康复外科理念在妇科腹腔镜手术的应用

摘要目的探讨快速康复外科理念在妇科腹腔镜手术围手术期的应用效果。方法将本院行妇科腹腔镜手术的84例患者随机分为观察组与对照组各42例，观察组采用快速康复外科的方法，对照组采用传统的围手术期方法，观察两组患者术后肛门排气时间、排便时间、住院时间、术后并发症发生率、患者满意度。结果观察组:术后肛门排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。结论快速康复外科应用于妇科腹腔镜手术围手术期可缩短术后肛门排气时间、排便时间、住院时间，降低术后并发症发生率，提高患者满意度。

关键词:快速康复外科;围手术期;妇科;腹腔镜

1资料与方法

1．1一般资料

选择2016年10月—2017年10月在本院行妇科腹腔镜手术患者84例。纳入标准:原发病为妇科疾病，身体主要脏器的功能正常，有腹腔镜手术适应症;神志清楚，能积极配合，无精神疾病，自愿签署知情同意书。排除标准:合并重要脏器功能不全、内外科合并症、盆腔内肿瘤、腹水、粘连，有精神病史或恶性肿瘤者。84例腹腔镜手术患者中，子宫肌瘤40例，16例行子宫肌瘤剥除术，24例行子宫次全切除术，输卵管妊娠28例，左侧输卵管切除16例，右侧输卵管切除12例，附件囊肿16例，行附件囊肿切除术16例。84例患者手术经过均顺利，术毕麻醉清醒后送回妇科病房，机体康复符合出院标准时出院，无死亡病例。将84例患者随机分为观察组与对照组各42例，观察组年龄20－54岁，平均(36±8．5)岁，对照组年龄21－50岁，平均(36±8．8)岁。两组在年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2方法

观察组采用快速康复方法，对照组予传统的围手术期处理方法。1．2．1术前1．2．1．1观察组由管床医生、责任护士共同制定快速康复方案，并告知患者及家属，取得其配合，对照组予常规术前指导。1．2．1．2观察组针对每个患者心理状态给予个体化的有针对性的指导，鼓励其保持乐观向上的积极心态，对照组予常规心理护理。1．2．1．3观察组术前8小时禁食，4小时禁饮，术前4小时口服碳水化合物，2小时禁清水，不再常规安置胃管等引流管。对照组术前10～12小时禁食，8小时禁饮。1．2．2术中1．2．2．1观察组将麻醉方式优化，尽量予硬膜外麻醉，若需全麻就用短效的麻醉药，这样患者能更快清醒。对照组均采取传统的气管插管全身麻醉。1．2．2．2观察组注意保暖，密切监测体温，有条件时监测肛温，其更能够真实反映身体深部温度，调节室温24－26℃，或用保温毯、保温被，液体在输入前进行预热加温处理，腹腔冲洗用温水，积极防止热量散失以及低体温导致的不良应激反应。对照组没有特殊保温措施。1．2．2．3观察组控制太多的液体输入，避免增加心脏负荷。麻醉引起血管扩张、血压下降，适当的处置不是立即快速输入大量液体，而是应用血管收缩药，针对原因处理维持生命体征稳定，也不会加重心脏负担。对照组遵医嘱常规补液。1．2．2．4观察组根据病情按需放置管道，对照组常规放置引流管及尿管。1．2．3术后1．2．3．1观察组术后6h给予无糖流质饮食，术后8小时给予厚朴合剂口服促进胃肠蠕动，预防腹胀，肛门排气后改为普通饮食。对照组术后24～48小时肛门排气后恢复进食。1．2．3．2观察组患者麻醉清醒后协助其床上翻身，术后6h鼓励下床活动，指导温水浴足，水温38℃左右。根据年龄、病情制定个体化活动计划，由护士协助或家属监督，每天按时按量完成。对照组在拔出引流管后下床活动。1．2．3．3观察组适当使用促进胃肠蠕动的药物及食物，早期活动，预防术后的呕吐、腹胀、肠麻痹、肩背酸痛等，避免或减少阿片类药物止痛，必要时口服甾体类消炎止痛药，责任护士制定实施详细的出院指导及随访。对照组在患者已出现呕吐、腹胀、肩背酸痛等时再对症处理，肌肉注射哌替啶等阿片类药物作为术后的止痛方案。

1．3观察指标

比较两组术后肛门排气时间、排便时间及住院时间，术后并发症的发生情况，以及临床护理满意度。

1．4统计学方法

应用SPSS19．0统计学软件进行数据分析。计数资料行χ2检验;计量资料以(x±s)表示，组内比较行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组术后肛门排气时间、排便时间及住院时间的比较。出院的标准:口服药控制疼痛或无疼痛，能进食固体食物，无需静脉补液，患者能够自由活动并希望回家。

2．2术后并发症包括腹胀、皮下气肿、肩背酸痛、低体温、高碳酸血症。

2．3临床护理满意度分为满意、一般、不满意3个等级，护理满意率=(满意+一般)/总例数×100%。两组患者满意情况。

3讨论

3．1使用快速康复方法的观察组的住院时间明显缩短，肛门排气时间及排便时间均短于对照组。妇科手术患者接受快速康复护理干预，能够缓解手术及住院期间心理应激，促进康复过程［3］。导致分解代谢明显增加的一个重要因素即是胰岛素抵抗，指导患者术前4小时口服碳水化合物，能有效降低术后胰岛素抵抗的发生率，阿片类止痛药作用于延髓的催吐化学感受器而诱发恶心呕吐，因此，要尽量避免使用此种药物，早期活动及适当使用促进胃肠蠕动制剂，能防止术后恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应，帮助患者更容易进行早期肠内营养支持，降低高分解代谢，防止负氮平衡，术后肺功能损伤减少，机体的活动耐力和心血管功能更佳，强化免疫力，避免了长时间禁食易致的肠道内菌群失调和移位，术后的身体康复明显加速，缩短了胃肠功能恢复时间及住院天数。

3．2卧床时间越长，肌肉丢失甚至肌肉萎缩愈严重，肺功能及组织氧化功能降低，加重了静脉特别是双侧下肢静脉的血液瘀滞及静脉血栓形成，减弱了胃肠蠕动功能，不利于机体术后康复。因此，手术后6h，即可鼓励患者下床活动，指导患者温水足浴，水温38℃左右，足浴可改善足底血液循环，促进胃肠蠕动功能恢复［4］。

3．3快速康复方法针对每个患者的心理给予个体化的术前教育，更具针对性，可明显减轻焦虑，使患者以最佳身心状态接受手术。围术期的护理措施与传统的方法不同，因此，要求管床医生与责任护士共同制定计划并向患者及家属做好解释，提高依从性。从结果表2中可以看出，观察组各种并发症的发生率均低于对照组。快速康复外科是一系列有效措施的综合使用而产生的协同作用，主要在于控制围术期的病理生理反应，减少应激，促进康复，减少并发症，提供了更好的预后来改善妇科手术治疗，与田昕玉等的研究结果一致，即妇科手术患者进行快速康复护理干预，有利于缓解患者在治疗过程中产生的心理障碍，减少并发症的发生［5］。

3．4目前，快速康复护理在腹腔镜手术的治疗过程中发挥了举足轻重的作用［6］，妇科腹腔镜手术不需常规使用鼻胃管减压或引流管引流，因为导管不仅增加并发症发生的概率，也对患者造成不良心理影响，术后活动受到限制，因此，各种导管应根据实际情况选择性使用。术后留置尿管根据病情尽早拔出，鼓励协助自解小便，促进膀胱功能尽快恢复，也有利于机体活动、解除留置尿管给患者带来的不适及降低侵入性管道易导致的感染发生。低体温虽然在心脑缺血时对器官特别是大脑有保护作用，但低温能促使机体产生应激，增加患者不适及产生释放更多的肾上腺素和儿茶酚胺类，导致燃烧更多能量而产热，氧耗急剧增加，机体缺氧加重;低温使酶活性减弱，凝血功能障碍，更易发生心脑血管意外。因此，术中及术后早期保温相当重要，能减少术中出血、减少心脑并发症、有效降低分解代谢。

3．5做好具体的出院计划是降低再住院率，增加安全感及满意度的重要措施。由于术后尚有不同程度不适，出院后有些治疗还需继续，为了让患者能在出院后继续得到支持服务，拓展优质服务内涵，有必要制定并实施定期的随访计划。综上所述，对妇科腹腔镜患者进行快速康复护理干预，可显著提高临床护理满意率，缩短胃肠功能恢复时间，有效减低术后并发症发生率［7］，值得在妇科临床积极推广应用。快速康复外科理念涉及多科室，需要医护、医患之间的相互配合，因此要求做好每个步骤的相关工作，实施过程中应积极交流，更新观念［8］。本研究与费丽丽的研究结果一致，对外科手术患者给予快速康复护理明显提高了患者的术后康复速度，显著缩短了患者的住院时间，减低或消除了创伤应激，促进了患者的快速康复［9］。

作者：张群 单位：四川省绵阳四0四医院