健康教育在喉癌患者中的应用

【摘要】喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，手术是主要治疗手段，有计划的、系统的围术期健康教育，可帮助患者和家属树立战胜疾病信心，提高依从性，以最佳身心状态接受治疗、护理，顺利度过围术期。健康教育路径制定建立在分析患者教育需求上，路径时间制定由入院后、术前日、手术日、手术后等9个阶段组成，根据路径表内容按时间、分阶段、有步骤地向患者及家属进行全程健康教育;健康知识知晓率、治疗依从性、自我护理能力、生活质量评分、住院时间与费用等为路径效果主要评价指标;健康教育路径是实施健康教育的有效方法。

【关键词】喉癌;健康教育路径;健康教育;围术期

1健康教育路径的意义

临床观察发现，大部分患者健康教育多为护士随机口头宣教，没有很好评估患者教育需求，护士被动完成任务，随意性大，在改变患者和家属知、信、行上没有起到很大作用;由于护士知识水平、资历、经验、沟通能力、表达能力等差异，健康教育效果参差不齐;教育缺乏针对性、计划性、科学性。健康教育路径是指为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康教育计划为其制定的一个有严格工作程序和时间要求的健康教育路线图或表格［6］。健康教育路径制定建立在分析患者需求上;明确教育目的;考虑在什么时间什么场合进行教育，教育内容，教育者，什么方式、方法去教。健康教育路径不仅使护士在进行健康教育时有依据，流程明确，而且利于患者和家属了解健康教育的内容，促使其主动参与教育过程。健康教育路径是实施健康教育的有效方法［7］。

2喉癌患者围术期健康教育路径与实施

2．1分析患者健康教育需求并确定目标

分析患者需求、关注个体差异是制定健康教育路径的先决条件。责任护士通过护理评估、问卷调查、阅读病历、与患者和家属交谈、护理观察等手段了解患者需求，主要了解患者对疾病的认识、态度、文化程度、学习能力、有无不良习惯、想知道什么、想要做什么、什么需求是最有帮助的、最迫切的、对疾病治疗最有益的等。临床观察发现，喉癌患者围术期健康教育需求具有阶段性、个性化特点，需要开展阶段性、个性化、有目标的健康教育以保证教育效果。李芳莲等［2］研究显示分阶段书面健康教育可提高健康教育效果，使教育更加科学、全面、规范、具体。每日目标化健康教育路径可以提高健康教育的效率，增加患者积极性和主动性［8］。同样观察发现，喉癌患者围术期健康教育内容包括疾病知识与预后、手术方案与效果、治疗配合要点、费用、气管切开自我管理、饮食指导、心理支持等;健康教育方式以一对一讲解、演示、交谈为主，同病种患者现身说法、经验交流对患者心理支持有很大帮助。陈贤鹰［9］对60例全喉切除患者知识需求调查结果显示，心理支持、气管造瘘口护理、术后饮食等方面知识需求最高，采用讲解、演示为主的多样化健康教育方法，进行有针对性健康教育，尽快实现自我护理;左红霞等［10］认为充分了解喉癌患者及家属对健康教育需求是制定健康教育路径表的基础。针对不同文化层次、职业和家庭经济状况患者，采用多种形式的健康教育方式，将有助于患者树立战胜疾病的信心，预防并发症发生。针对患者无助、悲哀的心理状态，发挥亲人作用，同病种恢复好患者现身说法、经验交流，缓解心理压力［11］。

2．2健康教育路径的构建

2．2．1健康教育路径的时间制定:健康教育路径是以患者住院天数为横轴，以健康教育内容为纵轴。路径多以入院-术前-手术-术后-出院时间顺序制定，把健康教育内容细化到每一项护理内容中［12］。张彩［13］将健康教育路径应用于喉癌手术患者中，健康教育时间分别在入院日、术前日、手术日、术后第1天、术后第2天、术后3～7d、术后7～14d、出院前1日进行;与李芳莲等［2，10］对喉癌患者围术期分阶段健康教育的时间划分基本相同。作者认为健康教育路径的时间制定由入院日、入院第2～3天、术前日、手术日、术后第1天、术后第2天、术后3～10d、术后11～14d、出院前1d组成，如此分布能够更全面、适时、有针对性地对患者进行健康教育。2．2．2健康教育路径的实施者和教育对象:入院患者由责任护士发放健康教育路径表，详细向患者及家属讲解健康教育路径内容，使其有充分心理准备，积极配合治疗和护理。责任护士根据路径表内容按时间、分阶段、循序渐进、有步骤地向患者及家属进行全程健康教育［6，14］。观察发现，辅助护士的参与和配合，患者回归家庭后长期陪伴家属的教育同样重要，他们可以鼓励、督导患者树立信心，自觉采取健康行为。护士长或高年资责任护士定期对路径实施情况进行评价和纠正［15］。2．2．3健康教育路径的内容与教育方式:文献分析［7，13，16－18］并结合临床观察发现，喉癌患者围术期健康教育路径的内容、教育方式有其共性，具体实施中兼顾每位患者个性特点。主要包括:①入院日:责任护士自我介绍，介绍病区环境设施与制度、安全防范措施、主管医师及疾病知识;全面评估患者，了解支持系统，评估中特别关注患者心理状况、伴随疾病、风险、睡眠、饮食、大便、口腔卫生等，必要时与主管医师沟通;告知治疗护理流程，做好心理安慰，消除忧虑，提高依从性，建立信任关系;告知术前常规检查、化验时间、目的、方法、注意事项。②入院第2～3天:责任护士与患者沟通，了解患者需求;查看各项检查、化验结果并适当告知;指导饮食与口腔卫生;戒除烟酒，讲清意义;介绍喉肿瘤治疗知识，成功病例现身说法，消除焦虑、恐惧心理;介绍手术后改变，颈前佩戴气管套管，暂时不能讲话，与患者和家属共同探讨适合的沟通方式并准备:如手势、图片、写字板或纸张等;呼吸、咳痰通过气管套管，告知保持套管在位、通畅的重要性，指导进行深呼吸和有效咳嗽;术后不能经口进食10～14d，经鼻饲来提供营养，讲清方法与意义;讲清术后早期活动的方法意义，术后早期制动者床上大小便的方法，并协助训练;③术前日:介绍麻醉方式、手术方法;告知术前禁食水8h意义、时间，备皮、洗澡、剃须、备血、药物过敏试验、佩戴腕带等的意义并实施;告知饰物、活动假牙取下的意义;讲解术晨留置胃管、尿管方法、意义;讲解术后回房体位和床上活动要求及意义，床头抬高30°、翻身、抬臀、下肢活动，进行训练;讲解术后生命体征监测的方法和意义;初步讲解各种管道管理、压疮预防、下肢深静脉血栓预防等可能的风险和需要患者配合的注意事项;讲解疼痛知识及应对措施;鼓励患者说出自己的疑惑和担心给予适当解答，缓解压力。④手术日:术晨评估生命体征，更换衣裤，取下饰物与活动假牙，安慰患者，缓解紧张情绪，讲清配合方法并下胃管，讲清术前用药目的并注射;与手术室护士严格交接患者及相关事宜;术后患者麻醉清醒回房，责任护士妥善安置患者，告知手术顺利，告知目前监护导联线、管道较多是暂时的，需要很好配合，给予安慰;各种管道妥善安置固定，告知患者和家属各种管道的位置、意义，讲清风险，防脱管的措施;讲解气管套管管芯的用途和保管，床旁备弯钳的意义，一旦脱管的急救措施;告知吸氧、监护的意义;告知各种用药种类、目的、时间和途径;讲解气道湿化意义和方法，人工鼻意义和使用;再次讲清床上主动活动、叩背、有效咳嗽的意义方法，指导患者活动和咳嗽，不妥予以纠正;告知患者和家属按需吸痰的意义，强调此项操作由护士完成;告知患者和家属禁食水，口内分泌物吐出，尽量不下咽，告知胃肠减压的意义，告知鼻饲饮食开始时间;建立沟通模式，实际操作，消除患者顾虑;进行疼痛评估，协助应对;告知气管切开、口腔、会阴护理及温水泡脚意义、频次和时间。⑤术后第1天:再次讲解各种管道重要性及防止脱管的方法;告知床上坐起、床边室内活动的意义及配合方法，协助活动;讲解防止坠床、跌倒意义与措施;讲解鼻饲饮食的频次、时间、种类，强调此项由护士完成;指导示范呼吸和有效咳嗽;讲解憋尿的意义、拔除尿管的配合方法。⑥术后第2天:对患者和家属进行脱管、跌倒等风险告知，讲解防范措施;讲解下床活动的意义并协助活动;讲解鼻饲饮食种类和可能的反应，指导鼻饲高蛋白、高热量、高维生素的食物。⑦术后3～10d:脱管、跌倒等风险告知，讲解防范措施;讲解个人卫生自理的意义，教会患者带管刷牙、漱口、剃须、洗头、沐浴方法;讲解保持大便通畅意义，协助安全入厕;讲解外套管和内套管结构和关系，讲解严禁外套管脱出的意义、内套管堵塞的严重性和一旦脱管、堵管的急救方法;讲解术腔引流管拔除指征和注意事项;教会患者和家属检查套管系带打结是否牢靠、松紧合适否，教会内套管的取出、清洗、消毒、放入方法，教会气管切开皮肤切口的消毒和换垫，教会外出活动时使用人工鼻或纱布罩遮盖，并讲清楚各项操作意义;引导患者家属购买电动吸引器、雾化吸入器和清管换垫物品，教会使用方法;使用激励性语言，对患者的积极配合给予肯定，讲解情绪管理的重要性和方法;根据不同术式，初步讲解尝试经口进食的方法、饮食种类等。⑧术后11～14d:讲解经口进食的方法、饮食种类等，现场指导，观察反应，有误咽呛咳者，给予鼓励;讲解拔除胃管的时间与配合方法;教会患者堵管说话与他人沟通;观察、指导和纠正患者或家属各项操作细节;教会患者自查痰液性状、颈部有无包块、体温变化、呼吸变化、伤口局部情况等。⑨出院前1d:告知复查与后续治疗重要性，告知复查时间、结账流程、随访电话;讲解出院后饮食、活动注意事项，适合的锻炼身体意义、方法;讲解自我护理的重要性;发放出院告知和气管切开护理流程图;讲解套管拔除、发音训练的时间与方法。

2．3健康教育路径实施效果评价

2．3．1评价指标:评价指标主要包括［7，13，16－21］:健康知识知晓率或掌握程度、治疗依从性、满意度、并发症发生率、焦虑和抑郁发生率、自我护理能力、生活质量评分、住院时间与费用等。实施健康教育路径患者健康知识掌握程度、治疗依从性、满意度明显提高，并发症发生率、焦虑抑郁发生率明显下降，住院时间缩短，费用减少。有研究者根据自我护理能力测定表(ESCA)对喉癌患者健康教育路径实施后的自我护理能力进行评价，ESCA量表有4个维度，即健康知识水平、自我责任感、自我概念和自我护理技能。分数越高，自我护理能力越强。结果ESCA总分和四个维度评分均呈明显上升趋势，说明健康教育路径实施后患者自我护理能力明显提升［19］。2．3．2健康教育路径的实施效果2．3．2．1提高了患者对疾病认知水平，治疗依从性增强:知信行理论认为［22］:知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康行为的基础。患者对自身疾病认知水平能够充分反映健康教育效果。健康教育路径有准确的时间框架和教育内容，把健康教育的软指标变成具体时间执行的硬指标，护士根据疾病的转归过程，进行全面的疾病知识教育，能够显著提高对疾病认知水平［17，20－22］。治疗依从性是指患者的行为(如活动、饮食与用药等)与医嘱的一致程度。传统的健康教育模式缺乏计划性，内容过于随意。健康教育路径应用保证了教育有条不紊进行，患者对疾病认知水平提高，为自觉寻求遵医行为奠定基础;同时，患者形成积极的自我概念，有研究表明，接受过有效健康教育的患者能够提高自我保健水平，遵医主动性增强［17，23］。有研究表明对患者及家属进行有目的、有计划、循序渐进的教育活动能增加患者及家属依从性，更多地体现人文关怀，避免因个人的水平、能力、责任的差异而造成的遗漏、疏忽甚至错误，减少护理行为的随意性、盲从性［17，24，25］。2．3．2．2提升患者自我护理能力，改善心理状态:责任护士识别患者的自理需求，进行有效的健康教育，帮助其掌握自理知识和技能，消除患者负性情绪，是提高生活质量的关键;健康教育路径实施后患者自我护理能力明显提升，有效减少术后并发症的发生，改善喉癌患者心理健康，提升患者的生活质量［19，26］。有研究显示，路径式健康教育能够很好地提升喉癌患者自我护理能力，对喉癌患者术后恢复具有重要意义［17］。健康教育路径应用可以缓解乳腺癌患者的焦虑情绪，明显改善心理状态［16］。2．3．2．3提高了患者满意度，融洽了护患关系:根据健康教育路径进行健康教育，患者可以清楚地了解疾病的发生、发展、转归和预后，由被动变为主动配合治疗护理，护士由被动服务转变为主动服务，有计划、频繁的、一对一的护患交流融洽了护患关系，提高了患者满意度［16，18，26］。江育琴等［27］研究显示临床路径表与计算机结合的模块式健康教育的应用提高了患者对疾病认知水平，由被动转化为积极主动的康复训练，患者满意度显著提高。2．3．2．4提高了护理质量，减少并发症发生:传统的健康教育目标不够明确，护士缺乏对患者系统、全面的健康教育，易出现并发症。健康教育路径应用，改变了护士的工作态度和价值观念，健康教育内容细化到每一天，如术后指导早期活动、有效咳嗽等，预防和减少并发症发生。及时进行效果评价，有效控制环节质量，提高了护理细节管理力度，从而保证安全。责任护士在进行每日教育中，第一时间发现病情变化，并积极处置，使并发症的发生降低到最小［16］。2．3．2．5提高了护士健康教育能力:健康教育路径应用使教育流程清晰具体，按照路径进行，减少了工作盲目性，避免护士因工作繁忙、水平差异等造成遗漏。健康教育路径促使责任护士和患者明白什么时间需要什么、如何做，提高了护士健康教育能力［6，17，25］。2．3．2．6提高了服务效率，节省资源，降低成本:临床低年资护士专科知识掌握不扎实、沟通技巧运用不灵活，教育效果较差，浪费时间人力资源。有研究证实［13，15］，实施健康教育路径利于护士对患者进行系统、动态、有针对性健康教育，快速提高教育质量，服务效率高，节省护理人力资源。健康教育路径的制定、应用使护理工作有计划性、科学性，明确了患者检查、治疗、护理的时间和流程，提高了工作效率，减少了并发症发生，缩短了住院日，降低了费用，节省医疗资源，降低了成本。喉癌患者健康教育路径是以患者住院天数为横轴，以健康教育内容为纵轴。路径的主要实施者为责任护士，教育对象是患者和家属。分析喉癌患者围术期健康教育需求并确定目标是路径制定的前提。健康教育路径的时间以入院日、入院第2～3天、术前日、手术日、术后第1天、术后第2天、术后3～10d、术后11～14d、出院前1d分布能够更全面、适时、有针对性地对患者进行健康教育。健康教育路径的实施能够提高患者对疾病认知水平，治疗依从性明显增强;提升患者自我护理能力，改善心理状态;提高患者满意度，融洽护患关系;提高护理质量，减少并发症发生;提高护士健康教育能力;提高服务效率，节省资源，降低成本。围术期对喉癌患者实施有效的健康教育尤为重要，健康教育路径是实施健康教育的有效方法。

作者：张淑彩 单位：中国人民解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉