建立医保违规处理制度精选(九篇)

第1篇：建立医保违规处理制度范文

进一步加强我县医疗行业作风，着力解决医德医风缺失、在医疗服务中违规违纪违法、侵害患者合法权益等突出问题，根据省卫生健康委《转发国家卫生健康委办公厅〈关于印发2021年医疗行业作风建设工作专项行动方案〉的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过开展专项行动，弘扬新时期医疗卫生职业精神，宣传广大医务人员舍身忘我、无私奉献的抗疫精神，营造风清气正的行业环境；规范医疗机构从业人员执业行为，强化廉洁从医、规范执业。进一步推进“九不准”等相关文件的落实，深入落实医疗机构党组织对行风建设工作的领导，推动完善医疗卫生综合监管制度，切实保障人民群众健康权益。

二、工作范围

全县各级各类医疗机构和医务人员。

三、工作任务

（一）严格行业作风建设各项工作要求，切实加强执业行为监管。

1.各级卫生健康行政部门要把行风建设列为从医执业的重要内容。加大医疗行业行风建设监管力度，着力深化行风意识；优化医疗机构行风工作机制，要将行风建设与主体责任落实及党风廉政建设工作紧密结合，切实加强医院内部行风管理，强化医德医风监管，紧密结合实际，惩防并举，进一步构建风清气正的医疗行业工作氛围。

2.要重点检查医疗机构在医疗行风建设“九不准”等文件规定及医德医风考评和奖惩机制等方面落实情况，是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。要建立完善医疗机构从业人员诚信体系与考评体系，对于严重违反行风要求的案例要及时向社会通报公布，对于严重损害行业形象的机构和人员要列入“黑名单”并公之于众。

3.要通过信访、举报、部门协作等途径全面深入排查线索，重点检查医疗机构从业人员（含医生、护士、医技人员、行政人员）利用职务便利，在医疗活动中（包括在介绍入院、检查、治疗、手术等环节）索取或收受患者及其家属以各种名义赠送的“红包”礼金或者牟取其他不正当利益的违规违法行为。要严格按照《省医务人员收受“红包”处理规定（试行)》及《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》，根据违规违法行为的严重程度给予相应处置。

（二）严密医疗机构行风制度和组织建设，坚决查处收取回扣、诱导消费和不合理诊疗行为。

1.各公立医疗机构要注重制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节要有完备的风险点管控措施。要探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制。要将医疗机构、所有从业人员贯彻执行“九不准”情况在医疗机构校验管理、等级评审工作和医疗卫生人员年度考核、职称晋升、医德考评、医师定期考核等制度安排中给予充分体现。要严格落实行风建设组织架构建设的有关要求，各医疗机构要配置专职行风建设人员（人员名单请于8月15日前上报医政医管科）。

2.开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣行为；医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动行为；医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或购买医药产品等收取提成的行为；医疗机构及其从业人员违反规定医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的行为；医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，为医药营销人员统计提供便利的行为；医务人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品行为。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管。围绕处方（医嘱）权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医疗机构药品使用监管。要将各级各类医疗机构全面纳入行风监管体系，探索建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制。将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系进行监督评价。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

（三）严肃查处医药产品生产、经营企业的经销人员在医疗机构内的违规营销行为。

1.重点检查医疗机构门诊、住院部、药房等区域出现医药产品生产、经营企业或经销人员违规向医务人员推销药品、医疗器械，进行商业洽谈的行为。

2.医疗机构应当充分运用人工智能或信息化手段，对医药产品生产、经营企业的经销人员进入医疗机构内部与医务人员接洽营销行为进行预警、监测和及时处理。

四、实施步骤

专项整治时间为2021年7月-12月，分3个阶段实施：

（一）自查阶段（2021年8月15日前）。

各医疗机构组织召开工作会议，广泛动员部署。组织本单位认真学习贯彻中央、省、市关于加强行业作风建设有关文件精神，各医疗机构和全体医务人员要严格执行“九不准”要求，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作，落实监督机制。聘请社会各界行风监督员进行监督，规范行风问题投诉举报渠道，采取短信举报、网络举报、热线投诉等多种形式，鼓励社会各界提供线索。

（二）整治阶段（2021年8月-11月）。

卫生健康行政部门负责查处本辖区内医疗机构及医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为，收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门查办。联合相关部门对日常诊疗行为及内部管理进行检查，并对发现的问题进行集中整治。持续开展专项巡查暗访，强化医疗机构和从业人员主体责任，曝光违规违纪案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制和联防联控机制。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。

（三）总结阶段（2021年12月）。

对本区域内专项整治工作情况进行总结和评估。单位专项整治行动总结报送卫健局医政医管科。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。

我县专项行动由县卫生健康局医政医管科，负责综合协调、信息汇总、督导交流等日常工作。各医疗机构要提高政治站位，充分认识行风建设工作的重要性和开展本次专项行动的紧迫性。要切实加强对专项行动的领导，建立主要领导负总责、分管领导具体抓的工作机制，细化措施，明确分工，多部门发挥合力，将专项整治工作落到实处。

（二）坚决打击，严肃问责追责。

各医疗机构要切实履行行业监管职责，加大对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为查究力度，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的，追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。

（三）严格执法，保持高压态势。

各医疗机构要确定专门人员，具体负责“红包”、回扣问题举报受理工作，向社会公布举报电话、通讯地址、电子邮箱和举报接待时间、地点，公布有关规章制度。要在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，对反映的问题及时组织调查，抓紧进行处理。要充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。

（四）宣传教育，加强舆论引导。

各医疗机构要通过宣传医疗机构优秀医务工作者典型事迹，引导医务人员廉洁行医，塑造和维护良好行业形象。通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑。

第2篇：建立医保违规处理制度范文

（一）原因

。中国实行“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，而医院的用药利益与医院的经济利益一致，医生的个人收入与医生为医院创造的经济收入直接挂钩，这易促使医生为获得个人收入而提供过度医疗服务。（2）第三方支付制度。社会医疗保险特殊的“第三方支付”方式，使得医、保、患三方权利义务出现了某种程度的不对等，医患有可能合谋产生高额医疗费用。且第三方支付制度容易导致患者缺乏费用意识和节约观念，从而导致医疗保险道德风险的产生。（3）后付制费用支付方式。按服务项目付费的后付制支付方式最大特点是医院的收入与其向病人所提供的服务项目价格和数量直接相关。因此会使医院或者医生具有提供过度服务的动机，容易产生过度检查、用药等现象。

（二）具体表现

社会医疗保险道德风险主要表现在以下几个方面：

1、医疗服务需方道德风险

（1）违法违规的道德风险行为。主要表现为出借与冒用医保卡、超量配药与贩卖、医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销等。

（2）合规性道德风险行为。主要表现为增加非必要的检查和看病次数、要求医生多开药或者开贵药、延长住院时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。然而，此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。

2、医疗服务供方道德风险

（1）违法违规的道德风险行为。常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名（假处方）、串换诊疗项目、挂空号（即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算）、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。

（2）合规性道德风险行为。医生对患者疾病处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。相关理论表明：医生创造需求和床位创造需求，即医生人数每增加1%，医疗费用就会相应的增加1.1%。

二、社会医疗保险道德风险规避机制

（一）医疗服务供方道德风险的规避

1、正激励机制

（1）引进约束机制，建立合理的医疗服务费用结算方式。医疗费用支付方式可以分为后付制和预付制。前者有按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。而后付制会加速医疗费用的上升，导致医方的道德风险。因此，应改革医疗费用支付方式，逐步由后付制向预付制转变。采用按疾病种类付费与总额预算控制相结合方式，能够较好地对供需双方的道德风险进行规避。

（2）健全医疗供方考核评估激励机制，构建医疗保险市场诚信体系。第一，建立定点医疗机构诚信制度。由社保部门对定点医疗机构进行考核评定，确定定点医疗机构不同诚信等级。对于诚信等级高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查，对于诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。对有违规欺诈行为的，取消定点资格或暂停医疗保险协议；第二，建立医生诚信体系。由社保部门根据执业医师的具体表现将其守信情况记入其信誉档案，对严重违规或者一般性违规多次的，列入黑名单进行重点跟踪监察。对有违规欺诈行为的医生，取消其为参保患者提供服务的资格，情节严重的，吊销其执业医师证。

2、负激励机制

（1）健全以实施负激励机制为特征的监督机制。第一，加强监督机制的法律法规。首先，在社会保险法中增加防范道德风险的相关章节、条款，以加大司法机关介入打击医疗保险欺诈行为力度；其次，制定社会保障、社会保险日常管理机构相关的反欺诈处罚办法，对医疗保险欺诈行为做出明确可操作的规定；第二，强化社会各方的监督功能。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督；加强患者和外部专家对医院的监督等。通过完善举报来信来访制度，降低举报成本，为社会公众监督建立便利渠道和奖励制度，充分发挥新闻舆论的作用。

（2）健全以医疗服务供方收入补偿机制为特征的激励机制。改革以医院收入补偿机制为特征的激励机制。加大政府投入，实行医药分开，改变以药养医的医疗服务模式，采取药店直接由医疗机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与医疗保险定点药店之间产生业务往来，以防止“以药养医”现象。

（二）医疗服务需方道德风险的规避

1、正激励机制

（1）基于医疗服务需方费用支付方式的激励机制。社会医疗保险对参保者的常用的在费用支付方式方面的激励机制有设置起付线、封顶线、自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。

（2）加大以预防为主的激励机制。考虑加快社区战略，可以将社区居民按照区域范围与保健医生签订合同。不论疾病发生与否，保险机构根据对地区疾病发生费用的测算以固定的数额支付给医生，实施“节约归己，超支不补”的方针。

2、负激励机制

（1）扩大拒保范围。主要是加大对疾病和药品的审核，将不属于医保报销范围内的疾病和药品及时排除在外。

（2）加大监督奖惩机制，建立参保患者信息档案管理制度。医保机构对患者的监督核查处罚力度不够，使患者在违规医疗消费时没有后顾之忧，而加大违规行为发生。所以应增加对患者的惩罚力度。同时，还应建立参保患者信息档案管理制度，根据其信誉档案及时对其进行跟踪监察，一旦发现患者具有违规行为，对其进行惩罚。

第3篇：建立医保违规处理制度范文

（一）认真治理教育乱收费、纠正医药购销中的不正之风、切实减轻农民负担

突破治理教育乱收费工作难点。督促各级政府履行教育投入和规范办学的监管责任，确保国家免费义务教育的各项政策措施落到实处，巩固农村义务教育新机制和城市免费义务教育工作成果。进一步规范教育收费，推进义务教育均衡发展，逐步解决城市义务教育阶段择校收费问题，保障农民工随迁子女与所在地学生平等享受义务教育的权利。督促各地和有关部门规范各级各类学校办学和收费行为，严肃查处违规设立收费项目或提高收费标准，以合作办学或改制学校为名乱收费、高收费，中小学统一征订教辅材料和通过各类艺体班、特长班、补习班乱收费，以及收取与入学挂钩的赞助费、超标准跨年度收取借读费、公办普通高中招收择校生违反“三限”政策等问题。进一步加强学校收费的监督检查，严格规范各级各类学校服务性收费和代收费行为。继续开展创建规范教育收费示范区（市）县活动，加强师风和校风建设，不断提升群众对教育行风的满意度。认真治理加重学生经济负担的问题，查处涉及教育乱收费的案件，严格责任追究。

大力纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。进一步巩固和扩大药品、医用耗材集中上网阳光采购工作成果，规范购销双方行为。加强医德医风建设，健全医务人员医德考评制度，深入开展医疗卫生机构民主评议行风工作；加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为，推进辅助检查结果互认和单病种限价措施；加强医药价格监管，坚决制止和纠正各种乱加价、乱收费行为。加强对卫生资金特别是疾病防控、社区卫生、“新农合”和医疗卫生机构灾后恢复重建等资金管理使用情况的监督检查，进一步巩固治理医药购销领域商业贿赂专项成果。督促有关方面落实党中央、国务院关于医疗体制改革的各项制度措施，推动医疗卫生领域深层次问题的解决。严肃查处医药购销和医疗服务中的各种违法违纪案件，严厉打击虚假违法医药广告。强化对药品生产企业等的日常监管，严格医药广告审批管理，严厉打击制售违法假冒药品、非法行医、违法虚假医药广告等行为。

加强农民负担监管，着力解决损害农民利益的突出问题。围绕中央强农惠农政策落实情况和全省实施的八项民生工程加强监督检查，确保政策落到实处。严格落实涉农价格收费“公示制”和农村“一事一议”筹资筹劳办法，严肃查处截留、挪用、克扣、贪污强农惠农补贴资金和涉农乱收费、乱罚款、乱集资、乱摊派等违规违纪行为。坚决纠正和查处侵害农民土地承包权益、违规流转土地经营权、征占土地中损害农民利益的违法违纪问题，切实维护农民土地权益。配合有关部门依法严厉打击制售假劣农资和哄抬农资价格等坑农害农行为，督促配合有关部门维护进城务工农民合法权益，依法落实和保障返乡农民工土地承包权益。

（二）把扩大内需促进经济增长加快灾后恢复重建政策落实监督检查作为工作重点

加强对中央和省、市关于扩大内需促进增长和加快灾后恢复重建各项政策措施落实情况的监督检查，重点检查中央、省、市灾后重建重大决策部署在我市各级各部门的落实情况，重建规划的实施情况，教育、卫生、交通等重点项目和民生工程的进度以及执行招投标规定等情况。推进全市扩大内需和灾后重建工作，使项目规划立项符合科学发展观要求，项目审批和建设程序依法合规。严格招投标和公示制度，确保扩大内需和灾后重建工作和项目建设资金管理使用规范透明，确保工程建设质量安全合格。进一步健全资金物资监管制度，完善监管措施。严明纪律，坚决纠正和惩治违纪违法行为，对失职渎职造成的工程建设质量低劣或引发重大安全事故、，产生严重后果、造成恶劣影响的严肃处理。

（三）深入开展纠风专项治理

加强价格监管。严格控制地方性政府提价项目，对部分重要的居民生活必需品及服务实行临时价格干预，严控物价不合理上涨行为，确保灾区建材价格控制在合理正常水平。加强对农业生产资料价格的监管，确保农资价格平稳，严肃查处各种价格违法行为。

加强对专项基金和资金的监管。督促有关方面对社保基金管理、运行中的风险隐患进行全面排查和防范，切实纠正查处基金征缴、支付和管理使用中存在的问题，研究制定风险控制的长效机制。督促配合有关部门加强住房公积金监管，健全住房公积金管理机构内部管理体系、制度，严肃纠正和查处挤占、截留、挪用住房公积金等违规违纪问题，防范资金风险。进一步扩大住房公积金制度覆盖面，提高使用率，发挥住房公积金在实现住房保障等方面的重要作用。督促配合有关部门加强对扶贫救灾专项资金的监督检查，确保扶贫专项资金专款专用，及时足额发放到位。强化对救灾、扶贫专项资金的审计和财政监督，规范资金管理和运行，提高资金综合使用效益；建立健全救灾、扶贫资金监管体系，落实各类救灾、扶贫专项资金公示、公告制，提高各项救灾扶贫项目、资金安排的透明度，主动接受社会和群众的监督。

清理规范评比达标表彰活动。协调党委、人大、政协、法院、检察院、工会、共青团、妇联等进一步清理规范评比达标表彰活动，着力解决过多过滥问题，加快建立规范评比达标表彰活动的长效机制。

巩固治理公共服务行业侵害群众消费权益工作成果。督促纠正公共服务行业利用特殊行业管理优势限制和侵害消费者权利、设置服务陷阱、推行强制服务、指定消费和乱收费等损害消费者权益的问题，督促有关行业研究提出解决涉及服务质量和乱收费问题的治本措施。

进一步规范行业协会、市场中介组织服务和收费行为。督促配合有关部门加强对行业协会和市场中介组织的监管，坚持行业自律与外部监督相结合，着力解决行业协会和市场中介组织服务和收费行为不规范、损害企业和群众利益等突出问题，逐步理顺政府与行业协会和市场中介组织的关系，健全政策法规，完善监管体制，建立自律机制，促进其健康发展。

企业治乱减负。督促有关方面落实中央、省、市为应对金融危机出台的对企业的各项优惠政策，健全企业负担监测联系制度，进一步畅通诉求渠道，认真为企业解决实际问题，维护企业合法权益，及时纠正和查处损害企业利益、加重企业负担的行为。

治理公路“三乱”。进一步清理和整顿道路收费站点，落实“绿色通道”政策。加强交通执法队伍建设，规范执法行为。加强对出租汽车行业的管理，加强市场监管，规范企业经营行为。督促各地和有关部门落实成品油价格和税费改革政策，清理审核涉及交通和车辆的行政事业性收费，规范道路交通标识和电子执法设备的设置、使用和管理。

巩固控制和规范党政机关举办节庆活动工作成果，纠正和查处党政机关利用举办节庆活动铺张浪费、增加基层和群众负担等各种违纪违规行为。继续规范出租汽车行业管理工作，督促有关部门加强对出租汽车行业的监管，加大对出租汽车的监控力度，切实维护出租汽车行业稳定。此外，继续督促各地和有关部门（行业）规范报刊征订发行行为，纠正利用职权乱发行、乱摊派以及从中谋取不正当利益的问题。继续纠正和查处行政机关及其所属单位乱办班、乱收费、乱发证问题。

（四）加强部门和行业作风建设，办好政风行风热线这个亮点

督促各部门各行业按照“管行业必须管行风”的原则，严格落实政风行风建设责任制，进一步加强部门和行业作风建设。围绕服务发展、服务民生、建设服务型政府的要求，广泛开展与群众生产生活密切相关的公共服务行业和基层站所的评议政风行风活动，健全完善行风评议的科学评价体系、规范的运行方式和有效的结果运用机制。要坚持把制度创新贯穿政风行风建设全过程，进一步完善行为准则和道德规范，逐步建立靠制度管权、按制度办事、用制度管人的长效机制；要继续开展创建文明行业和人民满意的政府部门活动，探索加强政风行风建设的新举措。

坚持把《*面对面》政风行风热线纳入日常工作，以改善民生、促进和谐和改进作风为主线，从解决具体问题入手，创新工作机制和内容形式，扩大覆盖面和参与面，督促协调各地党委、政府领导与部门主要领导定期上线，实现多种媒体的互相配合，从解决具体问题入手，不断提高热线反映问题的办结率和满意度，推动部门依法履行职责，促进政风行风热线规范运作。

二、工作措施

（一）加强组织领导，严格落实责任

各地各部门要进一步健全纠风工作责任制，切实加强对纠风工作的领导。充分发挥纠风工作联席会议制度的作用，做到协调行动，综合治理。纠风专项治理牵头部门要制定工作方案并协调有关方面抓好各项措施的落实，其他责任部门要努力完成所承担的纠风工作任务，各派驻监察机构要督促协调抓好本系统的纠风工作，各级纠风办要切实履行组织协调和监督检查职责。并落实专人负责抓纠风工作；要明确年度任务、目标和要求，统筹安排，统一部署，加强检查，确保各项任务落实到基层。

（二）强化监督检查，严肃查处违纪违规问题

要把推动落实中央和省委、省政府的决策部署和改革措施放在监督检查的首位，着力解决“上有政策、下有对策”的问题，确保政令畅通。要增强监督检查的针对性和时效性，通过群众来信来访、网上举报、热线投诉等多种渠道，建立查处不正之风的快速反应机制，坚决果断地查处一批群众反映强烈的突出问题。对有令不行、有禁不止、顶风违纪的典型案（事）件，要严肃查处、公开曝光。要通过查处案件推动纠风专项治理，进一步堵塞漏洞、加强监管、完善机制，充分发挥查处案件的治本功能。

第4篇：建立医保违规处理制度范文

近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。

以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。

管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。

1　加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。

2　认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。

3　完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。

4　建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。

5　推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。

第5篇：建立医保违规处理制度范文

一、深入学习贯彻党的十七大精神，全面把握党风廉政建设和行业作风建设的总体要求

党的十七大从关注民生、改善民生和促进社会和谐的高度，确定了“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标，提出了建立基本医疗卫生制度的新要求，指明了强化政府责任和投入，完善国民健康政策，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的改革方向。全区各级医疗卫生单位要采取多种形式认真组织深入学习党的十七大精神，从党的十七大对卫生工作的部署和要求出发，准确把握新形势下党风廉政建设和反腐败斗争的总体要求，即：必须坚持高举中国特色社会主义伟大旗帜，更加坚定地贯彻执行党的路线方针政策；必须深入贯彻落实科学发展观，保障经济社会又好又快发展；必须切实维护人民群众的根本利益，促进和谐社会建设；必须保持党同人民群众的血肉联系，加强党的作风建设；必须完善惩治和预防腐败体系，加强反腐倡廉建设。通过学习，使广大干部职工进一步坚定共产主义理想信念，树立正确的人生观、价值观、地位观、利益观，做到认真履行职责，创造性地开展工作，推动党风廉政建设和行业作风建设深入开展。

二、严肃政治纪律，强化监督检查，确保中央、市委、区委和区卫生局各项决策的贯彻落实

全区各级医疗卫生单位要按照区委对以“责任与创新”为主题的解放思想大讨论活动的总体安排，结合卫生系统实际深入开展“责任与纪律”学习讨论活动，促使广大干部职工增强党性观念，增强贯彻执行党的路线方针政策和区委、区政府和区卫生局各项决策部署的自觉性和坚定性，严格政治纪律和工作纪律。切实加强对卫生工作方针政策、卫生改革措施和党风廉政建设、行业作风建设各项规定落实情况的监督检查，坚决纠正急功近利、弄虚作假和有令不行、有禁不止的行为，努力在卫生系统形成风清气正、干事创业的良好氛围。加强干部职工的作风建设，进一步深化狠刹“五风”专项治理，认真开展作风建设年“回头看”活动，努力实现干部职工在精神状态、工作作风、服务意识、行政效率、服务质量等方面的明显改进。医药卫生体制改革方案即将出台，各级医疗卫生单位要以深化改革、加快发展、强化管理的实际行动，进一步加大从源头上防治消极腐败现象和行业不正之风的工作力度，以严明的政治纪律、工作纪律和优良的党风、政风、行风保障改革顺利推进。

三、大力开展反腐倡廉教育，加强领导干部廉洁自律工作

紧紧围绕社会主义核心价值体系建设，以树立正确的人生观、价值观、权力观为重点，运用形式多样的手段和方式，加强党风、党纪教育，加强示范、警示教育，加强行业作风和医德医风教育。积极开展廉政文化创建活动，突出“学习党纪条规、增强廉洁自律意识”的主题，加强对干部职工的理想信念教育、党风党纪教育、廉洁从政教育和优良传统作风教育；突出“转变作风、服务人民”的主题，加强对职业道德建设和医德医风教育；突出“读书思廉”的主题，扎实开展读书活动，推进医疗卫生单位廉政文化建设。认真贯彻执行中纪委《关于严格禁止利用职务上的便利牟取不正当利益的若干规定》，重点要做好以下7个方面的工作：一是坚决禁止领导干部违反规定收送现金、有价证券、支付凭证和收受干股，以及以和交易等形式收受财物、利用婚丧嫁娶等事宜收钱敛财；二是规范领导干部证券投资行为，严禁利用职务上的便利获取内幕信息进行股票交易；三是禁止领导干部超标准建房、多占住房、违规购买经济适用房，坚决处理领导干部违规违法收受房屋的问题；四是纠正和查处领导干部放任、纵容配偶、子女和身边工作人员利用其职权和职务影响经商办企业等问题；五是坚决禁止领导干部违规插手招标投标、土地出让、产权交易、政府采购等市场交易活动谋取私利；六是大力提倡勤俭节约、艰苦奋斗作风，坚决反对和制止奢侈浪费，严禁违规发放津补贴，严禁私设“小金库”，严禁超标准配备公务车辆；七是严肃组织人事工作纪律，坚决反对用人上的不正之风，进一步营造公平、公正、公开的干部成长和发展环境。八是坚决落实局机关公务接待公示制度、局机关和区直医疗卫生单位工作人员下乡“误餐券”制度、乡镇卫生院公务接待费“零”预算制度，

四、强化纠风专项治理，坚决纠正损害群众利益的突出问题

坚持把维护广大人民群众的根本利益作为加强反腐倡廉建设的根本出发点和落脚点，始终把纠正医药购销和医疗服务领域不正之风作为卫生系统党风廉政建设和行业作风建设的重点工作。一是加强医德医风建设，提高医疗服务质量。要深入开展职业道德、医学伦理、人文素养教育，大力宣传先进典型，牢固树立以人为本、患者至上的服务理念，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系。要严格执行廉政档案制度和医德医风档案制度，将医德医风状况与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评先评优等直接挂钩，并把医德医风建设纳入医疗卫生单位评价和领导干部考核之中。二是严格收费管理，坚决制止医疗乱收费。严格执行国家有关医疗服务和药品价格政策，严禁自立项目、分解项目、比照项目收费等违规行为。严格实行费用清单制和费用查询制。健全收费管理制度，加强对收费各个环节的监督管理。对乱收费问题的，发现一起，查处一起，决不手软。三是进一步规范诊疗服务行为。完善临床诊疗技术规范和服务流程。严格执行《处方管理办法》，开展处方点评工作。规范高值耗材、贵重药品和医学新技术的临床应用。推行医疗机构间检查、检验结果互认制度。四是全面推行院务公开工作。各医疗卫生单位要严格规定，建立公开制度，完善公开措施，改进公开方式方法，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品以及耗材价格等信息的公开，保证公开事项的真实、及时、有效，方便服务群众，接受社会监督。五是加强医疗机构监管。严格执行医疗机构设置审批和医务人员执业注册制度。规范收入分配制度，医务人员收入不得同医疗服务收费直接挂钩。坚决取缔科室出租、承包、开单提成等违规行为。严厉打击非法行医和虚假违法医药广告。六是继续开展民主评议政风行风活动，促进政风行风建设。

五、立足长效机制建设，继续治理医药购销领域商业贿赂

治理医药购销领域商业贿赂工作今年要在继续抓好宣传教育和查办案件的同时，更加注重治本，更加注重预防，更加注重长效机制建设，建立健全预防和惩治腐败体系，拓展从源头上防治腐败工作领域。一是完善重大事项集体讨论决定制度。认真贯彻执行民主集中制原则，实行科学民主决策，防止独断专行，凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用，必须由领导班子集体讨论决定。二是严格执行述职述廉、诫勉谈话、函询和领导干部报告个人有关事项等制度。三是完善行政审批程序，建立健全受理、评审、许可等各环节的监督制约机制，实行执法责任制和错案追究制，规范卫生执法行为。四是规范权力运行。加强对“权、钱、人、项目”等重点环节、重点部位、重点岗位的监督，对行政审批、行政执法、资金管理、干部人事和项目招投标，以及医疗机构的药品设备采购、基建、财务和后勤管理等重点部门、岗位和关键环节，要建立和落实权力分解、监督制约、人员轮岗交流等制度和措施。五是完善药品集中招标采购制度。区直医疗机构要积极参与全市统一组织的药品挂网采购。完善乡镇卫生院药品集中询价采购制度，加强对集中询价采购工作的全程监督。六是制定医药购销中不良行为记录实施办法，对依法认定的具有商业贿赂行为的医药生产经营企业，禁止其行为发生地的医疗机构两年内采购其产品，严肃处理收受医药生产经营企业或其人财物或其他利益的卫生从业人员。七是完善工程建设招投标制度，强化对招投标行为的监督。八是严格执行卫生系统内部审计、医疗机构财务会计内部控制和基本建设管理等制度，加强医疗卫生机构财务管理和监督。特别要加强对疾病防控、社区卫生服务和新型农村合作医疗等各种专项资金的管理与监督。

六、加强举报工作，加大查办案件工作力度

要继续加强举报工作，拓宽举报渠道。坚持“谁受理、谁处理、谁负责到底”的原则，认真分析和梳理群众来信来访，对反映问题较多、举报线索清楚的均要认真调查核实，确有违法违纪问题的一定要严肃处理，上级批办的案件要做到“批则必办、办则必果、限时办结”，决不能有案不查、压案不报，更不能大事化小、小事化了。坚持“七个一”工作法，提倡和鼓励实名举报，切实维护和保障举报人的合法权利，严肃查处打击报复举报人的行为。要狠抓案件查办，形成和保持对违纪违法行为的强大威慑力。结合卫生系统实际，重点查办卫生行政部门工作人员利用行政审批权、行政执法权、权钱交易的案件，在医药购销、卫生基建工程中发生的商业贿赂案件和医疗卫生系统发生的严重损害群众利益的行风案件等三方面的典型案件。案件查办工作中，要严格把握政策，遵守办案纪律，改进办案方式方法，提高办案能力和水平，增强办案的综合效果。对瞒案不报、有案不查的，要严肃追究领导者的责任。要宽严相济、惩防并举，立足教育、保护，惩处违法犯罪者、保护干事创业者、追究诬告陷害者，力求做到政治、经济和社会效果的统一。

第6篇：建立医保违规处理制度范文

市社会医疗保险处支部副书记、副主任 xxx

根据6月4日市委第六巡察组对市医保局党组巡察“回头看”反馈的巡察意见，结合个人分工，经逐条对照检查，我主动认领问题10个，其中：7个问题在集中整改期内整改完成，3个问题按时间节点整改完成。现将有关问题剖析如下：

一、关于集中整改期内可以完成整改的问题

（一）“学习新时代中国特色社会主义思想不深入，贯彻落实党的决策部署不到位”问题。

原因剖析：一是对新时代中国特色社会主义思想理论学习缺乏系统性、全面性，主动性不强，理解学深入、不透彻；二是重工作、轻学习，理论联系自身工作实际不紧密，理论指导实践不够。

整改措施：一是不断强化理论武装，用党的创新理论滋养初心和使命，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”；二是坚持读原著、学原文、悟原理，在深学细悟、融会贯通上下功夫，坚决贯彻落实关于深化医药卫生体制改革、医疗保障制度改革等重要论述和工作指示；三是坚持联系实际、学用结合，自觉运用新时代中国特色社会主义思想中的立场、观点、方法分析问题、解决问题，工作中敢于挑起重担，敢于攻坚克难，敢于奋勇争先，抓好自己分管领域的工作，为推动医保工作高质量发展作出积极贡献。

（二）关于“处罚力度小、未形成有效震慑。对违规违法行为处罚较轻，大多仅为追回违规基金，未严格执行《社保法》和《协议》的相关条款，2019至2020年追回违规违法资金高达3886.94万元，市医保局仅暂停医保服务20家，解除医保协议6家,无行政处罚和移交司法机关案件，违规违法成本过低，导致过度医疗、违规收费、欺诈骗保等现象屡查屡犯。”问题。

原因剖析：市城区基层定点医疗机构较多，业务科室受现有人员数量及专业特点限制，再加上信息化、智能化监管措施不足，平时对定点医疗机构多以常规检查、专家审核等协议管理手段为主，很难对定点医疗机构开展更为深入、专业的监管。

整改措施：深入学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》和《定点医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，根据《定点医疗机构服务协议》切实加强定点医疗机构管理，加大现场检查力度，对涉及的违约行为严格按照协议约定进行处理，对涉及的违法违规行为，及时移交市局进一步处理。

（三）关于““一岗双责”执行不到位。党政班子及成员不能做到业务工作与党风廉政建设工作“同部署、同落实、同检查、同考核”；廉政恳谈制度落实不到位，党组书记与班子成员、班子成员与科室长谈心谈话少，业务指导多，廉政提醒少，压力传导层层递减。”问题。

原因剖析：对“一岗双责”要求思想认识不到位、落实有偏差，有时认为市医保处是一个业务型、服务型单位，主要任务是督导分管科室做好日常业务工作，党风廉政建设工作主要靠纪检部门进行监督，个人多关注工作的中廉政风险点就可以了。

整改措施：一是认真学习新《中国共产党章程》、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》等党章、党规，积极参加各类廉政教育活动，从违纪违法案件汲取教训，不断强化纪律意识和规矩意识，自觉抵制各种歪风邪气，始终把纪律和规矩挺在前面，不断增强抵御各种腐朽思想侵蚀的免疫力，筑牢拒腐防变的防线。二是加强与班子成员的谈心谈话、思想交流，在抓好分管科室业务工作的同时，注重抓好分管科室党风廉政建设工作，把党风廉政建设工作与业务工作“同部署、同落实、同检查、同考核”，切实把党风廉政建设当作分内之事、应尽之责，担起责任、狠抓落实，真正做到“两手抓、两手硬”，强化对分管科室长的廉政提醒，使党风廉政建设和反腐败工作始终保持应有的力度，切实履行“一岗双责”。

（四）关于“落实党建总要求有偏差。‘抓好党建就是最大政绩’的理念树得不牢，三会一课制度落实不到位；组织生活不规范，部分领导干部没有以普通党员的身份过组织生活。”问题。

原因剖析：自已身为支部副书记，认为自已主要职责是配合支部书记做好相关工作，具体工作由支部委员分工负责就可以了，个人在支部党建工作中的主动性发挥够，对党建工作的落实情况督促、指导不到位。

整改措施：一是在支部委员会的领导下，认真做好支部党建工作，重点抓好“三会一课”制度落实情况，及时了解掌握党员的思想、工作和学习情况，做好党员干部职工的思想政治工作；二是配合支部书记做好支部党建工作计划、决议的执行情况，经常与支部委员保持密切联系，交流情况，支持、配合他们的工作，协调单位内部党、政、工、团、妇的关系，充分调动各方面的积极性。三是按要求参加支委会、民主生活会和组织生活会，充分发挥支部委员会的集体领导作用，认真开展批评和自我批评，按要求以普通党员身份积极参加党小组的组织生活。

（五）关于“民主生活会制度执行不严格。局领导班子成员之间民主生活会前没有开展谈心谈话，相互批评缺少“辣味”，未达到“咬耳扯袖、红脸出汗”的目的。”问题。

原因剖析：思想认识不到位，认为医保经办日常工作任务繁重，大家工作都很辛苦，做好向几十万职工群众的医保服务工作非常不容易，再加上和同志们整天在一起共事，大家一心扑在事业上，合作非常默契、愉快，很难当面提出过于尖锐的意见和建议，自已对待组织生活的态度有待进一步严肃和端正。

整改措施：一是端正思想认识。认真学习党章，深刻认识批评和自我批评是一剂良药，是对同志、对自己的真正爱护，是进行党性修养的有效办法，进一步提高开展批评和自我批评的自觉性，克服思想障碍，防止因怕丢面子、怕伤和气、怕穿小鞋而不敢正视问题，不敢开展批评和自我批评的问题。二是充分做好会前准备。认真开展谈心谈话，广泛听取党员群众、分管科室、支部成员、班子成员和上级领导的意见建议，梳理汇总分析，为查摆问题打好基础。同时，通过深入开展谈心交心活动，沟通思想，增进了解，交换意见，互帮互谅，化解问题。三是严肃认真开展批评和自我批评。民主生活会上，紧扣主题，突出重点，认真进行对照检查，不评功摆好，真正找出自己身上的问题，对群众意见和上级点明的问题要作出实事求是的回应，深刻检查剖析问题根源，提出改进的具体措施。在班子成员之间开展诚恳的相互批评，敢于坚持原则，指出问题，真诚帮助提高，防止好人主义，始终坚持高标准、严要求，开出“辣味”，开出实效。

（六）关于“对巡察整改不重视，存在新官不理旧帐现象。局党组认为巡察反馈的问题发生在医保局成立之前，未严格按照巡察整改要求重新加以梳理和研判，未成立问题整改领导小组、建立整改责任清单和细化督促落实机制，致使反馈的“医疗保险基金追缴不到位”问题至今未解决。2020年6月底，市本级企业欠城镇职工医疗保险费由2017年的144家增加至250家，欠缴保险费由336.69万元增加至871.18万元。”问题。

原因剖析：思想认识不到位，总认为2017年全省社保费征缴体制改革后，医保费征缴的主体是税务部门，医保部门无权对以征的欠费进行催缴，造成对清欠工作的主动性不够。

整改措施：一是积极与税务部门对接，根据我省社保费征缴体制改革有关要求，明确清欠主体责任，主动配合税务部门开展职工基本医疗保险费清欠工作。二是建立缴费提醒制度，通过医保信息系统每月按时传递单位征缴信息，督促税务部门加强日常征缴管理，进一步提高征缴率。三是定期对长期欠费单位（欠缴职工基本医疗保险费1年以上）情况进行统计，协调市场监督管理局协助查询相关单位注册、经营状况，对已办理注销登记的“僵尸单位”进行处理，避免产生新的欠费记录。

（七）关于“整改实效不佳，未建立长效治理机制。针对多次发现的违规医疗行为问题一直未建立有效防范机制，边改边犯问题仍然存在。部分定点医院，特别是公立医院在为参保人员提供医疗服务过程中仍存在过度医疗、降低入院标准、超范围用药等违规行为。如2018年至2020年市直定点医院过度医疗、降低入院标准等违规行为涉及费用达126.3万元。”问题。

原因剖析：医保经办机构成立多年，人员不足特别是医药、计算机等专业人员不足的问题长期存在，现有监管手段较为落后，难以满足工作需要；医药卫生体制改革有待进一步深化，医疗机构医疗行为专业性强，造成医疗费用不合理增长和违规行为长期存在的原因错综复杂。

整改措施：一是加强现有经办人员业务特别是医疗等专业知识的学习培训，提升监管能力；二是充分借助第三方力量开展医疗费用专家审核和定点医疗机构日常监管，对发现的违约问题按照服务协议严格处理，涉嫌违法违规的，及时移交市局进查处；三是充分参与市局组织开展的各项基金监管专项行动，积极配合严厉打击违规医疗行为。

二、关于按照时间节点可以完成整改的问题

（一）关于“与打造一流营商环境的目标有差距。“一网通办”制度落实不力，目前，医疗保障公共服务平台与政务服务平台、豫事办和“i濮阳”平台互通尚未完成，网上医保业务便民公共服务事项较少，医保局初步确定了20项需要线上办理的政务服务事项，目前仅依托省医疗保障公共服务平台实现了8项，距离实现“让群众少跑腿、数据多跑路”及“最多跑一次”的要求还有较大差距。”问题。

原因剖析：一是对市医保局成立后，对推进医保经办服务事项网上办理工作我处数次提出书面建议，但受省局信息化建设统一规划要求、资金不足等原因限制，致使“一网通办”进展缓慢。二是全省统一的医疗保障公共服务平台功能较为单一，已线的公共服务事项多以查询类为主，不能有效解决让群众少跑腿问题。

整改措施：一是根据全省统一的医疗保障信息系统上线工作安排，我市作为第三批城市，8月底前配合省局完成新系统上线工作，解决目前我市医保信息系统功能落后等问题；二是根据全省医疗保障“放管服”改革工作要求和统一部署，推进医保公共服务事项在线办理，力争年底前开通网上办理事项20项以上，实现移动端“豫事办”10个公共服务事项在线办理；三是配合市局、处相关业务科室做好我市医疗保障公共服务平台与政务服务平台和“i濮阳”平台对接工作，方便群众网上办事。

（二）关于“以人民为中心的服务意识不强。医保政策宣传方法落后、单一，仍采用发放纸质宣传材料、制作宣传版面、偶尔在广场设立咨询台等方式宣传医保政策，导致群众的知晓率和满意度低，政策的普惠性不能发挥。如城乡参保居民对2020年实行的门诊统筹政策不了解，签约率仅为30%，2019年4月份以来，网络问政中涉及医保政策咨询的达30余条。对于参保群众关心的难点、痛点、堵点问题关注不够，办法不多。医保经办服务业务下沉方便参保群众就近办理事项少，除居民医保等少数业务可在社区办理外，大多数业务未实行下沉办理，如异地居住备案等大部分业务仍需到阳光大厦现场办理，造成群众往返奔波，已下沉的部分业务网点覆盖率低，如新生儿参保手续只能在十家社区卫生服务机构办理，仅占定点比例的10%。”问题。

原因剖析：一是受现有条件和资金限制，政策宣传方式较为单一，除利用局网站和微信公众号进行线上宣传外，其他宣传方式和手段仍较为落后；二是城乡居民医保门诊统筹政策实施时间较短、实际待遇不高，再加上政策宣传力度和人员培训力度不够，造成参保群众对政策知晓度不高、签约率过低；三是城乡居民参保绝大多数业务已下沉到所有基层服务事台就近办理，新生儿参保因政策相对复杂，只下沉到业务能力较强的10家社区卫生服务机构经办，以确保服务质量。

整改措施：一是依托市局官方网站以及微信公众号、阳光大厦服务窗口、各定点医疗机构特别是基层定点医疗机构联动开展政策宣传，提升门诊统筹政策的知晓率；二是积极建议市局在濮阳日报、市电视台等本地主流新闻媒体开设专栏，专题进行医保政策解读；三是加强对基层定点医疗机构进行相关政策业务培训，充分利用集体签约、参保地默认签约等政策措施，力外年底门诊统筹签约率达到60%以上。四是加强新生儿参保业务培训，扩大新生儿参保登记业务下沉范围，力争年底前覆盖70%以上的定点社区卫生服务机构。

（三）关于“信息化支撑不足。目前医疗保障系统信息化建设滞后，城镇职工和城乡居民系统不统一、数据不共享，医保部门与税务、民政、公安、卫健等部门系统不互通、信息不共享，导致出现跨险种重复参保、数据丢失、应付未付、应销未销等问题。如濮阳市7人在本省参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，其中，有4名重复参保人员利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，涉及在本省报销19.89万元。”问题。

原因剖析：一是全省统一的城镇职工和城乡居民医保信息系统至今未进行整合，数据不统一、不共享造成省内跨险种重复参保等问题；二是全国医疗保障信息系统未实现数据共享和互联互通，无法从根本上避免跨省重复参保等问题；三是受资金、技术等原因限制，部门间系统数据长期未能实现共享、互通。

第7篇：建立医保违规处理制度范文

通过网上监控发现部分定点机构存在多种违规收费行为。一是串换诊疗项目。如某定点医院擅自套用肿瘤放射治疗专用的“深部热疗”项目收取短波治疗的费用；某定点医院将不可报销的义齿加工费用串换为可报销的其他牙科诊疗费用收取；某定点医院将多项治疗、手术、材料等医疗服务项目以“门诊诊查费和住院诊查费”名义记入医保门诊、住院费用。二是自立收费项目。如某定点医院收取应包含在等级床位费中的水、电费用和应包含在等级护理中的测血压费；三是超标准收费。多项诊疗项目、床位费超过物价规定标准收费。四是医保药品目录库对照、使用混乱。某B级定点药店涉及多种药品串换厂家、规格，将通用名相同的低价药对应成高价药销售，参保人员配药价格高于非参保人员。某C级定点零售药店销售中药饮片时以次充好，将平贝母假冒川贝母销售，从中牟取暴利。

2超剂量配药、冒名购药

通过分析参保人员的就医购药频率和购药剂量，发现部分定点机构和少数离退休人员采取超剂量配药、冒名购药等行为骗保。2012年5月，通过监控发现，1-4月间，离休人员孙某发生门诊总费用41199.17元，日均医疗费用300余元，累计购买药品品种多达55种。经过调取病历、走访等方式了解孙某的身体状况，发现其门诊购药与病史不相符，孙某无“肝炎、糖尿病、高血脂”病史，门诊却多次购买肝炎、糖尿病、高血脂药物。针对孙某费用情况，市医保处先后对相关机构和当事人进行了约谈、检查，孙某亲属坦白部分药物是冒孙某之名购买。根据医保管理相关规定，对相关定点机构和当事人进行了处理。同时，对孙某亲属进行了批评教育并宣传了医保相关政策，经过一系列约谈查处后，孙某后来的医药费用下降显著。

3网上监控面临的难题

3.1网络信息仅局限医保系统，基础同步信息掌握难网上监控是基于现有医保信息管理系统，通过医保支出数据对比分析，对定点机构（定点医师）和参保人员医疗、配药行为进行筛查，实现计算机智能处理与人工干预相结合，动态监测，从而及时发现异常情况，实现风险监测预警功能。但网络信息仅局限医保系统，管理部门掌握不到定点机构自费系统的信息，医保系统与自费系统无法同步实时查询，不能及时掌握定点机构的药品进销存情况、销售明细情况、医保目录库的对照使用情况等基础信息，因此在判别定点机构是否存在医保违规行为方面有一定难度。

3.2监控指标体系尚不成熟，全面分析评价难现有网上监控指标体系多是从基金支出的层面设定监控指标，如对定点医疗机构通过住院次均费用、15天内二次返院人员情况、费用（增幅）居前的药品情况等指标，分析其住院指征掌握情况及大病重症人员费用情况，分析定点医疗机构用药、检查特点，判别是否存在降低住院指征、分解住院、过度医疗等违规嫌疑。对定点零售药店通过单次费用、配药时间分布、某一时间段配药次数、费用或销量居前药品等指标，筛选出重点监控单位，进一步判别是否存在代刷卡、超剂量配药、多收费、以药易药、虚开票据等违规嫌疑。但是，参保人员多、定点机构多、药品和检查项目多造成了医保数据量非常庞大，要在大量的数据中筛选出有价值的数据，仅凭几个监控员显得力不从心，全面分析评价很难。而建立完善的费用监控体系非一日之事，需要监控人员在实践中不断完善监控体系，实现数据间的关联，通过计算机信息管理系统建立图表、数据报表等各种直观的分析结论，从而解放出人力，实现智能化监控。

3.3网上监控存在滞后性，医疗费用控制监督难医疗保险基金的支出具有不确定和不可猜测的特点，风险远远大于其他社会保险。通过网上监控发现问题时，往往已经完成了就医购药行为和联网刷卡行为，给调查取证带来了困难，因此这种监控是一种事后监督，而非事前、事中监督。不论对定点机构还是对参保人员都存在管理上的滞后性，只通过网上监控不能真正起到控制医疗费用的目的，只能对现场检查起指引作用，或进行补充，而不能代替现场检查。

3.4监控体系涉及部门多，资源管理组织协调难医保基金支出的管理涉及多个环节。如医疗质量管理、药品质量管理、药品及医疗服务价格的管理等，与卫生、药监、物价等行政主管部门的管理往往存在交叉现象。但因分属不同的主管部门，管理范围、管理方法、管理程序各不相同，增加了协调的难度和成本，政策难以共享，资源配置难以优化。

4完善网上监控的建议

4.1建立科学的监控指标体系，以过程管控规范诊疗行为医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，要全面反映医疗保险绩效情况，需要把握住有规律性、能反映共性问题的指标，加强医疗保险信息数据的监测，建立起更加科学、规范的监控指标体系。一是实现对定点机构医保系统、自费系统的同步实时监控。设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标。通过医保系统与自费系统间的数据对比分析，及时发现异常情况并按规定处理，把事后监督提升到事中监督。二是充分发挥系统内各部门间的协同效应，加强部门间的信息共享，做到收支分离，管理不分离。对基金收入、分配和支出的过程实行全面动态监控、统计与分析，形成完整、系统且长效的监控制度保障体系。三是强化重点环节风险控制。不断加强对重点单位的监控，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，从而遏制医疗费用过度增长。

4.2建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律在监控过程中发现费用异常和违规嫌疑时，通过书面告知与定点机构及时进行沟通交流。不断加大政策宣传力度，将宣传和指导培训贯穿于整个监管工作中。通过约谈、政策宣传、培训、上门点评等手段，不仅能增强定点机构的自律意识，而且能有效融洽关系，增加相互间的理解信任，从而提高定点机构执行政策的自觉性。

4.3建立专业的立体稽查模式，以管理统筹提升监管效益网上监控为现场稽查提供了方向指引和技术支撑。通过网上监控发现的问题，可以以点到面，结合医保服务协议、信用等级、指标控制管理，到信息系统、社会监督，实施立体式监控。必要时进行实地稽查或组织专项检查。通过与日常现场稽查、专项行动、群众举报等多种监管稽查模式相结合，及时发现、制止和查处违法违规行为，规范医疗服务行为，提升医保监管效益。

第8篇：建立医保违规处理制度范文

一、为确保医院管理安全，保证医院工作的顺利进行，根据有关安全工作法规规定，结合医院工作实际，制定本规定汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在规定上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

第二章安全宗旨和目标

一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。

三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：

1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。

2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。

3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。

5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、规定的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、规定导致发生的经济案件。

8、总务科：年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。

9、基建科：年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科：年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

11、信息中心：年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规规定发生治安、安全方面的严重问题。

12、医教科：年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗规定、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

13、护理部：年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

14、院感科、预防保健科：年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因规定不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

15、门诊部：年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

16、住院部：年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

17、药浴科：年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷，无因洗浴医疗保护措施不到位及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

18、外治科：年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

19、外科：年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理规定、患者及家属签字同意规定发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

20、麻醉科：年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

21、内科及各临床专科：年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

22、疫病科（传染科）：年度内无违反传染病管理规定造成严重院内交叉感染的责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

23、急诊科（普通急诊、icu）：年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊（急救）规定和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

24、放射科、化验科：年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

25、药剂科：年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、规定以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。

26、药剂科（包括药材采购）：年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷，无违反gpp管理规范、制剂工作规定、职业道德发生严重工作差错和问题，无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题，无制剂生产安全责任事故。

第三章安全组织和职责

一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。

二、医院成立安全工作领导小组。由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科（后勤）、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。

医院安全工作领导小组的主要工作职责是：

（一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。

（二）及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和规定，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作规定，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

（三）及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。

（四）及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。

（五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；及时调查研究处理各种违反安全规定的人和事，严厉惩处违反安全规定造成的案件、事故和严重问题。

（一）及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

（二）指导医院各安全组织做好安全工作。

（三）搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。

三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：

1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。

行政安全组的主要工作职责是：

（一）负责行政管理方面安全规定的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。

（二）负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。

（三）负责查办各种违纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。

（四）负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的安全工作。

（一）负责做好档案文件方面的安全及保密工作。

（二）负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。

（三）负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。

（四）负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。

2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。

医疗安全组的主要工作职责是：

（一）负责医疗管理方面安全规定和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。

（一）负责对各种医疗文书（处方、病历、检查单、报告单、医嘱等）的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。

（二）负责对各项医疗工作核心规定、急救规定、手术麻醉工作规定、医嘱规定、医患谈话规定、护理工作规定、放射工作规定、检验工作规定、药剂管理规定、药品不良反映监测规定、制剂生产安全规定、机械维修保养规定和操作规程的建立和检查落实工作。

（三）负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。

（四）负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。

（五）负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。

（六）负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。

（七）及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。

3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。

生产安全组的主要工作职责是：

（一）负责后勤保障（包括水、电、气、暖、基建、维修和安全保卫[包括治安、消防、防盗、防灾害事故、外来危险、威胁侵害]等方面的安全管理、规章规定、处置方案[预案]）的制定、检查、落实，使安全保障、安全保卫工作做到有章可循、有据可依。

（二）负责做好对地方政府和治安部门、消防部门、人防部门、环保等部门和组织的协调工作，建立有效的联防、防控、处置机制。

（三）负责对各项基本建设、维修工作、检修工作的安全管理，防止发生基建事故、营房塌陷、墙体脱落、围墙损坏、营房设施出现故障和险情的责任性事故和严重问题。

（四）负责对各类物资、机械设备、水、电、气设备的检修、检验、检查工作，发现不安全隐患及时汇报并组织进行维修，保证各类设备、设施的正常运行，保证各类物资的及时供应和安全使用。

（五）负责对全院消防、人防和防盗、防灾及安全生产情况进行检查，检查结果及时汇报并留好资料。

（六）做好对各种压力容器、消防设施、防盗报警设施的保管使用和安全检查工作。

第9篇：建立医保违规处理制度范文

一、工作目标

坚持以人为本，贯彻以病人为中心的理念，认真履行卫生行政部门的法定监管职责，全面加强基层医疗机构监管体系和制度建设，强化监督管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

二、工作范围及主要内容

对辖区内各区属医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、诊所及卫生室、医务室等）进行全面清理整顿，严格准入管理，规范执业行为，严抓消毒隔离，消除医疗安全隐患和突出问题，做到纵向到底，横向到边，不留死角，全面提高医疗机构医疗水平和质量安全。

（一）全面清理整顿，依法加强监管

1、对医疗机构注册、审批、校验管理开展全面复核清理工作，进一步规范医疗机构准入管理；同时，将医疗机构相关信息与“医疗机构注册联网系统”中的医疗机构信息进行比对，进一步完善医疗机构注册联网信息数据，做到底数清楚、信息准确、动态管理。

2、根据医疗机构功能定位，结合人员、设备和技术水平，严格核定诊疗科目，明确执业范围。科室达不到标准要求的，注销相应诊疗科目；机构达不到基本标准的，依法暂停执业，责令限期整改，经整改仍不达标的，注销《医疗机构执业许可证》。

3、以虚假违法医疗广告和群众投诉为执法监管的重要线索，加大对基层医疗机构超范围执业、超范围开展技术项目（手术）、出租承包科室、使用非卫生技术人员等违法违规案件的查处力度，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。

（二）加强制度建设，规范执业行为

1、加强对医疗机构执业行为的监管，指导医疗机构加强基础管理规章制度建设。落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。

2、完善区医疗质量管理委员会及各专业组职能，加强对辖区内各区属医疗机构的指导与管理，落实各项医疗质量安全核心制度，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动。

3、医疗卫生技术人员要严格按照法律、法规及规定开展执业活动。

4、按照有关法律法规以及病历管理规定，健全完善门诊记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。

5、遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品。

（三）严抓消毒隔离，杜绝感染事故

1、加强医疗机构手术室、口腔科、消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。

2、规范医疗机构医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。

3、落实医疗机构感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

4、规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送当地有资质的医疗废物处置机构集中处置。不具备集中处置条件的地区，应制定符合当地卫生行政部门和环保部门管理要求的医疗废物过渡处置方案，确定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。

（四）开展医疗广告专项整治

通过对辖区内电视、广播、平面媒体、互联网络的医疗广告违法情况等实施监测，严厉查处违法医疗广告行为，整顿医疗广告市场秩序，进一步加强医疗机构监管，建全医疗广告监管网络，完善和落实各项医疗广告监管制度，建立医疗广告规范化、制度化的长效监管机制，创造安全的就医环境，促进医疗卫生事业健康发展。

三、组织实施

集中整顿工作分为工作部署、组织实施、总结评估三个阶段。各阶段时间安排和工作重点如下：

（一）工作部署阶段（2013年5月）

我局要按照国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局、省厅和市卫生局的要求，结合我区实际，制定集中整顿工作实施方案，部署集中整顿具体工作。

（二）组织实施阶段（2013年6月-2013年7月）

1、贯彻落实。2013年6月底前完成辖区内医疗机构复核清理工作，并于6月15日前完成“医疗机构注册联网系统”中的信息录入、修订及核对复查工作。

2、督导检查。7月底前，我局在全面复核清理的基础上，结合2013年医疗机构年审校验和医疗广告专项整治行动等工作，对辖区内发证的医疗机构开展全面检查及审核。

（三）总结评估阶段（2013年8月）

针对检查审核结果进行总结，并要求存在问题的医疗单位在规定期限内进行整改。

四、工作要求

（一）加强组织领导，强化常态监管

各医疗机构要加强组织领导，高度重视，并开展自查工作，将发现的问题和隐患及时处理。局各科室及区卫生监督所要加大督促检查力度，落实监管责任制和责任追究制。对于不能依法履行监管责任，导致严重医疗质量安全事件的，要依法追究责任。各部门要认真履行职责，进一步完善各项规章制度，按照标本兼治、综合治理的原则，实现常态化、系统化和制度化监管，实现关口前移、重心下沉。要强化与工商、环保、公安、药监等部门的协调配合，建立监管长效机制。

各部门要加大对区属医疗机构的监督检查力度，认真贯彻实施《省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》和《省医疗机构校验现场审查管理办法（试行）》，严抓日常监管；建立医疗机构日常巡查制度，对医疗机构的巡查每年不得少于2次；要做到日常监管与现场校验相结合，宣传培训与教育处罚相结合，监督检查与指导帮扶相结合，对监管检查发现的违法违规行为，依法查处，重大案件及时报告，违法行为查处率100%，行政处罚务必做到实事清楚、证据充分、适用法律法规正确、程序合法、处罚适当、文书完整、准确规范，不断提高医疗机构医疗水平和服务能力。

（二）加强教育培训，营造舆论氛围