完善结算体系的医保基金管理价值

摘要：目前，我国的结算体系为医保基金管理工作提供了有效的帮助，但是，随着管理工作的幅度加大，尚且存在一定的弊端，因此，相关部门需要采取各种措施对结算体系进行具体的完善。这样，不仅可以减少医保基金管理工作中的差错，保证基金安全，降低管理风险，而且还能够为参加医保的人员提供更加方便的服务。

关键词：结算体系；医保基金；价值研究

医保基金管理是医保工作中的重点，而医保基金采用总额预付，单病种等方式进行结算的合理性与规范性对各种医保费用的管理起着决定性的作用。医疗机构通过完善结算体系，可以使医保人员的权益得到有效的保障，而且，结算体系的完整运行对整个基金管理也具有重大的价值意义。

一、医保基金结算方式的优缺点

（一）优点。总额预付由于医院上报的病患信息准确明了，减少了审核过程中的沟通环节，提高医疗管理部门的工作效率，并减少工作人员的工作量。而医院部门能够更好的掌握各结算费用的使用明细，便于加强管理，同时，医院更换新的医疗服务侧重点，保证医院及其工作人员的收入效益，进而提高员工的工作主动性。而单病种结算方式能够提高医院基金管理工作的积极性，治疗流程的有序性可以改善员工的行为，同时提高医疗质量。避免重复检察引起的住院天数的增加而降低医疗人员的工作效率。同时这种结算方式便于患者对所需支付费用各种分配的了解。（二）缺点。总额预付具有多种不明确的外部因素，如每年的住院人数以及具体基金等，那么就会造成预算的结果不科学，或高或低都会损坏彼此的利益。有的参保人员则会通过自费住院，但是，还有一些经济困难的本地人，只能通过其他地方来取得报销。单病种结算由于对病种级别划分不明确，对个别情况的出现暂且没有完备的临时解决方案，并且衡量支付的标准也应该进行更加详细的商讨，如果标准不够合格，那么就会影响病患应当享有的医疗权利。

二、完善结算体系对医保基金管理的作用与建议

（一）作用。首先，能够使医疗人员对病患费用的管理规范化；其次，能够提高定点医疗机构的积极性；最后，保障医院，医保机构以及病患三方之间利益平衡。（二）建议。第一，改变总额预付制中预付总额的预算方式。过去许多的医疗机构一般都采用以过去3年的基金交易额为基础，预算出平均值的方法，将它确认为年度住院费的预付总额，但是这样做并没有分析医院的实际形式，有可能因为人数增加导致基金不足，从而降低员工工作效率，为了使结算体系更加公平，需要改变预算方式，以医院的实际情况为出发点，对各种可能影响的因素进行全面的分析，从而使基金达到医院的需求标准。第二，加大结算体系的管理力度。要想医疗机构与医保人员各自的利益得到充分的保护，就必须加大管理力度，进行合理的监管，这样，才能够提高医疗机构的服务水平与质量。各项医疗费用首先需要通过相关医疗部门的规范检查并登记具体数额，然后，对医保人员的病历进行深入的了解；最后，坚决抵制拒收等现象，维护医保人员的合法权益。

三、完善医保基金结算体系的实施路径

（一）对病种进行定额结算。由专家通过疾病分类及其统计数据信息对不同区域进行探讨，以此来确定各个病种的标准结算方式。当医院进行医疗费用的最终结算程序时，医保基金都必须遵守这个标准，多出或剩余部分全部由医院各自承担，因为，医保基金给医疗机构的费用是一定的，所以，病人的结算费用也是不变的。这样就可以控制费用的过度上升。（二）采用复合结算方式。单一的结算方式并不能应付某些繁琐和多样的医疗服务的基金管理问题，所以，学会取长补短采用复合型的结算方式是进行有效管理的唯一手段。依据不同的支付标准与医疗机构的互联网体系达成统一的规定，采用复合型的结算体系能够使基金管理更加科学，规范。并且运用网络技术与基金管理相结合，采用社保卡的形式进行门诊结算，不仅缩短了报销费用的日期，而且，便于安全地管理参保人员的各种信息资料。而且，对于部分年终决算超出预算标准的费用，则需要根据指标完成的整体情况给予相关的份额。（三）建立预警机制体系。医保基金的不集中导致其存在一定的风险和利益纠纷，为了完善管理机制，医疗机构需要通过各种卫生支出等费用进行结算，从而预测出总体费用。对病患人员的门诊，单病种以及已经支付和未支付的费用进行合理的监控，通过纸张记录以及网上查询等途径对不同时间段的费用结算信息进行分析，然后，找到问题并解决。这样，不仅有利于提高工作效率，而且增强了医保基金的管理。（四）建立规范化的审核系统。审核系统的建立能够提高结算费用的速度。因为它能够预防拒绝付款的现象，而且对各种结算清单起到及时解决问题的作用。当医院由于突发原因需要延缓申报日期时间，都可以通过审核系统进行规范化的操作。同时加强对医保人员以及医疗机构的监督，抑制费用不科学的增长。（五）进行科学的预算与评估。科学的预算以及评估是降低基金管理风险的保障。对基金的收入以及相关的支出进行精准的预算，同时还需要结合国家政策变化的发展以及各种特殊情况的处理，来确定结算体系中各类收支所占的比例，确定其定额指标，再根据实际出现的情况进行评估和改正。

参考文献

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作者:林晓杰 单位:通化市二道江区医疗保险管理局