医疗质量管理相关规章制度精选(九篇)

第1篇：医疗质量管理相关规章制度范文

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

第2篇：医疗质量管理相关规章制度范文

为构建医疗安全管理长效机制，我院推出了以“十三大医疗质量控制管理”为核心的立体式医疗安全管理体系，通过全过程、全时段的医疗质量自控和互控，推进了医疗安全管理的科学化、规范化、系统化建设，较好的预防了医疗事故的发生，确保了医院健康、稳定、和谐发展，现将主要做法和体会报告如下。

1 主要做法

1.1 细化质控内容，规范医疗管理行为标准

医院将医疗安全、病历、院感、护理、特检、检验、放射、血透、骨科、口腔、药事、麻醉、计量与设备安全管理确定为“十三大质控”对象，细化相应管理标准，覆盖医疗行为各个层面，为医务人员依法行医、廉洁行医、按章办事提供了规范依据。（1）细化科室岗位履职标准。以“十三大质控”内容为标准，明确各科室的岗位职责、岗位工作目标、科室之间协调配合要求和科室质控内容，通过每月对各科室履行职责情况进行质控考评，及时通报考评结果，落实存在问题的限期整改，确保各科室整体医疗水平不断提高。（2）细化科室医疗行为标准。对各科室自身涉及的质控标准再进行严格的细化管理，确保医疗行为管理不留死角。如将医院口腔科的质控安全管理标准细化为口腔、院感、放射、病历、医疗安全、计量与设备等六大类。质控员、质控小组以此六大类质控细则为口腔科人员必须遵守的规章制度，定期进行详细检查、考核，确保安全医疗。（3）细化医务人员行为标准。对医务人员的诊疗行为进行了全程规范，使全体医务人员能够对照标准做到按章操作。如医院病历记录作为诊疗过程中的主要法律依据，医院在病历质控上，要求各医务人员在书写病历时不但需要分病种、分类别书写，而且具体规范了首页、首（复）诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等所有诊疗内容，从细节入手，源头预防各类医疗争议、纠纷和事故的发生。

1.2 实施层级监督，确保质控要求落到实处

（1）抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控管理网络，即院级质控、职能部门质控、质控小组质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。（2）抓好临床科室质控监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。（3）抓好质控小组质控监督。每月有计划地组织“十三大质控”小组开展自测自评工作，根据相应质控指标随时检查医务人员的履职情况，认真分析医疗质量的数据、病人的建议以及质量缺陷问题，并通过开展自我查找医疗隐患、自评工作优劣，将存在不足和整改方案及时上报职能部门，以引起重视，实现了医疗质控管理的严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（4）抓好职能部门质控监督。医务处和院务处每季度组织各质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。（5）抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。

1.3 建立辅助机制，促进医疗服务质量提高

（1）建立医德医风监督制度。医院从驻地社区有关部门、单位、学校聘请了14名医德医风监督员，每半年组织监督员座谈会，收集监督员对医疗服务、医疗操作等方面的意见和建议，并认真落实整改。（2）建立病人问卷调查制度。每月开展门诊及住院病员的问卷调查工作，病区每月组织召开病人及家属工休会，认真听取对医务人员的综合评价。据历年数据分析，患者满意度每上升1%，业务工作量同时上升3%～4.5%，医疗差错发生率成反比下降5%左右。（3）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。（4）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标，同时与科室人员年度评比先进、晋升、晋级挂钩。对落实医疗质控较好的科室与个人给予表彰，并做为业务干部和职工提前晋级的标准之一。

2 体 会

2.1 实行质控管理可以夯实医疗安全的基础

我们认为，医院要实现又快又好发展，医疗质量是关键，安全工作是重点。医疗质量控制将无序的管理流程变为有序，将操作性不强的管理方法变为可操作性，通过基础质量和环节质量控制不断改进和创新，使医院的医疗质量控制和医疗安全管理工作水平上升到更高的层次，从而达到管理工作的良性循环，确保医院的社会效益和经济效益的共同提高［1］。

2.2 推广质控管理可以提高医院精细化管理的水平

质控管理具有全方位、全时制、全员额、全过程管理的特点，在医院安全管理工作中，推行质量控制能够逐步形成覆盖式管理、网状式监督、超前式预防的管理机制，从而促进了医院精细化管理的深层次发展。

2.3 加强质控管理可以增强纪检监察的效能

医疗安全、医德医风建设、廉政建设和“两防”工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，有效促进纪检监察职能作用的发挥，确保医院安全无事故［2］。

2.4 深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步

“十三大质控”管理充分依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强官兵依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用［3］。

参考文献

［1］张捷.基层医院医疗质量、医院安全管理工作思路初探［J］.西南军医，2005，7（3）：69.

第3篇：医疗质量管理相关规章制度范文

北京市医疗器械经营管理办法实施细则完整版全文第一章 总 则

第一条 为规范医疗器械经营环节监督管理，指导我市经营企业开展质量管理活动，按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》、《北京市〈医疗器械经营监督管理办法〉实施细则》等相关法规、规章，结合我市医疗器械经营监管实际，特制定本要求。

第二条 在北京市行政区域内从事第三类医疗器械批发、零售业务的经营企业，计算机信息管理系统应符合本要求的规定。

第二章 基本要求

第三条 经营企业应建立与经营范围和经营规模相适应的计算机信息管理系统(以下简称系统)，信息系统应能记录至少包括《医疗器械经营质量管理规范》中的相关记录项目和内容，采用信息技术对信息进行收集、记录，并具有信息查询和交换等功能，能接受药品监管部门网络监管。系统应能对设置的经营流程进行质量控制，采购、验收、贮存、销售、出入库、退(换)货应在系统中形成内嵌式结构，对相关经营活动进行判断。

第四条 经营企业应具有支持系统正常运行的终端机或服务器，安全、稳定的网络环境，固定接入互联网的方式;具有可实现部门之间、岗位之间信息传输和数据共享的局域网或互联网;具有医疗器械经营业务票据生成、打印和管理功能。

第五条 系统的数据维护与保存应当符合以下要求：

(一)各操作岗位人员须通过用户名、密码等身份确认方式登录系统，在权限范围内处理业务数据，未经质量管理部门审核批准不得修改任何质量管理相关数据信息，修改数据的原因和过程在系统中应予以记录;

(二)操作人员姓名的记录应根据专有用户名及密码自动生成，系统操作、数据记录的日期和时间由系统自动生成，不得采用手工编辑、菜单选择等方式录入;

(三)系统记录和数据应采取安全、可靠的方式按日备份。

第三章 从事医疗器械批发业务的经营企业系统功能要求

第六条 系统应具有质量管理基础数据控制功能，数据至少应包括《医疗器械经营质量管理规范》中规定的内容。供货单位、购货单位、产品基本信息等相关内容。

第七条 系统质量管理基础数据应与对应的供货单位、购货单位以及购销医疗器械资质合法性、有效性相关联，与供货单位或购货单位的经营范围相对应，由系统进行自动跟踪、识别与控制。

第八条 系统质量管理基础数据应由质量管理人员负责审核、确认、更新、维护，更新时间由系统自动生成，其他岗位人员只能按规定的权限查询、使用，不能修改任何内容。

第九条 系统应具有对近失效的质量管理基础数据进行提示、预警的功能;质量管理基础数据失效时，系统应能自动锁定与该数据相关的业务功能。

第十条 采购订单应依据质量管理基础数据生成。系统对各供货单位的合法资质，能够自动识别、审核。

采购订单确认后，系统应自动生成采购记录。采购记录应至少包括医疗器械名称、规格、型号、批号/序列号、注册证号、生产企业、供货企业、供货企业地址及联系方式、数量、单价、金额、购货日期等。

第十一条 系统应在采购记录的基础上生成查验记录，记录应至少包括批号/序列号、生产日期、使用期限或失效日期、到货数量、到货日期、查验合格数量、查验结果、查验人员姓名、查验日期等内容，确认后系统自动生成查验记录。

查验需要冷藏、冷冻的医疗器械，记录还应包括运输方式、运输过程温度、运输时间、到货温度等内容。

第十二条 系统应当依据质量管理基础数据及库存记录生成销售订单，拒绝生成任何无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的销售订单。系统应具有对购货单位资质进行自动识别、审核功能。

第十三条 销售订单确认后系统自动生成销售记录，销售记录应至少包括医疗器械名称、规格、型号、注册证号、数量、单价、金额、批号/序列号、生产日期、使用期限或失效日期、销售日期、生产企业名称、购货企业的名称、购货企业地址及联系方式。

第十四条 系统应当将确认后的销售数据传输至仓储部门提示出库及复核。复核人员完成出库复核操作后，系统自动生成出库复核记录。

第十五条 经营企业在系统中处理销后退回医疗器械时，系统应能调出与之对应的销售记录;退回医疗器械实物与原记录信息不符或退回数量超出原销售数量时，系统拒绝退回操作;系统不支持对原始销售数据的任何更改。

第十六条 系统应具有对库存医疗器械失效期自动跟踪、控制功能、近失效期预警提示、到失效期自动锁定功能。系统应具有对疑似质量问题的医疗器械锁定、控制功能。

第十七条 经营植入类产品的经营企业，系统应具备自动采集记录植介入类医疗器械基本信息(至少包括医疗器械名称、生产企业、规格、型号、批号/序列号)和记录入库、出库、销售流向的功能。

第四章 零售企业系统功能要求

第十八条 系统应具有质量管理基础数据控制功能，数据应包括供货单位、经营品种资质等相关内容。

第十九条 系统应具有与结算系统、开票系统对接，自动打印每笔销售票据功能。

第二十条 系统应具有依据质量管理基础数据，对医疗器械有效期进行跟踪，实现近效期预警提示、超有效期自动锁定功能

医疗器械经营企业为其他医疗器械生产经营企业

提供贮存、配送服务技术要求

第一章 总则

第一条 为加强医疗器械经营环节监督管理，促进我市医疗器械流通行业发展，按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》、《北京市〈医疗器械经营监督管理办法〉实施细则》等相关法规、规章，结合我市医疗器械经营监管实际，特制定本技术要求。

第二条 北京市医疗器械经营企业(以下简称企业)为其他医疗器械生产经营企业提供贮存、配送服务(以下简称提供贮存、配送服务)的，应当符合本技术要求。

第二章 基本要求

第三条 企业应当符合《医疗器械经营质量管理规范》，还应当满足以下要求：

(一)企业应当为注册在北京市行政区域内的法人企业，所持有的《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》的经营范围、库房应包含所提供贮存、配送服务的医疗器械类别和库房地址。

(二)企业应当建立与所提供贮存、配送服务业务相关的质量管理体系，制定管理制度、工作规范、操作流程和相关记录。

(三)企业应当配备与所提供贮存、配送服务规模相适应的质量管理、收货、查验、上架、检查、拣选、复核、包装、运输、送货等岗位的人员，并明确各岗位职责。

(四)企业应当配备与提供贮存、配送服务规模相适应的计算机信息管理平台。

第三章 仓储及运输设备设施

第四条 企业应当具有与贮存医疗器械要求和规模相适应的仓储设施设备，库房地面平整光滑、进行硬化处理;常温库温度为0℃～30℃，贮存有特殊温湿度要求的医疗器械时，还应当具有与其贮存要求和规模相适应的恒温库(15℃～25℃)、冷藏库(2℃～8℃)、冷冻库(-15℃～-25℃)。

第五条 企业贮存医疗器械的货位应满足以下要求：

(一)贮存植介入类医疗器械(类代号为Ⅲ-6821、Ⅲ-6846、Ⅲ-6863、Ⅲ-6877)的，拆零拣选货位应不少于5000个。

(二)贮存一次性无菌耗材类医疗器械(类代号为Ⅲ-6815、Ⅲ-6845、Ⅲ-6864、Ⅲ-6865、Ⅲ-6866)的，托盘货位应不少于20xx个，托盘货架间高度不小于1.5米，托盘规格应符合国标《联运通用平托盘主要尺寸及公差》(GB/T2934-1996)。

(三)贮存需冷藏、冷冻保存医疗器械的，冷藏库容积不小于1000立方米，冷冻库容积不小于50立方米。

(四)贮存上述类别以外其它类医疗器械的，托盘货位不少于1000个，拆零拣选货位不少于5000个。

第六条 仓储设备设施主要由入库管理设备、货物信息自动识别设备、货架系统、装卸搬运及输送设备、分拣及出库设备、环境监测及控制设备、运输车辆及设备构成，具体要求如下：

(一)入库管理设备。可以采用包括但不限于条码编制、打印设备及计算机信息管理设备，在入库医疗器械无有效自动识别标签时对其进行赋码，实现入库医疗器械信息自动采集和贮存、配送过程追溯。

(二)货物信息自动识别设备。医疗器械入库、出库、分拣、检查、盘存、出库复核等环节应当使用电子识别系统管理(对于植入类医疗器械应能识别和记录产品序列号)，可以采用包括但不限于条码和射频识别设备，实现对医疗器械贮存、配送环节的全程追溯。

(三)货架系统。包括托盘货架、隔板货架及其他货架(如自动化立体货架、流利式货架等)。

(四)装卸搬运及输送设备。包括推车、叉车(手动、电动)及其他设备(如堆垛机、输送机等)。输送设备应覆盖存储区、拣选作业区等作业环节。

(五)分拣及出库设备。可以采用电子标签辅助拣货系统(DPS)、手持终端(RF)拣货系统等设备进行分拣。采用电子标签辅助拣货系统(DPS)的，电子标签数量应与拆零拣选业务相适应，应能实现对每个拣选货位的操作指示。

(六)环境监测及控制设备。包括但不限于库房温湿度自动监测、记录、报警以及温湿度自动控制设备(恒温库、冷藏库、冷冻库)、物流作业摄像监控设备， 以达到对仓储条件和物流作业过程的监控和记录功能。恒温库、冷藏库、冷冻库中每个独立空间至少配备2个温湿度监测探头，能够实时采集记录库房温湿度情况，并配备备用温度调控设备。

(七)运输车辆及设备。企业应配备与经营规模相适应的运输车辆，运输车辆应配备卫星定位系统(GPS)，可实现对车辆运输监控。企业应根据运输医疗器械的数量、路程、运输时间、储存要求，选择适合的运储车辆。冷藏运输车辆应能够对运输医疗器械在途温度数据进行实时采集;冷藏箱(保温箱)应配备移动温湿度监测仪，实时采集、记录运输医疗器械在途温度数据，并具备温度外显的功能。

采取外包方式进行运输的企业，应建立相应的质量控制体系，定期对承运方进行质量体系考核并签订质量保证协议。

第七条 企业应建立中央控制室。中央控制室应具备库房温湿度监测，恒温库、冷藏库、冷冻库、冷藏车温湿度监控，一般仓储作业区视频监控，仓储设备控制以及异常状况报警功能。

常温库应至少每隔30分钟自动记录一次实时温湿度数据;恒温库、冷藏库、冷冻库应至少每隔10分钟自动记录一次实时温湿度数据;冷藏车应至少每隔5分钟自动记录一次实时温度数据;当监测的温湿度值超出规定范围时，应当至少每隔2分钟记录一次实时温湿度数据。

第八条 贮存冷链医疗器械的企业应配备备用供电设备或采用双路供电，具备突发情况下的电力保障功能。

第四章 计算机信息管理平台

第九条 企业计算机信息管理平台应当由仓库管理系统(WMS)、运输管理系统(TMS) 组成，冷链运输医疗器械的，企业计算机信息管理平台还应包括冷链运输追溯系统(CCTS)。计算机信息管理平台应能对医疗器械的贮存、配送全环节质量信息实行动态管理和控制，对相关数据可进行收集、记录、查询。数据采集应完整、及时、准确，并可制作相关统计报表。

第十条 企业计算机信息管理平台中各岗位人员需经过身份确认、设定操作权限，指定专门部门负责平台数据的维护和保存，未经授权不能更改任何数据。

第十一条 企业计算机信息管理平台应能实现委托方与被委托方之间收货、查验、库存、发货等数据同步交换。

第十二条 企业仓库管理系统应具备以下功能：

(一)委托方企业、医疗器械资质维护及自动跟踪、识别控制功能;

(二)自动生成收货、查验、检查、发货、复核等工作记录功能;

(三)入库时能够通过信息化手段采集医疗器械基本信息，并根据医疗器械贮存条件自动分配货位功能;

(四)医疗器械收货、查验、上架、贮存、检查、拣选、复核、包装等各环节质量状况进行实时判断和控制功能;

(五)通过与原始出库信息(收货单位、生产企业、医疗器械名称、规格、批号/序列号等)相符性比对，控制退回医疗器械退库操作功能。

第十三条 企业运输管理系统应具备对运输车辆、运输医疗器械、承运人员、调度分配、送达状况等信息进行追踪管理的功能，追踪记录数据包括：车号、司机姓名、订单、收货单位、医疗器械名称、数量、批号/序列号、发货时间和到货时间。

第十四条 企业冷链运输追溯系统应具备以下功能：

(一)医疗器械运输过程中温度进行监测、记录、保存、查询功能;

(二)医疗器械运输过程中异常温度进行自动报警功能;

(三)医疗器械运输环节温度进行统计功能，并根据统计结果汇总形成温度曲线;

(四)可供委托方查询医疗器械运输过程温度功能。

第十五条 企业应具备独立的服务器，采用安全可靠的方式存储记录各类数据，按日备份，备份数据分别存放于两个独立存储空间，防止数据损坏和丢失。

第六章 质量管理文件及记录

第十九条 企业应按照部门设置和岗位职责建立提供贮存、配送服务的质量管理文件，应当至少包含以下内容：

(一)委托方资质审核管理规定;

(二)委托方外部审核管理规定;

(三)医疗器械收货、查验、入库、贮存、检查、出库、复核、配送、运输、退回环节操作规程及工作标准;

(四)受托方计算机信息系统管理规定;

(五)委托、受托双方质量协议及相关文件。

第二十条 企业应按照质量管理文件建立工作记录，记录医疗器械名称、型号、规格、生产企业、批号/序列号、生产日期、货主、使用期限或者失效日期等基本信息，还应当至少包含以下内容：

(一)医疗器械收货记录。依据委托方确认的收货指令收货，收货完成后生成收货记录，记录应当包括收货日期、供货单位名称、包装单位、数量、收货结论、收货人员姓名等内容。

(二)医疗器械查验记录。依据双方确认的查验标准，对医疗器械到货后的外观、包装、标签以及合格证明文件等内容进行查验，根据查验结果生成查验记录，记录应当包括查验日期、供货单位名称、注册证编号或备案凭证编号、到货数量、查验合格数量、查验结果、查验处理措施、查验人员姓名等内容。

(三)医疗器械贮存检查记录。依据双方确认的检查计划对贮存的医疗器械进行定期检查，根据检查结果形成贮存检查记录，记录至少应当包括检查日期、货位号、货位数量、质量状况、处理意见、检查人员姓名等内容。

(四)医疗器械发货记录和复核记录。依据委托方确认的发货指令形成发货记录，记录至少包括委托方名称、发货数量、收货单位、收货地址等内容;依据发货记录拣选、复核，形成出库复核记录，记录应当包括出库日期、货单号、出库数量、复核人员姓名及发货记录的内容。

(五)医疗器械运输记录。依据委托方确认的配送指令配送至收货单位，至少记录货单号、货物数量、运输工具、发运时间、收货单位、收货地址、收货人员姓名等内容，并由收货单位确认。

第4篇：医疗质量管理相关规章制度范文

关键词：医院感染；管理

【中图分类号】R298.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0453-01

医院感染是指在医院内获得的感染，但不包括病人入院时已处于潜伏期的感染。医院感染是客观存在的，对患者、医护人员和社会人群的身体健康都会构成极大危害，引起了各级各类医院的高度重视。医院在开展以病人为中心，全面提高医疗质量安全活动中，也将医院感染控制管理工作列为一项重点工作来抓。如何抓好此项工作，粗浅谈一下自己的认识。

1 建立管理组织

建立健全医院感染控制管理组织是做好医院感染控制工作的基础。

为了切实加强医院感染控制工作，医院应建立健全医院感染控制管理体系即医院、职能科室和科室三级管理体系。一级管理体系为医院管理委员会，由分管院长为主任，成员由感控科、护理部、药剂科、检验科、后勤、供应室、手术室及临床各科室负责人组成。主要职责是制定控制医院感染的规划和突发医院感染事件的调查处理等工作；二级管理系感染管理控制科，由两名专职人员组成，负责全院感染控制管理工作，定期检查医院感染各项制度落实情况，对医院感染暴发进行调查分析，提出控制措施，并监督指导落实，对严重违反医院感染控制管理规定的行为依据医院规章制度进行处罚；三级管理系指各科室感染管理小组，由各科室主任、护士长、医师、护士组成，科室主任为医院感染控制科室第一责任人。科室感染控制小组负责本科室医院感染的监控、检查和指导工作。在医院管理体系中，各级网络组织做到分工明确，责任清晰，同时要密切配合、相互协调，无缝衔接，共同抓好医院感染控制管理工作。

2 加强培训，提高认识

提高医务人员对医院感染控制工作重要性的认识是做好医院感染控制工作的关键。年初要制定医院感染培训计划，根据培训计划和内容分期、分层次进行培训。

2.1 师资培训。对医院感染控制管理人员的培训采取以师资的形式，派出去参加高层次医院感染控制培训班进行培训，增长管理人员的见识，让他们掌握医院感染控制管理新动向，学习先进地区的管理方法，提高管理人员的能力。学习回来后再对医院各层医院感染管理人员进行培训，提高全院整体管理水平。

2.2 全员培训。对全院医务人员进行培训，可采取自学、医院组织培训、科室集中学习、知识竞赛等多种形式开展培训工作，也可以聘请专业人员来院讲课，让医务人员了解控制医院感染的重要性，提高医务人员的参与能力和自我遵守意识。另外要重点对新上岗人员、进修生、实习生在进入工作岗位前要做好培训，让他们在没有上岗就深深打上医院感染控制的烙印，掌握医院感染的基本知识和技能，会在他们以后的工作中受益非浅。

3 完善规章制度，建立长效管理机制

完善各项医院感染规章制度和建立长效管理机制是做好医院感染控制工作的保障。随着医疗卫生事业的发展，医院感染控制管理工作也越来越被人们所重视。卫生部对医院感染控制相关规章制度和规范也相继出台，如《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术操作规程》等。作为医院感染控制执行者医院也应依据这些规章和规范制定本院的相关制度。使医院感染控制工作有章可循、有规可依，各项工作才能得以落实。

建立长效管理机制，规范医院感染管理工作。医院感染管理委员会每季度要召开例会一次，遇有重大问题或突发事件时要及时召开，研究、协调和解决有关医院感染方面存在的问题。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系，与科室人员的绩效或奖金挂钩。感染管理科每月按医院感染管理质量考核标准对各科室进行一次考核，每周下科室检查医务人员消毒隔离及无菌技术操作的执行情况，对存在的问题及时反馈给科室主任和护士长，并提出整改措施，限期整改；每季度将各科室医院感染管理工作落实情况汇总、分析、评分、反馈给分管业务副院长和相关科室。使医院感染工作能达到持续改进，并不断提高医院感染管理质量。

4 抓好核心工作，加强医院感染控制管理

4.1 加强对重点部门的监测：在医院感染管理工作中，要重点对手术室、消毒供应室、产房、儿科、产科、内镜室、口腔科等存在感染因素多的科室进行重点监测加强管理。对手术室重点监督医务人员的洗手规范化、室内消毒、无菌操作执行情况等；对供应室重点监督器械的清洗与消毒保存等；内镜室重点监测对器械的清洗消毒与保存等。做到抓重点，控环节，有的放矢，做好重点科室医院感染控制工作。

4.2 加强对重点人群的管理：如儿科是一个特殊人群，机体抵抗力比较低，属于易感人群，最容易发生交叉感染，特别是呼吸道感染。针对这种情况，要加强对空气消毒，减少陪护人员，对新入院的儿童和入院时间长病情得到控制要痊愈的儿童分开病房治疗，通过这些措施的实施，有效的降低了医院感染的发生。

4.3 加强对一次性医疗用品的管理：按照《医院感染管理办法》要求，对一次性医疗器械、器具、消毒药械的相关证明进行审核，建立档案，采取责任追究制，杜绝不合格一次性医疗用品流入到临床科室。临床科室在使用一次性医疗用品前，认真检查产品质量和相关信息，对有问题的用品严禁使用。在使用中密切观察患者情况，如发生异常，立即停止使用并做好登记，上报有关部门，并配合调查取证。

4.4 加强对医疗废物、污水的管理：根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构污水排放要求》的有关规定，制定医疗废物管理制度、污水处理制度。投入资金建立医院污水处理设施进行污水处理。与县其他医疗机构合作在城建和环保部门的参与下共建一所医疗废物处理场，对医疗废物进行分类存放，并由专人负责本院医疗废物的收集和运输，集中进行无害化处理。通过一系列的工作，保障了医院的安全，减少了医疗废物对环境的污染。

第5篇：医疗质量管理相关规章制度范文

文件编号

X-WI-QM03-2016

受控状态

受控

版本号

B/0

文件名称

质量体系运行监督管理

制度

生效日期

页

次

5

第一章

总则

第1条

目的

为加强对公司各部门质量管理工作的有效监管,保证质量管理体系的运行符合《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》的相关要求，特制订本管理制度。

第2条

适用范围

适用于本公司各部门质量管理工作的审核监管。

第3条

权责

1.质量管理部负责质量管理体系运行情况的监督审核。

2.各部门负责配合质量管理部进行质量管理体系监督审核。

3.各部门依据本部门职责和管理制度及时完成相关工作，保证审核活动顺利进行。

第二章

工作程序

第4条

质量管理自查与评价

各部门应对本部门质量工作开展自查活动。质量管理自查的依据是《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》及公司质量管理制度及支持性文件。

第5条

质量管理自查内容

1.

质量管理自查内容包括质量管理制度的符合性，质量管理制执行的有效性。

2.

公司各部门需严格按依据《医疗器械经营质量管理规范》条款的要求进行作业，并建立相关记录，定期对本部门工作进行检查；

第6条

质量评审类别

1.

质量部定期对公司部门质量管理工作的执行情况进行审核，对审核过程中发现的不符合项各部门需及时整改。

2.

一般审核：各部门按时间节点完成本部门内部质量记录的汇总，并将质记录提交质量部进行审核。审核完成后由质量部对各部门质量工作完成情况作出评价，将评价结果反馈给部门主管领导，并提交人力资源部存档。一般审核每月进行一次。

3.

定期内审：为使质量管理体系运行适宜、充分和有效，质量部定期组织开展质量内审活动。开展内部审核可以促进质量管理体系发挥预期的作用，并将内部审核过程中识别的薄弱环节和潜在风险进行整改，降低公司的经营风险，保证质量管理体系有效运行。定期内审每季度开展一次。

第5条

审核范围

1.

人力资源部：

a)

员工档案，包括劳动合同、简历、学历、岗位职责；

b)

人员培训：包括年度培训计划、培训记录；

c)

人员健康档案；

d)

员工绩效考核；

2.

行政部

a)

经营场所、库房，产权证明、租赁协议；

b)

经营场所环境卫生管理文件；

c)

基础设施设备管理文件及管理记录；

d)

档案管理、外来文件管理；

医疗设备事业部:

3.

销售部

a)

年度工作计划；

b)

销售人员资质证明；

c)

销售合同；

4.

商务部

a)

收集、审核二类医疗器械供方加盖企业公章的企业资质文件和销售人员授权书。

b)

收集审核二类医疗器械购货方加盖企业公章的资质证明文件；

c)

合格供方名录、供方评价；

d)

建立销售记录，记录内容符合《医疗器械经营资粮管理规范》要求；

e)

客户满意度调查的实施情况，客户投诉的解决情况；

f)

数据分析：包括顾客满意度调查分析、顾客投诉问题汇总分析等相关记录；

g)

合同评审；

5.

市场部

a)

年度营销计划；

b)

市场活动策划、实施、输出文件；

c)

市场分析、发展、规划文件；

医疗服务事业部:

6.

采购部

a)

供方资质收集审核，收集加盖供方企业公章的企业资质文件和销售人员授权书。

b)

提供首营企业现场审核报告或书面质量调查报告；

c)

采购合同或采购协议内容与应符合《医疗器械经营质量管理规范》要求；

d)

采购记录内容应符合《医疗器械经营质量管理规范》要求

e)

采购合同评审；

f)

建立合格供方名录，开展供方评审；

g)

退换货、不合格品管理文件及记录；

7.

仓库

1)

现场

a)

仓库布局、区域划分明确；

b)

办公区与储存区由隔离设施；

c)

保持环境要求：整洁无污染源、内墙光洁、地面平整；

d)

设施设备：保持货架、隔离设施完好，做到物尽其用；

e)

产品包装标识符合《医疗器械说明书和标签管理规定》（国家食品药品监督管理总局令第6号）要求。

2)

计算机系统和文件

a)

计算机系统应符合《医疗器械经营质量管理规范》、《北京市医疗器械经营企业计算机管理系统功能要求》的内容；

b)

提供库房管理制度文件及环境监测记录；

c)

提供盘点记录做到帐物相符；

d)

提供产品维护记录；

8.

销售

a)

三类耗材购货方资质收集审核；

b)

销售合同、合同评审记录；

9.

质量管理部

a)

组织制订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进。

b)

负责收集与医疗器械经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理；

c)

督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章及规范；

d)

组织验证、校准相关设施设备；

e)

组织开展内审管理评审工作；

f)

产品入库验收和出库复核记录；

第6条

审核方式与奖惩办法

1.

一般审核：

a)

每个月10号开展月度质量记录审核工作审核期为一周，各部门应在10号前提交各自质量记录。

b)

审核过程中对不符合《记录控制程序》要求和不符合相关法律法规要求的记录填写方式进行标注，并发回提交部门进行整改。整改完成后再次提交进行审核，审核无误准予归档。

c)

对不能按时提交记录或不能按时完成整改的部门，将情况上报人力资源部，对部门或个人当月绩效进行相应减分。

2.

定期审核

a)

质量部制定审核计划，并将计划下发相关职能部门，各部门按计划实施内审工作。具体内容依据《内部审核控制程序》执行。

b)

个部门应积极相应、大力配合完成内审工作。内审首次会议与末次会议部门主管领导应到场。对内审中出现的问题制定整改措施，并按要求及时完成整改。

c)

内审结束后由质量部形成内审报告，对体系运行情况作出评价，并对内审中发现的不合格项进行汇总，将不合格项上报总经理审批，并针对不合格项目制定纠正预防措施。各部门根据纠正预防措施开展整改活动并在规定期限内完成整改。

d)

整改完成后由质量部编制，上报总经理批准后关闭纠正预防措施。

e)

对不能提交审核资料以及未按时间期限完成整改的部门，质量部将具体情况上报总经理并提交人力资源部，对相关部门或个人年度绩效考核进行相应减分。

相关文件

《记录控制程序》

Ryzur-QP4.2.4-2016

《内部审核控制程序》

Ryzur-QP8.2.4-2016

条相关记录

无

编制人

审核人

批准人

日

期

日

期

第6篇：医疗质量管理相关规章制度范文

【关键词】医院管理；质量保证，卫生保健；质量控制

doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.068

文献标识码：B 文章编号：1009-5519（2015）23-3682-02

提高医疗质量、保障患者安全是医院管理的核心，是医院生存的生命线。严格执行医疗核心制度在提高医疗质量、保障患者安全方面起到了重要的作用[1]。特别是当前医疗核心制度的执行与落实仍是医疗质量管理的主线和重点，可以说医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度，是保证医疗质量和安全的基石[2]，对提高医疗质量，减少医疗纠纷具有重要的现实意义。医疗核心制度执行的到位与否直接影响到医疗质量的好与坏，也会间接影响医院的美誉度和品牌效应。加强医疗质量建设，推进医疗核心制度落实与环节控制的全过程监督，是医疗安全的重要保证。作者认为以核心制度建设为抓手，加强医疗质量建设应从以下几方面做好工作。

1树立核心制度严格落实理念

1.1加强核心制度的学习培训

医院在制度管理过程中，常存在医务人员医疗质量安全意识不强，核心制度落实不到位的情况。例如，部分医院手术分级管理制度和术前讨论制度、三级查房制度、疑难病例讨论、病历书写规范等方面均存在着一定问题，导致医院经常发生医疗纠纷，整体医疗质量堪忧的情况。为此，在医院层面应加强核心制度的学习培训，将核心制度印制成册下发，做到人手一册。定期组织全体医务人员认真学习与医疗密切相关的核心制度及相关的法律法规。不定期邀请院外医疗质量管理专家、法律人士来院就医疗核心制度落实与医疗质量安全等方面内容进行专题讲座，促进医务人员医疗安全素养的提高，增强医务人员牢固树立医疗安全责任意识，把各项医疗核心制度和诊疗规范落实到医疗活动的每一个环节，逐步养成严格遵守规章制度，按规程依法行医的良好习惯。

1.2加强“三基三严”培训考核

“三基三严”培训是提高医务人员业务技术水平的重要措施，也是夯实基础医疗质量的重要手段，医院可采取医务人员个人自学与科室集中学习相结合、三基理论考试与技能操作考核相结合、全员集中培训考核与重点人员分层分批次考核相结合等方法，让医务人员充分利用空闲时间巩固医学基础知识，学习新理论、新技术。科室还可利用科主任查房、晨会交班及科内业务学习等方式学习新知识，加强临床技能操作的现场演练。医疗核心制度可同步嵌入到“三基三严”训练中一并考核，在此基础上核心制度考核还可采用“时时提、天天学、周周问、月月讲”的方法，促进医务人员在掌握临床基础的同时熟练掌握核心制度。相关考核结果纳入医疗质量管理，与医务人员个人积分考核和科室质量考核挂钩，实行奖优惩劣。

1.3加强纠纷案例分析，强化核心制度执行力

医疗纠纷的根源在于管理不善，制度落实不严，人员素质不高。医院在对人、财、物进行合理调配的基础上，应强化制度建设与管理，特别是针对医疗纠纷，应强化案例分析，通过流程回溯、根本原因分析等方法，查找纠纷问题根源，发现核心制度落实过程中存在的不足，加强整改落实。以制度建设为抓手，对医疗纠纷要持公开透明的态度，不掩、不捂、不盖，每例医疗纠纷涉及的科室都要参与根本原因分析，吸取经验教训，确保医疗过程各环节严格按核心制度规范来执行落实，做到预防在先，防患于未然。

2建立医疗核心制度执行量化考评体系

2.1科学制订核心制度考核标准

[3]建立科学合理、规范有序的医院全面质量与医疗安全管理考核机制，将完善制度、优化流程、全面监控、加强沟通、整改到位等措施贯穿于基础质量、环节质量和终末质量控制的各个环节，是实施医疗质量持续改进的长效机制[4]。在医疗质量管理过程中，医院应根据医疗服务规范、相关法律法规及院内规章制度，对医疗核心制度落实过程中的关键节点进行梳理、提炼，将每个节点按照实际工作中落实的难易程度及在整个核心制度中所占权重加以量化，并以百分制形式制定出每一项医疗核心制度不同的量化考核评分标准，在实际考核过程中还可根据医疗实际情况的不同，适时地进行调整。通过核心制度考核评分，实现对医疗质量进行全程、实时监管。

2.2将核心制度纳入医院综合考评体系

医疗核心制度是维系医疗质量安全的重要制度，医院应把医疗核心制度落实情况与医院综合奖惩和科室质量考核挂钩，制定奖惩细则。实行月度核心制度执行情况督查结果与月度医疗质量考核相结合，对医疗核心制度落实有较大缺陷的进行扣罚；同时医疗核心制度作为医疗质量管理的重要组织部分，核心制度督查结果同步纳入医院绩效考核体系，按绩效考核指标予以奖惩。核心制度的督查结果还可与个人的评优、评先、职称晋升等挂钩，进一步提高临床医护人员的自觉性。依托考评体系中的奖惩杠杆，医院逐步引导临床科室加强医疗核心制度落实管理，真正做到医疗核心制度落实到位。

2.3健全核心制度落实监管体系

在医疗质量控制理论和实践中，医疗核心制度落实的环节控制和过程监督是医疗质量管理的重要保证[5]。医院可从医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医务部门和临床科室质控小组3个层面组建医疗核心制度监管小组，形成三级管理构架，同时把全院各临床科室按网格划分，形成若干个网格，监管团队的成员可根据网格进行责任分工，按层级对接，分片监管，以防止督查有偏差。监管小组应有计划的制定核心制度督查进度表，确定每个网格每月督查1~2项核心制度，网格之间督查内容相互交叉，做到每个网格督查全覆盖、核心制度内容无遗漏。

2.4注重核心制度抽查的重要性

要了解医疗核心制度落实的效果，在定期督查的基础上抽查更能反映出医务人员核心制度落实的实际情况。医院的医务部门、质量监管部门应经常深入临床一线对重点科室（如ICU）、重点人员（如新进人员）等进行抽查，对科室交接班制度、手术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行随机检查。院领导、相关职能科室负责人应不定期参加临床科室早会，了解医务人员对核心制度的掌握情况和执行情况。通过抽查发现问题，加以整改，避免因医务人员思想懈怠发生医疗差错或事故。

3持续推进核心制度落实信息化建设

3.1不断加强医院信息系统建设

医院信息系统是医院正常运转的基本条件，也是掌握和调控医院运行的网络中枢，医院信息系统主要包括：医院管理系统、临床管理系统、医技管理系统及其他辅助管理系统等。信息系统能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理医院管理、运行指标、临床应用等信息，并将收集到的信息准确的生成相关统计报表进行自动分析，为医院管理、医疗服务提供决策依据，确保医疗质量安全，加强核心制度监管，同样需要信息技术的支持。医院信息系统已成为医院不可或缺的技术支持环境[6]。完善的信息系统既能提高医院的工作效率，又能给监管带来更多便捷，有利于工作的快速跟进和推动。

3.2加强以电子病历为核心的质量监控

电子病历系统是医院信息系统的核心，医疗核心制度是否落实，在病历中能够得到体现。通过医院电子病历系统可实现病历质量网络实时监控，根据医疗核心制度执行关键环节设定控制规则，如可实时对围术期各项制度、危急及时处理及规范记录、有创操作、高风险诊疗项目操作知情告知及规范记录等进行实时监控，并运用医院信息系统提供质控反馈渠道[7]。通过电子病历系统质控，可及时发现医疗核心制度落实存在问题并加以改进，有效降低了病历质控的人力要求，提高病历质控的普及率、效率和公平性。

4加强临床资格准入和医疗技术准入的监督把关

严格控制医疗技术和人员资格准入，没有执业医师、执业护士资格的人员，不能独立从事医疗护理工作。严格执行技术准入，按照医疗机构相应级别开展适宜的项目，避免盲目追求高精尖。加强对新技术、新项目的管理，及时制定相关制度，对科室开展的新技术和新项目，需进行严格的效果评价和临床实践，确保实际运用中切实体现出技术或项目价值，服务好患者安全。面对医院日益增长的业务量和繁重的医疗工作，临床一线医务人员往往思想上容易产生懈怠，从而忽略医疗核心制度的落实[8]。医疗核心制度是保障医疗质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则，应长期坚持，持续抓好。只有医疗核心制度落实到医疗服务的每一个环节，体现在每一个诊疗行为上，医疗质量才有根本保障，医院才能够屹立于激烈竞争的医疗市场服务市场中。对于医院的发展，医疗质量安全与核心制度落实是相辅相成的共生关系，二者应共同推进，互促发展。医疗质量无止境，核心制度建设永远在路上，切实抓好医疗质量安全与核心制度落实两个要点，处理好二者关系，医院的质量发展之路才会走得更加通畅、长远。

参考文献

[1]曹德林，仇永贵，王丽.我院引入PDCA循环监管医师交接班制度的体会[J].江苏卫生事业管理，2012，23（1）：34-35.

[2]王凤玲，邢沫，，等．建立医疗核心制度督导长效机制的探讨[J].中国医院管理，2013，33（3）：41-42.

[3]周宗庆，雷慧菁，洪小燕，等.核心制度量化考评体系对基层医院医疗质量综合指标的干预[J].中国医院统计，2014，21（5）：373-374.

[4]谭天林，欧兵玺，廖世川，等.建立医疗质量持续改进长效机制的实践与体会[J].中国医院管理，2011，31（7）：25--27.

[5]叶承莉，任家顺，张沁宏，等.实时质量考评在医疗质量管理中的应用实践[J].重庆医学，2011，40（9）：918-920.

[6]陈敏，武琼，张帧，等.智慧医疗卫生服务的挑战与启示[J].中华医院管理杂志，2013，29（8）：597-599.

[7]魏威，何革，邵征洋，等．运用信息化手段加强医疗质量环节中控制的体会[J].中国医院，2013，17（6）：42-44.

第7篇：医疗质量管理相关规章制度范文

一、完善医疗公共突发卫生事件处理的组织、协调、指挥能力

医院要进一步强化面对突发事件的应急能力，以服务为先导，以人民满意为目的的管理理念，转变服务作风，改善服务条件，不断提高医疗服务应对突发事件水平和能力，建立相应的应对突发的责任制管理体系。

(一)医院成立以院长负责制的应急领导小组，进一步完善医院医疗应对突发事件措施，建立科学的医疗应对突发事件体系，加强监督管理，确保责任落实到部门、科室和个人，做到召之即来，来之能战，服务应急到位。

1、规范面对，迅速及时。医院要严格执行《医疗应急机制管理条例》及其实施细则、应对突发事件等医疗卫生管理法律、法规，人员使用、设置、新应急技术开展、设备配置等要科学，各种医疗规章制度和岗位职责及训练完整有效；建立落实突发应对事件医疗的具体措施；在确保及时安全的前提下，做好新技术应用；要严格管理及时做到野外办院，及时而且用得上。

2、健全机制，完善体系。医院要健全医疗面对突发事件管理组织的同时，完善医疗面对突发事件体系，努力做到医疗面对突发事件控制无缝隙；医院要按有关要求制定明确的医疗质量与医疗安全指标分析制度。

3、夯实基础，持续完善。医院要严格执行面对突发事件的基础准备制度等各项核心制度，落实应急安全目标，突出应对加强危急重病人、手术病人重点人群的管理，应急医务人员要不断强化医疗救急的持续改进措施，逐渐建立有医疗隐患报告制度，医护人员主动深入一线救急，提高质量，保障医疗的总体目标得到有效落实。

4、全力服务，加强协调。以医疗应急建设为载体，将“以人为本”、“团结协作”的服务理念落实在医疗应急队伍服务的各个环节，树立医务人员文明、态度和蔼行医、因伤施治、尽心尽职等行为准则，坚决杜绝在岗非规范行为；医院要不断完善医患沟通的内容、程序、技巧和方法，完善医疗机构应对突发事件术前、输血、特殊药品使用、医技检查结果互认等告知和准备制度，对于截肢、植入、器官移植等高风险及放弃治疗的进行再挽救的认识。

(二)确保医务人员时刻绷紧突发事件之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的发生面对突发事件要做到忙而不乱，医院领导，深入一线，靠前指挥，带领职能科室人员落实好各项服务质量与应急。

二、应急突发公共卫生事件具体案例及效果

医院医疗应对突发事件应急管理职能部门要组织全面医疗管理，做到反应迅速、指挥有力、组织协调顺畅，指导、检查和评价医疗质量管理工作，严格定期分析，及时反馈，落实应对；建立职能部门联席制度，当时就要完成一事一议制度；完善职能人员就地制度，在岗情况、手术及危重病人及时管理、运行病历等迅速记录，即时发现、及时解决；并及时时查找质量管理与配合不足，并提出改进措施；医疗职能部门要参加突发事件工作进行检查，落实诊疗用品消毒等，加强对突发地点加强对保洁等容易被忽视的消毒，有效督导各项应急的落实，严格各种医疗应急行为的准入和规范，全面提高医疗质量，确保医疗安全。

如出现禽流感或甲型H1N1，医院医务管理、护理管理、门急诊应急管理、药事管理等必须加强，职能部门负责人作为医疗质量管理的执行责任人，要加强应急法律、法规学习与培训，做到内紧外松，提高自身应急执行能力，发挥质量管理与控制的中坚作用，督导各科室落实医疗质量和安全应急管理的各项措施。

三、关键环节的管理、医疗不良事件报告、处理、纠偏

关键环节的管理的直接责任人，对本科室的应急应对医疗质量与安全负全责。要建立健全本科室的质量与安全监督体系，严格执行各种规章制度，着力落实医院医疗应急质量、医患沟通等各项措施，医疗应急不良事件的报告、处理等，查找不足，及时整改，采取有效措施为患者提供优质应对突发事件满意服务。

医务人员的工作质量与安全负全责，要建立应对突发事件质量服务控制体系，加强管理的密切协作，建立健全无缝隙工作流程，围绕应急病人需要，加强环节质量管理与持续改进措施，严格各种操作规范，开展临床随访，及时为临床提供准确、有效、快速的辅助应急检查结果，提高应急服务医疗质量，确保医疗安全。

四、结合卫生部门相关法律、法规内容要相符

在实际应对应急服务工作中，《医疗应急质量安全事件报告制度》等医护人员要全面提高医疗质量与安全责任意识，牢固树立“全心全意为患者服务”的宗旨意识和“以人为本”的服务理念，按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》应急诊疗规范、技术标准和操作规程做好各项工作，落实好告知与沟通，同时要不断学习和掌握新技术、新业务，发扬科室团队协作精神，树立尊重同行理念，努力提高医疗应急技术水平，保障应急医疗安全。

医疗机构要重视和完善《重大突发事件医疗危急处置预案》，建立医疗事件预防、报告、处置制度，健全医务人员应急制度。

加强人员培训。医院要加强医疗应急处置专职人员培训，定期组织培训学习，提高医疗纠纷处置的能力和水平；同时，医院要加强全院职工相关应急基础知识的培训和考核，纳入到考核体系之中。

根据应急的人数、情绪、场地、态度、行为以及医疗不良结果的程度，采取医疗应急分级处置。

1、一级应急：一级以上医疗应急，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况并妥善处置，同时向职能科室报告，必要时职能科室负责人要立即赶赴现场协助科室处置应急。

2、二级应急：据医疗机构诊疗、办公场所，患方对医疗机构的诊疗过程提出应急。发生二级以上应急医疗，职能科室负责人接到科室主任或护士长报告后，在赶赴现场组织处理的同时向分管院长、院长汇报，分管院长要在第一时间赶赴现场进行处置，同时，医院要做好如下工作：

一是医院保卫部门要立即向辖区公安部门报告，请求公安部门协助处理；

二是向平时应急预案，必要时医政部门医疗处置负责人赶赴现场协助处置，形成初步处理意见积极与患方沟通。总之分出轻重缓急来从容面对应急。

五、有分析、统计、总结

医院要建立医疗质量与医疗应急分析、统计等激励机制，完善医院绩效考核办法，对于医疗和服务应急质量好、应急病人满意度高的临床和医技科室及职能部门应予以表彰和奖励；对及时发现医疗和服务缺陷、及时报告，营造“应急质量是医院生命线”的良好氛围，建设一支执行力强、管理到位、稳定高效的应急医疗质量与安全管理队伍，必要时要认真进行总结报告。

第九条医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；

（二）患者以医疗损害为由直接向法院的；

（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

一是对于不按照应急规定报告医疗机构人员，给予医疗机构通报批评。

二是医疗机构同一科室在应急程度、责任程度为主要责任以上的，责令该科室限期整改，并对此进行批评教育。

六、相关责任人

1、在应急工作中，，敷衍塞责，“责任程度为主要责任以上”的医疗责任人，年度考核定为不合格，卫生行政部门可责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的吊销其执业证书。

2、按照第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

有以下情形之一并造成三级以上医疗事故的主要责任人，年度考核定为不合格，并视情节责令暂停6个月以上1年以下执业活动，直至吊销其执业证书；对具以下情形之一并造成四级事故或未造成事故的主要责任人，年度考核定为不合格。在应急工作中，①发错药；②打错针；③输错血；④拍错片；⑤错报或漏报辅助检查结果；⑥开错手术部位；⑦将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；⑧擅离职守；⑨不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成感染等。

3、因工作作风懈怠、服务态度生硬而造成不良社会影响的医务人员，年度考核不得定为“优秀”等次，并根据情节轻重，给予警告、记过处分。

4、因违反医疗管理规定，造成病历、病理标本等丢失的工作人员，年度考核不得定为“优秀”等次，因此引起医疗纠纷，导致不良影响或经济赔偿的，要视情节给予警告、记过处分，并给予经济处罚。

5、因违反医疗规章制度，对工作严重不负责任而造成病人死亡或者严重损害病人身体健康以及严重违背职业道德，给单位造成极坏影响的，可根据国家、省、市、全民所有制事业单位辞退专业技术人员和管理人员及事业单位聘用合同有关规定，予以辞退或解除聘用合同。

七、科室负责人体现本岗位职责应急要求

医疗机构负责人，因应急制度不全、监督不严、措施不力等管理缺位原因引起的应急不当，对其负责人进行如下批评：

1、对发生应急不及时责任程度为完全责任的医疗机构主要负责人给予通报批评，分管负责人给予警告处分；

2、对因医疗应急处置不利而造成社会影响的，视情节严重程度给予医疗机构主要负责人建议引咎辞职、免职或降职处理。

第8篇：医疗质量管理相关规章制度范文

关键词：医院 内部控制制度 药品管理

中图分类号:F230 文献标识码:A

文章编号:1004-4914（2011）08-175-01

完善的内部控制制度，是医院正常运转十分必要和有效的保障体系，药品是医院重要的流动资产，通过建立健全内部会计控制制度，规范药品的核算管理流程，加强医院管理，保证医疗服务质量与安全。

立章建制的目的,是为了保证医院各项管理工作的落实,近几年来,我院十分重视规章制度的建立和完善,为我医院的管理奠定了基础.

内部会计控制制度是单位为了提高会计信息质量，保护资产的安全、完整，确保有关法律法规和规章制度的贯彻执行而制定和实施的一系列控制方法、措施和程序。医院内部会计控制制度作为医院管理的一种特殊的经济活动监督形式，其目的在于通过基础控制、实物控制和执行控制，建立健全财务管理制度，规范经济管理活动，提高财务管理水平，保护资产的安全完整,抑制医院管理中贪污、腐败现象的发生，确保医院经济活动能够协调、有序、高效地运行。但是，目前一些医疗单位内部环境松懈，管理者对内部会计控制制度认识不足，无章可循和有章不循的的现象较为突出；内部控制制度缺乏针对性、合理性、科学性；会计人员的素参差不齐。

随着医疗体制改革的全面展开，传统的内部牵制制度已远远不能适应医疗机构财务管理的需要，为了适应新时期医疗机构健康发展的需要，我院建立了适合本单位业务特点和管理要求的内部会计控制制度。

药品是医院医疗服务工作的物资基础，贯穿了整个医疗业务活动过程，我院流动资产存货中药品占了很大比重，因此为保证药品的安全与完整，防范毁损流失，必需严格加强药品的内部控制。通过加强医院内部会计控制制度的建设，有效地规范药品核算管理流程，提高药品占用资金的使用效率，有利于保证会计信息的质量，保证药品的真实性、安全性、完整性，保证药品采购的合法性，保证医疗活动持续有效的进行，促进医院的健康稳定发展。

药品控制范围包括了不相容职务相互分离控制、业务流程控制、验收入库控制、采购付款控制、盘点核对控制等。关键控制点在采购付款、验收入库、盘点核对等环节。

一、建立建全药品管理制度和岗位责任制，加强药品内部控制

医院对药品的管理要制定相应的管理制度，明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，在药库、药房、财务、临床科室之间进行明确的分工，相互制约、相互联系、相互补充、相互监督，确保药品管理业务全过程得到有效控制。

二、制定科学规范的药品管理流程

做好业务流程控制，能促使药品业务活动符合国家政策及医疗机构内部制度的要求，对于保证药品的安全、完整及会计信息的质量，具有重要意义和作用。业务流程的控制内容是指如何有效地对业务环节进行控制，包括对药品的采购、入库、领用、调拨、消耗要按规定程序办理有关手续，正确进行会计核算。药品的业务流程涉及了财务部门、药剂科、各临床科室等多个部门，对药品的采购、入库、领用、调拨、消耗要按规定程序办理有关手续，正确进行会计核算。通过合理设置机构，岗位和职责权责的合理分工，保持医院药品等重要业务必须按照适当的授权进行，形成授权批准控制体系。

三、加强药品财务核算的内部控制制度

财务部门通过设置合理的药品内部会计控制制度，加强药品的核算管理，要按药事委员会和招标委员会的决议对药品采购合同、药品采购发票等进行核查，按药品采购的内部会计控制制度，审核发票、验收单、订购单、请购单和合同协议等相关凭证，经审核无误后，对符合付款条件的采购业务,制定付款计划,报分管院长批准后,方可付款。付款时应当符合《内部会计控制规范―采购与付款（试行）》以及《内部会计控制规范―货币资金（试行）》的有关规定，违反规定的，财务部门不予办理付款手续，形成联合监督联合把关的内部会计控制制度。财务部门要根据相关证明及时记账，每月与归口管理部门核对账目，保证账账、账实相符。对各项衡量药品的财务指标进行计算分析，为医院的管理决策提供准确的财务依据。

我院通过内部会计控制制度的建立，做到不相容职务相互分离、相互制约、相互监督,规范了药品的管理流程，加强了药品的核算管理,通过采购管理、入库管理、付款控制、出库管理、盘存管理等，提高了药品占用资金的使用效率，更好地推进和保证了我院的健康发展。

参考文献:

财政部《内部会计控制规范――基本规范》.

第9篇：医疗质量管理相关规章制度范文

第一条为规范和加强乡镇卫生院管理，提高医疗卫生服务水平，促进农村卫生事业发展，根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于全省辖区内的乡镇卫生院。

第三条乡镇卫生院是政府举办的公益类卫生服务事业单位，主要由县（市、区）政府举办和管理，原则上每个建制乡镇必须有一所政府举办的卫生院。乡镇卫生院人员、业务、经费划归县（市、区）级卫生行政部门统筹管理；经济发达地区的乡镇卫生院可实行县（市、区）统筹管理，也可实行县（市、区）、镇共管，以县（市、区）管理为主。

第四条乡镇卫生院必须取得《医疗机构执业许可证》，按县（市、区）级卫生行政部门核准的诊疗科目执业；严禁超诊疗科目和执业范围从事诊疗活动。

乡镇卫生院业务工作接受县（市、区）级医疗预防保健机构指导。

第五条省卫生行政部门对全省乡镇卫生院实行宏观管理。市级卫生行政部门每年对所辖县（市、区）乡镇卫生院的建设与管理情况进行一次全面、综合的评价。县（市、区）级卫生行政部门负责抓好本管理办法的落实，切实加强乡镇卫生院的管理，每年对辖区内乡镇卫生院的建设与管理要进行一次自查自评。

第二章机构设置

第六条乡镇卫生院选址、设置，应遵循区域卫生规划要求，根据区域人口分布、经济发展、文化和交通等情况确定，在地理位置上具有发展前景和最大辐射功能。

第七条乡镇卫生院的设立由县（市、区）级卫生行政部门按照有关规定及程序报批。

第八条乡镇卫生院是专有名称，社会力量举办的医疗机构不得使用该名称。乡镇卫生院原则上不得使用两个或两个以上名称。乡镇卫生院的命名原则是：所在的县（市、区）+所在镇（乡）卫生院。

第九条乡镇卫生院统一使用卫生机构专用标识。

第十条根据区域卫生规划，按功能将乡镇卫生院明确划分为中心卫生院和一般卫生院。

第十一条乡镇卫生院建设依照国家《农村卫生服务体系建设与发展规划》和《广东省农村卫生服务体系建设与发展规划》所规定的建设标准，严禁举债进行超标准建设。

第三章公共卫生管理

第十二条贯彻执行党的卫生工作方针政策和国家卫生法律、法规，以公共卫生服务为主，面向农村居民提供预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医、计划生育技术指导等综合服务，受县（市、区）级卫生行政部门委托承担区域内公共卫生管理职能。

第十三条加强公共卫生管理，认真做好以下工作：

（一）建立规范化预防接种门诊，做好免疫规划工作。

（二）做好传染病疫情、食物中毒和职业中毒等公共卫生事件的登记、报告和处理工作。

（三）开展传染病、地方病、寄生虫病和慢性非传染病防治工作。有条件的可开展老年保健、精神卫生和康复工作。

（四）做好孕产妇系统保健、儿童系统保健和妇幼卫生信息管理工作，开展妇女、儿童常见病防治，做好控制新生儿破伤风工作，做好孕产妇死亡、婴儿死亡及5岁以下儿童死亡评审工作。

（五）开展计划生育技术服务和指导工作。

（六）制定健康教育计划，针对重点人群，结合实际开展多形式的健康教育活动，普及卫生保健知识，促进农村居民健康行为的形成。并指导开展爱国卫生工作。

（七）做好食品、公共场所、学校、职业等卫生专业指导与管理工作。

（八）加强信息管理，建立执行相关统计及报告制度的规章制度。

第十四条协助镇政府制定和实施农村初级卫生保健规划。

第十五条受县（市、区）级卫生行政部门委托，对辖区内村卫生机构及乡村医生进行管理和经常性卫生监督；负责对村卫生机构的业务技术指导和组织对村医的培训、考核，逐步实行镇村一体化管理。

第十六条健全村医例会制度，每月组织召开村医例会。通报、反馈各卫生机构工作情况，传达上级卫生工作精神及布置工作任务。

第十七条积极参与推行新型农村合作医疗制度的宣传发动和组织实施工作，为参加合作医疗的农民提供优质的卫生服务，协助做好补偿支付工作。

第四章医疗服务管理

第十八条严格执行《执业医师法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规，采取综合措施，建立健全各项工作制度，加强医疗质量管理。

（一）建立健全以岗位责任制为中心的医疗、护理、医技工作规章制度，并严格执行。

（二）按照病人第一、安全有序、首诊负责、重点突出原则，加强妇产科、儿科、计划免疫规范化门诊和中医科建设，把医疗质量、服务质量、服务态度放在首位。

（三）成立医疗服务质量监控管理工作小组，制定医疗质量管理方案，进行全员质量教育，树立质量和安全意识。定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量进行监督、检查、评价，提出整改措施，及时发现、纠正医疗缺陷，加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。

（四）落实首诊负责制、医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗质量管理核心制度。

（五）严格执行诊疗常规、操作规程、抢救常规，配齐常用急救药品、器材，保证基本医疗和抢救工作及时有效进行。对不能处理的危重疑难病人及时转诊。

（六）按照《广东省病历书写规范》的要求认真书写门诊、住院病历。

第十九条做好常见病、多发病的诊治，急症抢救，危重病人转诊和救灾抢险医疗工作。

第二十条贯彻落实《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》，严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，严格消毒、保洁管理。做好一次性医疗用品的处理和污水、污物无害化处理，防止交叉感染和对环境的污染。

第二十一条认真贯彻执行药品管理的相关法律法规，严格药品管理制度，推行“阳光采购”。

第二十二条加强中医药工作，规范中医药服务管理，提高中医服务水平。

第二十三条积极推广应用适宜新技术，不断提高服务能力。

第二十四条加强医德医风建设，规范医疗服务行为，努力改善服务态度和提高服务质量及水平，为广大农民群众提供安全、便捷、价廉、优质的医疗服务。

第二十五条严禁向外提供出租业务用房，严禁与其他医疗机构进行以营利为目的办医行为。

第五章人事管理

第二十六条乡镇卫生院科室设置和岗位设置，按照精简、高效原则，以服务人口、工作项目等因素，合理规范设置。

第二十七条严格准入条件，卫生专业技术人员应具备相应岗位的任职资格。临床医疗服务人员必须具有执业助理及其以上医师资格，其它卫生技术人员要具备初级以上专业技术资格。

严禁使用非卫生技术人员从事诊疗专业技术服务。

医师、护士必须经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业，不得超范围执业。

从事专项服务的人员，必须依法参加有关的培训、考核，取得相应资格。

第二十八条大力推行公开招聘乡镇卫生院院长。由县（市、区）级卫生行政部门按公开、平等、竞争、择优的原则招考或推荐聘用，副院长由院长提名，按有关程序任免。一届聘期3-5年，其中试用一年。中心卫生院院长应具有大专以上学历、中级以上职称；一般卫生院院长应具有大专以上学历、初级以上职称。

第二十九条院长实行聘期目标管理责任制。综合目标管理考核主要内容为行风建设、业务发展情况等。

第三十条推行人员聘用制，因事设岗，公开竞争上岗，择优聘用乡镇卫生院人员。新录用人员由县（市、区）级卫生行政部门统一公开招考，与录用单位签署聘任合同，并按有关规定给予工资福利待遇和社会保障。

第三十一条重视卫生技术人员的培训学习，建立健全在职卫生技术人员培训学习、考核制度。认真实施在职卫生技术人员的学历教育和继续医学教育。积极为在职卫生技术人员的进修学习和继续医学教育提供必要的条件。

第六章财务后勤管理

第三十二条执行政府的医疗服务指导价格，并在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置，设立公开栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，公开主要药品及诊疗收费标准，增强收费透明度。

第三十三条严格执行医院财务、会计和监督审计制度。乡镇卫生院的财务管理必须接受主管机关的领导和监督，同时接受财政、审计、监察、物价等部门的指导和监督。

第三十四条健全安全保卫工作制度，加强高危设备、手术室、放射室、分娩室等特殊区域和剧毒、剧麻、管理，保障医疗安全。

第三十五条美化院内环境，搞好室内卫生，创造一个整洁、优美、安静、舒适的医疗环境。

第七章行政监督管理

第三十六条成立院务管理委员会，由正、副院长、科室负责人组成，对乡镇卫生院管理的重大事项进行决策。

第三十七条加强院务公开，实行民主管理。定期召开职工会议，通报卫生院重大决策执行落实情况、日常管理和运作情况，听取职工对卫生院建设与发展的建议。

第三十八条建立健全考勤、学习、会议和环境卫生管理等制度。