循证医学的基石精选(九篇)

第1篇：循证医学的基石范文

[关键词]胆囊结石；腹腔镜手术；循证护理；价值

胆囊结石属于常见的胆道系统疾病之一，该病的发病原因较复杂，若不及时对患者进行有效治疗，易使其出现其他的并发症，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前，临床治疗该病的方法较多，主要包括药物治疗、手术治疗以及物理治疗，近些年，随着医疗技术的不断进步和发展，腹腔镜技术亦取得了较大的进步，相比于传统手术，该手术具有创伤小、出血量少、恢复速度快、痛苦小等优势，目前，已被广泛用于临床中，但有研究显示，手术结束后，患者均会存在不同程度的疼痛，严重影响患者预后，为减轻患者痛苦，降低并发症的发生率，对其实施相应的干预措施十分必要[3-5]。我院为了分析胆囊结石腹腔镜手术患者应用循证护理的临床价值，对该类患者实施循证护理干预，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年11月~2015年11月我院治疗的64例胆囊结石腹腔镜手术患者作为研究对象，将其实施信封随机分为对照组和实验组。实验组32例中男21例，女11例；年龄43～72岁，平均52.41±1.35）岁；患病时间为1～4年，平均（1.25±0.04）年。对照组32例中男20例，女12例；年龄44～71岁，平均52.53±1.41）岁；患病时间为1～3年，平均（1.19±0.02）年。本研究经医院伦理委员会通过，在医生的陪同下，所有患者及其家属均已知情该研究的内容、目的并自愿签署同意协议。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2方法对照组实施一般护理，手术结束后，护理人员按照医嘱对患者实施病情监测以及生命体征指标（体温、脉搏、血氧饱和度、血压、心率等）监测，对患者实施吸氧操作，并给予患者相关的止痛药物等。实验组实施循证护理，具体护理措施如下。①提出问题：如何有效护理胆囊结石腹腔镜手术患者，护理的要点以及相关注意事项。②寻找证据：以“胆囊结石”“护理”“腹腔镜手术”等作为关键词，在各大数据库以及各图书馆资料库内进行搜索，寻找相关的参考文献，评估文献的可靠性，为各种问题提供证据，结合患者的实际情况为其制定相关的护理措施。③循证实施如下。a.疼痛护理：手术结束后，每天对患者的疼痛程度进行评估，结合评估结果对患者实施相关的护理干预措施。例如为减轻疼痛，护理人员可以使用腹带对患者的腹部进行加压包扎，避免因活动导致手术切口裂开引起疼痛；同时，亦可以适当延长患者的吸氧时间，促进机体排出腹腔内残留的CO2气体，减轻疼痛；此外，可以按照医嘱给予患者相关的止痛药物或对患者腹部实施局部按摩，促进肠道功能恢复，减轻疼痛。b.并发症护理：手术结束后，护理人员应加强对患者进行巡视，嘱咐患者不要大动作活动，认真观察患者的面色、皮肤或巩膜颜色，询问患者是否存在腹痛、腹胀，对留置引流管的患者，应对其实施引流护理，观察引流液的颜色、量，若发现患者存在内出血征象或异常情况，应立即告知主治医生，并协助其做出相关的处理措施。c.饮食护理：为保证营养，护理人员应结合患者的饮食习惯为患者提供相关的饮食建议，多食用清淡、易消化的食物，少食用高脂肪的食物。1.3评估指标分析比较两组胆囊结石腹腔镜手术患者的疼痛持续时间、疼痛评分、满意度评分及并发症发生率。疼痛评分选用PPI方法[6]，0分表示无疼痛；1分表示轻度疼痛；2分表示不适；3分表示痛苦；4分表示恐惧；5分表示极度疼痛，分值越高，表示患者的疼痛程度越强烈，护理效果越差。满意度评分选用纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）[7]进行评定，采用1～5分计分制进行评分，满分100分，分值越高，表示患者的满意度越高，护理效果越好。1.4统计学分析采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，疼痛评分采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疼痛评分的比较两组术后第1天和第2天的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后第3、4、5天的疼痛评分高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。2.2两组患者疼痛持续时间、满意度评分的比较两组疼痛持续时间、满意度评分的比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。2.3两组患者并发症发生率的比较对照组并发症发生率为37.50%，实验组并发症发生率为9.38%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

3讨论

第2篇：循证医学的基石范文

【关键词】微创；保胆取石；胆囊结石；硬镜

137文章编号：1004-7484（2014）-06-3116-02

现在我国成年人胆囊结石的发病率大概为10%。随着发病率的日趋增加，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能，胆囊切除手术远期并发症的发现，逐渐引起了人们的重视，并提出在治疗疾病的同时应保留功能良好的胆囊。我们2010年6月至2014年1月开展硬镜微创保胆取石术87例，效果满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料2010年6月至2014年1月我科完成硬镜微创保胆取石术87例，其中男21例，女66例；年龄27-69岁，平均45岁。术前B超检查或其他影像学检查确诊为胆囊结石，其中单发结石28例，多发结石59例。口服法胆囊造影提示胆囊功能良好。12例合并高血压病，7例合并有糖尿病。上腹部手术史4例，无心肺系统严重疾患。

1.2手术方法患者取平卧位，静脉复合插管全身麻醉，消毒铺巾手术区域。于脐下置入腹腔镜器械，在气腹压力达到（13mmHg）时，探查腹腔并找到胆囊，在胆囊相对应的右上腹壁选择投影点，在此投影点下移2.5厘米切开皮肤，切口垂直进腹，切口长约2cm，用无损伤持胆钳提起胆囊底部，将胆囊底部提出腹壁，停止气腹，视结石大小切开胆囊底部，置入桥牌硬质胆道镜，冲洗并吸净胆汁，使用套石篮或取石箱取尽结石，如果结石过大，可适当扩大胆囊底部切口，总之要保证在直视下取净结石为原则，不能残留最后用硬镜进行探查，由胆囊底部逐渐向胆囊管口全面观察。用胆囊冲洗液冲洗胆囊，以保证无胆泥及絮状物。对于胆囊壁间结石用硬镜推出结石。最后再次探查胆囊有无结石及胆囊管是否通畅。胆囊管通畅标准：①胆囊管开口持续有胆汁流出并且无絮状或浑浊胆汁流出。②必要时术中胆道造影或超声检查已明确胆囊管是否通畅。未见有结石残留后用可吸收线连续锁边缝合全层，浆肌层包埋。将胆囊放入腹腔，用腹腔镜观察胆囊无胆汁流出后，依次闭合切口。结束手术。

1.3术后处理术后常规静脉应用抗生素1-2d。术后12h可饮水，术后24h可进清淡流食。术后48h可进清淡半流质。术后1周恢复正常饮食，常规复查B超明确是否有结石残留并测定胆囊功能。术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/d。

2结果

87例均成功施行硬镜微创保胆取石术，手术时间45-125分钟，平均96±27分钟术中出血量5-25ml，平均27±11ml，术后住院3-9天，术中术后未发现大出血，2例出现右上腹明显腹痛，考虑存在少许胆漏，2天后自行缓解，2例出现切口脂肪液化，余无其他并发症。术后随访2个月-41个月：电话或直接随访，失访12例，随访率86.2%。术后指导患者保护胆囊，改变不良生活习惯和饮食结构，适当体育锻炼。复查B超胆囊壁厚度正常，胆汁透声好，胆囊功能正常，未见有结石复发，均无腹泻，饱胀，右上腹不适等。

3讨论

3.1保胆取石术的背景自1882年德国Langenguch完成了世界上首例胆囊切除术以来，胆囊切除术一直被人们视为治疗胆囊结石的金标准。尽管90%以上的病人得到治愈，但是手术的高风险和术后可能发生的并发症令许多外科医生心有余悸。而且胆囊切除后一系列生理功能紊乱的等复杂问题（包括腹泻、消化不良和结肠癌发病率增高等）一直没有被重视。人们早就认识到人体的任一器官都应该是有用的，不能一切了之，胆囊更是如此。根据统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%-0.8%，肠管损伤发生率为0.07%-0.87%。更为重要的是，手术切除胆囊后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。事实上在110年前，人们就尝试用“单纯胆囊造瘘取石术”方法来治疗胆囊结石，从理论上讲它满足了手术的安全和胆囊生理功能的保存。但因其高结石复发率，没有得到人们的认可。时至今日，随着科学技术的进步，人们采用经胆道镜微创保胆取石这一新技术，揭开了老式保胆取石术后极易复发的秘密。最近几年张宝善等一批专家提出了保胆取石的理念，并以1520例内镜保胆取石，15年随访，随访率66.32%，术后复发率2%-10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段。

完全腹腔镜下行保胆取石术手术难度较大，手术者必须要有腹腔镜下熟练的操作技巧，尤其是腔镜下缝合的难度，不容易在基层医院推广。相比较而言，我们这种小切口保胆取石术对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。

3.2硬镜微创保胆取石术的适应症和禁忌症由于腹腔镜下胆囊切除术仍是这个时代的主流，根据文献，笔者选择了相对来讲疗效能够得到保证的患者作为笔者保胆取石术的对象，结合文献，笔者认为在保胆取石术的适应证：①术前综合判断胆囊的大小、胆囊壁厚度、结石多少及移动度和胆囊收缩试验常可判断胆囊功能，胆总管结石可疑者应行MRCP检查，B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标得到反映。②胆囊萎缩、胆囊腔消失者、急性炎症、胆囊壁增厚明显（>0.4cm），胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎史、Mirizzi综合征、合并胆囊肌腺症、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。③上腹部手术史并非禁忌症，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史，患者及家属有保胆的要求。目前对保胆取石术的远期效果观察尚不足，这就要求严格掌握适应证，注意操作的彻底性，但总的来说，是一种值得推广的治疗胆囊结石的好方法。当术中判断无保胆指证时，果断行腹腔镜胆囊切除术。如果强行保胆，病灶未除，后患无穷。

3.3硬镜微创保胆取石术的特点及思考采用硬镜微创保胆取石术，其优点有四：①我们发现在与胆囊底部所对应的腹壁投影点下移2.5cm处做切口，待气腹解除，皮肤切口距胆囊底部最近。我们还发现：放置trocar于穿刺胆囊底部所对应的部位，当trocar拔出后，提拉胆囊底部及行胆道镜取石等操作非常困难，而采用右上腹相对应胆囊底部腹壁切口处腹壁全层垂直切开，到达腹膜后，改用长形组织钳穿通腹膜，钳夹胆囊底部，并用另一把组织钳顺同一创口扩张腹膜创口，再提拉胆囊底部至体外或切口处，会使取石操作容易很多。对于胆囊壁间结石，我们采用自制的黏膜保护器先对壁间结石所在的黏膜进行负压固定，再用活检钳进行撕剥取石，二者结合，可有效避免胆囊损伤并发症的发生。②硬镜操作简单，取石方便，损伤小，通过套石篮或取石箱取石，减少了传统取石钳取石导致的胆囊粘膜损伤及出血，最大限度地保留了胆囊的完整功能。③减少医源性损伤。腹腔镜下可以直视胆囊周围的情况，及时调整提拉胆囊的力度和方向，避免胆囊床撕裂、出血的发生；根据胆囊与周围组织粘连及胆囊的炎症情况酌情改变术式；手术结束前可以仔细观察术野，遇出血、胆漏等特殊情况可以及时处理。④手术时间及住院时间短，并发症少，患者更易接受。手术对腹腔内脏器基本无干扰，术后患者体温及血WBC计数波动极小。此外，硬镜使用简单，方向感好掌握，我们采取小切口的方式对操作者的要求不高，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果，相对而言，更容易普及和推广。但是值得我们深思的是保胆取石术后随访，大部分病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善和恢复。有文献报道保胆取石术后部分病例结石复发，不但给病人带来痛苦，同时可能引起医疗纠纷，故目前对保胆取石术的效果并不完全肯定，但也不能因为术后结石复发而一概否定。我们认为：保胆取石术应在遵循循证医学证据的前提下，需有大量、完整的病例资料以及术后随访数据，同时应有随机性、前瞻性的对照研究数据，不能完全否定开展了上百年的胆囊切除术。规范操作，规范资质。不是所有的医疗机构及医生均能开展此项手术，如同器官移植一样需取得相关资质才能开展，同时手术医生应由具有一定胆道外科及微创外科经验的医生担任。认真掌握手术适应证，选择胆囊炎症状轻，胆囊收缩功能良好，胆囊壁无明显增厚。保胆取石术应遵循循证医学的原则，避免因片面追求微创给病人带来不必要的痛苦及医疗纠纷。

综上所述，选择合适的适应症的前提下，基层医院开展硬镜微创保胆取石术是安全可行的，由于它具有微创、术后患者康复快、保留了胆囊功能而提高患者生活质量、操作简单、并发症少等优点，值得临床推广应用。但是我们的观点是本术式是对胆囊结石病人治疗手术方式的补充和完善，使医生对病人的治疗更加合理，但不能完全取代开腹胆囊切除和腹腔镜下胆囊切除术。

参考文献

[1]王坚，吴昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：44-46.

[2]Shamiyeh A，Wayand W.Laparoscopic cholecystectomy：Earlyand late complications and their treatment[J].Langenbecks Arch Surg，2009，389（3）：164-171.

[3]张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-339，343.

[4]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009（3）：410-414.

[5]施维锦.“切胆”与“保胆”之争的我见[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：360-362.

[6]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪.新式微创保胆取石术的应用体会（附85例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.

第3篇：循证医学的基石范文

郭连澍是河北省人民医院中医科主任，主任医师，教授。从事临床工作30多年，学验俱丰，尤其对一些疑难杂症有独特见解。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将其论治突发性聋的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 西医学认识

突发性聋是一种原因不明的，以听力突然下降或丧失为主要临床表现的非特异性感音神经性耳聋。近年来发病率有所上升，而发病年龄有下降趋势，发病原因及机制尚不清楚。郭老师认为突发性聋与血管痉挛、血流黏滞、血循环障碍、病毒感染等有关。内耳供血障碍及病毒感染导致迷路动脉痉挛、栓塞，血栓形成，迷路水肿，最后可导致螺旋器和血管纹萎缩，螺旋神经纤维与前庭的感觉上皮细胞减少，从而导致耳聋。

1.2 中医学认识

突发性聋属中医学暴聋范畴。早在《内经》就有论述，如《灵枢·脉度》曰“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”，《灵枢·决气》云“精脱者，耳聋”，均说明耳聋与肾密切相关。《证治准绳》云“暴聋之病”是因“经脉欲行而未通”，说明暴聋源于经脉气血的瘀滞。另外，风热外袭或风寒化热侵及耳窍，清空之窍遭受蒙蔽，失去“清能感应，空可纳音”的功能，终致耳聋；脾气虚弱，阳气不能上奉清窍可致耳聋，如《素问·玉机真藏论》说“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”；郁怒伤肝，郁而化火，火邪循经上扰耳窍；痰火郁结，阻塞气道，气滞血瘀，耳窍脉络失养终致耳聋。

2 治疗方法

2.1 辨证施治

2.1.1 肝火上扰，清窍闭塞型

证见：突然耳聋，耳鸣，头痛，口干，口苦，烦躁易怒，脉弦或弦数，舌质红，苔薄黄。治宜清肝泻火，通经开窍。予清肝开窍饮。药物组成：柴胡9 g，栀子9 g，牡丹皮9 g，石菖蒲30 g，郁金10 g，葛根15 g，丹参15 g，知母9 g，黄柏9 g，赤芍药15 g，甘草9 g，路路通9 g，丝瓜络9 g。

2.1.2 风热上扰，清窍闭塞型

证见：突然发热，头痛，耳聋，耳鸣，耳部憋胀，脉浮数，舌质红，苔薄黄。治宜清热解表，宣闭开窍。予解表通窍汤。药物组成：金银花30 g，菊花15 g，葛根15 g，柴胡9 g，桔梗9 g，浙贝母15 g，蔓荆子9 g，石菖蒲30 g，郁金10 g，甘草9 g。

2.1.3 痰热郁结，闭阻清窍型

证见：突然耳聋，耳鸣，耳胀，眩晕，胸中烦闷，脉弦滑，舌苔黄腻。治宜清热化痰，活血开窍。予涤痰开窍汤。药物组成：半夏9 g，茯苓30 g，泽泻30 g，泽兰15 g，白术9 g，陈皮9 g，王不留行9 g，穿山甲9 g，石菖蒲30 g，郁金9 g，竹茹9 g，枳实9 g，黄芩10 g，红藤20 g。

2.2 综合疗法

2.2.1 针刺疗法

取穴：耳门、听宫、听会、翳风。强刺激，留针20 min。每日1次，20日为1个疗程。

2.2.2 高压氧疗法

采用医用高压氧舱，戴棉罩吸纯氧30 min，休息10 min，然后减压30 min后出舱。每日1次，10次为1个疗程，治疗1～2个疗程。

2.2.3 药物疗法

低分子右旋糖酐500 mL、辅酶A 100单位、三磷酸腺苷(ATP) 80 mg，每日1次静脉滴注。20日为1个疗程。可配合谷维素、复合维生素B口服。

3 典型病例

张某，男，40岁。2006-09-07初诊。突然出现耳聋，耳鸣，头痛，心烦易怒。在耳鼻喉科经电测听、电阻抗等检查诊断为突发性聋。住院予低分子右旋糖酐500 mL、辅酶A 100单位、ATP 80 mg，每日1次静脉滴注；谷维素、复合维生素B等药物口服。疗效欠佳遂求治于中医。经询问有工作劳累和情绪变化的情况。刻诊：耳聋，耳鸣，头痛，心烦易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦。诊断为突发性聋。辨证为肝火上扰，清窍闭塞。治宜清肝泻火，通经开窍。予清肝开窍饮。药物组成：柴胡9 g，栀子9 g，牡丹皮9 g，石菖蒲30 g，郁金10 g，葛根15 g，丹参15 g，知母9 g，黄柏9 g，赤芍药15 g，甘草9 g，路路通9 g，丝瓜络9 g。水煎服，每日1剂。并配合针刺听宫、听会、翳风、翳明等穴位及坚持高压氧吸入。连续治疗4周后，患者完全康复，经检查听力在正常范围。

4 体 会

突发性聋病因尚未明确，目前无特效的方法，绝大多数需积极干预治疗。郭老师认为，此病与多种因素有关，如感冒、免疫、中毒、血液循环、情绪等，故造成了治疗上和预后上的极大差别。听力功能能否恢复及恢复的程度取决于迷路和相关神经结构的病情是否为可逆性，治疗越及时，萎缩性病变越早得到恢复，疗效就越理想。大量临床资料报道表明，突发性聋听力恢复的程度与中医证型有密切的关系［1］，故正确的辨证施治甚为关键。突发性聋为耳之络脉不通，清空之窍被闭，故在治疗过程中常规加入开窍之品，如石菖蒲。现代药理研究显示，石菖蒲有扩张冠状动脉，改善缺氧和记忆障碍等作用；柴胡能抑制毛细血管通透性增加或渗出水肿［2］，具有明显镇静安神、调节中枢神经系统和机体免疫功能；丹参能显著改善微循环障碍，抗氧化和消除自由基，抗凝血，解痉；葛根有改善内耳微循环，促进细胞代谢的作用。突发性聋及早治疗，多途径、全方位综合治疗，促其听力尽早恢复，是目前治疗的指导方针，如何更好发挥中医中药的优势更是研究的主要方向。

参考文献

第4篇：循证医学的基石范文

医学学生本科学习阶段所学习的内容大多较为抽象，单单通过课本很难掌握要旨。基于循证医学的基石是最佳的医学证据、而这些医学证据主要来自已有的研究报告，特别是临床随机对照试验(RCT)的研究成果，以及对这些研究的Meta分析，因此通过可靠的医学期刊能够掌握一定的、科学的医学研究证据。另一方面，本科学生需要掌握获取这些医学研究证据的有效方法，才能在学习过程中根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解同类医学问题的研究进展，对研究的结果进行科学、有效的评价，从而把此类医学问题的最佳证据为我所用。教学过程中指导学生时要做到：基于临床关注的问题或重大的科学问题的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于至善。在实践操作中进行必要的、科学的、有效的文献检索，以及合理的归纳和分析能够一定程度上对本科学生的学习和实践有所帮助，但是在检索和分析评价的过程中要注意深刻领悟有关文章对治疗方法的表述，不能断章取义；在分析文献的过程中要学会正确辨别权威的表述和指南；在以文献作指导的时间过程中注意与临床经验进行合理结合，充分参考病例的个人情况和临床背景，结合用药的禁忌，才能在临床实践中有据可依、有章可循。为将循证医学思想具体应用到临床教学工作中，郑宏庭等人以内分泌临床教学为例提出，对在一线进行临床教学的医师进行包括循证医学相关理论和实践，以及文献检索、阅读、评价等技能的培训；进行实习生承担日常医疗工作、一线医生协助的教学模式改革；集中讨论解决实习生在日常医疗活动中出现的问题；定期举行以实习生为对象的病历或专题讨论以及相关文献报导。这样不仅可以帮助医学生将已经掌握的理论知识系统化，又可以将理论在实践中体现，并加以操作运用。鉴于医学前沿的论文及国际学术交流的语言多为英文，专业英语的提高显得尤为重要。医学学生在学习过程中要注重加强英文原版教材的阅读，掌握常见的疾病的词汇及英文的习惯用法。此外还可以通过互联网对于某个特定领域新进展进行查阅，不断更新最佳的医学研究证据。

2教学评价

因为当前专业职称的评定现状，临床医生需要晋升职称，医学生需要，运用系统评价/Meta分析发表高水平的论文（主要是SCI论文）造成对EBM认识上的误区。社会上也因此出现各类为了迎合对系统评价/Meta分析需求的培训班，因为培训师资水平的良莠不齐，影响了参训学员的学习质量。王萍玉等人对某校临床医学专业本科生开设循证医学课程，并采用形成性评价，具体包括平时表现评价、作业评价、教学实践活动评价和学生自我评价，结果显示循证医学课程采用形成性评价得到绝大多数学生的认可，教学质量得到提高。在循证医学课程的教学过程中，坚持理论学习和实践练习相结合，对理论的掌握中不仅要注重基础理论的学习，还要学习一定的文献评价进行相应的补充，开阔学生视野的同时，提高自身的综合素质；教师在教授过程中采用灵活多样的教学方法，启发学生兴趣的同时，提高课堂教学效果和学生的学习质量；对于学生的学习评价，采用形成性评价，不仅能够使学生认可，主动地学习，同时能培养学生对循证医学学习的习惯，促进终身发展。

3教学意义

在本科及实习阶段学习循证医学对于我国医学发展有着极其重要的意义：

①提高我国药品在国际上的竞争力：循证医学遵循以最佳的医学研究证据，在对医学证据的搜集和分析过程中遵循科学严谨的态度，同时考虑病例个人的临床背景和现状，以最佳证据指导实践，指导对新药研发、生产、评价和不良反应监测，同时也推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌。

②提高医疗服务的水平和质量：当前我国的医疗服务存在明显的地域性差异，卫生资源的配置呈现不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素质和水平也存在着差异。普及循证医学知识是通过不断提高医生的临床知识和专业技能来改善当前医疗服务的质量，同时又不增加医疗费用，使公众和政府都能获益。

③普及医学知识，提高公众健康意识：随着循证医学最佳证据的普及，患者和公众能方便了解自身的基本临床情况，获得医学研究结论，防止有病乱投医；同时，公众的健康意识提高了，便从以往的被动接受治疗，转变为主动预防疾病。

4结语

第5篇：循证医学的基石范文

临床经验一直是医生学习工作中不可缺少的重要部分，而临床医学生及医师培训也一直是在经验基础上遵循传统进行传帮带式的教育模式。但是循证医学(evidence-based medicine， EBM)开拓了一个全新的临床学习领域。它不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。EBM更加强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。它摒弃单纯的经验主意，而以大量双盲随机对照试验数据为基础得出问题结论。从而大大缩短了医师学习的跨度和时间，所以循证理念对于临床医生的培养的重要性越来越受到重视。近来教学中以问题为基础的教学方法[1](problem-based learning，PBL)，在实践中越来越为广大师生接受。而EBM和PBL两者的基础都是从最初的问题开始进行延伸。无论在诊断还是治疗，医疗决策中引发的问题是EBM和PBL解决的根本。不难看出尽管各种花样翻新的教学方法不断涌现，但是教学的根本是问题――也就是要解决的对象。因此，教学中如何培养学生在学习中寻找关键问题及其解决办法是教学的根本。那么如何培养学生寻找问题和解决问题呢，具体的讲要特别注意培养学生以下几种能力和掌握正确的循证理念。

1 发现问题的能力

一切的创新源于发现，不能发现问题就无从谈起创新和解决问题。因此教学中要注意培养学生的发现问题的能力，但是发现问题需要对问题本身的背影有较为深入的了解。也就是说必要的知识储备对于发现问题是不可或缺的，这要求学生或低年资医生要注意基础知识学习。医学技术的飞速发展常常使医生过分强调新知识、新方法，而忽视对基础知识和理论的学习和复习。“万丈高楼平地起”没有扎实的基础不可能真正掌握这些新的技术方法，而只能流于表面。比如说出血病人失血量的估计，如果单纯讲授几种失血量的判断方法，就忽视了血液的构成和机能。而深入了解血液的生理，对于发现输血补液的方法及要注意的问题有着重要的意义[2]。此外，也要避免为了发现问题而无中生有制造问题。实际中常常遇到很多学生会问出很多不是问题的问题，其实这主要还是在于对对象本身的知识背影掌握不够造成的。

2 辨别主要问题和次要问题

在问题发现后要注意培养学生正确识别主要问题和次要问题。教学实践中很多时候学生会提出很多问题，但是对于对象本身存在的主要矛盾才是要解决的主要问题。因此教学中要刻意培养学生对于实际工作主要矛盾的辨别能力。尤其是对于急重症病人和复杂多症的病人，要善于从人体机能最基本的心肺脑功能入手，而复杂多症病人要善于发现其主症所在。

3 培养学生掌握循证的方法

EBM的根本是解决问题，因此掌握学习的方法非常重要，实际上EBM主要是对于涉及问题的对象的查找、筛选以及如何得出问题结论。这主要需要统计学的知识，也就是说要在实践中充分让学生就所提出的问题进行循证求解。充分调动其积极性利用网络资源进行循证[3]。

4 在临床教学中大力推广医疗指南及共识

现实中最为典型和生动的事例是各种疾病的指南和共识意见。由于各级医疗单位，甚至同一医疗单位不同个人在诊疗选择上差别很大，这会相当程度上人为造成资源流逝和浪费。正是为了解决这种差异，近年来各国医疗机构制定了大量的医疗指南。指南本身是在充分的循征基础上结合了各领域专家的意见产生的，因此它不但代表了大量客观事实同时也有了专家的主观经验[4]。这些指南往往对临床常见和多见病的诊疗进行了系统的归纳和总结，因此有着很强的实际应用价值。非常值得在临床工作中推广，这也成为教学中的新的任务。作为医学教育工作者有着不可推卸的责任来负责普及指南和共识。

总之在实践中充分的运用PBL和EBM进行教学，不但可以让学生培养正确的临床思维模式，正确的学习方法以及不断更新知识的能力，同时也可以增加学生的自学能力。因此值得推广和应用。

参考文献：

[1] 田茂友. 浅议循证医学与医学教育的关系[J]. 基础医学与临床，2006，26(7):795.

[2] 严志汉，虞志康，许崇永，等. 学习循证医学，转变临床思维[J]. 新医学，2006，37 (8):554.

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[4] 王星月，莫纯美，石应康，等. 毕业后医学教育阶段住院医师对带

第6篇：循证医学的基石范文

【关键词】 中风； 中西医结合个体化治疗； 临床疗效

中风是由于大脑血液循环障碍，导致局部神经功能缺失的一类疾病，又被称为脑卒中。该疾病发病急，病情变化复杂且迅猛，常出现头晕，意识障碍，甚至发生半身不遂，是严重威胁人类健康的三大疾病之一[1]。随着生活水平的提高，中风的发病率也逐年增高，所以正确的治疗方案十分关键。本文中笔者分析本院从2009年8月-2012年3月收治的130例中风患者的临床治疗方法，比较不同治疗方法的临床疗效，为中风的临床治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院从2009年8月-2012年3月收治的130例中风患者，均经头颅CT或MRI扫描确诊。将130例患者随机分为对照组和治疗组，每组65例。对照组中男35例，女30例；年龄61～82岁，平均71.5岁，脑出血例27例，脑梗死38例，左侧瘫痪37例，右侧瘫痪28例，平均发病时间（1.21±1.13）d；治疗组中男34例，女31例；年龄62～81岁，平均71.5岁，脑出血例25例，脑梗死40例，左侧瘫痪36例，右侧瘫痪29例，发病时间（1.23±1.04）d。两组患者性别、年龄及基本病情等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）经颅脑CT或MRI证实诊断为颈内动脉系统脑梗死或脑出血；（2）符合中华神经科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准[2]；（3）年龄60～85岁；（4）初次发病或既往有发作但未遗留神经功能障碍；（5）未接受手术与溶栓治疗；（6）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分>8分[1]。

1.3 排除标准 （1）可逆性脑缺血发作；（2）严重心、肺、肝、肾功能损伤；（3） 严重失语、认知功能障碍，不能配合调查；（4）癫痫持续状态或出现意识障碍；（5）过敏体质者[1]。

1.4 治疗方案 主要分为西医治疗和中西医结合治疗两种。（1）对照组：该组患者主要采用西医治疗的方法，急性期治疗包括让患者安静卧床，吸氧，给予镇静、止痉和止痛药，并且头部降温；同时调整患者血压，及时脱水，降低颅内压，注意热量补充，维持水电解质和酸碱平衡，防治并发症，加强护理、合理的营养支持等。（2）治疗组：该组患者主要采用中西医结合个体化的方法治疗，在给予对照组相同的西医治疗的基础上，同时加用相应的中医治疗，其中包括中药汤剂和针灸治疗。急性期主要采用平肝熄风、化痰通腑、活血通络和清热祛痰等方法。阴虚风动证者用镇肝熄风汤（怀牛膝30 g、生赭石30 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、生龟版15 g、生杭芍15 g、玄参1.5 g、天冬15 g，川楝子6 g、生麦芽6 g、茵陈6 g、甘草4.5 g）；风痰瘀阻证者用化痰通络汤（法半夏10 g、橘红10 g、枳壳10 g、川芎10 g、红花10 g、远志10 g、石菖蒲10 g、茯神15 g、党参15 g、丹参15 g、炙甘草10 g）；痰热腑实证采用星蒌承气汤（全瓜蒌10 g、胆南星12 g、石菖蒲15 g、地龙l0 g、丹参15 g、郁金l0 g、枳壳10 g、厚朴l0 g、大黄3 g）；痰热内闭证者采用清心宣窍汤（黄莲10 g，山栀10 g，丹参15 g，天麻l0 g，钩藤20 g，石菖蒲10 g，丹皮10 g）；气虚血瘀者采用通络活血汤（黄芪80 g、桃仁12 g、当归12 g、赤芍12 g、大黄10 g、红花9 g、川芎9 g、黄连6 g、水牛角6 g、柴胡6 g、牛膝10 g、全虫10 g、水蛭12 g、石菖蒲10 g、白附子6 g、甘草6 g）；痰湿蒙神证者可以采用清醒涤痰汤（法半夏15 g、天竺黄10 g、石菖蒲10 g、天麻10 g、钩藤20 g、丹参20 g）。每日1剂，每天2次，连用10 d为一疗程，一般1～5个疗程。针灸：主穴选用内关、水沟、三阴交，辅穴选用极泉、委中、尺泽[3]，每日1次。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学分析，组间比较采用秩和检验与组内t检验，计数资料采用 字2检验，以P

3 讨论

脑中风会使患者出现运动、感觉、言语、视觉及其他神经功能缺损的症状，严重危害机体健康，是致残的主要原因[6]。为了更好地改善神经功能，减轻病残，提高患者生活质量，采用多种方法相结合的治疗方案是当下治疗中风的关键。

中风急性期具有病情急、演变快、病情重等特点，是患者生死攸关的时期[7]。临床上常以西医治疗为基础，但是单纯采用西医治疗是远远不够的。另外，根据每个患者不同证候采用不同的治疗方法也十分关键。中风急性期以标实为急，诸邪常相互交结，与肠中燥屎相合，相互促进，形成恶性循环，以致风火相煽，瘀毒闭窍，痰浊上蒙，从而引起诸多症状[8]。根据“急则治标”的原则，急性期当以平肝熄风、化痰通腑、活血通络和清热祛痰为主，所以本文中根据不同证候采用相应的方剂治疗，从而到达良好的治疗效果。镇肝熄风汤中重用怀牛膝以引血下行，此为治标之主药；化痰通络汤中用法半夏、橘红、茯苓、枳实化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀，石菖蒲、远志交通心肾，党参、甘草补气健脾以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪；星蒌承气汤可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血；清心宣窍汤可以祛除内火、通阳开窍、行血散瘀；通络活血汤可以解除血液的黏稠度，降低血脂，促进血液流动；清醒涤痰汤可以化痰散瘀，提神补脑，丹参可抗血栓形成，改善微循环。以上诸药合用，共奏通阳行血散瘀、解毒化痰开窍之功。

本文在使用各种方剂的同时还加用针灸疗法，可以更好地通常经络，提高临床疗效。内关为心包经络穴，可调理心神、疏通气血；脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾；极泉、委中、尺泽穴位可疏通肢体经络气血。诸穴合用，既能通络定神、通督醒脑，又可补肾填髓。

为了延缓中风病情进展，中风急性期需要采取多种治疗方法，多途径阻止病情的恶化，以便安全渡过此期并转入康复阶段[9]。本文研究表明，中西医结合个体化治疗的临床疗效要优于单纯西医治疗，可以明显改善患者神经功能，更好地提高患者的生活质量。

参考文献

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[6] 谢仁明，陈红霞，谢雁鸣，等.中西医结合治疗方案对急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损和致残结局的影响[J].中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1175-1180.

[7] 张登峰，宋红湘.中西医结合治疗中风临床观察[J].医药论坛杂志，2008，29（20）：69-70.

[8] 陈菊华，张元兴，徐舒.中西医结合治疗中风急性期40例临床研究[J].江苏中医药，2012，44（1）：28-29.

第7篇：循证医学的基石范文

关键词：肾脏病；血瘀；活血化瘀

活血化瘀是中医治疗疾病的一种重要方法，其适应证是机体有瘀血停积，即血瘀证。血瘀的形成原因很复杂，临床上好多疾病都可有血瘀的病理变化，肾脏病也不例外。在整个肾脏病的过程中始终存在着血瘀的病理变化，反之瘀血的产生将进一步损伤肾脏，使其迁延难愈，因而活血化瘀应贯穿其治疗的始终。笔者试从以下几个方面来浅谈之，以与同道共同探讨。

1 祖国医学对肾脏病存在血瘀的认识

祖国医学从宏观角度出发，通过推理、类比等方法对疾病的发生从内伤和外因进行分析。外感病因多指风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪；内伤病因主要是先天禀赋不足以及饮食、劳倦及七情内伤等后天失调。这些因素破坏人体“阴平阳秘”的平衡状态而发病，肾脏病的发生也必然不离这些原因，并且这些因素均可在发病过程中导致血瘀病理过程，甚至产生瘀血停积于肾脏，进一步损伤肾脏而使疾病迁延难愈。

1.1外感病因致瘀

风为百病之长，善行而数变，其性开泄，易耗伤人体正气，大多与寒、湿、热等邪相兼致病，因而风常为外邪致病之先导。《素问・水热穴论》指出：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肿，本于肾，名曰风水。”寒为阴邪，其性收敛、凝滞，易伤阳气，血脉失其温运，血凝而瘀，正如《素问・离合真邪论》所说：“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣。”《素问・举痛论》云：“寒气客，则脉不通。”暑、燥、火其性皆为热，热邪侵袭人体，易迫血妄行，血不归经，离经之血不能及时消除而为瘀血，同时热邪亦能伤津耗液，津液亏虚，血脉失其濡润而涩滞，血行缓慢，血液黏稠而致瘀。张仲景在《金匮要略》中早已指出：“热之所过，血为之凝滞。”湿为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机而伤阳气，阳气失其温运，血脉不利亦可致瘀。

1.2内伤病因致瘀

先天禀赋不足，后天失于调养，饮食、劳倦、起居、情志等致脏腑机能紊乱，阴阳气血俱不足，气血耗伤，气虚则血行无力、血行缓慢而为瘀。《灵枢・刺节真邪论》云：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阴虚则血黏而凝，气机失畅，血行受阻亦可成瘀。饮食不当亦可致瘀，如《素问・五脏生成篇》指出：“多食咸，则脉凝泣而变色。”《素问・五味篇》亦云：“血与咸相得则凝。”这与高盐饮食和血瘀证密切相关的现代研究完全吻合。情志不遂、气机郁结、血行不畅同样可形成瘀血。《灵枢・五变》指出：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……血脉不行。”以上论述均可说明内伤诸因素都能使机体产生血瘀的病理变化。

另外，外伤等因素也可损伤肾脏且能引起血瘀病理。有人通过家兔肢体的压伤引起紫绀、水肿等症状，通过病理形态学观察外伤血瘀对肾脏的影响，发现外伤血瘀引起肾肿胀、瘀血，肾小球肿胀、出血、瘀血，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，偶见微血栓，肾小管变性、坏死。推测其机理可能是外伤引起疼痛及恐惧，影响下丘脑和垂体，使肾脏血液循环功能失调〔1〕，印证了张景岳的创伤、疼痛、恐惧、嘶叫、发怒都可导致伤肾的观点。

2 现代医学研究认为肾脏病过程中始终伴随着血瘀的病理

活血化瘀法治疗肾脏病自20世纪80年代提出以来，人们进行了深入的研究，近年来在以往研究的基础上，从分子水平和基因等方面又有了更深层次的研究。从肾脏病理学研究、中西医结合临床观察和动物实验等方面进一步证实了血瘀证的存在并增加了新的现代科学内容，为活血化瘀法在肾脏病领域的应用提供了更科学的依据。

2.1 肾脏病局部血瘀的病理特征

各类肾脏病病变局部的病理学改变皆可反映出瘀血的本质。如急性肾小球肾炎多见肾实质的微循环障碍，肾小球毛细血管充血，并有通透性增加，间质细胞和内皮细胞肿胀，增生性炎性细胞渗出，使管腔狭窄甚至阻塞或微血栓形成，致肾脏组织缺血、缺氧；慢性肾小球肾炎呈肾脏弥漫性病理变化，主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞增生，血小板凝集，血液凝固形成毛细血管内栓塞，肾小球基底膜增厚，进而肾小球发生变性，肾小管和肾间质纤维化，最后发展至肾萎缩；肾盂肾炎的病理过程是肾盂黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维组织增生、疤痕形成，特别是慢性肾盂肾炎病理组织学改变更为明显。这些病理组织学改变和病理过程均符合中医血瘀的概念，为临床活血化瘀法提供了微观依据。

2.2 血液流变学和血液黏度异常，微循环障碍

现代病理学认为，肾小球疾病机制中有两大主要因素，即：自身免疫反应和血凝障碍，特别是血液高凝状态及脂质代谢紊乱，几乎见于所有类型的肾脏病，特别在尿毒症和肾病综合征中表现尤为突出。血液流变学的改变和凝血机制的紊乱，如红细胞变形能力下降、红细胞压积上升、血小板聚集等都对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。多数肾炎尤其是肾病综合征患者，由于红细胞和血小板聚集能力增强，脂质代谢紊乱和血浆纤维蛋白原等大分子物质含量增高的原因，血液流变常呈“四高”（即：高度浓稠性、高度黏滞性、高度聚集性和高度凝固性），使循环动力异常和血脂增高，促使凝血、血栓形成和炎症反应。现代医学研究指出，血小板聚集性增强、凝血活性增高、抗凝活性降低等都是血栓形成的重要条件。血小板在正常血液循环中处于静止状态，当血管内皮细胞损伤或在某些病理情况下，血小板被激活时，它可以释放出多种分子标志，如血栓素、血小板第Ⅳ因子、β-血小板球蛋白、血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP140）等〔2〕 。而血浆GMP140是目前所知最能反映血小板活化程度的特异指标，它是血小板激活时释放的众多血小板表面标志之一〔3〕。有学者研究发现：慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭患者其血浆GMP140的浓度均增高，而且在气虚血瘀证患者尤为突出〔4〕。同时他们通过系列研究发现在肾脏病患者血浆GMP140皆明显高于正常对照组，并且血瘀证的GMP140显著高于非血瘀证患者，因而血浆GMP140很可能作为早期血瘀的特异性检测指标之一。

肾脏的血液供应相当丰富，在安静状态下，每分钟约有1000~1200mL血液流经肾脏，相当于心输出量的1/4。当血液呈现“四高”特征时，肾小球内压力增大，肾脏血液减少，进一步加重肾小球损害和促使硬化。这种血液高黏滞状态是血瘀证的重要病理基础之一，其程度与病变的严重程度和活动性相一致，为西医使用抗凝和纤溶药物以及中医活血化瘀治法提供了理论依据和临床客观指标。

2.3 血管活性物质内皮素（ET）的异常

血管的收缩和舒张主要是通过内皮细胞释放血管活性物质实现的。近年来由于体内最强的血管收缩因子内皮素（ET）的发现，引起人们对这些因子意义的广泛关注。血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分，具有多种生理功能，参与机体的凝血、免疫、物质转运和生物活性物质释放等重要的生命活动。内皮细胞的存在为维持血液的流动状态所必需，它的损伤是血管病变的始动因素。研究表明ET1可作为内皮质细胞的标志之一。从临床观察和动物实验报告表明，肾脏病过程中ET均明显增高。石志芸等〔5〕通过临床观察发现，ET值在肾脏病中的含量明显高于正常对照组，且血瘀证患者ET值又明显高于非血瘀组患者。李晓明等〔6〕通过对52例原发性肾小球疾病患者血浆ET的测定显示，ET在肾小球疾病患者中明显高于正常对照组，提示肾脏病患者即使临床没有典型的血瘀证表现，但由于肾脏局部的免疫炎性物质增生，凝血发病机制与中医血瘀证本质极为相似，决定了该病具有一个潜在的致瘀因素和病理生理基础，强调微观辨证和活血化瘀治法的重要作用。

2.4 核因子（NFκB）的异常

NFκB最初是从细胞核抽提物中发现的一种能与免疫球蛋白κ链基因的增强子κB序列特异性结合的核蛋白因子，是调控诸多基因的转录因子，参与多种基因特别是与炎症及免疫反应相关基因的表达调控，其中包括炎性细胞因子等，这些细胞因子之间形成复杂的网络，通过单一或协同效应直接或间接地对肾脏造成损害。此外，NFκB能介导微血管内皮细胞损伤，影响凝溶的动态平衡，促微血栓形成〔7〕。有人通过肾脏病动物造模研究发现，肾脏病动物模型的NFκB活性较正常组显著升高，并用活血化瘀方法治疗后，NFκB活性明显降低〔8〕。这进一步说明肾脏病始终存在着易于成瘀的病理基础，而且为临床活血化瘀法治疗肾脏病提供了微观依据。

从以上分析可以看出，现代医学从免疫学、分子生物学、细胞因子和多肽生长因子等角度认识到：由于细胞免疫功能的紊乱，在肾小球和肾小管间质内产生大量炎性因子、细胞因子和多肽生长因子，导致细胞外基质成分的产生过多，降解减少，最终导致肾小球硬化和间质纤维化，这是形成终末期肾病的病理基础。研究已经证实活血化瘀治法可以抑制炎症因子等的产生，并进一步阻抑细胞外基质的产生和沉积，能够有效地延缓肾脏病的进展。肾脏病在中医学中属于“癃闭”、“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”等疾病范畴。治疗上立足于辨证论治，多采用温补脾肾、祛湿降浊等为主的治疗原则。通过现代医学的深入研究，已使血瘀证从传统中医的外观表现深入到微观领域。微观研究已经揭示了肾脏病过程中即使没有宏观的外在血瘀临床表现，但是潜在的血瘀始终存在。因而临床治疗中除立足于辨证论治外，应注重“微观血瘀”的存在，及早地选用适当的活血化瘀药，阻止“无形血瘀”向“有形血瘀”的转化，延缓肾脏病的进展，提高肾脏病的治疗效果。

参考文献

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〔6〕李晓明，施赛珠，牛惠志，等. 肾脏病血瘀证患者血浆内皮素、α颗粒膜蛋白140含量测定的意义[J].中国中医基础医学杂志， 1996， 2（5）:36.

第8篇：循证医学的基石范文

1、一般资料

本组30例病人均为我院门诊或住院患者，男11例；女19例；年龄20-67岁；发病时间最短半小时，最长10天；听力损失40-60db12例；60-90db以上17例；伴有耳鸣17例，头痛14例，眩晕9例，复听8例，耳内阻塞及胀满感10例。

2、治疗方法

2.1中医治疗：用六味地黄丸汤加葛根30克，邪壅少阳者加柴胡，连翘；恶心呕吐、肝火上扰者加龙胆草，黄芩，柴胡；痰火郁结者加瓜篓仁，胆南星；耳鸣重者加蝉蜕，磁石，眩晕者加旋花，代石，，每日一剂，水煎服，同时针刺天牖，四渎，关元，中脘，气海，每日一次。

2.2西医治疗：（1）改善微循环：选用低分子右旋糖酐500ml，复方丹参注射液20ml静脉点滴。（2）补充能量，营养神经，促进脑细胞代谢，选用5%葡萄糖注射液250ml，三磷酸腺苷40ml，辅酶a100u静脉点滴及5%葡萄糖注射液250ml，胞二磷胆碱0.5克静脉点滴。（3）抗病毒治疗：5%葡萄糖注射液250ml，病毒唑注射液0.5克静脉点滴，同时每天进行一次高压氧治疗。中西医治疗均为7天一疗程，3个疗程后进行疗效比较。

3、疗效观察

3.1疗效标准：痊愈为250-4000h2。各频率听阈恢复正常或达到此次患病前水平，所伴随症状消失；显效为上述频率平均听力提高大于30db；所伴随症状明显减轻；有效为上述频率平均听力提高15-30db；无效未达到有效标准。

3.2治疗结果：治疗3个疗程后痊愈15例，占50%；显效10例，占33.3%；有效3例，占10%；无效2例，占6.60%；总有效率为93.3%。

4、体会：

突发性耳聋又称暴聋，是正常人在短时间内突然发生，原因不明的感音神经性聋，好发于冬春季节，生理功能改变和多种疾病可能诱发本病，近年来，国内外文献报道倾向于血管学说和病毒感染学说，血管病毒学说认为微循环障碍是其发病原因，其病理改变为血管痉挛水肿，血栓形成及血球粘稠，内耳供血的迷路动脉（内听动脉）自颅内的基底动脉、眩动脉又细又长，且无侧支循环，是一支终末动脉。迷路动脉的痉挛、血栓以及血液动力学改变均可造成内耳的缺血，缺氧，内耳的螺旋器的耗氧量很大，可以与大脑皮层和视网膜相比，故对其缺氧也较为敏感，容易发生缺氧。病毒感染学认为病毒引起耳聋的病理主要是使耳蜗和第ⅷ对脑神经受损，因此西医认为扩张血管，改善微循环，抑制血小板聚集，营养神经是治疗突发性耳聋的较好办法。

4.1西医体会

fowler首先提出血管内血细胞滞积学说（blood sludge）。认为情绪的变化可促进肾上腺分泌增多，使小血管痉挛，血流减慢，适用“末梢血管间白细胞、血小板相互聚集，影响内耳血液循环。如再伴有高热、感染、创伤、呕吐等原因造成脱水，红细胞表面电荷减少，血细胞更易聚集成堆，使血流变慢，加快内耳缺血、缺氧。

4.2中医体会

本病中医学称暴聋，临床觉有两个证型，即肝肾阴虚型和胆火旺型，前者多为病程长，年龄大的患者，后者多病程短，年龄不一，肝肾同源，肾开窍于耳，耳为清窍，受气血津液煦濡，其窍流畅则视而不见闻音息功能正常，其窍被阻，气血津液不能上荣，则盲聋诸病易生。在西医治疗的同时服用中药配合针刺对解除病变区的血管痉挛促进末梢血管扩张。增加微循环活力，改善局部神经营养有较好的疗效。方中石菖蒲辛温芳香，气味较浓，升提上冲，通窍作用较强。唯剂量宜大，犹如紧闭之门，非猛力难以升启。另处该药尚有活血利气之功，能缓解内耳痉挛，方中葛根含有葛根黄酮，有改善内耳循环及促进细胞代谢作用。六味地黄丸汤滋补肝肾，调理脏脯；天牖，四渎二穴有疏调耳窍气机，疏通少阳经气，通经活络，升窍益窍聪之功，关元，中脘穴深刺起补肝肾之效；气海穴以补肾益气及理气畅达之机。

耳聋，肾之窍，足少阴之所主。人身十二经络中，除足太阳、手厥阴，其余十经络，皆入于耳，故治耳者，以肾为主。若肾经虚火，面赤、口干、痰盛、内热者，六味丸主之，又有因虚外邪乘聋者，如伤寒邪入少阳，则耳聋、胁痛之类《医贯》，暴病者多实；且耳为肾窍，肾气充足，则耳目聪明。故谓爆聋者易治，久聋者难愈也。

第9篇：循证医学的基石范文

[摘要] 目的：探讨循证护理在预防腹腔镜胆囊切除术后并发症中的应用效果。方法：40例腹腔镜胆囊切除术患者在常规治疗基础上，采用积极的循证护理方法。结果：本组40例腹腔镜胆囊切除术患者发生术后并发症4例，其中皮下气肿1例、出血1例、胆漏1例、呼吸道感染1例，并发症发生率为10.0%，各类并发症的发生率均为2.5%。患者无其他不适，经对症治疗及相应护理后症状消失。本组患者均痊愈出院，无死亡患者。结论：腹腔镜胆囊切除术后并发症相对较好，积极的循证护理干预可以有效减少腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生。

[关键词] 循证护理；腹腔镜胆囊切除术；术后并发症；开腹手术

[中图分类号] R473.6 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-120-02

众所周知，腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术相比，手术快，而且具有创伤小、痛苦轻、恢复快、粘连少、伤口感染率极低、住院时间短等优势，但是存在着并发症比较高等缺点[1]。因此，如何选择患者，预防术后并发症，及时进行护理干预是手术成功的关键。近2年本院共施行腹腔镜胆囊切除术40例，采用积极的循证护理后，取得满意效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月～2011年2月收治的40例腹腔镜胆囊切除术患者，其中，男25例，女15例；年龄最小25岁，最大80岁，平均年龄（45.6±3.7）岁。病种类型：急性结石性胆囊炎2例，慢性结石性胆囊炎30例，胆囊息肉病8例，慢性结石性胆囊在患者中占据75.0%的比例。急诊手术15例，择期手术25例。本组患者均采用气管插管全身麻醉。

1.2 护理方法

在治疗的基础上，本组所有患者采用积极循证护理方法。①循证问题：寻找腹腔镜胆囊切除手术治疗护理的问题，将其特定化、结构化，预防性应用抗生素的意义以及术后出血、胆漏、皮下气肿、呼吸道感染等并发症情况。循证证据：针对上述护理问题，通过计算机网络检索大量有关腹腔镜胆囊切除手术护理文献，例如Medline、NCBI数据库，以寻找最佳护理证据[2]。证据评价：护理证据被普遍认同，则将其付诸实践，尝试运用循证护理模式进行临床小范围的护理，实践中细心观察其结果，然后广泛以问卷或垂询方式，调查专科手术护士、手术医生及专家意见。最后得出所收集的证据为真实可靠的最佳证据的结果。循证决策，根据循证依据采取如下护理措施，术前：①了解患者伤前情况，很多腹腔镜胆囊切除手术患者心里往往承受着身患“恶性肿瘤与癌症”的精神打击，思想压力非常大，常表现出情绪悲观、烦躁、易怒等不良心理状态，对个人与社会有不可知的危害。医护人员为此应及时了解患者的需要和心理状况，保持高度的宽容心去理解患者，要有耐心，要积极、经常性地与患者保持有效的沟通，要以最简单通俗的语言细致地向患者及家属介绍腹腔镜胆囊切除手术以及相关手术的知识[3]。②术前应对患者进行严格全面检查，因本组患者年龄较大，多并存各种不同程度的内科疾病，需请有关内科医师会诊，积极治疗并存的内科疾病。术中：采用硬膜外麻醉或全麻。术后：严密观察患者生命体征。常规应用抗菌药物预防感染。术后禁食24～48 h，胃肠功能恢复拔除胃管后开始进食，以少量多次流质逐渐改为半流质饮食，普食选择高蛋白、低脂肪、易消化的饮食。同时出院指导是护理干预中的重要环节，患者出院后，要积极告诉佩带引流管患者或者家属切不可取出外套管，并注意固定外套管的带子是否固定紧密，以防外套管滑出发生意外；忌食过硬、过大的食物，以防窒息。注意腹痛、腹胀情况，发现异常及时报告医生[4]。

2 结果

本组40例腹腔镜胆囊切除术患者发生术后并发症4例，其中，皮下气肿1例、出血1例、胆漏1例、呼吸道感染1例，并发症发生率为10.0%，各种类型并发症的发生率均为2.5%，余无其他不适，经对症治疗及相应护理后症状消失。本组患者均痊愈出院，无死亡患者。具体情况见表1。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术作为近年来外科微创手术中开展较广泛的新技术之一，除具备很多优势外，尚存在一定的风险和术后并发症。其术后并发症的发现需要护士的密切观察，护士须加强学习才能当好医生的得力助手[5]。本研究中，40例腹腔镜胆囊切除术患者发生术后并发症4例，其中皮下气肿1例、出血1例、胆漏1例、呼吸道感染1例，并发症发生率为10.0%，各种类型并发症的发生率均为2.5%，患者无其他不适，经对症治疗及相应护理后症状消失。本组患者均痊愈出院，无死亡患者。在具体并发症中，腹腔镜胆囊切除术后出血多发生在8 h内，临床症状为低血容量休克表现为主，患者一般可出现烦躁不安、四肢湿冷、脉压减小、血压下降、脉压减小、面色苍白、出冷汗、脉搏增快等症状，其中严重者出现昏迷甚至失血性休克死亡。在具体的并发症中，术后胆漏是腹腔镜胆囊切除术较为常见的并发症，其发生率为0.14%～0.29%。一旦确诊为胆漏，要采取半卧位以利引流，采取降温措施[6]。呼吸道感染一般比较少见，术后应用抗生素多可预防，若发生，一般经引流换药可以治愈。皮下气肿和出血是比较严重的并发症，需要在治疗中严格观察患者病情，注重患者的病史情况。同时由于本组并发症多，因此护理人员应与医生一道参加腹腔镜胆囊切除术的培训学习，了解腹腔镜胆囊切除术的麻醉方式、手术过程与应注意的问题，以便进行有针对性的护理。

总之，腹腔镜胆囊切除术后并发症相对较好，积极的循证护理干预可以有效减少腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生。

[参考文献]

[1]Ibarra VLafoon．Clinicat pathways in the peri-operative seting[J].Nursing Case Management,2007,2(3):97-106.

[2]王磨琨,黄茜．临床护理路径管理模式的应用及效果评价[J].中华医院管理杂志,2002,18(3):170-172.

[3]阳玉平.腹腔镜胆囊切除术后护理[J].护理实践与研究,2007,4(4):57-58.

[4]王红.腹腔镜胆囊切除术后常见并发症的观察与护理[J].中华现代护理学杂志,2008,5(17):1587-1588.

[5]张萍.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(31):4914-4915.

[6]钟国辉.护理干预对腹腔镜胆囊切除术后并发症的影响[J].中国民族民间医药,2009,18(12):162-163.