城乡居民基本医疗保险筹资研究

建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）筹资机制，是中央政府作出的决策部署。我国居民医保由新型农村合作医疗制度（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（简称城镇居民医保）整合而成。整合后的居民医保筹资与全国各地新农合、城镇居民医保筹资一样，实行的均是以政府定额补贴为主和统筹区域内参保居民统一定额(或统一分档定额)的缴费机制，各主体方每年定额出资标准是否增长、增长多少，均取决于政府特别决策，缺乏随各县（市、区）各主体方收入增长而自然增长的特性。对此，以济南市居民医保筹资政策为例进行分析，能够为各级政府改革完善居民医保及新农合、城镇居民医保筹资机制提供参考和借鉴。

1存在的问题

1.1个人缴费政策

2014年9月25日《济南市居民基本医疗保险实施办法》（简称《实施办法》）规定：大学生、少年儿童每人每年缴费80元；成年居民缴费标准分为两档，一档为每人每年300元，二档为每人每年100元，由本人自愿选择。这一规定存在如下问题：

1.1.1缺乏公平性和可持续性。居民医保实行统一定额筹资机制实质上是一种平均主义的做法，违背社会医疗保险筹资的基本原理和国际惯例，必然导致居民负担的高累退性。济南市各县（市、区）居民家庭收入差别很大，统一定额缴费标准对经济发达的县（市、区）和富裕家庭来讲显得微不足道，而对经济落后的县（市、区）和贫困家庭来讲仍然难以承受，导致了居民参保机会的失公。据报道，我国居民医保覆盖了12.5亿人口，约10%仍未参保的多是困难群众，是最需要医疗保障的困难群体[1]。研究发现[2],在统一定额缴费机制下，济南市各县（市、区）之间居民负担差距很大。如2015年，各县（市、区）之间城镇居民筹资负担最大差距相差2.02倍，农民筹资负担的最大差距为1.49倍，各县（市、区）农民负担均明显高于城镇居民负担；不同年度居民负担轻重不同，且随着收入差距的扩大，负担差距呈现进一步拉大的态势。

1.1.2呈现不规范性和难预期性。居民最基本的经济单位是家庭，无论是大学生、少年儿童，还是成年居民，个人缴费负担主要取决于其家庭的收入水平，而与是否上大学、年龄城乡居民基本医疗保险筹资政策研究——以济南市为例——成昌慧等无必然联系。可见，按照是否上大学、年龄与成年居民划分缴费标准，具有人为的规定性和随意性。成年居民缴费标准分为两档，有多少人按一档缴费、多少人按二档缴费？居民个人缴费总额和人均缴费数额是多少？难以预期。表1列出了2015年济南市居民医保参保人数、缴费标准和数额。2015年，济南市参保居民通算的人均缴费数额为97.45元；如果排除免缴费档参保人数，通算的人均缴费数额为100.34元，没有达到国家要求的2015年农民个人缴费标准达到人均120元左右、城镇居民个人缴费标准达到人均不低于120元的标准。济南市居民医保筹资已于2014年年底结束，面临着进行二次筹资的尴尬境地或不能完成规定的标准。

1.1.3加重了逆向补偿和逆向选择。成年居民缴费标准分两档供参保者自愿选择，形式上似乎是尊重了居民的缴费意愿，实质上却是在以政府补贴为主要基金来源的制度下，由于个人多缴费对应着多受益，结果反而是加重了医疗费用的逆向补偿。研究表明[3-4]，无论是发展中国家还是发达国家，医疗消费都是一种奢侈品（需求弹性为1.319，大于1），即随着收入的增加，人们对该商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究证实[5-7]，参保者收入越高，医疗费用支付能力越大，获得的补偿费用也就越高。因此，任何一种医疗保险制度都存在着不同程度的逆向补偿现象。在居民医保统一定额筹资机制下，收入水平高的地区和家庭，往往更有能力选择高缴费档次，在其成员患病时便能获得更高水平的补偿，从而加重居民医保基金向高收入地区、高收入家庭逆向流动。因此，从公平受益的角度看，随着居民收入的增长，应该分段累进性地提高费率标准，以尽量使居民获得的医疗费用补偿水平与其缴费水平相匹配。另外，在自愿参保的原则下，患重病大病、拟择期手术患者等往往为了获得更多补偿而选择高缴费档次，也会加重逆向选择问题和基金超支风险。

1.1.4筹资标准和保障水平偏低。济南市居民个人缴费标准及相应的保障水平偏低，存在不同程度的提高空间，其中城镇居民个人缴费提高空间远大于农民个人缴费提高空间。以2013年为例，济南市城镇居民人均可支配收入为35648元，成年居民一档300元的缴费标准仅占其0.84%，二档100元的缴费标准仅占其0.28%，该市城镇居民家庭的大学生、少年儿童80元的缴费标准仅占其0.22%；农民人均纯收入为13248元，一档300元的缴费标准占其2.26%，二档100元的缴费标准占其0.75%，该市农民家庭的大学生、少年儿童80元的缴费标准仅占其0.60%。一般认为，城乡居民缴费费率设定在1%~3%（平均2%）的区间[8-11]，既符合居民的经济、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本医疗，且便于与城镇职工基本医保筹资（职工缴费费率为工资收入的2%）接轨。2013年济南市城镇居民人均可支配收入是全国平均水平（26955元）的1.32倍，农民人均纯收入是全国平均水平（8896元）的1.49倍。由于国家规定的居民缴费标准主要是在考虑贫困地区居民经济承受能力的基础上确定的，是各地都必须达到的最低标准，因此，按照一般公平逻辑，济南市城乡居民个人缴费标准至少应分别达到国家规定最低标准的1.32倍和1.49倍。可见，作为东部城市的济南市，统一定额的缴费标准偏低，这势必导致补偿水平的下降。2015年济南市居民医保实际人均筹资标准为486元。据预测，该年度该市居民人均医疗费用将达到1064元，实际补偿仅为45.68%，低于2012年该市新农合（人均筹资总额300元，其中个人缴费60元、政府补贴240元）实际补偿比45.70%，更低于2011年该市新农合（人均筹资总额250元，其中个人缴费50元、政府补助200元）标化补偿比48.54%的水平。上述筹资标准和补偿水平都是济南市的平均数，在实际筹资和补偿中，各县（市、区）之间居民收入和医疗费用差异很大，因而其缴费负担和补偿水平更不均衡。

1.2政府补贴问题

《实施办法》原则性地规定：“政府补贴按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担”。

1.2.1政府纵向补贴问题。纵向看，政府补贴涉及中央、省、市和县四级财政的均衡负担问题。就各级政府补贴而言，迄今尚未有一种公认的标准，中央政府对各级财政应负担的比例也未作出明确规定。从公平角度讲，各级政府补贴标准应主要取决于各自财政人均一般预算收入水平，并与财税体制、事权和支出责任的适应性等有关。实践中，中央财政对地方的补贴标准是依据东、中、西部地区划分的，不但太过粗略，而且未能发挥转移支付在均衡各地财力负担中的作用。财政转移支付的规模和标准也是人为确定的，随意性大，未形成规范的转移支付体系。就各级地方政府财政补贴而言，出现了责任下移问题，县级财政成为居民医保在地方财政中的最大责任主体，而财力较强的省、市两级财政补贴责任相对偏小，支持力度不足。

1.2.2政府横向补贴问题。统一定额的政府补贴机制必然造成县域财政之间负担的严重失衡。就济南市而言，市级及以上财政尽管对各县（市、区）参保居民采取了区别对待、分档补贴的方式，但调节力度过小，远远不足以弥补由于各县（市、区）之间财政收入极不平衡所导致的巨大负担差距。以2013年为例，济南市人均一般预算收入最高的历下区（18219元）是最低的商河县（1062元）的17.16倍；人均财政补贴数额占人均一般预算收入的比例最高的商河县（17.56%）是最低的历下区（1.25%）的14.05倍，其他县（市、区）的介于该两者之间。可见，各县（市、区）财政对居民医保补贴的负担水平已呈现出畸轻畸重状态。商河等贫困县已是不堪重负，补贴资金难以到位；历下区等财政高收入区尚存在较大的提升潜力。综上所述，整合后的居民医保只是在形式上实现了筹资的统一，但并没有从根本上增进或改善筹资的公平性，甚至由于区域之间、城乡之间及群体之间收入差距的持续拉大，致使原有存在问题显得更加严重。

2成因分析

2.1在部级层面上，新农合、城镇居民医保依然实行统

一定额的筹资机制是问题产生的根本原因众所周知，在我国各级政府之间，更多的是下级对上级的高度服从。济南市居民医保执行的是山东省居民医保筹资政策，山东省居民医保执行的是国务院相关部委制定的新农合、城镇居民医保筹资政策。2015年1月23日，国家卫生和计划生育委员会、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》规定[13]：2015年各级财政对新农合的人均补助标准达到380元；农民个人缴费标准全国平均达到每人120元左右。同年同月27日，国家人力资源社会保障部、财政部《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》规定[14]：2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准达到人均380元；居民个人缴费达到人均不低于120元。可见，国家卫生和计划生育委员会主管的新农合和人力资源社会保障部主管的城镇居民医保，实行的依然是标准趋同一致的统一定额筹资机制。不仅如此，国家筹资政策出台滞后（一般于当年初出台，而上年度12月底前地方筹资已经结束），严重影响了地方政府筹资的时效性。如山东省规定的2015年最低筹资标准不低于450元，其中政府补贴不低于360元，均低于国家当年规定最低筹资标准。地方政府待国家政策出台后发现不一致时，需要进行二次筹资，不仅影响了筹资效率，而且人为提升筹资成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。这一问题已在新农合和城镇居民医保筹资中存在多年，需要从根本上解决。

2.2地方政府尚未高度重视居民医保筹资的公平性、可持续性和可预期性是问题产生的重要原因

一方面，各级政府补贴，惯性沿用了新农合、城镇居民医保的做法，未将筹资的公平性、可持续性和可预期性纳入议事日程进行全面、系统和深入的研究，更没有达成共识。另一方面，受惯性思维和运作的影响，地方政府依然更多关注的是覆盖面、筹资效率和标准提高，而忽视居民医保作为一项社会医疗保险所必须遵循的公平性原则。居民医保建立后，筹资主体方增多至费基各异的中央、省、市、县四级财政和城镇居民、农民6个方面，各主体方特别是城乡居民收入更不均衡。因此，居民医保筹资的公平性不但没有提高，反而更加降低。其主要表现为各主体方之间，包括县域农民之间、城镇居民之间、农民和城镇居民之间、县域财政之间、农民和县域财政之间、城镇居民和县域财政之间以及各级财政之间的出资负担失衡乃至畸轻畸重，且失衡程度越来越大。这种以牺牲公平为代价的筹资是难以持续和预期的。

2.3居民医保各主体方费基（即收入）的复杂性是问题产生的客观原因

第一，居民医保不像城镇职工基本医保各主体方以同一个费基（职工工资）为基数按照一定费率标准筹资那样，由于各主体方“经济发展水平”不具一致性，费基之间缺乏内在关联性，因而居民医保本身是一种不稳定的筹资结构，居民个人缴费和政府补贴不能以某一个费基（如人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入）为基准进行筹资。第二，现实居民家庭收入难以适时准确核算。客观上，我国尚未实行家庭收入申报制度，每个家庭收入五花八门，实践中居民家庭收入数据具有难测量性和滞后性，城乡居民之间收入统计口径也不一致，不同地区城乡居民之间和同一地区城乡居民之间收入差异大。这些问题制约了居民医保按各主体方费基的一定费率标准筹资的可行性。相比之下，实行统一定额筹资机制，方法简单，便于操作，居民易于接受。第三，各级政府之间存在着财力不同，财权、事权和支出责任不相对应的问题。第四，各地之间存在“民众穷、政府富”，“民众富、政府穷”，“城镇居民富、农民穷”，“城镇居民穷、农民富”的状况，各地各主体方收入的总额和结构不同，且因时因地发生动态性变化，任何单方的缴费能力或意愿变化都会对筹资总额和结构产生影响。在这样一个复杂的筹资体系内，实行统一定额的筹资机制，势必造成地区之间、城乡之间各主体方出资的负担失衡。其中，各县（市、区）之间人均一般预算收入的差距最大，失衡程度最为严重。同理，各县（市、区）之间城镇居民人均可支配收入的失衡程度次之，农民人均纯收入的失衡程度最轻。从全国情况看，由于区域之间、城乡之间和群体之间经济发展更不平衡，统一定额的筹资机制必然导致各主体方之间的负担差距更大，且随着各县（市、区）各主体方收入差距的不断扩大，必然与建立经济发展水平相适应的筹资机制渐行渐远。

2.4传统平均主义观念的影响是问题产生的主观原因

主观上，各级政府和居民还存在平均主义的观念和较重的攀比心理，如果改革统一定额的筹资机制，实行按县域内人均一般预算收入和居民收入的一定费率筹资，高收入的地方政府和居民会有攀比，政府担心参保率会降低。

3政策建议

居民医保现行统一定额的筹资机制已经不适应经济社会和制度自身发展的内在要求，必须进行改革。对此，提出如下建议:

3.1中央政府顶层设计

中央政府改革现行居民医保（含新农合和城镇居民医保）筹资政策，建立各主体方收入水平一定费率标准的定比差额筹资机制。在各主体方收入数据测算和获取的现实条件下，在统筹区域内，以县（市、区）为单位，以上上年度各主体方收入（各级财政人均一般预算收入、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入）为费基，合理确定不同费基的费率标准，实行定比差额筹资。其意义在于：一是定比差额筹资机制本身即具有随各主体方收入波动性增长而筹资持续增长的特性，是建立与经济发展水平相适应的筹资机制的应有之义，符合社会医疗保险筹资的普遍规律和公平、共济原则，解决统一定额的筹资机制所导致的各县（市、区）各主体方之间负担不均衡问题。二是充分体现居民医保在调节二次分配、缩小收入差距、维护弱势利益及促进社会公平中的应有作用。随着居民医保统筹层次提高至市级乃至省级，均衡县域之间各主体方出资负担意义更大。三是均衡、公平之中，富裕地区财政多补贴，富裕居民多缴费，统筹提高筹资水平及相应补偿水平。这种筹资方向性的改革涉及到各级财政和区域居民之间利益关系的深刻调整，加之地方政府“政策服从性”的特点，必须在部级层面上通盘考虑、分析研判、顶层设计和组织实施，以最大限度地减少改革的阻力和成本，提高公信力和认同感。建立规范的政府补贴制度。应开展专项政府补贴公平性研究，明确各级政府补贴的依据、费率、总额、占筹资总额比重以及随经济发展相应增加投入的比例，最大限度地发挥财政资金缓解贫富差距、促进社会公平的作用。建议国务院相关部门根据全国总体经济发展和医疗费用增长水平，确定全国范围内具有普遍指导作用的各级政府补贴的基准费率区间，作为各地确定政府补贴费率水准的依据。研究认为，以各级财政人均一般预算收入为费基，各级政府补贴的费率区间分别设定在3%～5%（平均4%）的范围内较为适宜。当前，特别要发挥好市级以上财政在均衡各县（市、区）财政负担中的作用，即县域财政按照上上年度人均一般预算收入的统一费率标准补贴参保居民，市本级财政统筹中央级和省级财政补贴数额，补齐至规定的各级财政补贴标准，初步建立起政府补贴水平随人均一般预算收入增长而随之增长的机制。建立公平的居民个人缴费制度。在难以获得每个家庭收入数据的现实条件下，目前可以以县（市、区）为单位，城乡居民个人按照县域内上上年度人均收入的一定费率标准缴费。建议国务院相关部门确定全国范围内具有普遍指导作用的居民个人缴费的基准费率区间，作为各地确定居民个人缴费费率水准的依据。研究认为[16]，以县域内居民人均收入为费基，城乡居民个人缴费的费率区间分别设定在1%～3%（平均2%）的范围内较为适宜。如果居民能够按照2%的费率缴费，各县（市、区）既提高了个人缴费数额及其在筹资总额中的比重，又均衡了县（市、区）居民之间的缴费负担，使居民肩负起自身应该承担的那份责任。另外，大学生、少年儿童都应与成年居民一样，按照其家庭所在地居民的费率标准缴费。要尽快建立城乡居民家庭收入申报制度，以便实现居民个人按照其家庭收入的一定费率缴费。

3.2地方政府因地制宜

现阶段，各地经济社会发展水平存在很大差异，居民医保筹资政策应当允许地方政府因地制宜，在中央政府规定的基准费率区间内，根据当地居民医保覆盖面、各主体方收入水平、医疗费用增长水平、疾病风险特征、居民年龄结构和接受能力及其他因素等确定符合各地实际的浮动费率标准。同时，随着家庭收入申报制度的实施和信息统计技术的提高，在确保医药费用补偿维持在一个合理水平的前提下，按照先易后难、先粗后细，先地区后家庭、逐步化小筹资单位的原则，有计划、分主体和分层次地适时向缩小筹资单元、居民按月缴费和政府按月补贴的方向迈进。

3.3依法保障顺利实施

依法筹资是实现居民医保应保尽保和公平可持续发展的根本之策。以立法的形式，把居民医保筹资的框架、原则、方式、依据及标准，各主体方责任、权利和义务等固定下来。建议在修改《中华人民共和国社会保险法》时，对上述内容作出明确、具体的专项法律条款规定，或制定专项《居民医保基金筹集管理法》，将居民医保筹资正常增长纳入法制化管理轨道。

作者：成昌慧 陈丽艳 孙璇 贾堂宏