医保基金的管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保基金的管理办法范文

根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）的情况。

（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。

（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

第2篇：医保基金的管理办法范文

关键词：新医改；医疗保险；监管体系；经办管理难点

新医改赋予了医疗保障机构新目标、新任务和新职能。目前医疗保险机构在业务经办管理服务过程中的基金监管、队伍经办服务管理能力提升等方面仍面临较多的经办难题和管理风险。本文就立足于经办管理的实践经验，将医疗保险经办管理运行中涉及的医疗保险基金监管、医疗保险经办管理难点等方面的问题进行分析，并对存在的问题提出相应的建议。

1医疗保险制度及经办特点概述

最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。

2新形式下医疗保险经办管理的难点分析

新医改医疗保险经办管理重点由单纯管理医保基金、向参保人支付待遇模式向高效、公平、维护基金安全及保障基金平衡使用的经办管理模式转变。在经办管理过程中医保基金监管、经办业务服务方面的难点突出，医疗保险经办管理工作风险加大。

2.1医保基金监管难点分析

2.1.1不合理医疗费用的监管难点突出医疗保险经办管理机构对定点医疗机构的监管，主要是对定点医疗机构发生的医疗费用合理性做出判断。不合理医疗费用的监管难点表现为，是否属于过度医疗费用和虚假医疗费用。通常通过设立基本药品目录、诊疗目录和医用耗材目录，对医疗服务机构的诊疗行为进行规范。随着电子信息技术手段的推广，各地推行了智能审核监控系统，对医疗费用审核更加全面和智能化。广东省A市在医保治理领域引入智能审核加公私合作的（PPP）模式时间较早，以此作为基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务手段，有效地控制了医疗费用的不合理增长[1]。但这种新新型的智能审核方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加就诊次数，虚构就诊患者、重复用药等套取医保基金情况的发生[2]。根据国家审计署医保基金审计结果显示，2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元[3]。

2.1.2参保人过度医疗消费导致基金支付压力形成的监管难点医疗服务属于经营型准公共产品[4]。人们就医过程行为也符合经济人假设模式：一是当医疗保障水平较高时，参保患者就医过程中易出现夸大病情、要求过度医疗的行为；二是现行医保待遇政策实行年初重新累计政策，年末达到用足政策消费金额时，就趋向于消费全部剩余报销额度行为，导致年底医药消费明显增多，在一定程度上造成了不合理医疗费用的增长和医保基金的浪费[5]。在我国，如果医疗保险补偿率提高5%，其他因素不变，则相应的医疗卫生支出将增长7%左右。在“十二五”期间，如果个人支付医疗费用比例从37.5%降到30.0%，那么相应的医疗支出将增长大约10.5%，仅仅因为道德风险的因素将让我国卫生系统多支付2000亿元[6]。

2.1.3异地就医费用监管难点随着经济高速发展，跨区域流动的人口规模逐年增长，异地就医患者数量也随之快速增长。截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次结算医疗费用256.1亿元，基金支付150.2亿元，基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万人。异地就医监管难点表现为，一方面，异地就医实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，在异地结算过程中有因待遇存在不同。另一方面，各地医疗保险经办管理机构对异地就医备案、报销流程进行了简化，极大方便了参保人。部分参保患者出于自身利益考虑，不愿意采用联网结算而采用现金垫付的结算方式，对其产生的医疗费用真实性及过度医疗行为稽核困难，成为在此新形式下异地就医的管理的难题。

2.2新形式下医疗保险经办管理服务体系面临的难点分析

2.2.1精简的经办服务流程体系增加了经办管理新难点新的医疗保险经办管理模式精简了业务办理手续和流程，提高了业务办理效率，极大方便了办事群众。在经办管理过程中，合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理机制在信息化建设、标准化管理、标准化服务、监督检查管理等方面提出了更高的要求。医疗保险经办机构必须搭建高效、安全的信息化共享平台和完善的监督管理体系，以保障在经办过程中基金支付安全。

2.2.2医疗保险经办管理水平需待提高医疗保险的经办管理其实质就是服务管理，从各地医疗保险由政府部门经办管理实践来看，为了弥补政府部门人力不足的情况，经办管理队伍多由政府部门人员、商业保险公司合署办公人员、聘用合同制等多种身份人员构成，造成人员编制混杂，经办能力参差不齐的情况。加之政府部门经费相对不足，对队伍人员建设、信息系统建设等方面投入有限。新形势下，面对服务群体多元化的服务需求，我们的经办管理就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。显然对医疗保险经办管理队伍水平仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求不能适应新时期的要求。

3医疗保险经办管理改进策略

3.1基金监管难点策略

医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。

3.2经办管理服务体系改进策略

第3篇：医保基金的管理办法范文

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

第4篇：医保基金的管理办法范文

第二条 本市行政区域内基本医疗保险个人账户管理按照本办法执行。

第三条 北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险基金管理中心及所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。

第四条 区、县社保基金管理机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关的基本情况。

第五条 用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。区、县社保基金管理机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第二十一条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满35周岁、45周岁、70周岁的次月起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第二十一条第（四）项规定的标准调整个人账户的划入比例。

第六条 职工因调转流动和其他原因在本区、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户存储额不进行划转。

职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户存储额转入职工重新参保的区、县社保基金管理机构。

职工转往外埠的，由区、县社保基金管理机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户存储额通过银行转入接收地的基本基疗保险经办机构的账户。

第七条 破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员由其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第六条第一款、第二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户存储额转移手续。

第八条 职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。退伍回京安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第九条 从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第六条第三款的规定办理。

义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第十条 本市的用人单位按照有关规定接收安置从外埠应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明和有关个人账户存储额的基本情况，区、县社保基金管理机构通过银行向其原应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户存储额。

第十一条 义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社保基金管理机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退役医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。

第十二条 职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外埠就业的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第十三条 参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有存储额的，应依法继承。

（一）继承人为参保人员的，区、县社保基金管理机构将被继承人的个人账户存储额转入继承人的个人账户；

（二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户存储额由区、县社保基金管理机构拨付给用人单位，由用人单位支付给继承人。

（三）没有继承人的，个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

第十四条 办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人签订的被继承人个人账户存储额分配协议书，报区、县社保基金管理机构核准。

没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社保基金管理机构按规定将其个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

第十五条 职工在参保期间出国定居的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，注销其个人账户。个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。

第十六条 参保人员在参保期间被判刑、劳动教养的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：

（一）由用人单位接收安置的，用人单位应到区、县社保基金管理机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人账户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未达到缴纳基本医疗保险费规定的年限，但符合补缴条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，本人应一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗 保险费及大额医疗费用互助资金。从补缴之月起，个人账户按月划入。

第十七条 参保人员在参保期间下落不明的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。经人民法院宣告其死亡后，区、县社保基金管理机构注销参保人员的个人账户。参保人员个人账户有存储额的，按照本办法第十三条规定办理。

经人民法院撤销死亡宣告的参保人员，从继续领取工资或基本养老金、退休费之月起，重新建立个人账户，并按月划入。参保人员请求返还个人账户存储额的，按照国家有关法律法规规定办理。

第十八条 参加本市基本医疗保险的农民合同制工人失业或达到退休年龄时，其个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给本人。

第十九条 易地安置的退休人员的个人账户金定期由区、县社保基金管理机构支付给本人。

第二十条 个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。

第二十一条 个人账户存储额的计息，按照每年银行同期居民活期存款利率计息，利息并入个人账户。

第二十二条 每月20日，区、县社保基金管理机构将用人单位足额缴纳的基本医疗保险费，按规定划入参保人员个人账户。填写《基本医疗保险个人账户分配总汇总表》和《基本医疗保险基金到位分配汇总情况表》报送区、县财政部门和北京市社会保险基金管理中心，每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险个人账户分配情况汇总后报市财政部门。

第5篇：医保基金的管理办法范文

【关键词】审计；医疗保险；基金；管理

现阶段，随着社会对医疗保险基金管理的关注越来越大，医疗保险机构做好基金管理工作已成当务之急。而审计的应用，可有效帮助医疗保险机构来提高基金管理质量。基于上述内容，研究审计在医疗保险基金管理中的应用具有十分重要的意义。

一、审计在医疗保险基金管理中应用的意义

1.提高医疗保险基金征缴工作的质量

过去种，在医疗保险基金征缴工作中，时常容易出现基金征缴效率、质量不高等现象。具体体现在以下几点：一是基金征缴实际金额和统计结果存在一定的差异，而造成这一问题的主要原因是统计过程和资金管理过程的不正当操作。二是医疗保险基金存在少缴的现象，而这一问题严重的话，必然会造成医疗保险经办机构资金资源不足的情况发生。而开展审计工作，可从源头控制这些问题。通过审计，对基金征缴过程中各项工作是否符合相应规范进行合理的评价，从而找出资金管理以及统计工作中存在的问题，从而为医疗保险经办机构制定改善措施提供有效的依据。

2.提高医疗保险基金管理工作效率

医疗保险机构的主要资金来源就是所征收来的的医疗保险基金，而医疗保险机构的日常经营离不开资金的支持，所以说医疗保险基金管理的好坏直接决定着医疗保险机构是否能够稳定的经营。如果医疗保险基金管理不甚，必然会造成资金的低效率使用，无法使基金有效增值或直接贬值，甚至可能导致医疗保险基金流失，为医疗保险机构带来不必要的损失。而目前，我国财政部门对于该类社会保险机构的资金使用情况主要是通过预算管理来进行控制的，而预算编制及执行过程中的监控是预算管理的重要内容，预算编制的合理性直接决定预算制度实施带来的效果，而开展执行过程中的监控主要是为了提高预算执行质量及效率，保证目标预算的实现。但现阶段，我国财政对于社会保险机构的预算管理工作还不够到位，存在一定的瑕疵，而预算管理问题必然会降低预算管理的效果，使得医疗保险机构不能按照既定的经营方向前进，无法实现预期的经营目标。而开展审计工作，可有效提高预算管理的质量，促进预算管理目标的实现。通过审计，可以对预算编制的合理性、准确性进行全方位的评价，分析预算编制是否从实际出发并符合社会保险机构的实际经营需要。开展审计工作还可以对预算执行过程的监控工作进行评价，找出监控漏洞及缺陷，并提出相应的改善意见，促进监控水平的提高，从而保证预算能够有效执行，并提高医疗保险基金管理工作效率。

3.提高医疗保险基金的使用效率

目前，我国医疗保险机构对于医疗保险基金的实际使用效率并不是很高，而低效率的使用无法实现医疗保险基金的增值，不仅不利于医疗保险机构的自身经营和发展，甚至还会破坏人民群众的利益。一方面，医疗保险机构缺乏统一的资金管理制度，导致医疗保险基金过于分散，导致一部分资金闲置，这些闲置的基金无法发挥应具有的效益。在实际管理过程中，甚至会出现基金被恶意的占有、挪用的现象，这些不法现象，同样也会为医疗保险机构带来严重的损失；另一方面，缺乏完善的医疗保险基金的管理制度，很多医疗保险基金都还没有进入到财政管辖范围。而开展审计工作，可有效解决上述问题。通过审计可以对医疗保险机构的基金管理制度进行全方位评价，查看医疗保险基金管理制度是否符合国家颁布的法律法规和指导办法。尤其是对相关管理负责人员的行为进行审计，避免了负责人员利用自身职务便利而获取不法利益的现象发生。在审计之后，还会对审计结果进行披露，为信息使用者提供完整、公平公正的审计信息，如政府通过查看这些信息，来制定相应的调控决策，从而提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗保险基金的保值、升值。

二、加强医疗保险基金管理审计的对策

1.加强对计算机的应用

随着现代信息技术的发展，计算机基本已经在各个行业中都得到了运用。而运用计算机进行办公，可提高办公的效率及质量，并实现传统办公模式所实现不了的功能。而审计工作运用计算机，可提高审计信息传递的效率，如各单位之间运用交流平台进行信息的传输，既方便又不会出现纸质信息传输下遗失等问题。再如通过建立审计信息数据库，来对各类信息数据进行储存，需要用时直接输入几个文字就可以检索到，大大的节省了信息检索的时间。

2.优化财务收支审计办法

在传统财务收支审计工作中，很多审计人员只是就财务收支进行简单的审核，而忽视了业务台账方面。在这种审计办法下，时常容易出现账面信息核实际金额数字不相符的现象。而想要改善这一现象，就必须优化财务收支的审计办法。在做好财务收支审计的同时，还需要加强对业务台账方面的审核，尤其是业务台帐和实际现金流是否匹配，从而避免上述问题的发生。

3.加强支出管理

加强医疗保险基金管理审计，还需要加强支出管理。支出活动是医疗保险基金管理中重要的内容，而加强对支出活动的控制可提高基金的使用效率，避免基金的不正当使用。而加强支出管理可从以下几个方面出发：（1）优化支出制度，具体可参考现代企业或其他机构资金支出的管理办法。（2）做好医疗机构和保险机构的相互联系，做好协作工作。（3）医疗机构的权责进行明确的划分。

三、医疗保险基金管理审计的具体内容

1.审计医疗保险基金的筹措

医疗保险基金管理审计中，对于参保人数和筹措基金基数的审计极为关键。而该方面的审计工作，可采用合理的办法来得出准确的结果，如可以按照比例法进行计算。

2.审计缴款时间

审计交款时间的意义就在于通过审计工作，来找到医疗保险缴纳时间超出规定范围的原因，从而帮助医疗保险机构改善这些问题，确保基金准时到账。

3.审计费用支出方面

提供者缴纳医疗保险基金主要目标是为了在将来就医时，可以获得一定的经济补偿，来减少自己的经济损失，同时减轻自己的经济压力。而这一功能，就需要通过医疗保险的费用支付来实现。而医疗保险的费用支付和医疗机构存在一定的协议，这一协议中明确的指出了具体的支付方式。支付方式效率的高低影响着基金提供者接受服务的体验，如果效率较低则会是基金提供者丧失缴纳医疗保险的积极性，反之则会提高缴纳医疗保险的积极性。所以，对费用支出方面进行审计，可以促进医疗保险服务水平的提高。同时，促进医疗保险机构的发展，使其吸引更多的人来缴纳基金。而该方面的审计内容主要是考究支出办法的效率性及有效性，并结合相应规范来评价开支范畴及支付标准是否合理。

4.审计医疗保险基金的保增值

医疗保险机构进行医疗保险基金管理的重要意义在于促进医疗保险基金的保值和增值。而开展审计工作，可有效评价医疗保险基金管理中存在的不利于保值增值的问题。具体审计需要从以下几点出发：首先需要考虑结余基金是否安全，避免发生一些风险。其次，审计结余基金结构是否处于正常水平，从而避免基金结构不合理带来的贬值。最后，对机构实施的保值增值方法进行评价，分析保值增值的有效性和实际效益。

四、总结

医疗保险基金管理应用审计可有效提高医疗保险基金征缴工作质量和基金管理效率，不仅促进了基金的使用效率，避免基金闲置、流失等问题的发生，还促进了基金的保值和增值。而现阶段，想要做好基金管理审计工作，还需要不断加强对现代化审计工具的利用，优化财务收支审计办法，并不断提高审计人员的工作素质，从而提高审计质量，发挥审计的作用。

参考文献：

[1]于清兰.城镇医疗保险审计问题的原因及对策[J].财经界，2016，（30）：279.

[2]蔡丰兵.浅谈医疗保险基金管理的审计问题[J].行政事业资产与财务，2012，（8）：86-87.

[3]杨洵.审计视角下的农村合作医疗保险存在的问题及其对策[J].台湾农业探索，2011，（2）：27-28.

[4]沈枫.审计观察――关于医疗保险基金管理的几点看法和建议[J].金融经济：下半月，2012，（10）：167-168.

第6篇：医保基金的管理办法范文

你们《关于省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法》闽劳社［2000］249号）悉，经研究，原则同意《福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险实施办法》。

为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。

附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。

第一章 总则

第一条 医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第二条 建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：

（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；

（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；

（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；

（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

第二章 基本医疗保险实施范围及对象

第三条 本实施办法适用于下列用人单位及其职工：

（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；

（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；

（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。

上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。

铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。

职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。

第五条 个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。

工资总额的构成以国家统计局规定的为准。

第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。

第七条 基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。

第八条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。

用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。

第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。

第十条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

第十一条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。

第十二条 省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。

第十三 条 基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。

基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：

（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；

（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；

（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。

个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。

第五章 基本医疗保险基金的支付

第十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。

第十五条 参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。

第十六条 年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。

年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。

统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。

年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。

第十七条 参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

职工个人具体负担比例为：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 医院级别 ｜ 三级医院 ｜ 二级医院 ｜ 一级医院 ｜

｜住院和门诊 ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医 ｜

｜特殊病种费用 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 疗机构） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜起付标准－5000元 ｜18％｜16％｜15％｜13％｜ 10％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜5000元以上－10000元 ｜15％｜14％｜12％｜11％｜ 8％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜ 9％｜ 5％ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜20000元以上－最高支付限额 ｜10％｜ 9％｜ 8％｜ 6％｜ 4％ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。

第十八条 统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。

第十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。

第二十条 长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。

参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。

第二十二条 职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。

第二十三条 除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。

第二十四条 企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。

第二十五条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。

第六章 基本医疗保险医疗服务的管理

第二十六条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。

第二十七条 凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。

第二十八条 省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。

第三十条 省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。

第三十一条 省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。

第三十二条 省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。

第三十三条 参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险IC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险IC卡管理办法另行规定。

第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十四条 基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第三十五条 省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。

省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。

第三十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第三十七条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。

第三十八条 用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。

第三十九条 省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。

第四十条 省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。

第八章 妥善解决有关人员的医疗待遇

第四十一条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。

第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。

第四十三条 进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

第四十四条 机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。

第九章 补充医疗保险和商业医疗保险

第四十五条 参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。

在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。

用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第十章 附则

第7篇：医保基金的管理办法范文

一、医保基金安全评估的目标和原则

（一）评估目标

科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。

（二）评估原则

1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。

2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。

3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。

4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。

二、医保基金安全评估的结构和方式

医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。

三、医保基金安全评估指标设置

医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。

（一）医保基金筹集环节

1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。

2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。

3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。

4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。

5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。

（二）医保基金支付环节

1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。

2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。

3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。

4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。

（三）医保基金管理环节

1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。

2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。

（四）医保基金监督环节

1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。

2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。

3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。

4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。

四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题

（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用

我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。

（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责

医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。

（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况

医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。

（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话

如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。

（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性

正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。

作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院

参考文献:

1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。

2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。

3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。

4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。

第8篇：医保基金的管理办法范文

根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发［**］38号）精神，为加快推进全省城镇居民基本医疗保险工作，现就城镇居民基本医疗保险经办管理工作提出如下意见：

一、明确工作目标，狠抓工作落实。按照《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》提出的总体目标和政策措施，统一认识，精心组织，如期实现工作目标。特别是尚未启动的统筹地区，要深入调研，认真测算，加快推进制度的出台，并抓紧制定具体实施方案及相关配套措施，认真做好政策实施的各项准备工作，确保按时顺利启动。各省辖市要加强对所辖县（市）、区的工作指导，原则上要求在省辖市区域内，做到政策层面、经办层面、服务层面上的基本统一。

二、深入宣传发动，营造良好氛围。统一宣传口径，重点宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策规定、参保手续办理、保障待遇水平等。宣传要因地制宜，多渠道、立体式、全方位地宣传到每一个社区和居民家庭，让城镇居民家喻户晓。宣传要讲究实效，运用老百姓喜闻乐见的形式，让其便于接受、易于理解、乐于参加。

三、制定经办标准，规范服务流程。在全省统一城镇居民参加基本医疗保险的基本信息采集标准和办理规程，力求经办服务流程规范、标准、科学。各省辖市要根据省医疗保险经办标准和要求，统一全市城镇居民医疗保险参保申报、登记、变更、缴费、费用报销等业务办理规程，包括证、表、卡样式（纸质、电子）等，为城镇居民提供规范便捷的经办服务。

四、完善经办网络，提供便捷服务。各地应根据城镇居民的特点，建立以医疗保险经办机构为主体、街道社区劳动保障所(站)为服务平台的经办网络。可探索政府购买公益岗位等办法，解决街道社区人员配备及经费来源不足的问题。要明确街道社区劳动保障事务所（站）的医疗保险服务职能，将辖区内居民资格认证、参保登记及医疗保险费的收缴等工作明确在社区办理。各地医保经办机构要加强对街道社区从事医保业务经办工作人员的培训、指导和业务考核，不断提升社区经办服务水平。在经办机构管理服务上，要与城镇职工基本医疗保险相衔接，充分利用现有资源，根据城镇居民参加基本医疗保险业务的特点，梳理、再造经办服务流程，建立高效、优化、简约、便捷的经办服务平台。充分利用网络技术，实现医疗保险经办服务的功能。积极推进社区劳动保障工作平台和经办服务信息系统建设，有条件的地区可按照“通过外网受理、业务内网经办、再由外网反馈”的模式，为广大服务对象（个人、家庭、单位、社区）提供在线申报、在线受理、在线查询、网上下载等医疗保险在线服务。充分利用金融部门、邮政部门的服务网点优势，探索医疗保险缴费、费用报销网点协办。

五、完善定点办法，强化协议管理。根据参保居民的就医需求，按照方便就医、控制总量、统筹规划的原则，在已纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的基础上，适当增加定点医疗机构。定点单位的确定，要坚持公开、择优的原则，做到信息透明化、程序规范化、结果公开化。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。通过政策倾斜建立就医导向机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务资源。鼓励参保居民“小病和康复在社区，大病救治进医院”。细化和完善定点医疗机构协议管理办法，推行定点医疗机构信用等级评定制度和医疗费用信息披露制度，实行分类管理办法，建立退出机制，促进定点医疗机构自我管理，诚信服务。

六、做好资金筹措，确保待遇落实。各地要针对城镇居民居住分散、无用人单位、无工资性收入等实际，制定切实可行的医疗保险费征缴筹措办法，城镇居民参加基本医疗保险逐步实行以家庭为单位进行登记、缴费。要做好符合享受财政补贴困难人群的界定工作，充分利用民政、残联等有关部门及街道组织的有效信息，简约申请、审批手续。商财政部门制定财政资金的补助办法，保证资金及时足额到位。从基金承受能力和提供合理保障水平出发，研究确定科学合理的基金支付政策和结算办法，切实维护参保居民的待遇，把参保居民的医疗保障待遇落实到实处。

第9篇：医保基金的管理办法范文

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民在保险期限内因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止娃妮发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民个人缴费相结合，以住院医疗统筹为主的社会医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有本市户籍的居民，包括:未成年人(未满十八周岁的居民以及十八周岁以上的中学生)，十八周岁及以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。

第四条城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人帐户。城镇居民基本医疗保险基金实行独立核算。

第五条韶关市劳动和社会保障行政王管部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险工作的实施。财政、卫生、教育、民政、残联、公安等有关部门要积极协作，密切配合3共同努力，确保城镇居民基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

第六条韶关市社会保险基金管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险基金征收，韶关市医疗保险服务管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险待遇支付和管理工作。街道(乡镇)劳动和社会保障事务所负责具体办理辖区内城镇居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作。我市对所辖县(市、区)的城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，即统一缴费标准，统一待遇计发标准，基金实行全市统一管理，分级核算。

第二章医疗保险基金的筹集和管理

第七条城镇居民基本医疗保险基金的组成:

(一)参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；

(二)各级财政补助；

(三)利息收入；

(四)社会捐赠；

(五)其他合法收入。

第八条城镇居民参加基本医疗保险p以家庭缴费为主，各级财政给予适当补助。

城镇居民基本医疗保险费征收标准:为每人每年172元(其中个人120元)。

财政按人均每年不低于50元的标准给予补助，其中中央财政按实际参保人数人均每年2元标准给予补助;省财政按实际参保人数人均每年35元标准给予补助;市级财政按人均每年6元标准给予补助；县（市）区、镇(街道)按人均每年9元给予补助。

对于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人，其基本医疗保险费家庭缴费部分在省级财政补助后的差额由市、县(区)两级财政和当地城乡基本医疗救助金给予全额补助。

第九条大中专及技校学生以学校为单位缴费其他居民符合参保条件的家庭成员以家庭为单位全员缴费。

有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险可以给予补助，单位补助资金在成本列支。

第十条财政补助资金按实际缴费人数于每年的6月30日之前划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十一条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。每年7月l日至次年6月30日为一个医疗保险年度。办理参保或续保手续时间为每年4月1日至5月31日，并缴纳下一年度基本医疗保险费，在保险年度内享受相应的医疗保险待遇。

大中专及技工学校新入学学生，每年9月办理参保手续，征收当年度基本医疗保险费。

未在规定时间内办理参保手续的，只能于下一年度办理参保、缴费手续。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十二条城镇居民首次参保时，由劳动保障部门为其制发社会保障卡，作为城镇参保居民办理续保、就医、结算医疗费用的专用凭证。

第十三条街道(乡镇)社区劳动保障事务所应设立医疗保险服务网点，具体负责办理辖区内居民参保资格认证、协助参保登记、申报缴费手续和业务咨询等工作。

第十四条城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

第十五条社会保险经办机构应建立城镇居民基本医疗保险费专用帐户，并定期划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十六条城镇居民基本医疗保险费缴费标准和医疗待遇标准随着社会经济发展和基本医疗保险基金运作状况适时调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市政府批准后实施。

第十七条城镇居民基本医疗保险费纳入居民基本医疗

基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理?任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

第三章医疗保险待遇保险

第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行:

(一)参保居民患病到定点医疗机构住院或紧急抢救所发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等管理办法所规定的，起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付比例以后的费用。

(二)经医疗保险经办机构批准，因门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围：

1、因病情需要，在医疗机构急诊抢救并在观察室留院观察进行的医疗;

2、因恶性肿瘤或重症尿毒症，在认可的定点医疗机构门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗;

3、经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。

第十九条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为:省级医院1500元，三级医院800元，二级医院500元(县二级专科医院400元)，一级医院300元，中省一级及以下医院200元。

第二十条城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为:缴费一年以内的20000元，连续缴费两年以上的30000元，最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十一条参保居民住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例见下表:

住院费用

缴费年限统筹基金支付比例%

三级医院二级医院其他医疗机构

一年以下405055

一年以上455560

第二十二条城镇居民市外就医的医疗费用，个人先自付10%(学生因转学或升学在保险期限内在外地就医发生的医疗费用除外)，余下部分按有关规定支付。

第二十三条统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额由市劳动和社会保障行政部门根据本市经济发展状况及基金运行情况，提出调整方案，经省劳动保障厅行政部门审核后，报市人民政府批准后执行。

第二十四条为了提高城镇居民基本医疗保险保障能力，减轻参保人员的负担，应建立补充医疗保险，具体办法适时制定。

第四章医疗保险的管理和基金监督

第二十五条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理办法参照《韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，按省、市规定的城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准等执行。对于儿科类用药范围由医疗保险行政主管部门会同有关部门另行制定。

第二十七条医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用的结算参照《韶关市城镇职工基本医疗保险结算管理暂行办法》和有关规定执行。成年人和未成年人住院医疗费用采取不同的定额结算标准进行结算。

第二十八条城镇居民市外转诊和异地就医管理参照《城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理办法》执行。

第二十九条韶关市社会保险基金监督委员会是城镇居民住院基本医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。

第三十条审计机关依法对统筹基金收支情况进行审计监督。医疗保险经办机构根据国家和省的有关规定，建立健全统筹基金的财务、会计、统计和内部审计等管理制度。