团队诊疗模式在临床医学教学的探索

【摘要】目前我国恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，恶性肿瘤诊疗形式严峻，虽然新的诊疗手段层出不穷，新的诊疗指南不断被发表推广，但在肿瘤整体治疗过程中依然缺乏规范性、个体性及综合性。随着现代医学的发展，恶性肿瘤的治疗进入个体化、规范化、综合化治疗时代，多学科团队诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式已成为恶性肿瘤综合治疗的标准模式，培养一批高素质、综合能力强的肿瘤学外科专业人才显得尤为紧迫。本文从MDT诊疗实践出发，阐述MDT模式在临床教学中延伸应用的具体方式及意义，通过MDT教学培养医学生以患者为中心的规范化、个体化、综合化诊疗理念，提升医学生的临床诊疗思维和诊疗能力。

【关键词】多学科团队诊疗模式教学；胃肠肿瘤；临床教学

1MDT的历史与发展

国外对MDT诊疗模式的定义为“能够独立为特定患者提供诊治意见的不同专业领域的专家，在特定时间（可在同一地点，或通过视频或电话会议形式），针对某种疾病开展临床讨论会议，共同讨论该患者的诊治策略”[3]。MDT诊疗模式是多学科专家组协作的综合治疗模式，这一概念起源于欧美国家。1988年，英国国民医疗服务体系开展了乳腺癌筛查运动，1995年英格兰和威尔士的首席医学专家Calman和Hine发表了著名的Calman-HineReport，报告指出与接受单个外科医师治疗的乳腺癌患者相比，接受多学科医师诊疗决策的乳腺癌患者生存期更长。该报告直接促进了癌症诊疗模式向MDT诊疗模式转变。英国、澳大利亚等国家将MDT诊疗模式作为癌症诊疗的基本策略，并规定了MDT诊疗模式的基本原则，如对团队的构成细节做出要求：其成员应包括外科医生、放射科医生、病理学家、肿瘤内科医师、临床护理专家和多学科小组协调员，每个团队要有一个指定的首席临床医生负责，定期开会讨论所有新病例并制定转诊和治疗方案[2,4]。2001年，英国开始推行国家癌症诊疗同行评审计划，促进MDT诊疗规范化发展。2002年，英国90%的结直肠癌患者接受了MDT诊疗[5]。胃肠肿瘤的MDT诊疗模式是一种革新，更是一种发展趋势。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）胃癌临床实践指南早年即提出胃癌诊疗需多学科协作完成，其专家组在2011版中更是鼓励参与诊疗胃癌患者的各学科协作制定诊疗决策[6]。我国原卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范（2010版）》推荐对于局部复查结直肠癌患者进行“多学科协作”管理[7]。首都医科大学附属北京友谊医院普外科早在10多年前就积极参与国内外学术会议所举办的各种肿瘤MDT讨论会，成功举办了多次北京市外科专家协作组的胃肠肿瘤MDT会议，于2016年正式成立了首都医科大学附属北京友谊医院胃肠肿瘤MDT专家组，并制定了相应的MDT讨论会规章制度。MDT团队组成包括核心成员与扩展成员两部分。本院胃肠肿瘤MDT专家组核心成员主要包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、消化内科、影像科、介入科及病理科医师，核心成员应出席每次MDT会议，对于特定疑难病例，增加扩展成员如临床检验科、临床营养科等科室参与。回顾本院开展的各种胃肠肿瘤MDT讨论会，目前已对30余例胃癌、结直肠癌患者开展了多学科综合治疗，并取得了较好的治疗效果。

2MDT在胃肠肿瘤规范化治疗中的作用

2014年我国恶性肿瘤发病率中，胃癌和结直肠癌分别高居第二位和第三位[1]。胃癌和结直肠癌诊疗形式严峻，尤其是结直肠癌肝转移的治疗[8,9]。15%～25%结直肠癌患者在确诊时即有肝转移，结直肠癌原发灶根治术后15%～25%患者出现肝转移，绝大多数（80%～90%）肝转移灶初始无法根治性切除；35%胃癌患者在就诊时即合并远处转移，4%～14%为肝转移，故而胃癌和结直肠癌在临床诊疗中最具复杂性和挑战性[10-12]。恶性肿瘤的治疗已经进入了规范化、个体化的综合治疗时代。目前胃癌、结直肠癌的治疗手段主要有手术治疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、放射治疗、射频消融以及生物免疫治疗等[13,14]，也不断有新兴的技术手段在临床中崭露头角，如质子束、重离子放射治疗等[15]。面对如此多的诊疗手段，为患者选择最佳的治疗方法是临床医师面临的难题。对此，MDT诊疗模式在胃肠肿瘤治疗方面具有天然优越性，是胃肠肿瘤进行规范化综合治疗的前提和基础，通过多学科团队协作方式，以患者为中心，对肿瘤做出更精确的分期，更合理地安排转化治疗和手术治疗时间，以减少治疗方法混乱和治疗时间延误，提高患者的生活质量[7]。

3以往教学方法的不足

以授课为导向（lecture-basedlearning，LBL）教学、以案例为导向（case-basedlearning，CBL）教学、以问题为导向（problem-basedlearning，PBL）教学等教学模式相继被运用到临床教学实践过程中，强调以学生为中心，将临床实践中的实际问题与基础理论相结合，教师充当引导和答疑的角色，激发学生自主探索答案的兴趣，主动查阅资料、讨论解决方案，在培养学生独立思考能力方面有一定优越性。在临床实践中，带教老师多为某一专科医师，从恶性肿瘤综合治疗、全身治疗的角度看，对于肿瘤性疾病教学，专科带教老师避免不了专科视野的局限性，所培养的医学生大多存在因学科局限性导致的“先天不足”。许多住院医师乃至年轻的医学专业人员，在肿瘤诊疗过程中存在临床思维局限、分析和处理问题片面等问题，不符合现代医学精准治疗的要求。

4MDT在实习医生培养中的运用

MDT在胃癌、结直肠癌治疗中的重要意义主要体现在提高诊断分期的准确性、制定规范化的综合治疗方案及患者随访等方面。将MDT诊疗过程与临床教学过程相结合，能突破专科带教老师教学的局限性，加强医学生对恶性肿瘤知识系统化、层次化认知过程，在MDT团队实习的医学生可直接参加肿瘤患者MDT讨论决策过程，就最关心的问题直接与各学科专家交流。本院MDT临床教学的一般流程如下：①带教老师带领学生收集患者诊疗信息，指导医学生与患者交流的技巧，进行病史采集和体格检查，归纳和整理患者资料，根据患者病史及体格检查情况，模拟扮演首诊临床医师角色，给出初步诊断信息及需完善的各种必要检查检验项目；②带教老师带领学生观看患者CT、MRI、PET-CT等影像学资料，指导学生学习影像学诊断知识要点，根据影像学表现提出肿瘤分期，同时根据病例诊疗实际情况提出相关问题；③带教老师安排医学生就最关心的临床问题查阅相关资料和专著，并与带教医师讨论交流；④医学生根据患者的实际情况制定初步治疗计划，制作幻灯片，表述该治疗计划的理论依据，并在MDT专家讨论会上汇报；⑤MDT多学科专家在对病例进行讨论时，医学生负责记录各专家发言意见，并向MDT专家汇报其拟定的治疗方案及依据，MDT专家为医学生答疑并讲授相关知识；⑥专家挑选典型病例，医学生参与这些病例的术前评估、手术前谈话、手术直播和讲解（包括外科手术、介入治疗、射频消融等）及术后管理等医疗环节，使医学生逐步建立起系统的肿瘤性疾病诊治思维，在临床实践的过程中感受医学人文精神，学会沟通技巧、患者术前术后管理以及医学伦理学等知识；⑦带教老师指导医学生对出院患者进行定期随访和健康知识宣教，追踪患者治疗效果；⑧医学生完成所参与病例诊疗后进行书面总结，书写病例讨论记录。

5MDT在肿瘤教学中的前景和展望

MDT教学模式是MDT诊疗模式在临床教学上的拓展，打破了目前临床教学中专科老师教学的先天局限性，医学生临床学习内容不再固定于单一专科知识，而是可以在短时间内跨多个专科学习，不同的专科老师对同一疾病进行全方位、多领域的讲解，帮助医学生逐步建立多学科综合治疗知识体系，同时医学生也可根据个人兴趣在某一专科方向深入学习，避免杂而不清、博而不纯的情况。MDT教学模式下，医学生通过扮演主诊医师的角色全程参与、追踪管理同一肿瘤疾病患者，培养爱护病患的责任心，同时充分发散临床思维，不断提高挖掘医学知识和探索解决临床问题的能力。每位医学生都以解决患者现实的临床问题为首要任务，极大增加了医学生的学习兴趣，提高了自主学习和团队协作能力。MDT教学作为一种新的教学模式，在实际实施过程中必然存在一些问题，如MDT教学效果直接受制于临床病例的MDT讨论会议开展情况，包括多学科专家的会议出勤率、会议进行的时间长度等，这些都值得关注和思考[16,17]。医学教育的改革不是一蹴而就，需要在具体教学实践中不断改良，要推动整个医学理论及实践教学指导思想的根本性转变，还需要不断进行制度创新和理论创新。

作者：许鹏 邓薇 单位：首都医科大学附属北京友谊医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心普通外科分中心