职工医疗保险精选(九篇)

第1篇：职工医疗保险范文

第一条为完善社会保障制度，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》等有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。

第二章基本医疗保险范围和统筹层次

第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；

（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。

有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。

没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。

在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。

第五条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老红军的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老红军的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老红军医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。

二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。

第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。

（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；

1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；

（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：

1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；

3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。

第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章缴费标准

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。

个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。

第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。

用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。

第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四章个人帐户和统筹基金

第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。

第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；

（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。

第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。

第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额

（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。

（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。

第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。

个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：

（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；

（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；

第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。

第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第六章基本医疗费用结算

第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。

第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。

入院时个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取费用时医院应向缴款人出具收款赁据。

第2篇：职工医疗保险范文

一、基本情况：

二、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

第3篇：职工医疗保险范文

（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数

截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左右，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48∶1。

（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策

长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。

（三）广西职工门诊慢性病费用情况

广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。

（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向

2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。

（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况

3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。

（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况

自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。

二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题

（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一

在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。

（二）职工门诊慢性病待遇差异大

一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。

（三）职工门诊慢性病的监管难度大

职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。

（四）三级医院就诊压力大

由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。

三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策

（一）加快在广西全区范围内推行

“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。

（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度

发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。

（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理

一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。

（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡

第4篇：职工医疗保险范文

一、结算原则

医疗费用应在总量控制的前提下，实行按项目结算的办法，凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用，按实际发生的金额结算。

二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法

㈠约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间，将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。

㈡医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定，并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例，每月向约定医疗机构支付医疗费，如不能按时支付，应按实际占用资金的同期存款利率计息，加付给约定医疗机构。

㈢医疗保险经办机构，每月按实际发生费用的95％向约定医疗机构结算，余额部分年终结算。

㈣医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时，对有问题的部分可暂缓支付医疗费，但最长不应超过20天。

㈤医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金，以保证约定医疗机构的正常运转。

三、职工个人结算办法

㈠参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医，凭本人个人医疗帐户（IC卡）与医院直接结算；在没有用计算机收款的约定医疗机构就医，或因急诊等情况，不能赴约定医疗机构就诊的，由病人先垫付现金，每月在医疗保险经办机构规定的时间内，由单位凭职工医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的，由本人持医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据，直接到医疗保险经办机构报销。

㈡符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用，在工伤保险基金中报销；符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用，在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业，其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。

㈢未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位，其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。

四、其他

约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程，加强医疗质量管理，保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查，不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。

第5篇：职工医疗保险范文

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中、四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，建立我区城镇职工大病团体补充医疗保险制度，基本解决我区城镇职工基本医疗保险参保人员超职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用支付问题，提高职工基本医疗保险参保人员抵御患重大疾病风险的能力。各部门、各单位要从保障干职工的身体健康、维护干职工的切身利益和维护社会稳定的大局出发，认真做好全区城镇职工大病团体补充医疗保险工作。

二、基本原则

区城镇职工大病团体补充医疗保险应坚持以下基本原则：城镇职工大病团体补充医疗保险应与我区社会经济发展水平相适应；所有参加城镇职工基本医疗保险的区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体的在职和退休的干部、职工都要参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；实行属地管理原则，鼓励其他用人单位和个人参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；区城镇职工大病团体补充医疗保险费由单位和职工（个人）双方共同负担；区城镇职工大病团体补充医疗保险资金实行“按年筹集、当期支付，结余结转使用、不足财政保底”的原则。

三、适应范围和对象

区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位的干部职工（离休干部除外）。

我区行政区域内的所有企业（国有改制企业、集体企业、中外合资企业、外商独资企业、私营企业等）、民办非企业社会团体等单位及其职工和个体工商户、灵活就业人员等。

四、管理机构

区人力资源和社会保障局为区城镇职工大病团体补充医疗保险的行政主管单位，其所属的区医疗保险管理局（以下简称区“医保局”）为区城镇职工大病团体补充医疗保险的经办机构，按区职工医保模式进行管理和业务经办。

城镇职工大病团体补充医疗保险基金全部转入区医保局在银行开设的基金专户，实行专项储存，专款专用，不得挤占挪用，所得利息并入基金。

五、参保登记和资金筹集

职工大病团体补充医疗保险费在每年1月31日前筹集，2011年度在5月31日前按以下标准和规定筹集。

1、各单位（含困难企业留守机构）负责在每年1月31日前到区医保局办理本单位职工本年度的职工大病团体补充医疗保险参保登记缴费手续。

2、其他人员在每年1月31日前到区医保局办理本人的职工大病团体补充医疗保险参保登记手续。

3、区城镇职工大病团体补充医疗保险费按每人每年75元筹集（个人负担30元，单位负担45元），应在每年1月31日前一次到区医保局（或区城镇职工大病团体补充医疗保险基金专户）。区城镇职工大病团体补充医疗保险费的具体参保缴费办法如下：

⑴区本级行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：

①区直行政机关、事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由区财政全额负担；

②差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位负责代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。

⑵各乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：

①各乡（镇、街）机关事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由各乡（镇、街）财政全额负担。

②各乡（镇、街）义务教育单位负担的职工大病团体补充医疗保险费的筹集，仍按湘府由财政直接拨付。

③各乡（镇、街）机关、事业单位的差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。

⑶国有关闭、破产、改制等困难企业职工由单位或留守机构负责代收大病团体补充医疗保险费统一到区医保局办理参保缴费手续；单位或留守机构撤消的，由个人到区医保局办理参保缴费手续。

⑷其他企业职工及灵活就业人员在每年1月31日前到区医保局办理参保缴费手续。

⑸年度内新增职工基本医疗保险参保人员要参加城镇职工大病团体补充医疗保险的，应在申请参加职工基本医疗保险的同时参加职工大病团体补充医疗保险，按年度职工大病团体补充医疗保险费筹集标准交纳职工大病团体补充医疗保险费，从享受基本医疗保险待遇之日起纳入职工大病团体补充医疗保险。

六、赔付范围和标准

1、职工大病团体补充医疗保险参保后超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用纳入职工大病团体补充医疗保险赔付范围，单位应协助本单位职工办理职工大病团体补充医疗保险的理赔事宜。

2、职工大病团体补充医疗保险医疗费用赔付范围按省、市、区城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目、标准执行。

3、参保职工当年发生的超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（40000元）以上的医疗费用，由区医保局负责按规定审核赔付：①40000元以下（含40000元）支付85%，个人负担15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，个人负担10%；③80000元以上支付95%，个人负担5%；④每人每年区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额为100000元（含个人部分负担的自付费用和个人按比例负担的部分）。

4、个人垫付的补充医疗费用超过20000元以上时，可以凭经单位担保的借款证明向区医保局申请预付，借款在赔付金额中抵扣，不足抵扣的在一个会计年度内个人应及时归还，参保人未及时归还的，由担保单位负责归还。

5、年度内超区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用按原享受医疗待遇的途径解决。

七、医疗服务管理和费用结算

1、区城镇职工大病团体补充医疗保险的医疗服务管理按城镇职工基本医疗保险医疗服务管理规定执行。所有城镇职工基本医疗保险管理制度和有关规定，均适应区城镇职工补充医疗保险。

2、区城镇职工大病团体补充医疗保险费用结算年度以公历1月1日—12月31日为一个会计年度。

3、参保职工申请大病团体补充医疗保险医疗费用的赔付，应持个人医保卡、身份证、单位证明和有关医疗凭证到区医保局办理理赔事宜。

八、责任与处理

1、单位或职工个人拒缴或拖欠城镇职工大病团体补充医疗保险费的，区医保局以书面形式发出催缴通知，单位或职工个人应自催缴通知送达之日起10日内，必须按照通知要求及时缴纳欠缴的职工补充医疗保险费，超时不缴的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定自欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。

2、单位或个人出具虚假票据，冒领城镇职工大病团体补充医疗保险金的，经办机构应当如数追回已支付的补充医疗保险金，并视情节报请有关部门追究相关责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

3、医务人员明知就医人人证不符，仍为其开具医疗保险单据或协助城镇职工大病团体补充医疗保险对象弄虚作假冒领和骗取职工大病团体补充医疗保险金的，卫生行政主管部门或单位应当给予相应的处分，情节严重的，应当取消执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4、城镇职工大病团体补充医疗保险经办机构，有下列行为之一的，由城镇职工大病团体补充医疗保险的主管部门责令改正，并追究责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

①未按规定及时将职工补充医疗保险费转入专户挪作他用的；

②、索贿受贿，贪污职工补充医疗保险费的；

③擅自减免单位或个人应缴职工补充医疗保险费和擅自更改职工补充医疗保险待遇的。

九、其他

1、财政、审计、人力资源和社会保障等部门应加强区城镇职工大病团体补充医疗保险费使用情况的监管，确保资金专款专用。卫生、物价等部门应大力支持、协助职工大病团体补充医疗保险经办机构在医疗服务质量和医疗服务收费等方面的监督检查。

2、区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位干部职工没有参加区城镇职工大病团体补充医疗保险的，超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用一律自行解决，单位和财政均不予补助。

3、参保人、参保单位、经办机构之间发生有关城镇职工大病团体补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商解决不成的，可以申请仲裁解决，或依法向人民法院提出诉讼。

4、本办法实施满一年后，经办机构可根据区城镇职工大病团体补充医疗保险运行情况，对区城镇职工大病团体补充医疗保险费筹集标准、赔付标准、年最高赔付限额等提出调整意见，经区政府批准后执行。

第6篇：职工医疗保险范文

关键词：职工；医疗保险；远程化

将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。

一、职工医疗保险远程化相关概念

(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。

(二)远程医疗保险

远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。

二、职工医疗保险远程化存在的问题

(一)远程医疗报销不足

远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。

(二)职工医疗保障覆盖面不够广

目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。

(三)看病贵和看病难

职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。

三、职工医疗保险远程化解决方案

(一)提升医疗报销比率

随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。

(二)扩大医疗保障覆盖面

扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。

(三)解决看病贵和看病难

解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。

参考文献：

[1]丁冠男,李卉.大庆石化职工医疗保险的远程化管理解决方案[J].计算机系统应用,2002,11(4):52-53.

[2]黄思南.聚类分析数据挖掘方法在企业补充医疗保险中的作用[J].哈尔滨铁道科技,2015(2):8-11.

[3]朱小龙,杨鹤标,查杰民.职工医疗保险信息管理系统的研究[J].计算机应用与软件,1997(1):40-46.

[4]杨莹,李超峰,林达峻,等.远程技术对医保结算的优化[J].医学信息学杂志,2014,35(3):34-37.

[5]顼庆坤,刘彦伟.医疗保险管理信息系统中的数据传输设计[J].计算机与网络,2002(3):56-57.

第7篇：职工医疗保险范文

关键词：概念；特点；问题；改善措施

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工基本医疗保险、离休人员医疗保险、以及补充医疗保险（大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险）等。因医疗保险体系涵盖范围广泛，内容丰富，本文重点分析城镇职工基本医疗保险制度。

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点

城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：

（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。

（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。

（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。

（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。

（五）赋予公民更多的知情权，公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则，建立公民举报制度，楦孟畋O战立公开透明的运营环境。

总之，城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项系统工程，应当建立社保运行机构，医保监督机构、医院和社会各界的监控和制约机制，规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平，以期解决百姓的看病就医困难问题。

参考文献：

[1]罗元文、张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报，2010（1）.

第8篇：职工医疗保险范文

关键词：企业管理；保险制度；医疗保险；改革创新

医疗保险制度的不断完善，是激发员工工作热情的重要途径，随着我国对社会保险的重视程度的提高，医疗保险改革受到的重视程度也越来越高，当前越来越多城市开始对传统医疗保险制度存在的问题进行分析和探讨，并且大胆提出了医疗保险的改革方式，为城镇职工提供基本的医疗保障，这也是当前我国经济建设和社会发展过程中的一个首要任务。虽然当前我国的医疗保险改革已经取得了一些成效，但依旧还是存在一些问题。

一、企业员工医疗保险制度现状

从上世纪八十年代开始，我国开始建立企业职工基本医疗保险制度，经过几十年发展，已经取得了显著的成效，在医疗服务领域，其供给能力提高，医疗服务机构数量增长，而且各种医疗设备的配备也更加全面，医务人员的水平和专业素养有了很大的提升，同时还建立了合理的医疗保险基金和管理制度，为企业员工提供了基本的医疗保障。另外，在城镇还建立了统筹医疗保险的基本框架，并且在农村地区不断试行，通过结构的变动和调整，提高了医疗机构工作人员的积极性。即使如此，在企业员工医疗保险制度中，依旧还存在一些问题：第一，在医疗改革过程中很重视经济增长。改革开放之后，传统的医疗卫生体制得到了快速发展，相当长的一段时间内都没有形成明确的体制，而且一直在调整医疗事业的发展思路，被动地修补，医疗卫生体制的改革逐渐提上日程之后，在改革目标的设定上还是存在一些偏差，医疗卫生体制的改革更多时候是滞后于其他体制改革的，导致职工的利益被忽视。第二，对医疗服务的认知不够明确。为人们提供医疗服务是医疗机构的重要职责，在这个过程中，医疗机构的性质始终是属于事业性、公益性的，政府应该要给予引导和支持，在医疗体制改革的过程中，很多企业开始加强创收，想要实行自负盈亏的经营模式，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医疗服务机构过度追求经济目标，则在治疗方面的投入可能会不足，因此导致临床治疗存在的风险增大，无论是对于企业职工还是社会人员，其损害都是较大的。第三，医疗费用中自费部分占比例较大。企业员工的医疗保险虽然可以对员工日常的医疗服务进行一部分的支付，但是支付的比例较低，很多诊治重大疾病新医疗技术、新药物等看病的时候还是要自己支付，而且药费和治疗费用较贵重，如果所患疾病较重，需要进行大手术以及长时间治疗，很多员工都没有能力支付高昂的治疗费用。

二、企业员工医疗保险管理体制改革措施

（一）建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国的社会经济发展速度各地不一，经济发展不平衡，有的地区经济发展较快，有的地区发展较慢，不可能在全国建立一个统一的医疗保障模式，各个地区的实际情况不同，因此要根据不同地区的实情，分别建立适合当地的医疗保障模式和医疗保险管理体制。在我国要建立多层次的医疗保障体系，主要有三个层次：第一，基本医疗保险，是指员工所获得的基本医疗保障；第二，补充医疗保险，指的是在基本医疗保险基础上附加的一些医疗保险制度；第三，商业医疗保险，除社会医疗保险范畴之外，由其他的保险单位制定的医疗保险方案和制度。企业职工在参与工作过程中所获得的保险是基本医疗保险，在此基础上要为员工提供多元化的医疗保险体制，使得员工可以有多种选择。在社会保险和政府保险模式下，政府应该要有严格的监管标准，包括保险覆盖的人群、保险的待遇、基金管理机构的准入机制等，都要进行严格地制定，对于一些非强制保险，比如商业医疗保险，政府以及企业部门不能强制干预，但是可以给予积极的引导，并且要对其进行监管，确保各类保险的顺利运行。

（二）建立新的管理机制

在医疗保险管理体制改革过程中，面临的一个现实问题是资金投入不足，对此，在保证医疗卫生质量的前提下，可以加强对医疗保险投资方式的拓展，使得医疗保险资金的来源渠道更加丰富、也可以鼓励社会资金进入医疗领域，为医疗领域的改革奠定坚实基础。在引导其他资金进入医疗领域的时候，需要对资金来源进行控制，将资金用到该用的地方，比如在一些地区加强对社区医院的建设，加强对药品费用的控制，从而使得员工可以接受更多的医疗服务。

（三）恢复医院的公益性

企业员工在接受医疗服务的时候经常感觉服务所产生的费用太高，这与医疗保险体制的实施情况有很大关系，医院是一个公益性质的场所，其目的是为人们提供更多的医疗救助和服务，因此医院的定位是非盈利机构，对于医院而言，应该要恢复其公益性，从而使得群众的基本医疗服务需求可以得到满足，在费用上，政府应该要承担一定的责任，比如在医院建设以及运行过程中产生的费用，一部分由政府支付，其余部分由医院自行运营产生，对于这两者的比例要进行合理控制和把握，从而使得医院的公益性质可以得到保障，强化医院的公共服务职能，使得更多的员工在基础医疗保险的基础上也能获得良好的救助。比如针对当前有的医院片面追求经济效益的情况，可以实行“政事分开”和“管办分开”制度，加强对医疗机构的监管，改变医院的现状，政府给医院适当增加一部分财政补贴，也是切断药品收入与医院的经济联系的一个措施。

三、结语

综上所述，企业职工的医疗保险制度是企业社会保障体系中的一个重要内容，在企业员工医疗保险制度的实施过程中，还面临着一些问题，比如现行的保险制度对员工的保障不够、医疗保险管理体制不健全等，对此要积极加强对这些问题的解决，对我国企业员工医疗保险管理体制进行完善，对医院的职能进行确定，从而促进我国职工医疗保险体制的不断完善和健全。

参考文献

[1]周燕.城镇医疗保险制度改革完善措施研究[J].北方经贸，2014（09）

[2]孙志梅.企业职工医疗保险制度问题与对策[J].东方企业文化，2015（09）

第9篇：职工医疗保险范文

［关键词］健康风险；重大疾病；商业性补充医疗保险

随着国家对教育事业的不断重视，教育改革的不断深化，给高校教师带来身体上和精神上的双重压力增加，健康风险加剧。目前教职工主要依靠社会基本医疗保险来分散部分风险，但风险覆盖面不足。这就需要重大疾病商业性补充医疗保险提供更高层次的保障，一方面，将商业性医疗保险作为教职工福利，在病前做好警示预防，在病后缓解经济压力；另一方面，也是高校保持长期高效生产力的有效途径。目前，国内学者基本上都认同商业重大疾病保险在补充社会医疗保险中的积极意义。

1教职工补充医疗保险的必要性分析

1．1教职工健康状况严峻

本文收集了2012—2013年，共1616份高校教职工的体检报告，分析教职工存在的健康风险。根据教职工体检多项指标统计结果，不难看出教职工存在各类重大健康风险。这些疾病和指标异常状况并不能立即发展成为重大疾病，而是各种慢性病和特殊疾病形成的潜在隐患。其中，心电图异常者占比9．03％，高血脂占比高达50．37％，肝功异常占5．32％，肾功异常占12．68％，患有脂肪肝的教职工达19．87％，高血压、胆结石、存在指标异常的教职工也不在少数。这类疾病的特点：病程时间长，耗费大，自负比例相对较高。迫切需要重大疾病商业性补充医疗保险发挥辅助作用，全部或部分分担社会性医疗保险范围外的自付费用。

1．2重大疾病个人自付额度较大

截至2013年年底，云南省城镇职工基本医疗保险费用政策范围内平均报销比例已达到83．26％，基本医保充分发挥了主体性作用。尽管如此，重大疾病所产生的巨额费用仍难以分担。大病的定义并不是几种疾病，而是个人负担的医疗费用达到城镇居民人均可支配收入。当自付费用高于人均可支配收入，也就高出了职工个人大病风险的自付能力线。2013年，云南省城镇居民人均可支配收入为23236元，根据基本医保实际报销比例，自付比例为16．74％。由此可推算出职工由基本医保和自付共同承担的大病风险总费用为138805元（23236÷16．74％＝138805）。按照基本医保83．26％的报销比例，基本医疗保险统筹基金可支付的大病保险费用为115569元（138805×83．26％＝115569）。由此可以得出，当大病风险总费用超过138805元，基本医疗保险支付大病费用超过115569元，那么大病风险产生。云南省基本医疗保险统筹共付最高限额为8万元，慢性病统筹支付比例为80％，自付比例为20％。大病保险是对超出基本医疗保险封顶线以上的自付费用进行支付。大病保险的年度起付线是1万元，年度最高支付限额为15万元。大病医保还会根据基本医保外的自付累计费用按比例进行支付（见表1）。根据云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知和高校教职工存在隐患的重大疾病情况，表2对10种重大疾病的治疗康复费用和自负的平均额度进行测算。

2我国商业性重大疾病保险产品概况

商业性重大疾病保险的种类多种多样，承保期限、承保年龄、承保大病种类，存在诸多差异。根据承保的重大疾病病种，商业性重大疾病保险可分为3类。A类保险为专属防癌险，主要针对恶性肿瘤这种重大疾病，具有高龄可保，专属防癌，缴费期短等特点。B类保险为6～10种重症疾病保障保险，主要针对恶性肿瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等。C类保险所承保的病种更多，在30种以上，除包含A、B类保险中的病种外，还包含多个肢体缺失、慢性肝功能衰竭代偿期良性肿瘤、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪等。最多承保的病种多达60余种，能够满足不同人群的需要。根据承保年龄大致分为两个阶段，30天～45岁（或30天～55岁）、50～75岁。承保年龄第一阶段（Ⅰ）的重大疾病保险一般为多种重疾的保险，承保年龄第二阶段（Ⅱ）的重大疾病保险主要是专属防癌险，具有一定的针对性。此外，还有专为女性设计的重疾险，承保乳腺癌、妇科癌症、女性原位癌等重疾（见表3）。

3基于重大疾病商业性补充医疗保险分散高校教职工健康风险的建议

根据体检结果统计状况，教职工不同年龄阶段人数与健康比例，随年龄的增加，健康比例下降，教职工年龄多集中在30～60岁，而目前的重疾险承保年龄能满足大多数教职工需求。基于对教职工健康风险和年龄构成与健康比例分析，本文认为可以从以下两个方面考虑对其健康风险进行分散。

3．1可购买的重大疾病商业性补充医疗保险

根据高校教职工的健康风险状况和当前存在的商业医疗保险种类，本文认为高校教职工可以通过以下四类对其健康风险进行分散：第一类是低价保障型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险具有可续保、价格低廉、承保病种较为广泛的特点，适合较为年轻、健康状况良好的教职工。例如：中国人寿—中民健康保障计划，承保癌症、脑肿瘤等10种重疾，每年保费为480元，保额为10万元。第二类是专保特定型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险一般适合年龄较大的退休教职工，为其投保专属防癌险。年龄较大的退休教职工，往往健康状况较差，为患癌的高发人群。高龄退休教职工为学校的发展做出自己的贡献，为其提供专属保障，是对其工作的肯定，也是对知识财富的重视与珍惜。此外，应为高校女教职工投保女性专属重疾险，女教职工同时承受家庭与工作的双重压力，再加上生理与心理上的差异，使得女教职工的患病风险加大，高校应对女教职工给予特殊保障，一方面是对女教职工的认可，另一方面是对社会与家庭和谐的贡献。第三类是长期保障型重大疾病商业性补充医疗保险。通过对城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险保障水平的测算，教职工由慢性病引发的重大疾病费用自负较重，主要是特定治疗手段和进口药品等。此类保险的投保要依据教职工易患重大疾病的体检状况与年龄分布和教职工家族病史与自身意愿。第四类是储蓄返还型重大疾病商业性补充医疗保险。高校为教职工购买的重大疾病商业性补充医疗保险是作为一种福利，应满足教职工的需求。对于健康状况较好的教职工，更希望得到直接的资金补助，而不是隐性的健康保障；对于存在一定健康隐患的教职工，更希望根据自身情况投保，造成了资源浪费的现象。比如：招商信诺的安享康健重大疾病保险，期满保险金按128％返还。既满足了投保人的医疗保障目的，同时又满足了被保险人的差异性需求，实现了福利与保障的平衡。

3．2高校教职工购买重大疾病商业补充医疗保险的额度

由于重大疾病的基本医疗保险和大病医疗保险的支付比例较低，限制过多，导致自付比例较大，根据前文中对10种重大疾病的自负费用分析，可以看出恶性肿瘤的支付费用的一般水平为2．5万元～27万元，由于CT、伽马刀、核磁共振等不能报销的医疗项目费用，同时考虑护理费用，长期检查费用，实际支出应高于这一水平。因此购买防癌险，对于存在家族病史，对癌症风险敏感度强的教职工，可选择保额为20万～30万元的重大疾病保险。对于存在心脏血压方面指标异常的教职工，容易引发急性心肌梗塞、冠状动脉病变、心脏瓣膜手术，其自负费用基本都为1．5万元～7万元，因此所投保的重大疾病保险的保额在10万元较为合适。肝肾脏指标存在异常的教职工，易引发终末期肾病，重大器官移植术等，这类疾病的自负费用较重，自付费用很可能在30万元左右，由于还需要长期服用抗排异和透析，投保的重大疾病保险保额应在40万～50万元。

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