长期护理保险制度的建立原则构想

摘要：通过对长期护理保险发展较为成熟的发达国家———美国、德国、日本以及我国台湾、青岛等地长期护理保险体系的实践分析，结合我国社会经济发展实际，建议我国构建以“政府主导、商业保险经办、社会化参与”为特色的长期护理保险模式，始终坚持“跟从社保、市场化运作、社会化参与”三原则。

关键词：老龄化；长期护理保险；社会保险；商业健康保险

数据显示，2010年我国60岁以上老年人为1.78亿人，占人口总量的13.26%；80岁以上老年人有0.21亿人，占人口总量的1.57%。到2050年，我国80岁以上老年人将达到0.94亿人，占比将高达7.08%。人口老龄化的加速对现有社会资源的合理、有效配置提出了更高要求。尤其是老年人器官功能衰退，机体抗病能力明显减弱，患慢性病或多种复杂并发症的可能性增大，而高龄老年人身心功能退化现象则更为严重[1]。根据全国老龄办和中国老龄科学研究中心开展的“全国老年人状况研究”，2010年全国城乡部分失能和完全失能老年人约有3300万人，其中完全失能老年人1080万人[2]。预计到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，其中完全失能老年人将超过1200万人[2]。高龄、失能老年人数量的大幅增长，对护理服务方面的需求压力将会越来越大。据测算，到2050年，我国需要长期护理服务的老年人将达到1.08亿人，长期护理费用将达到3.5万亿元[3]。但由于我国家庭规模的日趋小型化，家庭照护能力不足；加上养老机构社会化发展的滞后，我国老年人护理服务供给严重不足、供需矛盾日益突出，导致老年人尤其是失能、高龄老年人的基本日常生活难以维系、生活品质不断下降。老年人长期护理保险作为养老服务体系和健康服务体系的重要内容，在个人或家庭经济资源有限的约束下，能利用社会照料资源改善老年人护理服务供给，满足其照护需求[4]。本文在总结国内外长期护理保险制度实践经验的基础上，结合我国经济社会发展情况，提出建立“政府主导、商业保险经办、社会化参与”的长期护理保险运行模式，以期为我国长期护理保险制度的发展完善提供参考。

一、长期护理保险的概念

世界卫生组织（WHO）将长期护理（LongTermCare，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。这也是目前学术界广为接受和认可的一个界定。而长期护理保险(LongTermCareInsurance,LTCI)是指被保险人因为年老、严重或慢性疾病以及意外伤害，失去部分或全部日常生活能力，生活无法自理，需要接受专业护理机构服务或者在家中接受护理，对由此产生的服务费用进行补偿的一种健康保险。其特点在于保险金给付有持续期，一般从三年到终生不等[5]。

二、国外长期护理保险制度的实践经验

20世纪70年代以来，长期护理保险在国外得到了长足发展，部分发达国家已建立较为完善的长期护理保险体系，主要采用两种方式———社会保险和商业保险，实行长期护理社会保险的国家主要有以色列（1986年）、德国（1995年）、日本（2000年）以及韩国（2008年）；法国、美国则推行了长期护理商业保险[6]。

（一）美国实践：以税优政策引导的商业保险

美国长期护理保险最早出现于1975年，投保人自愿参加，可以个人或团体名义投保，主要采用现金给付方式直接对长期护理费用进行补偿。为鼓励购买长期护理保险，美国1996年出台的联邦健康保险可转移与说明责任法案(HIPAA)，对购买长期护理保险的个人和企业规定了税收优惠政策：符合税收优惠资格的长期护理保单，其个人缴纳的保费可列入医疗费用税前抵扣；企业或雇主为雇员缴纳的长期护理保费以及雇主直接支付的长期护理费用给付可以税收抵扣，个人获得的长期护理保险给付也可给予免税待遇。经过近40年的发展，美国目前大概有10%的55岁以上老年人购买了长期护理保险，长期护理保险已成为起步最晚,但最受欢迎、发展最快,也最为重要的健康保险产品,而且随着护理种类的不断增加,能充分满足社会各阶层的保障需要[7]。

（二）德、日实践：跟从社会保险原则

1.德国实践：全面跟从社保原则。1994年，德国颁布《护理保险法》，明确长期护理保险实行“护理保险跟从医疗保险”原则，所有医疗保险参保人都要参加护理保险。护理保险保费按雇员工资总收入的1.7%强制性征收，雇员和雇主各负担一半；退休人员只支付一半保费，另一半由其养老保险基金支付[8]。德国护理保险承担被保险人因失能或半失能而需要接受个人护理服务所产生的费用，其遵循居家护理优先原则，被保险人可以选择家庭护理或全住院护理。在支付方式上，家庭护理和全住院护理给付比例不同，护理等级越高保险金给付越高，在同等护理级别下，全住院护理高于居家护理。但相对于全住院护理，家庭护理所获优惠更多，除了能正常获取长期护理保险金给付外，还可申请长期护理津贴。为鼓励竞争，德国长期护理法案规定联邦政府、州政府、付款人都不得限制供应商数量。这一政策促进了营利性护理机构的发展，2009年61.5%的家庭护理服务供应商和39.9%的护理院供应商为营利性组织[9]。引入长期护理服务供应商之间市场化竞争机制后，长期护理保险基金作为服务的付款方，与大量服务供应商进行谈判，努力实现最低费率，鼓励成员选择最具竞争力的护理机构，在规定的成员受益框架内尽可能降低基金成本，使其控制在基金预算范围内。2.日本实践：部分跟从社保原则。2000年4月1日，日本开始实施《护理保险法》。与德国类似，日本长期护理保险也属于具有强制性的社会保险，但只要求40岁及以上的公民参保。65岁以上被保险人根据收入缴纳不同数额的保费，40～65岁的被保险人保费为收入的1.13%，雇主承担50%。长期护理费用由护理服务接受者支付10%，其余的90%则来自长期护理保险基金。在长期护理保险金支付上，日本根据公民身体差异分为6个等级支付护理费，等级越高所获的资金补偿及享受的护理服务标准越高。2005年，日本修订了护理保险制度,允许民间营利企业进入老年护理服务市场，试图通过适度发挥竞争机制的作用，提高护理服务质量,减少护理资源的浪费。到2008年，日本各种居家服务供给者数量从165665家增加到345990家；到2010年，得到护理认定的人数从218万人增至450万人，其中97%为65岁以上老年人，占老年人总量的16.4%。

三、我国长期护理保险制度的实践经验

（一）我国台湾地区实践：由政府补助的福利政策向社会保险过渡

2007年，我国台湾地区提出“长期照顾十年计划”，对老年人护理给予政策性补助。主要协助老年人日常生活，并明确界定了老年人三种居住方式（居家、小区及养老机构）的协助项目、协助模式、补助内容及金额。政府按失能时家庭总收入作为给付标准，以现金方式偿付。同时，补助或委托办理老人服务及照顾办法规定，政府对企业法人、公益社团法人经营的长期护理业务给予一定的财务补助，各级政府委托民间经营长期护理业务也以此为限。因此，台湾长期护理制度也被称为补助型计划。2012年，台湾地区共有护理机构999所，90%为私立小型机构，政府主导的公立或公设民营的护理机构仅14所。总体来看，护理机构定价较高，每月入住费用从2.5万至4万新台币不等。按台湾长期护理服务补贴标准，即便是低收入且中度、重度失能者，每月领取的政府长期护理服务补贴也不足以支付在护理机构的长期护理费用。

（二）青岛市限于长期医疗护理的社会保险实践

2012年7月，青岛市《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，凡参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的参保人，均为长期医疗护理保险的保障对象。用人单位和个人都不需另行缴费，职工医保按记入个人账户百分比的0.4个百分点，从统筹基金中划转护理保险基金；居民医保以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%的比例从医保统筹金划转护理保险基金，市财政从福彩公益金每年划入2000万元，补助居民护理保险基金（2012年市财政从福彩公益金中分年度另外划拨1亿元作为启动资金）。参保人因伤病失去自理能力、需长期医疗护理的，由定点护理机构提供医疗护理服务产生的费用（生活护理费用暂不纳入支付范围）纳入护理保险支付。符合条件的参保人可灵活选择护理方式：居家护理和老年机构护理日包干标准60元，统筹支付96%，个人负担4%；二级、三级医院专护病房日包干标准分别为170元、200元，统筹支付90%，个人负担10%。截至2013年6月底，长期医疗护理保险结算费用21119人次，统筹支付1.44亿元。具备医疗护理资质的定点机构已由政策启动时134家发展到379家。同时，由于规定不具备医护资质的养老机构可以与就近具备相应资质的定点机构签订协议，由其为入住的失能老年人提供医疗护理服务，促进了养老服务机构的社会化发展，仅2013年上半年就新增养老床位2300多张。但青岛市实践存在的问题在于保障人群范围较窄（仅限于医疗护理）、经办管理人员不足。

四、启示

（一）发展长期护理保险需要做好顶层制度设计

长期护理保险是完善民生社会保障的重要内容，涉及的机构部门众多，保险对象失能程度以及费用支付的资格认定、护理方式等都较为复杂。对此，需要从法律和制度层面进行规范和引导。国内外实践表明，做好相关法规制度方面的顶层设计，是顺利实施长期护理保险制度的基础性前提。同时，制度设计要结合当地实际。德国、日本的长期护理保险制度采用跟从社保原则，与其经济发展均达到较高水平、社会保障体制健全、社会保障管理运行也达到较高水平有直接关系。我国台湾地区从政府补助的福利政策向社会保险过渡，同样也建立在社会经济条件基础上。美国的社会保障制度更加重视市场化力量，因此选择了长期护理商业保险。与此同时，为鼓励发展长期护理商业保险，美国制定了相应的税收优惠政策。

（二）跟从社会保险原则并不排斥商业保险

良好的机制设计可将社会保险和商业保险有机结合，提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期护理风险融资；商业保险机构还可通过经办社会保险的方式，提高服务质量、降低管理成本。德国长期护理保险采取的是社会保险模式，但准确地讲，是社会保险与强制性商业保险的组合模式。收入水平低于强制医疗门槛的居民必须加入长期护理社会保险体系，而高收入者则可自主选择加入社会保险计划或是购买受益水平更高的商业保险计划。我国青岛在长期医疗护理保险制度中，明确了委托第三方经办监管的管理原则，通过政府招标确定商业保险公司，参与护理保险基金的管理、运营、支付等工作，但目前还未引入第三方经办，经办管理人员不足的问题逐步突出，引进商业保险经办机制的呼声日渐高涨。

（三）市场竞争机制是维持制度持续发展的关键

在人口老龄化快速推进、失能老年人迅速增加的背景下，长期护理保险制度的可持续运行面临巨大挑战。德国引入长期护理服务供应商的市场化竞争机制后，有效控制了基金运营成本。日本在制度实施5年后引入市场竞争机制，允许民间营利性企业进入老年护理服务市场，试图提高护理服务质量,减少护理资源浪费。

五、我国建立长期护理保险制度的原则设想

（一）跟从社保原则

我国长期护理保险制度应采用“政府主导、商业保险经办、社会化参与”模式。政府主导———负责制度设计、提供政策资金支持和履行监管职能；商业化保险经办———通过个人自主选择、经办机构之间及服务提供商之间的竞争机制，提高制度运行效率；社会化参与———实现资金来源与护理服务社会供给多元化，保障制度可持续发展。在这一过程中应坚持跟从社保原则。一是长期护理保险相对复杂，涉及风险因素多、资格认定工作繁杂、支付方式多样、道德风险较大，营销相对困难，难以由商业保险单独提供。国内自2004年开始开发这类商业险种后，截至目前的保费收入几近于零。美国制定了长期护理保险税收优惠政策且发展近40年后，55岁以上老年人的保险覆盖率也仅为10%。二是在商业护理保险尚不发达、老龄化程度迅速加深、中重度失能老人占比较高的现实状况下，长期护理保险采取社会保险的形式，可以迅速惠及广大民众。

（二）市场化运作原则

参照大病保险经办模式，通过政府购买服务的方式选择2～3家有实力的商业保险机构，具体经办长期护理保险的基金运营、管理、支付服务工作，使政府有效摆脱事务性工作，专司制度设计与监督执行，促进长期护理保险的健康发展。具体来讲，长期护理保险市场化运作有以下好处：一是降低基金运营成本、提升服务质量；二是合理控制基金运营风险；三是保障经办机构长期高效运转；四是促进形成护理服务供应商之间的竞争，保障合理的服务价格及品质。当然，在这一过程中，政府还可引导商业保险机构投资兴办社会化养老护理机构，为社会提供高端医疗护理服务或承包经营现有护理机构，满足多元化护理需求，提升服务质量；同时，鼓励企业和个人主动提前预防失能风险，缓解因意外伤害引发的老年人失能，发展意外伤害医疗护理保险和长期护理商业团体保险。

（三）社会化参与原则

长期护理保险作为社会保障体系的一部分，既要依靠各级政府，充分发挥政府主导和引领作用，又要坚持社会化的发展方向，有效整合各方资源。政府应担负起做好顶层设计、推动社保立法、合理配置资源、维护制度统一的重大责任。同时，充分调动企业、社会团体与个人及家庭的积极性，不仅要让其承担缴费等相应的责任与义务，而且要让代表不同群体利益的工会、雇主组织、残联等参与制度设计、监督制度运行[10]。只有动员社会各方力量参与，充分发挥社区居民、社会组织在养老服务中的协同作用，才能形成长期护理保险制度更广泛的社会基础，促进其健康有序的运转。首先，要完善各项配套政策。通过构建社会整合机制，最大限度地整合社会护理资源，形成区域养老服务共享；建立居民参与社区共治机制，完善多元共建机制，打造舒适宜居的社区生活环境和活动空间，加快社会福利和居家养老场所的建设；构建养老服务人才培养机制，形成专业社工制度，支持养老服务机构吸纳下岗失业人员就业，壮大养老服务队伍，提高护理服务专业化水平；强化对社会力量投资建设养老服务的监管，保证服务质量。其次，要引导社会资本进入养老护理服务业市场。落实和完善有关优惠政策，降低准入门槛，简化登记手续，规范管理程序，强化市场监管，促进社会力量兴办养老服务机构的规模化、品牌化、连锁化运营。最后，要加大推进公办养老机构改革。积极支持“公建民营”、“民办公助”等多种方式兴办养老服务机构，优化其设施设备配置，逐步为老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文体娱乐等功能。同时，鼓励慈善组织参与养老服务机构建设，调动慈善组织参与养老服务业建设的积极性，促进政府将部分养老工作职能转移给慈善公益组织。

参考文献

[1]国家统计局.中国统计年鉴—2011[M].北京:中国统计出版社,2011．

[2]明天，怎样养老?谁来养老?[N]．人民日报，2012－04－08（4）.

[3]老年更需长期护理保障[N].中国保险报，2012－05－10（5）.

[4]韩振燕，梁誉.关于构建我国老年长期护理保险制度的研究———必要性、经验、效应、设想[J].东南大学学报（哲学社会科学版），2012(3):38-42.

[5]陈红.北京发展商业长期护理保险的必要性及途径[J].人口与经济，2012(6):82-87.

[6]戴卫东.国外长期护理保险制度:分析、评价及启示[J].人口与发展，2011(5):80-86.

[7]荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式[J].保险研究，2010(4):77-82

作者:郑军 刘亚孔