知晓率主要通过医联体内的医疗机构（特别是社区）宣传。因此，全面推进医联体建设首要任务便是提高分级诊疗的知晓率。

通过采取有效方式，促进社区卫生服务质量的提高和保障社区医疗费用有利于提高患者对社区卫生服务机构的认知水平。在提高患者对社区卫生服务机构认知水平的基础上，加大分级诊疗的宣传力度，增加其宣传方式，进一步增加分级诊疗知晓率。

3.2 分级诊疗内社区卫生服务质量和医疗费用是吸引患者选择社区卫生服务机构就诊的关键影响因素

高质量的社区卫生服务是吸引患者到社区卫生服务机构就诊的主要因素，医疗费用其次。因此，引导患者流向社区的关键就是提高社区卫生服务机构的医疗服务质量水平。对就诊意向单因素分析表明，就医的方便可及和良好的医患沟通是吸引患者流向社区的主要原因[26]。根据北京、广州两地情况分析，两地社区就诊方便性较好，建议加大医务人员医患沟通培训力度，加强人才队伍建设，提高医疗服务质量，促进社区医疗服务机构的建设。

在医疗费用方面，北京地区医联体内分级诊疗的医保政策缺乏统一管理和统一指标，因此建议有关部门出台相关政策予以正确引导，规范管理，对医疗保险报销制度、社区卫生服务机构公用经费补偿制度、社区卫生首诊制度等相关配套政策进行及时有效的调整和补充，使之能为分级诊疗顺利进行提供政策保障[14]。广州医联体内虽然实现了社区首诊医疗报销的分级，但并不是所有患者都能实现社区卫生机构的报销比例，而且医保报销药类和病种较窄，报销程序复杂，报销时间长，尤其对外来非户籍人口缺乏有效的医疗保障，基本医疗保险功能有待提高[9]，因此，建议广州地区借鉴北京医保政策，扩大医保报销范围。

3.3 北京、广州两地相互借鉴经验，提高患者对社区服务满意度能够促进分级诊疗健康快速发展

医联体成立后，通过内部资源重组，北京、广州社区逐渐形成自身服务模式特色，其中北京主要是在慢性病和康复方面，逐渐形成了急慢分治的医疗服务模式，这种模式对于疾病的分期管理、合理分流患者、提高资源利用率有重要作用，并且很大程度上缓解了三级医院的就诊压力；广州则通过社区家庭健康责任团队开展与上级医院同质化服务，以家庭医生为纽带，由对口支援的三级医院的医生与家庭医生依据临床指南共同制定分级诊疗标准并具体实施，从而简化了分级诊疗的程序，提高了患者对分级诊疗的总体满意度[29]。

两地相比，广州地区的不足点主要体现在：社区卫生服务的业务水平和服务条件同患者日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾。可以借鉴北京，对于基层医疗建设不能一味扬长避短，利用其便利性、低价性进行推广，需要补充短板，增加技术设施的资金支持，提高医务人员医疗技术水平，在患者接受社区医院治疗后愿意再次接受其服务。北京地区的不足点主要体现在：总额预付制医保政策存在区域限制性。可以学习广州，简化分级诊疗程序，拉大社区医疗结构同其他级别医疗结构的医保费用的自付比例，促进患者合理就医流动。

结合患者对于医联体内分级诊疗政策的满意度情况，相关部门应充分考虑地区社会经济发展条件，紧密结合北京、广州两地的不同发展阶段和当地患者需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，避免忽略客观条件盲目追求跨越式发展[11]。

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第6篇：合作医疗和医保区别范文

一、科室综合管理

2014年，医疗服务监督科是特殊的一年，一是科室人员变动大；二是增加了新的职能，6月份将传染病防治监督牵头职能交给我科，7月份将计划生育执法职能交给我科，8月份市卫生计生委又将100张病床以下的医疗机构的校验工作交给我局，下半年我科工作量一下子增加了一倍。为切实完成工作任务，不辜负局领导信任，医疗服务监督科切实加强科室管理。年初制定了《医疗服务监督科岗位职责说明书》，分解了综合目标任务，做到“人人有责任、人人有压力”；科室特别注重业务学习和培训，通过让科室人员旁听案件合议的方法，学习执法程序和局内部运行规程，使新手尽快适应工作；严格执行局各项规章制度，加强考勤管理，严格工作纪律；科室内部充分发扬民主，发挥科室人员主动性，和谐同事之间的关系，处理好监督与服务的关系。全年未发生一起影响综合治理案件。

二、思想政治工作

2014年，是全面践行党的群众路线教育年，在局党委统一安排下，全科人员认真组织学习群众路线教育实践活动安排的各项学习材料，认真查摆“”问题，密切结合实际，解决服务群众“最后一公里”问题。为落实局加强党风廉政建设、社会治安综合治理有关要求，科室制定了《精神文明建设和道德教育计划》、《行风建设和治理商业贿赂工作责任制》，认真开展民主评议行风政风工作。积极开展文明执法教育活动，努力加强作风建设，提高执行力，深刻领会三中、四中全会精神，积极投身“全省文明卫生监督局（所）”创建活动，利用各种形式开展思想政治教育和业务培训，切实提高执法人员的政治业务素质。科室人员全年未出现因工作作风和廉政方面的投诉案件。

三、业务工作

（一）医疗服务监督工作

1、整顿医疗秩序打击非法行医专项行动：国家卫计委等六部门部署的打击非法行医专项行动时间要求是自2013年9月-2014年9月，历时一年在全市范围内广泛深入地开展了一系列打击非法行医专项执法行动，取得了一定成绩。一是，我市制定了专门工作方案，联合市公安局、市食品药品监督管理局、市计生委等部门，成立了以市政协副主席、市卫生局局长黄剑云为组长、各部门分管领导为副组长的“市打击非法行医专项行动领导小组”。二是，建立了专项行动的各项工作制度，将“市打击非法行医专项行动领导小组办公室”设在市卫生监督局内设的医疗服务监督科。三是，加大执法力度，从严查处违法行为。从2013年9月初到2014年7月底，我市组织4家成员单位先后开展了10次大规模专项行动。行动中，我们不但注重治标，而且侧重于查源头，标本兼治，建立长效机制，充分发挥基层网格员作用，收到了良好效果。据统计，专项行动期间，全市共出动监督执法人员约16845人次，出动车辆约2618辆次，检查各级各类医疗卫生机构、零售药店、计划生育服务机构、城市生活美容机构等约7689家（城区700余家）。共办理各类违法案件209起（城区59起），其中无证行医案件107起（城区13起），各类医疗机构、计划生育技术服务机构违法违规行为处罚案件75起，违反“两非”行为案件27起，罚款67.40万元（城区18万元），移送公安机关处理8起（城区2起）。其中共取缔各类非法行医活动（责令停止执业）138户次，拆除非法医疗广告牌125块，没收各类医疗器械513件，没收药品38箱。通过以上工作的开展，目前，我市医疗市场秩序有明显好转，无证非法行医得到了有效治理，药店坐堂行医有效遏制，人民群众的就医安全有了一定保障。

2、巩固完善量化分级管理制度：小型医疗机构量化分级管理制度为我市首创。为巩固完善量化分级管理制度，今年我局制订了量化分级与不良执业行为记分衔接制度，结合医疗机构校验，对量化分级管理制度进行了创新。7月1日下午，城区小型医疗机构量化分级考核表彰暨培训大会在美乐大酒店成功召开。市城区和武当山特区社区卫生服务中心（站）、厂矿企事业单位门诊部（医务室、卫生所）、个体诊所的负责人共300余人参加了会议，市政协副主席、市卫生和计生委主任黄剑云到会并作了重要讲话，大会对50家A级示范单位进行了授牌。7-8月，我局抽调“三甲”医院的院感专家，组织专班，对全市19家民营医院进行了检查评审，9月在全市民营医院会议上，通报了评审结果。

3、加强医疗广告管理：2014年，省将医疗广告审查、互联网医疗保健信息服务审核权下发市级，市卫生局领导高度重视，结合我市实际情况，下发了《市卫生局关于进一步依法规范医疗广告审查的通知》（十卫办发[2013]98号）文件要求我科对医疗广告审查、互联网医疗保健信息服务审核工作进行初审，今年以来共审查互联网医疗保健信息服务3家,医疗广告27家。由于《医疗广告管理办法》处罚措施不明确，可操作性不强，监督部门监管难度大，为了有效遏制违规医疗广告行为，我市不断探索，不断创新监管方法。2014年5月29日，由市卫生计生委纪检委和市卫生监督局联合对我市9家违法医疗广告的单位负责人进行了集中约谈，会上认真学习国家卫计委关于《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的规定及《医疗广告管理办法》等法律法规。此次约谈上升到纪律检查层面，用《九不准》进行约束，是我市监管医疗广告行为的一次方法创新，医疗卫生单位负责人思想上有了新的认识，有效规范了各级医疗机构依法依规医疗广告的行为。

4、依法公告注销医疗机构：由于历史原因，我市城区小型医疗机构中存在《医疗机构执业许可证》过期、长期歇业、未按时进行校验等问题。为规范小型医疗机构管理，必须依法对这些单位进行处理，经摸底和逐家上面调查，上报市卫生计生委办公会议研究，11月10日，依法在《日报》上对12家机构（个人）《医疗机构执业许可证》进行了公告注销。

5、采供血监督检查：6月我局组织人员对市中心血站（含竹山站）、郧县单采血浆站分别进行了两次监督检查，下达了《卫生监督意见书》，10月再次对市中心血站和郧县单采血浆站。

（二）传染病防治工作

1、院感检测工作：今年由于疾控中心检测收费标准提高了，我科经多次协商，统一了检测采样标准，采样份数既趋公平合理，又不增加相对人负担。今年，共检测305家医疗卫生机构，共采样1648份。共对检测不合格单位8家进行了依法罚款处理。

2、加强春季传染病防控监督检查：为贯彻落实省卫生计生委视频会议精神，切实做好我市人感染H7N9禽流感防控工作，1月28日～29日，市卫生监督局党委书记张勇同志亲自带队对城区二级以上医疗机构人感染H7N9禽流感防控工作进行了督导检查。我局还结合医疗机构院感检测工作队城区386家各级各类医疗机构进行了传染病防治监督检查，依法下达责令改正《卫生监督意见书》97份。

3、加强埃博拉出血热防控监督检查：按照省、市统一安排，今年11月8～12日，我局和两区卫生监督局分别对辖区84家社区卫生服务机构、9家民营医院、6家“三甲”医院进行了督导检查。

4、医疗废物管理：按照省卫生计生、环保两部门联合文件要求，为防止医疗废物污染，保障人体健康，8月22日至25日，市卫计委、市环保局、市卫生监督局联合组织了市医疗废物专项检查。经统计，全市县乡级以上医疗机构医疗废物集中处置率达80%以上。我科今年共对4家医疗机构违法《医疗废物管理条例》的违法行为进行了立案查处。

（三）计划生育执法工作

1、加强出生人口性别比综合治理：为贯彻落实省委政府出生人口性别比综合治理工作，促进我市出生人口性别比综合治理工作的深入开展，我市计划生育工作领导小组下发了《市关于加强出生人口性别比综合治理工作的意见》（十人口领字[2014]11号文件），建立了孕情监测制度、超声诊断仪和检验技术管理制度、终止妊娠手术管理制度、实名登记制度、有奖举报制度等五项制度，明确各级纪检、公安、法院、检察院等部门职责，建立了长效管理机制。在深入贯彻各项法律法规的基础上，采取区域协作、部门联动、综合治理工作机制。

2、妇幼保健计划生育技术服务机构的监督检查：对全市111家妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行了监督检查。重点监督检查妇幼保健计划生育技术服务机构是否按照许可范围开展诊疗活动，从事妇幼保健计划生育技术服务工作人员是否取得相应资质，妇幼保健计划生育技术服务机构相关工作制度、管理制度的落实情况等进行全面监督检查。通过检查，我市妇幼保健计划生育技术服务机构总体情况较好，均按照许可范围开展诊疗活动，从事妇幼保健计划生育技术服务工作人员均取得有相应资质，相关工作制度、管理制度健全。全市共检查111家妇幼保健机构、计划生育技术服务机构，共查处违法案件5起，市级、县级、乡级分别为1、3、1起，共罚款4.45万元。

3、开展打击“两非”行为的监督检查：7月份，市人口和计划生育工作领导小组组织开展了全市打击“两非”专项整治行动，共成立11个检查组，对全市打击“两非”工作进行检查。全市共检查妇幼保健机构、计划生育技术服务机构、其他医疗机构共1342家。各县市区对辖区内医疗市场、药（房）店等进行了拉网式检查，严肃查处违法违规行为，在执法当中，切实做到了横向到边，纵向到底。2014年全市共查处“两非”案件26起，其中开展非医学需要的胎儿性别鉴定9起；开展非医学需要的选择性别的人工终止妊娠17起，移送纪检部门3件，移送药检部门4件，移送公安部门1件，行政处分7人，没收违法所得11797元。

4、城区计划生育技术服务机构监管：今年3月，我局对城区16家计划生育技术服务机构进行了全面调查，除市计生站、张湾区计生站、经济开发区计生站（开发区医院）取得了《医疗机构执业许可证》外，其他市级7家、两区下设的10家均未取得《医疗机构执业许可证》，但均在开展诊疗活动。未取得《医疗机构执业许可证》机构占计划生育技术服务机构总数的85%。为此，我局写出了调查报告报市卫计委，今年8月，市卫计委下文撤销城区计划生育技术服务机构，为此我科先后组织了两次专门检查，坚决制止其开展诊疗活动。

（四）查办违法案件

医疗服务监督科2014年共查处医疗服务案件28起，其中移送公安机构2起，罚款26起（金额86000元），自动履行率达90%。另外，采取强制措施（取缔）2起。

第7篇：合作医疗和医保区别范文

一、措施得力，狠抓落实，全面实现“一证通”，新农合工作再上新水平

一是深入宣传发动，提高参合水平。去年十一月，按照全市统一部署要求，及早开始了新一年度新型农村合作医疗的宣传发动和资金筹集工作，对未参加新型农村合作医疗的群众，加大宣传力度，采取印发明白纸、宣传栏、入村入户等多种形式，进行深入宣传、动员和发动，让更多的农民了解新农合政策，努力提高农民的参合积极性和人口覆盖率。，我区新型农村合作医疗行政村覆盖率100%，参合农民为134055人，参合率达到了100%。农民个人交纳新农合资金20元，各级财政补助资金人均80元（区级37元、市级7元、省级以上36元），达到了年人均筹资100元标准。截止6月30日，区财政新农合基金收入专户共收到底农民个人缴纳的参合资金268.11万，区财政配套资金496万元，市财政配套资金94万元，省级以上配套资金430万元，共计1288.11万元。

二是认真落实政策，规范工作流程。去年年底，市政府制定印发了《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》（泰政发【】90号），在全市实行合作医疗统一报销比例和结算模式，并实行参合患者在全区就诊和在市级定点医疗机构住院“一证通”制度。区卫生局及各定点医疗机构单位深入贯彻文件精神，调整并印发了《新农合实施细则》。从惠民利民的角度出发，全面做好新政策、新办法的宣传及贯彻落实工作。及时完成了新一年度新农合信息调整，加强了对管理人员、卫生院（社区卫生服务中心）医护人员、基层卫生所（社区卫生服务站）卫生人员等相关人员新农合基本知识培训；让参合农民及时了解上级政策，熟悉就诊报销程序和报销比例，让参合群众明明白白就医，清清楚楚报销。今年1-9月份，全区参合农民就诊共减免补偿34万人次，新农合基金总减免补偿费用为880.7万元，占筹资总额的65.7%，其中门诊就诊减免33.4万人次，减免金额242.3万元；住院补偿5716人次，补偿总金额638.4万元， 1-9月份全区参合农民住院补偿万元以上的30人，其中补偿2万元以上的7人。

三是严格基金管理，强化管理服务。为了确保合作医疗的规范运作，区政府将新型农村合作医疗工作列入了对各镇（街道）年度科学发展观考核内容，逐级签定了目标责任书。区卫生局重新修订完善了《新农合定点医疗机构管理办法》；与市级定点医疗机签定了《合作医疗定点医疗机构服

务协议书》，明确了医疗服务范围、内容、质量、价格、违约责任和处理措施，在资金使用上坚持了严格的比例报销制度，实行医院结算、合作办审核、财政拨付、封闭运行制度。区审计部门定期对全区合作医疗基金进行专门审计，确保合作医疗基金专款专用、规范操作、封闭运行。区及各镇（街道）人大、政协对新农合工作情况进行专题视察，指导工作的开展。设立了监督电话，定期将收缴农民的合作医疗基金、农民报销情况向村民进行公示，接受群众监督，确保资金管理使用中的公开透明，从根本上保证了新型农村合作医疗基金的安全有效使用。在管理服务方面，实行了全程监督、动态管理的有效运行机制，把综合监管与现场检查有机地结合起来，并印发了《关于对全区新型农村合作医疗村级定点医疗机构进行重新核定的通知》（合办发〔〕3号），对服务不规范，审核报销存有问题的6家卫生所，取消其定点资格，提高了监管工作的实效性和监督力度。为切实做好全区新型农村合作医疗工作，保证农民群众身体健康，让参合群众真正享受到新农合带来的实惠，我们在全区开展了为参合农民免费健康体检工作，查出的常见病得到及时治疗，并对高血压、糖尿病等慢性病进行专案管理。截止目前，共为参合农民免费健康体检10.7万人，查体率达到了80%。 四是完善网络建设，健全管理体系。多方筹集资金，在全区基层医疗机构全面推行了医疗卫生信息微机网络化建设与管理，将合作医疗、药品经营、社区卫生服务和医疗机构管理全部纳入微机网络监督与监管。目前，我区定点医院与区、市新农合

办公室已实现微机联网运作管理，住院参合病人信息达到了全市共享。以街道、镇为单位设立局域网，在社区卫生服务中心、卫生院设立信息网络中心，将管理软件安装到每一个村卫生所和社区卫生服务站，进行联网运作。通过人员集中培训，个别现场指导的方式，进一步完善了新农合村级管理网络建设，现全区所有新农合定点医疗机构全面实行微机网络管理，由微机自动审核，现场报销，并由区新农合办公室实行时时审核监控，防止了套取新农合基金现象的发生，使参合农民对新农合更加信任。 二、落实“三化”，定期督导，加强能力建设，基层医疗卫生环境得到全面改善

一是基层医疗卫生三级网络基本健全。我区有126个行政村，68个城市社区，共计194个村（社区）。现有区疾病控制中心（卫生监督局）、区人民医院（区妇幼保健院）、中医二院等3处区直医疗卫生单位，分别承担着对乡村两级医疗卫生单位的疾病控制、妇幼保健、中医工作的业务指导、人员培训和管理工作。有5处社区卫生服务中心，2处镇卫生院。按照我区基层卫生机构设置规划，全区共设村级卫生所108处，城市社区卫生服务站66处。按照每500人口配备1名乡村医生和精简、高效原则，对卫生所医务人员实行定编、定岗、定员制度，全区村级卫生所共有乡村医生601名。从村级卫生所的分布情况和乡村医生配备情况看，已能基本满足当地农居民的医疗保健需求。各街道办事处、镇人民政府和社区建设管理部门将基层卫生机构建设纳入村、社区建设总体规划，新规划村、社区必须预留基层卫生机构业务用房。区

卫生部门依据国家《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准》，坚持功能、任务、规模相适应的原则，对全区所有基层卫生机构进行合理规划，精简机构，提高效能。新一轮基层卫生机构设置规划由区卫生部门制定，报区政府批准后实施。 二是医疗卫生基础设施明显改善。全区村卫生所总业务用房面积达10276平方米，平均95.1平方米。所有卫生所达到5室（诊断室、治疗室、观察室、药房、值班室）分开的标准，91处卫生所地面铺设瓷砖，55处卫生所门窗使用了铝合金，65处卫生所内外墙壁用仿瓷或瓷瓦装修。并且积极开展“星级”卫生所创建活动。在市级村卫生所标准的基础上，制定下发了《区“星级”卫生所标准》。今年以来，累计投资256.6万元，新建村卫生所12处，改貌建设20处村卫生所。五星级村卫生所10处，其余98处村卫生所均达到二星级以上标准。

三是加大财政扶持力度，改善基层就医环境。近几年来，村委会和卫生院加大了对卫生所硬件设施和设备的投入，村委会普遍加大了对村卫生所房屋建设的投入，83处卫生所由村集体提供，卫生院累计投入近300万元为卫生所增设基本医疗设备，新增氧气瓶、血压计、紫外线灯、病床等1700余台件，卫生所基础设施和基本医疗设备的根本改善，为全区广大农居民提供优质、价廉、方便的基本医疗、公共卫生、预防保健等综合卫生服务奠定了坚实的基础。邱家店镇中心卫生院迁址新建已经完成，并投入使用。省庄镇卫生院扩建项目基本完成。2个镇卫生院均达到卫生院规范化建设标准，群众就医环境得到明显改善。

四是加大监督管理力度，巩固完善乡村卫生机构一体化管理。认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》等法律法规，加大医疗市场监督管理力度，依法规范、完善乡村卫生机构一体化管理。按照“项目化、指标化、责任化”的总体工作要求，实行局领导包保处镇责任制，每位局领导包保一个处镇，每周下基层调研、督导、检查工作进展情况，一周一调度，遇有问题及时解决。在全区深入开展了一体化管理规范活动，以各处镇为主，在区卫生行政部门的指导下，对卫生所长、乡村医生进行竞争上岗和聘任，使得人员结构更加合理，一批有德、有才、有能的充实到卫生队伍，进一步优化了乡村医生队伍，提高了医疗技术水平，全区一体化管理运行质量和管理水平进一步得以规范提高，为保障农居民健康奠定坚实基础。

五是强化队伍建设，提高卫生服务质量。全面提高基层卫生队伍的整体素质,所有乡村医生全部达到中专以上学历水平，至城区卫生所(站)医务人员必须取得国家法定执业资格。新进入基层卫生队伍的人员必须具有执业医师、执业助理医师、执业护士、执业药士等国家法定执业资格。鼓励多种形式的在职继续医学教育，全区村（社区）卫生专业技术人员继续教育普及率达到95%以上。

三、存在问题和下一步打算

（一）存在问题：通过近几年的运行，我区逐步建立了政府主导，群众配合，多方筹资，运转有效的工作机制，各项工作不断取得新进展，但也存在和暴露出一些亟待解决的问题：

一是新农合筹资工作难度大，筹资水平需随经济发展逐步提高问题等长效机制尚未形成。

二是个别新农合定点医疗机构还存在不规范诊疗行为，影响了新农合资金的使用效果和效率。

三是个别基层卫生所服务能力和条件还不适应人民群众日益增长的医疗保健需求，需进一步改善就医环境，提高服务水平。

四是由于我区所处的区域位置，农民医疗保健消费水平偏高，部分参合农民缺乏互助共济意识，期望值过高，要求回报概率大，且直接到市级医院住院治疗人数偏多，小病大治现象较为普遍，造成合作医疗基金支出压力较大。这些问题已经引起我们的高度重视。

五是村级卫生所卫生基础设施建设有待于进一步加强，个别卫生所设施陈旧，需要更新和配套。

（二）下一步打算：

第8篇：合作医疗和医保区别范文

医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康、稳定社会和国民收入再分配的任务，历来受到世界各国政府的重视。随着我国市场经济的逐步确立，卫生体制改革势在必行。如何在占全国80%以上人口的农村建立与之在社会、经济、文化方面相适应的，既有助于保证农村基本医疗，又有一定抗经济风险能力的，具有筹资和组织可行性的医疗保险制度将直接关系到卫生改革的成败。本文从历史和现在两个阶段来分析以合作医疗为主要形式的我国农村医疗制度。

1 我国建国初期的合作医疗

作为我国农村医疗制度主要形式的合作医疗最早起源于20世纪40年代的陕甘宁边区的医药合作社，由群众采取集资金入股的办法来支付医疗费用，共同承担疾病风险。新中国成立后，随着农业合作化及的发展，特别是1966年同志指示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，合作医疗逐渐兴起。到1976年，全国90%的生产大队办起合作医疗。这一制度对推动农村卫生工作，提高群众健康水平起了十分积极的作用，受到世界的瞩目。曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题。它被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。所以，后来以“自愿互利、互助互济”为原则的合作医疗成为我国农村社区人群医疗卫生保健服务的基本形式［1］。

这一时期的合作医疗之所以会取得成功，是有它一定的环境和制度基础的。

第一， 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期， 兴旺于六七十年代化时期， 集生产、分配及政治权力于一体的农村合作社及不仅为合作医疗提供财力支持， 更重要的是提供了稳定可靠的组织资源。它能够有效筹集农民个人应交纳的合作医疗基金。第二，传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。上世纪六七十年代的合作医疗制度是与三级医疗保健网（机构）及数量极大的赤脚医生队伍（人员）一起发挥作用的。从中可见，制度、 机构与人员这“三大法宝”缺一不可。 “医社合一” 的管理体制将医疗费用的控制内部化， 它能控制药品的价格和医疗费用。在制度安排上就根本不会出现像当今那样严重的以药养医、诱导医疗消费等现象。第三，传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。

当然，这种成功还与它的预定目标有关系，传统合作医疗的开办目的是以预防为基础， 解决“小病小伤”，这一目标是与规模较小的社区合作制相吻合的。

总结其成功的原因，有三个方面：政府的政策支持；比较强的集体经济；多层次的保健网［2］。

2 改革开放以来我国的农村合作医疗

2.1 合作医疗的再次提出

20 世纪80 年代以后,随着我国农村经济体制改革特别是家庭联产承包责任制的实行,农村生产方式和经营方式发生变化, 集体积累减少,个人收入增多,原有合作医疗在资金筹集、管理体制以及乡村医生报酬等方面都与现实经济状况不相适应, 绝大多数农村合作医疗组织逐渐停办或解体。1985 年合作医疗的覆盖率只有5.4 % ,1989 年跌到最低点(只有4.8 %)。农村合作医疗那时已是名存实亡,自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度，虽然改革开放以来我国农村经济有了很大的发展，但在中央的发展政策倾向于城市的前提下，在我国形成了严重的城乡二元经济模式，农民富起来很不容易,但疾病损害却很容易使他们致贫、返贫。疾病与贫困相互关联,互为因果,相互强化,使不少农民陷入贫病交加的恶性循环之中。许多农民抵御疾病风险的能力非常弱,在不少农村地区甚至出现了“小病扛，大病拖，重病才进医院”的不正常现象。根据2003年第三次全国卫生服务调查,38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊,75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明,疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。在20世纪90年代初， 当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时， 自然首先想到的是曾经实行过的传统合作医疗。2002 年10月19 日,中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》) 中明确提出“ 逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003 年1 月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》［2］。

2.2 新型的农村合作医疗

所谓新型农村合作医疗制度，是指由“政府组织、引导、支持， 农民自愿参加，并由个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”它本质上属于合作医疗保险。 该制度遵循“自愿参加， 多方筹集，以收定支，保障适度”的原则(规定合作医疗基金主要用于补偿参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用)。我国的新型农村合作医疗制度自试点实施以来，取得了阶段性的成果，它不仅完善了我国的社会医疗保障体制，初步建立了我国农村的医疗保障制度，而且也适度满足了农民的基本医疗需求，减轻了农民的医疗负担，其成效是十分显著的。以北京市为例［3］：据统计，2004年，13个郊区县为“参合”农民报销了30万人次，占“参合”农民总数的14％，报销金额为1.49亿元，占筹资总额的72.7％，人均报销495.67元用灾难性卫生支出统计指标。对开展新型农村合作医疗较早的怀柔区2003年4 185个农民患病家庭支出情况分析显示，参合前灾难性卫生支出家庭为717个，经新型农村合作医疗报销后，灾难性卫生支出家庭为452个，减少265个(减少了37%)，从中可以看出，新型农村合作医疗制度对减灾发挥了一定作用。这是在经济发展比较好的北京郊区，那么在全国的情况又如何呢？在贫困地区的情况又如何呢？

新型农村合作医疗的运行效果分析：下文对新农合在全国的运行效果作一分析。2005年对全国5省的农村入户调查和访谈数据,从农民的健康状况、医疗行为、医疗费用的支出情况以及他们在新型合作医疗中获益情况等几个方面对新型农村合作医疗的运行效果进行评估。调查样本村分布于5个省，其中，江苏代表东部沿海发达区域(江苏、浙江、山东、上海、福建和广东)，四川代表西南地区的省份(四川、贵州、云南和广西)，陕西代表西北地区(山西、陕西、内蒙古，宁夏、甘肃、青海和新疆维吾尔族自治区)，河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西)，吉林表东北地区(辽宁、吉林和黑龙江) ，接受调查的共有101个自然村808户农户,每一个样本都是随机选取的（样本数据来源于2005年4月中国科学院农业政策研究中心组织的农村经济社会调查）。101个样本村按人均纯收入水平平均分成5组,将其中最贫穷的20个样本村和最富裕的20个样本村的农民的健康状况进行对比［4］。

农民的健康状况见表1。

调查结果显示,农民的整体健康状况并不容乐观,慢性病、重病的发病率较高，而且经济发展水平不同的地区,农民的健康状况存在明显的差异。2004年,在最贫穷的20个村里,有16%的农民患了重病，而在最富裕的20个村里,只有10%的农民患了重病。这种情况表明,在经济发展相对落后的贫困农村,大病、重病的发生率更高,贫困地区的农民面临着更大的疾病和健康风险。

农民的医疗行为情况见表2。

数据显示,经济困难已经成为农民获得医疗保健服务的一项主要障碍,缺乏医疗费用的支付能力对于贫困地区患病农民的影响更加明显。可见,在中国农村地区存在着潜在的医疗服务需求,而支付能力不足对医疗服务的可得性有负面影响。特别是对于贫困地区的农村居民来说,经济困难已经阻碍了医疗服务的获得。从这一点可以反映出,需要建立一项制度来缓解农民大病医疗支出的负担。

农民医疗费用的支出情况见表3。

表3数据显示，最贫困样本村和最富裕样本村在未患大病的农民数和未患大病农民的人均医疗支出水平两个方面都不存在太大的差异。但是,在最贫困样本村,2004年有94个农民患有大病,其人均医疗支出为2 884.57元;而在最富裕样本村,虽然患有大病农民的人均医疗支出略高于最贫困样本村患有大病农民的人均医疗支出,但其患有大病的农民数比最贫困样本村少39人。这说明,疾病特别是需要花费较高医疗费用的大病,已经成为农民的一项沉重的负担,而且在贫困地区,农民面临较高医疗费用负担的概率更高。

从新农合的受益情况可以看出，新型农村合作医疗是否能够可持续发展下去,主要取决于农民从新型农村合作医疗制度中获益的大小。为了对比农民从新型农村合作医疗中获益的情况,本文将所有被调查农民分为3组:生活在实行新型农村合作医疗村中并且已经参加合作医疗的农民；生活在实行新型农村合作医疗村中但未参加合作医疗的农民；生活在未实行新型农村合作医疗村中的农民。

但在对参加新型农村合作医疗农民的医疗总支出的来源结构分析后发现,从新型农村合作医疗得到的补偿占农民医疗总支出的比例较小(见表5)。

由于新型农村合作医疗的目标主要是减轻大病住院所需医疗开支对农户家庭生活的冲击,因此,比较分析住院农民的医疗支出来源有助于进一步体现新型农村合作医疗的效果。

表6比较的是参加合作医疗的人群中30个病重住院农民的医疗支出构成。可以看出,重病住院农民的人均医疗开支约为3 619元，其中,从新型农村合作医疗报销获得的金额为人均225元,约占医疗总支出的6%。同样,如果将合作医疗报销的超常高额的一个样本去掉,农民实际人均只报销了150元,这仅占医疗总开支的4%，这从另一个侧面反映出新型农村合作医疗的补偿比例太小,对于减轻农民医疗支出负担的作用并不明显。

2.3 总结

在中国农村,特别是低收入地区的农村,农民的健康状况不容乐观,农民患大病、重病的比例较高。然而,由于缺乏相应的支付能力,经济困难已成为制约农民对医疗服务需求的主要因素。因此,中国农村地区特别是贫困地区,存在对旨在减轻农民医疗负担的新型农村合作医疗的需求。鉴于农村贫困地区对新型农村合作医疗制度的需求较强,今后应当将更多的农村贫困地区纳入新型农村合作医疗体系中,在贫困地区农村加强新型农村合作医疗制度的建设。但新型农村合作医疗的补偿比例较低,可以说并未实现中央提出的新型农村医疗合作的初衷，没有真正起到减轻农民医疗支出负担的作用,长此以往,会削弱新型农村合作医疗制度对农民的吸引力,影响新型农村合作医疗的可持续性发展。所以我国的新农合还待进一步的探索和完善。

3 完善我国农村医疗保险的有关建议

⑴继续完善新型农村合作医疗保险制度。根据不同地区经济、社会和人文特点实行多种模式相结合。着重点放在贫困地区，因为这些地区问题的解决就意味着制度实施的成功。贫困地区实行“三位一体”的合作医疗模式，并以政府投入为主。鉴于贫困地区已经陷入缺医少药的局面，所以不仅要建立医疗费用补偿制度，并且要重建县、乡、村三级医疗保健网。

⑵因地制宜，分地区、分阶段建立和实施我国农村医疗保障制度。根据我国地区发展不平衡的特点，建立不同适应性的新农合。着重研究贫困地区的新农合体系。

⑶建立科学的农村合作医疗运行评价系统。建立科学合理的评价体系，一方面可以督促新型农村合作医疗运行健康发展，另一方面还可以发现制度本身当初的不合理性，并应及时纠正和改善，逐步摸索出有效解决问题的途径。

第9篇：合作医疗和医保区别范文

中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。

近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。

现行医保体系的问题

1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。

由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。

中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。

从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。

2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。

各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。

国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。

3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。

中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。

4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病（表1）。

在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。

医疗保险与医疗费用增长

现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。

大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国CT 的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。

采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险（包括公费医疗、城职保、城居保和新农合）时的四周医疗费用可以看到（图2和图3），城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。

完善社会医疗保险制度的建议

1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。

科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。

2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。

大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的――正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。

3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。

在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。

4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。