绩效管理体系建设的成本控制研究应用

摘要：本文探讨通过运用RBRVS的点值取代传统的绩效管理方法，充分考虑医务人员的劳动价值、工作强度和技术含量，在体现国家倡导的医改政策方向的同时，引导医疗行为的价值导向，结合相关信息系统的应用，全面覆盖医院的成本支出，提升公立医院管理精细化、专业化、现代化水平。在绩效管理过程中，通过加强成本核算及分析，全面、真实、准确地反映医院成本信息，从而强化成本意识，降低医疗成本，提高医院运行效率，增强医院在医疗市场中的竞争力。

关键词：绩效；RBRVS；成本管理

一、引言

随着我国医药卫生体制改革等不断向前推进，公立医院运行和管理都将面临新的挑战和考验。2019年1月，国务院办公厅了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,对三级公立医院的绩效工作提出了新的要求，取消药品和医疗器械加价、强化医疗费用控制、增资和养老保险改革、医保支付方式改革等一系列政策叠加效应不断显现，这些都要求公立医院改变规模扩张的外延式发展模式，向内涵质量提升转变。因此，加强和完善公立医院管理，坚持公立医院的公益性，调动医院的积极性，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为群众提供高质量的医疗服务，成了各个医院未来进一步的发展方向与目标。在此基础上，以合理的绩效管理为抓手，推动医院落实公益性，提高医疗服务能力和运行效率，成为当前众多医院发展的必经之路。

二、相关理论基础

1.相对价值尺度法RBRVS相对价值尺度法（Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS）是哈佛大学于20世纪90年代研发的方法，其通过分析医疗服务中投入的各种资源要素来计算每次医疗行为的相对价值单位,并以此核算工作量。此方法突出了医疗人员的工作价值，精确统计每项医疗服务项目，通过相关系统的辅助，按照不同的项目评价不同诊疗服务对应的劳动付出、风险程度、知识及技能要求等,真正做到了精细化核算。

2.成本管理通过RBRVS方式主要解决的是不同的医疗项目的精细化核算问题，而成本管理则是对项目运行中的耗费进行管理，分别开源与节流，相辅相成。通过成本管理，能有效提高资金使用效率,促使医院各个岗位的工作人员树立成本意识，在每个管理细节中都发挥作用，提高医院核心竞争能力。因此，开展高效的成本管理，是公立医院提升整体运营管理水平的关键。

3.绩效和成本管理研究现状与改进方法当前国内医院绩效管理方法经过多年发展，主要有收减支法、平衡积分卡法、KPI考核法、目标管理法等研究和实践的方法，每个方法各有优劣。当前研究的目标医院主要以收减支法为基础。该方法可以激励科室创收，且将余额用于绩效核算，有利于成本控制，同时实施简单，算法清晰，被大多数临床一线科室接受。但是其忽视了医疗服务的重要性、难度与相互关系，打击了难度较大、成本较高的科室的工作积极性。因此，新的绩效管理方式以RBRVS为基础，重新设计了考核方式，用更合理的方式体现医疗服务的价值。而在成本管理方面，新的绩效管理改变过去以领用量、耗费量为基础的核算方式，对于不同的成本进行具体分类，并在核算过程中给予不同的核算系数，更精确地核算成本信息，引导全院成本耗用。结合预算管理，战略目标调整等相关措施后，综合提升绩效管理水平

三、绩效考核体系构建与运行

1.基于RBRVS的绩效考核体系的构建RBRVS绩效管理方法源自国外，与我国公立医院的运营情况、支付制度差别很大，并没有标准的RBRVS点数可供直接使用，需要以医院的实际情况和战略目标为基准，重新设定各医疗项目的点值，客观反映国内医护人员的劳务价值。因此，此次绩效管理改革需要由医院整体战略出发，结合医务、护理、院办等相关管理科室，组织临床各学部主任、专家的意见后，根据每一项医疗业务项目所涉及的技术、风险、劳动强度，在其他医院点值的基础之上，设定符合自己要求的RBRVS点值。新的绩效管理体系将成本项目重新划分成三个大类，即物资领用，其他成本和人员成本。其中：①物资领用又可以分为可计价成本和可控成本，这样可以针对不同的成本类别使用不同的成本管理方式。可计价成本主要针对在收费项目中可以对病人收取的材料所产生的成本，这部分包含了很多价值较高的耗材，通过进项和出项相减，督促领用科室在耗材管理的过程中，做到对于能收取的费用应收尽收，直接强化了科室的收费情况，也便于每个月通过这部分成本的核算发现超收漏收费用，杜绝核算单元的收费失误问题。对于可控成本，主要包括办公物品、卫生材料、化验试剂、耗材等不在物价收费目录中的科室用耗材。②其他成本属于无法通过医疗行为直接影响的分摊成本等，例如水电费、房屋面积等，但是这些成本也可以通过节约使用来影响绩效的核算。③人员成本主要是人员的工资成本和其他医院消耗在职工身上的直接成本。

2.成本核算的具体实施基于医院的实际情况，成本核算最小单元为病区，更小的医疗团队的核算要结合目标核算单元的效率进行归集与分摊，如按照床日或者出院病员数进行分摊。对于跨科室跨病区的核算也涉及分摊的问题，如检验、检查项目需临床科室与医技科室分摊成本，手术室成本需外科手术科室与手术室分摊，这些分摊也都需要按照各自具体的实际情况制定不同的分摊策略，如手术室的部分成本按照手术麻醉系统中的手术时长进行分摊，在控制成本的同时，也能督促医生提高手术效率，降低手术风险。针对绩效管理的分析部分，医院还制定了独立于财务的成本核算报表，定期对病种成本、项目成本和以科室成本结构进行统计，并下放到科室用作分析和改进。在新的成本管理中，一方面要求员工提高节能降耗的意识，减少浪费；另一方面将成本管理融入具体的医疗项目中精确考核，实现医院整体成本管理向以病区为核算单元的责任管理转变，综合降低科室的医疗成本。在医疗项目成本核算中，需要对每个医疗项目进行成本量化分析，区分医院投入成本与员工的劳动成本，在考虑卫生耗材、药品、折旧等成本的同时，体现医疗人员的劳动价值，增强开源节流意识，引导控制用药及耗材的行为，降低病区成本，提高收入水平，激发主观能动性。耗材在医院的收费中都是零加价，可计价耗材不能产生实际绩效，因此可计价成本按照收入减去领用成本后，乘以一个很小的比率进行核算，作为病区成本的管控收入。如果管控合理，收入和成本基本一致，不会影响实际的绩效水平。针对试剂和手术器械类的项目，实际核算也按照一定的比例进行，这主要针对医技科室和手术室进行调整，测算出具体的比例，防止大幅度影响对应核算单元的绩效水平。

3.实施效果分析由于2020年突发公共卫生事件的影响，医院运行受到了极大的影响，2020年5月份以后部分停诊的科室才全部恢复门诊。但是经过绩效改革推动的医院总体改革后，医院以判读为口径统计的收入对比上一年同期增长了11.5%。同期，总体成本增长了0.8%。但是剔除工资增长造成的成本上升后，医院物资领用和其他成本在对比期间实际下降了1.6%。物资领用上升主要因为手术耗材上升造成，同期手术月均增加了15.6%，特别是四级手术月均增加24.18%，推高了物资成本，但整体运行收益也大幅提升。如表1所示。对于科室可以直接控制的可控成本，实际管控效果更为显著，总体都处在大幅下降的阶段，如表2所示。计价耗材可以向病人按照收费目录正常收费，除了作为成本项目外，更是对临床科室收费的规范。通过分析计价耗材的差额，可以明确分析科室大额可计价耗材的库存与收费情况，及时发现可计价材料的收费归属错误和漏记行为，进一步强化医院的“开源”管理。医院可计价耗材的库存差额，即领用金额大于收费金额的平均值，已经由平均每个核算单元9.37万元下降到6.13万元，如表3所示。

四、结语

近年，关于我国医院在新医改背景下如何有效实施绩效考核，发挥绩效管理的作用，引起了学者和医院管理者的广泛关注。医院可通过落实科学合理的绩效管理方法，合理有效控制运营成本，有效提高医院综合竞争实力，从而为推动医院高质量的转型发展奠定坚实基础。本文的研究对于医院的成本管理具有一定的理论意义和实际价值。

参考文献

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作者：姜浩 姚瑶 夏琳 单位：徐州医科大学附属医院