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医疗保险管理研究(4篇)

第一篇:医院医疗保险管理重要环节研究

【摘要】目前,全民医保在我国顺利推行,各定点医疗单位都建立了较为规范的医保管理体系。在全民医保的大环境下,为了深化落实医疗卫生体制改革,不断推进新医改的进程,加大医院医保管理工作就变得尤为重要。医疗保险管理工作是医院管理工作的一部分,在医院医疗保险管理工作中,加强医保办环节的控制,能够保障医疗保险工作的顺利实施,合理控制参保患者的医疗费用,维护参保人员的医疗保障权益。本文结合工作实践,主要探讨了医院医疗保险管理中的管理机制、团队和人员结构、沟通协调能力、医院信息化系统等几个重要环节。

【关键词】医院;医疗保险管理;重要环节

医疗保险工作不仅是医院管理工作中的重要组成部分,也是我国医疗体制改革工作的重中之重。医院是医疗保险工作的重要实践者,医疗保险管理工作的好坏,不仅关系着参保人员的医疗保障权益,而且关系到医保基金的合理支出。在全民医保的大环境之下,医院的医疗保险管理工作面临着更加严峻的挑战。医保办是医院医保管理工作的主体,医保管理涉及了医疗费用管理、医疗质量管理、医疗病历管理、医疗服务管理等多个方面的工作[1]。要做好医院的医保管理工作,首先要建立健全我国的医疗保险管理机制,其次是建立良好的工作团队和人才结构,最后要做好医院的信息化管理工作。

1.医疗保险政策对医院的影响

1.1医疗市场竞争更加剧烈,医疗市场比例发生变化

在新医改的要求下,要求要做到“病有所医”,这就使得越来越多的自费患者逐步转向医疗保险患者,改变了传统医疗市场的比例。由于各地经济发展水平不同,各个地区报销比例也有所差异,医院原有的市场比例将受到影响。新的医保政策下,参保人员可根据自身需要,自主去定点的医疗机构进行医治,这在一定程度上推动了医疗网点的调整和医院的重组,参保病人将被分散,医疗市场竞争更加剧烈。

1.2医院收入受到影响

在医保政策的实施下,社会医疗保险基金对医院投入与之前基本平衡,而政府加大了对医疗机构的投入和补偿干预。医疗保险基金设置了支付封顶线,医院对医保病人的医疗费用要控制在医保基金支付范围内,不能超出标准,这就使得医院的盈利空间受到限制。新医改要求完善支付制度,探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式[2],这就使得完全自费的患者在逐渐减少,医院的收入受到明显的影响。

1.3社会加大了对医院的监督和控制

由于医院是医疗保险管理的重要践行者,这就使得医院成为医保管理工作的主要监控对象。医保管理部门强化对医院的监督工作,重点监控医院的经营行为、收费管理、医疗规范等活动。主要表现为:加大审查医院及其医疗项目的服务资格;加大监督定点医院的检查、费用支付、结算审核、总额预算等;完善和公示结算管理信息等。

1.4加大了医院医疗保险服务管理的难度

受经济发展水平的影响,各地的医保政策有所不同,报销比例、管理办法、结算方式均有所差异,这就使得医保政策显得非常复杂[3]。由于医保管理机构对医院的审查滞后,若医院在医保操作过程中存在违规行为,医院除受到批评、扣除违规费用外,还会被取消医保定点资格,医院的医保管理工作同时涉及医院、医保管理机构、参保患者三方,是三方利益的集合点,这在一定程度上加大了医保管理工作的难度。

2.医院医疗保险管理工作中的几个重要环节

2.1建立健全医院的医疗保险管理机制,责任到人

医院的医保管理工作涉及很多方面,如:医疗质量管理、费用控制分析、病历管理、政策咨询等,在医保管理工作中,涉及多个科室,这就需要科室之间分工明确、相互协作。建立健全领导机制,加大领导对各部门的统筹领导作用,能有效的整合各方资源,简化工作流程,提高各部门的工作效率。

2.2建立良好的医保团队,培养医保人才队伍

医院的医保管理工作一般涉及内容多,医保办的主要工作有,办理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、工伤生育保险病人的结算等工作,这些工作之间相关性较大,不仅需要从业人员有较强的专业知识,也需要有良好的合作能力。这就需要我们在建立医保团队时,充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素,同时也要做好医保人员的储备工作,及时补充医保团队。

2.3规范医保流程,加大利益方之间的沟通

医院是医保管理部门、医院、参保人员的集合点,也是三方利益的主体,更是连接三方业务的桥梁。医院在医保管理过程当中,既是医保政策的传达者,也是医保问题和建议的输送者[4]。医院要通过海报、通知、窗口咨询等宣传医保政策,确保患者及时了解新的医保政策,是医保政策的传达者;另外,医院需整理和收集医保管理工作中实际遇到的问题和建议,将其反馈至医保中心,是医保问题和建议的输送者。

2.4建立高效的医院医疗保险信息化系统

医院医保管理中,医生要及时了解病人的花费情况。已经花费了多少,余额多少,医保办要对病人的发生费用和医保报销情况做以实时掌握。比如,病房可以使用医院信息化系统,将病人划分为出院病人和在床病人,方便医生查看病人在院的发生费用和报销比例以及整个科室的医保费用报销情况,根据这些数据,可以有效的控制和调配使用医保基金。通过医疗保险系统进行办公,可规范医保管理的流程,加快医保管理工作的效率,使医保管理工作更加制度化、有序化。

参考文献

[1]李中凯,龚荣霞,王梓萱,潘雯.强化二级医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医院,2014,v.1808:68-69

[2]郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨[J].卫生软科学,2011,v.25;No.17701:15-17

[3]李蕊,张淑珍,孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院,2009,v.1301:49-50

[4]沈海沁,吴三兵,王继年.浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节[J].中国农村卫生事业管理,2010,v.30;No.30912:1001-1002

作者:周妍 单位:武汉市中医医院

第二篇:医疗保险异地就医管理政策案例思考

摘要:目的:分析研讨医疗保险异地就医管理政策状况。方法:将我院2014年4月至2016年2月期间的所收治的医疗保险就医患者纳入到研讨范围中,采用问卷调查分析医院医疗保险针对异地就医者的管理模式,共发放523份问卷,寻找其所具有的矛盾,将数据导入数据库进行分析,用Excel表进行统计整理,并提出相应改善建议。结果:所调查的523位医疗保险就医患者中,共266例(50.86%)为医疗保险异地就医者,其余257例(49.14%)为医疗保险本地就医患者,数据无统计学意义(P>0.05);从对异地就医政策的了解程度上来看,41.87%的人员了解异地就医政策,其余32.89%的人员了解部分,25.24%的人员完全不了解,组间数据有统计学意义(P<0.05)。结论:针对医疗保险异地就医管理状况,建议可建立健全医院和异地就医费用管理平台和标准规范的异地就医管理制度,进一步确保医疗保险异地就医患者的便利性。

关键词:管理;异地就医;医疗保险;案例;医院

0引言

随着我国社会经济不断发展,其人员流动性也在不断加剧,医疗保险异地就医的需求量也在不断上升,但现我国医疗保险仍然属于属地管理状态,针对医疗保险异地就医的管理相对较为缺乏,无统一的、全面的管理办法和政策,医疗保险异地就医需求和管理矛盾性更为突出。我国在十八届三中全会上提出了对医改新的要求,特别指出,需建立更为公平可长时间的社会保障制度。健全兼顾各人员的保障制度,确保调整机制的正常性[1,2]。将保险关系进一步完善,转移到接续政策,将参保缴费的范围进一步扩大,合理降低保险费率。此研究将我院2014年4月至2016年2月期间的所收治的医疗保险就医患者纳入到研讨范围中,目的在于研讨医疗保险异地就医管理政策状况。具体报告如下:

1资料及方法

1.1一般资料

将我院2014年4月至2016年2月期间的所收治的医疗保险就医患者纳入到研讨范围中,采用问卷调查分析医院医疗保险针对异地就医者的管理模式,共发放523份问卷。所发放523份问卷均为有效问卷,所调查患者均可自行完成问卷填写,不存在沟通和智力性障碍。

1.2方法

采用问卷调查分析医院医疗保险针对异地就医者的管理模式,共发放523份问卷,寻找其所具有的矛盾,将数据导入数据库进行分析,用Excel表进行统计整理[3],并提出相应改善建议。

1.3指标判定

整个研究过程中,相关工作人员认真记录研究所的数据,同时需确保所得数据的真实性和准确性。1.4统计学方法此研究所得各数据处理分析方式为SPSS13.0软件,χ2为计数资料,表示方式为(n,%),t为计量资料,表示方式为(±s),差异有统计学意义(P<0.05)。

2结果

所调查的523位医疗保险就医患者中,共266例(50.86%)为医疗保险异地就医者,其余257例(49.14%)为医疗保险本地就医患者,数据无统计学意义(P>0.05);从对异地就医政策的了解程度上来看,41.87%的人员了解异地就医政策,其余32.89%的人员了解部分,25.24%的人员完全不了解,组间数据有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

经分析后得知医院医疗保险异地就医所存在的问题包含各地区政策不统一,导致医生无法全面掌握各地区诊疗项目和医保药品相关信息,进而导致患者无法报销部分费用。目前我国各地区医保政策均有一定差异,如药品方面,虽针对医保药品有相应目录,但各地区均按照各自经济发展状况和药品需求状况,制定了各自医疗保险药品目录。医疗保险异地就医在进行报销时,是需依据异地就医的医保目录还是本地医保目录进行报销,就产生了差异性。此外,各区域均有各自办理条件和手续,以及住院门诊各自报销方式等条件,因此类要求限制,无统一性制度和规章,造成医疗保险异地就医人员在就医后报销费用时面临了更多障碍。同时,医疗保险异地就医报销范围和就医政策也具有不统一性,医院在管理医疗保险异地就医上存在一定难度,往往医生在开具药方时也难以确定哪种药物或疾病检查方式。因此,针对此类状况,政府相关部门需进一步加大相应政策宣传力度,医疗保险异地就医相关政策的宣传重要场所则为医院,可在治疗患者时,医护人员提醒其医疗保险报销有关信息,协助其了解当地报销手续等,降低因报销材料问题来回两地的困难;因我国各地域间医疗保险政策存在一定差异性,在各地经办医疗保险的机构中,需尽量协调其管理措施一致。医院可和异地医疗保险相关机构签订相应协议[4-5],加强事前监管,同时,医院可和医保办理机构沟通患者相关信息,做好事中监管工作;事后可审核监管其就医费用等;我国目前各区域医疗保险管理系统和数据库无统一性标准和规范,仅依靠各地区社会经济发展状况来自行研发,此外,还受统筹层次和属地管辖的因素,导致医疗保险异地就医未实现便利和公平技术壁垒。因此,建议可针对医疗保险异地就医方面建立健全网络费用结算平台,同时,医院可事实集团化管理,实施转诊分流。综上所述,针对医疗保险异地就医管理状况,建议可建立健全医院和异地就医费用管理平台和标准规范的异地就医管理制度,进一步确保医疗保险异地就医患者的便利性。

参考文献

[1]滕玉龙,李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施[J].求医问药(下半月刊),2013,11(10):24.

[2]陈秋晓,孙亦晖,姚志刚,等.我国基本医疗保险异地就医管理探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(2):81-83.

[3]秦立建,杨倩,黄奕祥,等.农民工基本医疗保险异地转接研究述评[J].中国卫生经济,2015,34(2):17-20.

[4]郑先平,刘雅,傅强辉,等.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].中国卫生经济,2015,34(2):25-27.

[5]李芬,陈燕妮.基本医疗保险异地就医结算服务研究-以海南省跨省异地就医结算服务为例[J].中国卫生事业管理,2015,32(3):197-200.

作者:朱金荣 单位:黑龙江省哈尔滨市解放军211医院

第三篇:煤炭企业职工医疗保险管理思考

摘要:随着我国经济的快速发展和人们生活水平的提高,越来越多的人开始重视生命健康和生活质量,当前来说职工医疗保险已经成为社会热切关注话题之一,企业也逐渐重视职工医疗保险管理,保障员工的身体健康,以推动企业快速发展。当前国内医疗保险制度仍然不够健全,尤其是煤炭企业,由于该行业具有一定的特殊性,因此,煤炭行业企业应当更加重视医疗保险制度,贯彻并落实保险医疗保险制度以保障煤矿员工的基本权益。现分析煤炭医疗保险中存在主要问题,并做出针对性的应对策略。

关键词:煤炭企业;职工医疗保险;管理工作;策略

伴随着医疗保险制度的全新改革,我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度,目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展,国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展,积极给予职工购买医疗保险,从而有效解决了职工医疗问题,但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题,比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善,职工参保问题日益凸显,企业职工医疗存在着各种潜在风险,限制着煤炭企业的快速发展,对社会和谐经济发展有着消极影响。

一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题

1.医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展,医疗机构更加重视经济效益,而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联,部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方,在给病人检查时随便开具药物,并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为,所以导致个人医疗费用增加,并使得医疗资源浪费,更会加剧患者和医疗部门矛盾,使得医疗保险管理难度增加。

2.参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念,使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度,没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时,参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切,那么就会向医院提出各种不合理需求,极大浪费了医疗治疗费用和资源,而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜,譬如上班住院、冒名住院等,浪费医疗资源和费用。

3.我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短,在计划经济与国有体制影响下,医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作,直接将企业内部医院作为定点医疗机构,使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的基本需求,医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。

二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略

结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题,并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验,提出具有针对性的解决策略。

1.提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析,结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准,从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情,并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用,消除医疗人员经济意识,以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象,让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划,严格按照医疗费用指标来收取住院费用,同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证,避免冒名顶替等现象的发生,医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查,消除参保人员不规范行为,从而使得医疗机构资源得到合理利用,避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养,医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养,提供医务人员工作积极性和主动性,从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度,对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。

2.提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念,减少细菌滋生和传播,从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体,若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施,同时还可以加强讲座宣传,让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度,使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为,从而不断规范义务人员和参保人员的行为。

3.增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度,引起煤炭企业对职工参保的重视,让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处,医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会,让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识,医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系,让税务部门监督煤炭企业职工参保状况,企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往,将管理不规范的小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉,保障企业员工的基本权益,加强监督煤炭企业运营,严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状,制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度,由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题,因此应当注重医保制度的灵活性,提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性,从而有效保障员工的基本权益。

三、结语

当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一,我国新发布的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利,极大提高企业工作效率和经济效益,对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。

参考文献:

[1]曹丽济.煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J].现代工业经济和信息化,2015,(08):24-26.

[2]宋巍.探讨加强煤炭企业职工医疗保险管理工作的建议[J].东方企业文化,2015,(07):100-102.

作者:杨素萍 单位:山西省长治市郊区漳村煤矿劳资科

第四篇:城乡居民医疗保险管理强化策略

摘要:尤溪县2012年将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行并轨以来,取得了积极效果。本文试图结合尤溪县城乡居民基本医疗保险运行的实际,从城乡居民基本医疗保险管理存在的一些问题开始切入,对加强城乡居民医疗保险管理做一个浅层次的探讨。

关键词:城乡居民;医疗保险;管理

2007年1月,尤溪县启动新型农村合作医疗保险,2008年1月启动城镇居民医疗保险,2012年1月将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行并轨统称城乡居民基本医疗保险,初步达成“统筹城乡医疗资源,平衡城乡居民医疗保险待遇”的城乡居民医疗保险目标,取得了积极效果。本文试图结合尤溪县城乡居民基本医疗保险运行的实际,从城乡居民基本医疗保险管理存在的一些问题开始切入,对加强城乡居民医疗保险管理做一个浅层次的探讨。

1工作现状

1.1实现了城乡医保均等化,运行机制得到初步完善

实行城乡医保并轨后,享受医保补偿人次从9.7万人增加到59.44万人,形成了居民参保不分城乡、待遇享受不分城乡、覆盖面达到100%、实现了医保城乡均等化。从目前看,工作运行总体平稳,进展比较顺利。全县初步建立起以大病统筹为主的城乡居民医保管理体制、筹资机制和运行机制,尤溪县参合率达到99.97%,38.29万人参加城乡居民医保,建立个人信息档案38.29万份。

1.2参保群众得到了实惠,就医经济负担有所减轻

截止2015年12月底,全县594351人次享受了城乡居民医保补偿,补偿金额累计达到16838万元。其中,住院补偿59209人次,14092万元,占83.69%;普通门诊补偿432284人次,988万元,占5.87%;特殊门诊补偿102858人次,1758万元,占10.44%。全县城乡居民最高补偿限额基本保险部分统一提高到10万元,大病保险统一提高到22万元,最高可补偿32万元,城乡居民患者看病治病的主动性显著提高,就医经济负担明显减轻。农村医疗条件得到了进一步改善,群众“看病难、看病贵”及“因病致贫、因病返贫”的问题得到了缓解。

1.3基层医疗条件极大地改善,卫生事业得到跨越发展

尤溪县按照“保基本、强基层、建机制”的思路,加大了基层卫生投入,2015年全县医疗卫生支出达18858万元,是2007年的5倍多,其中乡镇卫生院的投入达6532万元,是2007年的16倍多,乡镇卫生院基础设施建设得到进一步改善。同时实行向基层倾斜的报销制度,城乡居民不论门诊还是住院,在一级医院报销比例可达90%,二级医院报销比例85%,三级医院报销比例65%,统筹区外报销比例55%,由此促进群众就近就医的选择在不断增加。以梅仙、西城、坂面、联合、西滨等乡镇卫生院为例,在未实行定点医疗机构就诊报销时,年门诊量平均为1550人次,全年收入平均达到72.25万元,实行定点医疗机构就诊报销后,年门诊量平均超过5100人次,其门诊和住院收入平均超过380万元。

2存在的一些问题

2.1农村卫生资源配置不合理,难以满足病人需求

大多数乡镇卫生院医疗基础设施普遍较差,医疗设备落后,更新难以一蹴而就。加之缺乏学习培养长效机制,高层次人才不愿到乡镇卫生院工作,造成乡镇医生业务素质普遍不高,难以提供有效地医疗服务,技术水平偏低,特别是村级医疗室,卫生条件差,医务人员少,技术水平明显偏低,难以满足当地群众增长的医疗需求,致使群众一旦得了什么病症,就要上县级以上的医院,有的甚至路费就要花好多,从而加重了群众负担,浪费了医疗资源及城乡居民基本医疗保险资金。

2.2报销制度不够规范

在当前实施过程中,报销制度还不够规范。①表现在报销需在特定的医院进行就诊,报销有具体的特定的范围,某些药品没有划入报销的范围,某些治疗也不作为报销的对象。而且,报销的比例也是个大的问题,一级医院报销比例是90%,二级医院报销比例是85%,三级医院报销比例65%,统筹区外报销比例55%,而且各地标准不一。本来说越往高级的医院的花费越高,但是其报销的比例却越低,这并不是很合理。②地区之间不能相互确认报销,致使外出务工人员医治报销困难,不能让他们得到实惠,减轻负担。

2.3商业保险的补充地位没有得到发挥

从我县城乡医疗保障的现状来看,由于城乡医疗保障制度在费用支付上政府承担了较多的责任,给商业医疗保险留下的空间不大,商业医疗保险的作用远未充分发挥。同时目前市场上保险公司开办的重大疾病保险、住院医疗附加险和住院补贴附加险由于投保人数较少,收费相对较高,普通收入家庭难以问津,因而一时很难普及。

2.4监管机制和配套措施不够完善

根据运行情况来看,城乡居民基本医疗保险监管制度和配套措施方面还很乏力,突出表现在两个方面:①监管力量薄弱。稽核人员紧缺致使监管职责履行还不到位。②管理职能和权限交叉。在监管中,涉及医药价格、医疗服务质量、医德医风、参保群众就医行为等众多监管问题,直接导致监管效果不佳。

3对策探讨

3.1优化农村医疗资源配置

①继续加大财政对农村医疗卫生投入,加强农村医疗卫生基础设施建设,健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。②加强农村基层卫生技术人员的培训,提高农村卫生技术人员的专业知识和技能。高等医学院要加强面向农村需要的卫生专业人员的培养,提高农村医疗人员的生活待遇和保障水平,鼓励其安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制,要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。③针对村级医疗机构医务人员技术水平低的情况,要求乡村医生定期到乡镇及以上医院进行理论及临床培训,并严格考核,不合格者取消行医资格。以督促他们认真学习新理论新技术。

3.2进一步完善报销制度,简化报销程序

一方面地方政府部门要与定点医院相互协调,根据具体实际情况,适当简化报销程序,给群众真正实现方便报销。正确设立报销标准,原本花费大的大型医院,但是报销比例却很低,要适当地根据不同疾病提高报销比例,把更多的重要的药品纳入报销范围之内,使群众真正看到新医疗制度的好处。另一方面,要适时全省联网,资源共享,各地区之间相互确认,并能异地看病,异地报销。

3.3发挥商业医疗保险的积极作用

政府应出台引导和鼓励商业医疗保险发展的政策,对商业保险公司给予政策扶持,鼓励其开发与基本医疗保险紧密衔接、保费低廉、手续简便的医疗保险产品,并规范其管理和服务,为居民寻求医疗保障提供更多更好的选择。同时,要积极探索完善医疗保障项目“政府举办,商业保险承办”的模式,对参保居民一年医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分,由商业保险承保,给予一定比例报销,来解决参保居民的重病、大病医疗保障问题。

3.4强化城乡居民基本医疗保险管理监管体系

①要加强人员队伍建设,提高工作效率;②要积极探索建立健全定点机构的准入和退出的动态管理机制,着力提高服务质量和水平;③要完善信息化管理系统,改进服务方式和费用结算办法,提高经办机构监管水平;④要加强城乡居民基本医疗保险基金监管,有效遏制不合理费用上涨,控制正常住院率,正确处理好社会效益和经济效益的关系;⑤要建立与完善城乡居民基本医疗保险综合评价体系,坚持适时不断地对管理体制、运行机制和监督机制进行评估,对实施不当的部门予以追究责任,以总结经验、发现问题,追溯原因,制定对策,完善制度,推进城乡居民基本医疗保险的扎实、健康、可持续发展,全面提高群众的基本医疗保障水平和健康水平。

参考文献

[1]石宏伟,李雪梅.城乡居民医疗保险一体化的问题及对策研究.中国卫生事业管理,2014(3).

[2]张煊华.三明市公立医院综合改革现状研究.福建财会研究,2014(10).

[3]李爱君.构建城乡居民医疗保险一体化研究.预算管理与会计,2013(6).

[4]刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考.经济研究参考,2012(11).

[5]邓微,朱雄君.实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考.湖南社会科学,2011(5).

作者:王秀文 单位:三明市医疗保障基金管理中心尤溪管理部

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