先天性大疱性表皮松解症口腔治疗护理

摘要：从口腔黏膜护理、皮肤护理、高效配合、建立相互信任的护患关系、安全管理、健康宣教方面总结3例先天性大疱性表皮松解症患儿口腔治疗护理方法，以期为该类患儿的护理提供参考。

关键词：先天性大疱性表皮松解症；口腔治疗；皮肤护理；安全管理；健康宣教

先天性大疱性表皮松解症（epidermolysisbullosa,EB）是一组以皮肤脆性增加、轻微摩擦或外伤即可导致皮肤或黏膜水疱、糜烂为共同特点的遗传性皮肤病。该病发病率较低[1]。由于口腔治疗相对于其他临床操作治疗时间较长，加之此类患儿皮肤、黏膜特性增加了口腔治疗和护理工作难度。我科于2017年11月—2018年11月共接诊3例EB患儿，经过医护人员精心的口腔治疗及护理，过程中无新大疱产生。现将护理经验报告如下。

1临床资料

2017年11月—2018年11月我科共接诊3例EB患儿。患儿1，男，11岁，四肢及躯干部位有大片表皮缺损伴大疱生成，手指间皮肤粘连呈疱性特征手，足趾畸形，轮椅辅助；患儿2、患儿3为兄弟，分别为12岁和18岁，四肢及头颈部有大疱生成，症状相对较轻，四肢可活动。3例患儿均因牙齿疼痛反复发作来院就诊，行口腔X线影像学检查并结合临床资料诊断为慢性根尖周炎急性发作。患儿口腔情况检查显示：牙体组织不同程度缺损，颊侧软组织可见瘘管口及口腔黏膜瘢痕挛缩。3例患儿口腔主要治疗内容包括牙髓摘除术、复合树脂粘接修复术。

2护理

2.1口腔黏膜护理

2.1.1减少吸引装置刺激患儿口腔黏膜存在瘢痕挛缩，口腔治疗过程中需要吸引装置辅助牵拉口角扩大术野范围，然而使用吸引装置会增加吸引器与面部皮肤及口腔黏膜摩擦，增加大疱产生风险。根据患儿特殊情况，口腔治疗过程中选择弱吸唾器，避免使用强力吸引器，同时为降低吸唾器前端表面摩擦力，可用薄棉花包裹吸唾器前端的接触位置，注意在中央穿出多个孔隙，避免棉花影响吸唾能力。吸唾动作轻柔，避免过度牵拉口角组织，减少患儿皮肤受损风险。另外，如果患儿口腔黏膜存在严重瘢痕挛缩，可使用食指腹部代替吸唾器深入口内轻轻牵拉颊黏膜，以减少吸引器前端硬组织对黏膜的刺激。治疗结束后，仔细检查口腔内是否有新出现的水疱。

2.1.2橡皮障隔湿系统的应用3例患儿治疗过程中均实施牙髓摘除术。牙髓摘除术中需要用1.25%~2.50%次氯酸钠冲洗根管，橡皮障隔湿系统的应用可避免次氯酸钠对口腔黏膜的刺激,还可以提供清洁、干燥的术野，防止误吞误吸，更重要的是减少器械与口腔黏膜组织的直接接触、摩擦，从而降低大疱发生的可能性。严格按照橡皮障隔湿系统的安装流程进行操作，在将橡皮障夹置于治疗牙牙颈部时特别注意先固定牙齿舌侧橡皮障夹的2个接触点，另外2个接触点由颊侧慢慢滑入颊侧龈下。避免4个接触点直接夹持在牙颈部，造成龈缘损伤。

2.2皮肤护理

2.2.1口周皮肤护理牙髓病和根尖周病的诊断和疗效判断需要借助口腔影像学检查。普通数字牙片或根尖片拍摄均需将胶片放入口内，由于EB患儿口周皮肤瘢痕挛缩，开口度较小，无法完成，因此，为防止其口周皮肤过度牵拉可选择拍摄曲面断层片。另外，口腔治疗前可在患儿口周皮肤使用凡士林润滑剂，治疗过程中也可增加凡士林涂抹口唇的频率，以保持口唇滋润度，减少口唇皮肤的牵拉损伤。随时观察患儿口周皮肤情况，嘱咐患儿张口至最低有效开口度，降低张力。

2.2.2骨隆突及受压部位皮肤由于EB病人基因缺失，影响皮肤附着性，压力、摩擦力和热力等均可引发水疱，带来疼痛[2]。口腔治疗过程中患儿需平躺于综合治疗椅上，压力刺激容易发生在骨隆突及受压部位，这些部位缺乏脂肪组织，无肌肉包裹或肌肉层较薄。治疗过程中应减少局部压力及摩擦力刺激，采取的措施主要包括：针对患儿平躺时皮肤受力的特点放软垫于患儿臀部位置，防止治疗时间过长造成骶尾部皮肤受压产生大疱；将柔软的毛巾垫在综合治疗椅头枕上，调节头托位置、角度，使患儿头部与头枕有最大接触面，减少局部头部皮肤受压。一般治疗下颌牙时头枕应比水平面略高，在治疗上颌牙时，头枕比水平面略低；治疗过程中患儿身体如果发生移位、下滑时禁止拖拉患儿身体复位，应嘱患儿轻轻自主移动身体恢复正常体位。提示医生在操作过程中避免支撑点放在患儿面部，以防止摩擦、按压。治疗过程中患儿已经存在的躯干部大疱与综合治疗椅接触，在压力刺激下可能发生破溃，故需在治疗前评估患儿接触面大疱情况，告知患儿家长通过提前涂药、贴敷料处理大疱。牙椅上放置经高温灭菌的棉质包布，采取保护性隔离。

2.3高效配合

①EB患儿诊疗过程中始终保持固定体位，治疗时间越长越可能造成皮肤、黏膜压迫。因此，通过系统的护理配合尽可能缩短治疗时间、缩短皮肤受压时间也是减少大疱产生的有效途径。治疗过程中如出现患儿自觉身体不适状态，应立即停止治疗。我科患儿常规口腔门诊单次治疗时间约半小时，EB患儿治疗时间可相对缩短，且可针对EB患儿特殊情况开启绿色通道，适当减少预约治疗间隔时间。如出现患儿不配合情况可考虑静脉深镇静下完成治疗。②护理人员应在治疗前询问医生并阅读病历，了解患儿本次口腔治疗计划，充分准备治疗用物，备全新钻针、纱布,避免治疗过程中因补充用物延长治疗时间。③治疗过程中熟练运用四手操作技术，口腔四手操作技术即在口腔治疗全过程中，医师、护士采取舒适坐位，病人平卧在牙科综合治疗椅上，医护人员双手同时为病人进行各种操作，平稳而迅速地传递所用器械、材料的技术[3]。四手操作可提高工作效率，有效缩短治疗时间，减少患儿张口时间，降低患儿挛缩口唇黏膜持续紧绷以及长时间牵拉扩张引起大疱的风险。④护理人员要相对固定，相对固定的护理人员不但可以减少患儿紧张、焦虑情绪，而且可以更熟悉患儿情况，了解该类患儿护理要点，有利于高效配合。

2.4建立相互信任的护患关系

①舒适的就诊环境：安排患儿在单间就诊，营造舒适的就诊环境，并可由家长陪伴治疗。护理人员应态度谦和，关心、体贴患儿并主动进行自我介绍，与患儿建立良好的护患关系，使患儿尽快适应就诊环境。有条件时在综合治疗台配备视频播放装置，患儿在治疗过程中可观看视频，此方法可分散患儿注意力，减轻其痛苦，减少恐惧、紧张等不良心理和情绪，提高治疗依从性，提高治疗效果[4]。②告知⁃展示⁃操作（tell⁃show⁃do,TSD）行为管理：治疗前护士配合医生对患儿采取TSD的行为管理方法。洪彩霞等[5]研究发现，这种行为管理方法可以消除患儿及家长的焦虑心理，使他们对医生产生信赖感。将牙科专业用语进行形象化表达，如将口镜说成是照牙的小镜子，探针是抓虫子的小钩子，涡轮制洞是给牙齿洗澡等，向患儿展示操作过程在视觉、听觉的表现。对于治疗兴趣不高的患儿可通过宣传册的术前、术后对比提高患儿治疗期待。

2.5安全管理

部分EB患儿行动不便，应适当调低综合治疗椅高度，方便患儿安全上下。由于患儿身体、智力发展协调能力较低等原因，治疗过程中患儿可能会因感觉不适而突然摆动头部，导致高速转动的牙科钻针划伤口腔软组织。因此，治疗前应与患儿沟通，告知其治疗过程中如果感觉不适或疼痛可通过左手打手势提示医生。治疗结束后，缓慢恢复牙椅至起始位，防止患儿从治疗椅上坠下摔伤，同时推开治疗台，拉起诊椅扶手，协助患儿离开，避免不必要的碰触及管线牵绊。

2.6健康宣教

①因EB患儿双手反复发生大疱及瘢痕使指间皮肤粘连呈疱性特征手，无法正常握持牙刷并进行口腔清洁，为改善患儿口腔卫生情况，建议父母使用婴儿软毛牙刷帮助患儿刷牙，每餐后进行1次，每日至少3次。②告知患儿及家长局部麻醉注射后避免不自主地咬唇、颊等暂时麻木的黏膜，一般麻醉药效持续3h左右，麻醉药效未完全消退期间不建议患儿进食，防止咬伤。向家长及患儿说明治疗后可能有不同程度的反应，症状会渐渐减轻，如有明显疼痛、肿胀等及时就诊。③如果口腔出现大疱，要避免食用过硬、过热的食物。患儿因疾病因素常年处于皮肤损伤状态，大疱破裂可导致患儿持续失血、丢失蛋白质和体液，易造成低蛋白血症和体液不足，故饮食上需高蛋白、高热量饮食[6⁃7]。④告知患儿父母3个月定期复查，每次复查均进行预防性洁治和涂氟。

3小结

EB患儿的皮肤黏膜特殊表现形式增加了口腔治疗难度，口腔门诊治疗具有时间长及所用器械、材料、药物设备较多等特点，治疗过程中在口腔黏膜、皮肤护理、缩短治疗时间、建立相互信任的护患关系、安全管理及健康教育等方面采取有效护理措施，使患儿皮肤及黏膜减少受压及摩擦，能够有效避免大疱发生，顺利完成口腔治疗。

参考文献：

[3]赵佛容.口腔护理学[M].上海:复旦大学出版社有限公司,2017:350.

[4]孔军.环境干预在儿童口腔治疗中的应用与效果[J].全科口腔医学电子杂志,2018,5(19):57-59.

[5]洪彩霞,钱虹,陈晓春,等.行为管理对儿童患者牙科焦虑的影响[J].现代医院,2013,13(10):72-74.

[6]赵丽艳,赵丽丽,陈洁,等.二例先天性大疱性表皮松解症患儿的围手术期护理[J].护士进修杂志,2016,31(23):2202-2203.

[7]罗琼安.大疱性表皮松解型药疹患者的护理[J].内蒙古中医药,2012,31(9):142-143.

作者：王春丽 王建红 樊华 张航 单位：北京大学口腔医院