病案管理与质量控制精选(九篇)

第1篇：病案管理与质量控制范文

关键词 病案 信息化 质控 风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1 病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1 病案电子化转型中存在的质量问题

1.1 电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2 对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3 疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部疾病分类ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4 质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2 病案电子化过程中风险点

2.1 病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2 医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3 与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4 双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5 过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3 发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1 四级质控职能

监控级别 质控环节 负责人员 职责

一级监控 运行质控 病房主管医师 严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控 环节质控 科室质控医师 出科前病案的质量审查

三级监控 终末质控 病案科

专职质控人员 进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控 终末质控 业务院长、

医务科 定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献

[1] 纪辉.病历档案数字化加工与利用系统的设计与实现[D].郑州：郑州大学，2012.

[2] 王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.

[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.

[4] 赖昕.面向临床路径的病案质量监控体系研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGS）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.

[6] 于金华. 病历档案"双轨制"管理模式探讨[J].档案与建设，2012，（3）：71-72.

[7] 黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.

第2篇：病案管理与质量控制范文

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

第3篇：病案管理与质量控制范文

【关键词】病案管理现状；方法

【文章编号】1004-7484（2014）07-4809-02

1 医院病案现状

1.1我院是一个县级级二级医院之一。2000年后病案室配置了几台电脑，日常工作基本上由电脑操作，不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况，同时也提高了病案的管理质量。工作分工明确：整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，目标与责任落实到人头，增强了工作人员的责任心。

1.2加强其他科室的沟通 ：对病历内容书写不完整，不及时回报的化验单及时通知该科医生和护士，及时修改和粘贴，与医生和护士的联系比较密切，对于一些医学常识不高的请教专业医生，避免编码和分类错误的发生。

1.3提高病案管理：病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一，专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。

1.4病案人员素质：病案人员的基本素质逐年提高，大专和或本科毕业的工作人员，每年轮流外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。

1.5病历及时归档：由于电子化管理加快了病案的收取流程，病历归档及时，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。

2 病案的重要地位

病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室，对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。随着医院的建设和发展，医院管理工作的不断完善，病案室的工作环境已逐步得到改观，病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段，现代化的病案管理改变着传统的工作方式，体现出病案的开放性和利用价值；病案室可提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务，反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等，应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息；能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料；能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料；为出院后患者提供及时就医，及时治疗的资料；城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一；社会的需求和发展，并使得到更广泛的开发和利用，体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。所以病案越来越成为医院重要的信息宝库，一要保证病历档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加强病案质控力度 一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作中，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查，重点检查内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈相关科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于25%的病案，进行深入细致的评审， 真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果；重点是抓病案质量内涵建设。四级质控：继续重视终末质量监控，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，加强病历环节和终末质量控制，大大提高了病案质量[1-5]。

3.2设专人分工明确

3.2.1设专门人员收取住院病案：专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，有人负责收取，给病历及时归档提供了极大方便。

3.2.2明确导诊人员的责任：门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等，应与身份证或其他有效证件相符合。

3.3.3医生认知法律：医生应提高对病案法律性的认识，了解病案的归档常识，对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确，医院感染、病理诊断不能漏报，书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对，病历内容不应有乱画和涂改的痕迹，以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。

3.3.4录入：要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握，否则录入的疾病名称与编码不符，会造成报表的差错，使管理上的失误。

3.3.5整理：整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符，杜绝封面写错姓名和性别的现象，及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。

3.3.6病历归档：病历整理完整后，有质量控制医生最后把关，如没有问题可上架，负责上架的病案人员对病历排序要一一核对，以便顺利查找。

3.3.7病历复印：目前，复印病历已成为病案室工作量最大，任务最繁重的一项工作，病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院，心情很急燥，工作人员要耐心细致的服务，有责任让他们满意而归

3.3实行奖惩制度 医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会，质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查；医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并按《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案，给予表扬和奖励。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。

参考文献

[1] 张.网络环境下如何加强医院计算机信息系统管理[J].信息系统工程.2011，01，20.

[2] 陈春涛.数字化医院信息系统建设与实证研究[J].华中科技大学，2008，10，01.

[3] 柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5（98）.

[4] 曾志英，魏春英.病案质量有效干预的探讨[J].中国病案，2009，10，（2）：14-15.

[5] 林海丽，高艳华.电子病历对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（6）：37.

第4篇：病案管理与质量控制范文

关键词 病案管理 医疗纠纷

随着我国法律制度的健全和社会的进步，人们的法律意识有了明显增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》及其他配套文件的相继出台，明确提出了医疗纠纷的“举证责任倒置”制度[1，2]，因此，医务工作者在工作中必须严格控制一切薄弱环节，避免不必要的医疗纠纷。

病案作为医疗与法律文件，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医院进行科研、教学的宝贵财富，同时也是医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等处理中的重要证据文书。

所以，要严格加强病案质量控制和病案的环节管理，防范病案管理不当引起的医疗纠纷，维护医院和医护人员以及患者的合法权益[3]。为了减少医疗纠纷，必须从以下几方面加以重视。

控制环节质量，促进病案质量的提高

医疗行为的内容都可以体现在医疗环节质量中。环节质量的有效控制：一是要抓好两个方面：①各临床科室对诊疗工作各环节的质量控制。②影响全院整体质量的重点问题和薄弱环节，是医院管理者对环节质量控制的重点。二是抓好细节落实，通过检查发现问题，通过控制解决问题，要查实、管严才能达到环节质量的有效控制。环节质量的控制主要体现为对医院医疗行为核心制度，包括诊疗常规、首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度等的控制和监管。只有通过对医院核心制度的贯彻和落实进行监督和管理，规范科室人员的行为，保证每个医务人员都遵照医院的规章制度、诊疗常规进行治病救人，才能体现医疗环节质量控制的过程和效果。而医院的核心制度中已经包含了大量病案管理的要求，比如“三级医师查房制度”需要在病历中体现，“重大手术讨论制度”需要在病历中记录，“疑难病例讨论制度”也需要在病历中反映等。这些核心制度实际上从另一个方面管理着病案的质量。所以，环节质量的控制，既促进了医疗质量的提高，也促进了病案质量的提高。

抓好中高级职称人员对病案质量的管理和环节质量控制

许多医院目前有这样一种现象，病历多是由初级或是低年资医务人员书写，各种考核和考试也多是针对这些人员；监督病历书写和执行各种考核的人员虽多是中高级职称人员，却不够重视对中高级职称人员的考核和管理。放松和轻视对医院中高级职称人员的管理和监督，实际上也就是放松了环节质量控制的重要一环，是“控而不严、不落实”的一种表现。一份完整的病案，是各级医务人员共同的劳动成果。作为初级医务人员，他们的能力水平有限，需要上级医务人员的指导且上级医务人员应起决定性作用[4]。因此，一份病案质量的好坏也取决于中高级职称医师。针对这种情况，医院一方面要加强科室主任和护士长在科室内部自控的职能，对科室内中高级职称人员负责的医疗、预防、教学、科研工作进行质量控制；另一方面要加强科室之间的横向联系，提倡互相检查、互相监管，包括科室之间，医师之间、医护之间，形成人人参与的良好风气，从而促进环节质量的不断提高，保障医院医疗质量的持续进步，同时也促进病案质量的进步。医院中的中高级职称人员是参与医疗行为和监督医疗行为的中坚力量，站在医院环节质量管理和监督的第一线。他们的职责决定了他们负责各自科室内医疗、预防、教学、科研工作，及各项规章制度和技术操作规程的执行和落实。所以，抓好中高级职称人员的病案质量管理和环节质量控制，强化其医疗质量责任和法律意识，是直接关系到医院的医疗质量管理的重要一环。

病案是医院极其宝贵的医疗信息资源。它作为载体，真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据，并真实反映了医疗质量的管理。在医院实施信息化管理过程中，数据已成为比较、评估事物的标准。现在的病案首页录入统计系统。为医院管理的诸多方面如：单病种质量控制数据、住院病人疾病谱排序、住院病人手术谱排序、择期手术日监控、3日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保病人住院相关数据查询等检索查询工作提供了极大的方便。通过这些统计资料，上级部门可以对医院业绩进行评估；院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控；特别是从全院疾病谱、各科疾病谱每年度比照分析中，可以发现重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。

总之，医疗市场的竞争非常激烈，随着人们法律意识的增强，医疗纠纷日益增多，医务人员对此需引起足够重视，提高病案质量，加强病案管理，防范医疗纠纷的产生。

参考文献

1 余永明．中国病案管理．北京：中国协和医科大学出版社，2000，3．

2洪嘉铭，杨琳．书写性医疗纠纷及防范探讨．中国病案，2003，4(2)：14-16．

第5篇：病案管理与质量控制范文

1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响

1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。

1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。

1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究

1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。

1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。

1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。

2 存在问题原因分析

2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。

2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。

2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。

3 改进措施

3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。

3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。

3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合

3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.4 病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重

3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。

3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。

按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

4 改进效果

第6篇：病案管理与质量控制范文

关键词：疾控中心；档案管理；特点；策略

疾控中心是维护民众生命健康的重要组织机构，其内部档案是疾控中心在开展传染病预防控制、突发卫生事件处理、健康教育宣传及实验室分析过程中累积的数据资产，对其今后工作的开展具有重要指导意义。注重疾控中心档案管理质量的提升，能够为其今后各项疾控工作高效进行奠定基础，确保疾病预防控制决策的科学性和准确性。

1疾控中心档案特点

①信息来源复杂。疾控中心档案来源繁多，不仅涉及有人类疾病、各种传染病、流行病，还包括有社会环境、人文环境、环境污染、地质水质等。②客体对象群集。疾控中心肩负维护社会民众生命健康的重任，涉及最多的便是各种传染病及自然灾害，疾控档案反映客体对象的群集性特点十分明显。③信息主体民主性。疾控中心档案内容与社会亿万民众具有直接关系，以免费接种项目为例，民众具有选择或拒绝的权利，这体现了我国基本卫生保健的民主性，因而疾控中心档案信息主体具有民主性特点。④档案内容全球性。疾控中心档案中涉及的传染病、流行病等内容并不受地理位置局限，全球范围内均可发生，因而档案内容还涉及许多国外相关信息资料。

2疾控中心档案管理质量提升策略

2．1增强档案管理人员服务意识

服务是档案工作的属性，是档案工作永恒的主题，做好服务工作始终是档案部门的努力方向。因此疾控中心应重视档案管理人员服务意识的培养，提高档案开发利用率，以便于为疾控预防与控制提供科学资料依据［1］。要想提升疾控中心管理人员管理意识和服务意识，重点在于加强疾控中心领导及档案管理人员对档案管理工作的重视度，比如可以将档案管理质量规划到管理人员效率考评内容当中，以此来调动档案管理人员工作主动性，并针对档案管理工作制定相关竞争和奖励制度，激发管理人员积极性。另外，建立起良好的档案工作环境，真正提高乡镇档案管理工作的质量和效率，为政府、民众及其他医疗机构提供更好的服务。

2．2制定完善档案管理法规体系

疾控中心应根据自身档案管理特点制定科学、完善的管理法规体系，对档案管理原则、主体、方法、开发准则、利用等内容进行明确规定，同时还要确定疾控中心档案管理范围、责任人、归档期限、归档标准及相关流程手续等内容；制定保管期限规定、保管期限表和疾控档案保密规定；应明确档案开发利用相关章程内容，包括档案开发原则、开发权限、开发时间等；制定档案分类标准及档案类目级次，构建疾控中心档案分类体系；明确疾控档案档号编制规则及档号代码编制疾控档案类目、归档、保管期限、密级一览表，规范疾控中心档案全国统一分级管理，提高疾控中心档案管理的规范化、标准化和信息化。

2．3构建制度确保档案管理安全

当前，随着网络信息技术的发展，许多疾控中心已经开始加大进行档案管理信息化建设，档案管理效率及质量都得到的进一步提升，但随之而来的信心安全问题也备受关注。信息时代背景下的档案管理存在使用权限问题，容易被黑客攻击、病毒侵袭，或第三方入侵者恶意篡改或监视，安全问题难以保障［2］。因此，疾控中心针对自身信息化档案管理还应制定相应的安全保障制度，确保档案管理安全性和保密性。严格依照国家及教育部门相关法律法规及章程制度来进行，提高档案管理人员安全防患意识，避免档案泄密、失密情况的出现。另外，还可利用电子身份认证、防火墙技术、数据加密技术、杀毒软件等技术来提高档案安全性。

2．4注重管理人员综合素质提升

要想提高档案管理水平，必须要重视管理人才培养及管理人员综合素质提升。①重视档案管理人才选拔工作，强调优秀档案管理人才的选拔，提高档案管理工作的进入门槛，实现疾控中心档案管理的规范化与专业化发展，避免因为管理人员自身素质问题而阻碍档案管理工作的有序开展；②可定期组织开展各种教育培训活动。要做好档案管理就应当努力提升管理工作人员的综合素质能力，通过培训教育活动的组织开展，鼓励档案管理人员积极参与，在实践训练中增强他们的专业技术能力。另外，疾控中心应支持档案管理人员学习深造，参与各种职称考试，要求他们掌握必备信息化管理技术，保证档案管理质量的创新提升。

3结束语

在当前时展背景下，必然会对疾控中心档案管理工作提出更多、更高的要求。增强服务意识、制定法规体系、确保档案安全、提升人员素质，实现依章、依规、依法档案管理，是推进疾控中心档案管理工作的有效途径。

［参考文献］

［1］周娟．疾控档案管理存在的问题及对策［J］．办公室业务，2015，（17）：71．

第7篇：病案管理与质量控制范文

[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

2. 目前医院病案管理存在的问题

（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

（2）有些医院还不能实现病案管理电子化

由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。

3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化

（1）加强病历质量控制和归档管理

为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

（3）实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

（4）明确责任、建立健全病案管理制度

医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。

参考文献：

[1] 卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.

第8篇：病案管理与质量控制范文

关键词：疾病预防控制中心；档案；信息化管理

疾病预防控制中心作为承担疾病预防与控制、检测检验与评价、健康教育与促进、应用研究与指导、技术管理与服务等专业技术机构，在疾病防控和研究方面有着举足轻重的地位。随着疾病控制机构承担的职能不断细化，工作留存的档案资料数量庞大，疾病预防控制中心的档案管理工作需紧跟时展步伐，加强与现代信息技术的整合，结合疾控中心档案特点，加速档案信息化建设，以实现档案管理作用价值的充分发挥。

一、疾控中心档案信息化管理的重要意义

1.提高档案管理效率

提高档案管理效率是疾控中心档案管理工作开展的重要目标，在档案管理工作中，信息化管理模式凭借便捷、高效等优势特征，逐步取代了传统的人工档案管理方式，加强档案管理工作与信息技术的整合，可显著提升档案管理效率，满足档案管理的实际需求。

2.提高档案安全性

从疾控中心的传统档案管理模式入手分析，档案资源通常以纸质档案管理模式为主，纸质档案易受各种因素的影响出现损坏，因此安全性较差。在档案信息化管理中，利用电子文件与信息数据逐步取代以往的纸质化档案，并在数据库中存储，可有效避免外界环境因素的影响，安全性能逐步提升，更符合档案管理要求，从而推动档案管理工作的转型升级。

3.提高档案利用价值

实现档案资源的整合优化与高效利用，是疾控中心档案管理的重要目标。在传统的档案管理中，纸质档案信息的查询检索等工作的难度较大，需耗费大量时间与精力，不利于档案资源内在价值的深入挖掘。在档案信息化管理模式下，可通过关键词快速完成档案资源的搜索与提取，更利于实现档案资源的高效利用。

二、疾控中心档案信息化管理中的问题

1.基础设施建设不完善

在疾控中心档案信息化管理工作中，为确保信息化管理成效，需加强对基础设施的完善。但实际上，档案信息化管理中的基础设施建设不合理，究其原因与疾控中心对档案信息化管理工作不重视有关。另外，在投入方面严重缺乏，忽视对信息化管理设备及设施的建设配置，导致档案信息化管理工作展开缺乏基础支持，不利于达到理想的信息化管理效果。

2.管理体系不健全

在大部分疾控中心的档案信息化管理工作中，存在信息化管理体系不完善的问题，导致信息化管理工作形式化。档案信息化管理制度不健全，相关的管理制度规范尚未制订，导致档案管理工作展开缺乏制度化保障，档案管理主观随意，无法确保档案管理工作的有序展开。档案信息化管理中的信息化技术应用，普遍存在应用不合理或功能浅显等问题。大部分档案工作人员缺乏信息素养，无法熟练应用信息技术，导致档案管理工作的信息化建设进程缓慢。

3.档案信息安全问题

受网络的开放性等特征影响，疾病预防控制中心档案信息系统易受到网络恶意攻击，出现档案信息被篡改或丢失等安全隐患。尤其是网络病毒侵入，会造成网络信息系统瘫痪，给疾病预防控制中心带来不同程度的损失，因此加强安全隐患规避显得尤为重要。

4.档案管理员工素质水平参差不齐

档案管理工作人员的职业素养与业务能力，直接影响疾控中心的档案信息化管理成效。大部分档案管理人员的综合素质水平参差不齐，直接影响档案信息化管理工作的开展。档案管理人员的信息素养低，无法灵活应用信息技术进行档案管理，直接影响档案信息化建设的进程。大部分档案管理人员的责任意识与工作主观能动性薄弱，专业知识技能更新缓慢，不利于推动档案管理质量的持续改进。

三、疾控中心档案信息化管理的实现策略

1.加强基础设施建设

在疾控中心档案管理工作中，加强基础设施建设，是实现档案信息化管理的重要前提。疾控中心的领导应当加强对档案管理工作的重视，转变思想观念，增大对档案信息化管理方面的资金投入，根据档案工作的特征与管理要求，合理构建信息化设备，夯实档案信息化管理基础。除引进硬件设施外，还需加强对软件设施的配置，合理开发利用信息化管理系统，加速档案信息化管理的转型升级进程，切实满足档案管理需求。档案信息化建设进程中，需遵循“存量数字化，增量电子化”的发展战略，丰富建设内容体系，涵盖传统载体的数字化建设与增量电子文件的管理等内容。建设内容的落实，还需完善的基础设施作保障，信息化基础设施体现在档案信息管理系统、档案数字化装置、档案信息化管理硬件设施等方面。比如，档案智能库房是实现档案管理的基础数字设备，涉及档案温湿度控制系统与档案智能密集架等功能模块。除此之外，还包括计算机网络与数据库、档案管理系统等软件系统。推动疾控中心档案信息化建设，离不开软硬件设施的配置，但基础设施的配置不能一蹴而就，更不能照搬照用，需根据疾控中心的档案工作实际情况，本着引进来与走出去的原则，引进先进的档案管理经验及设备，从整体上进行基础设施建设的部署，以推动疾控中心档案管理水平持续提升。档案资源建设是信息化建设的核心内容，但档案信息资源建设的过程复杂烦琐，通常从以下几方面入手：一是强化传统纸质档案的数字化。传统纸质载体档案的作用价值不能忽视，但随着信息化时代的深入推进，档案数字化与纸质档案共同存储，或是单独存储电子档案文件成为主流。疾控中心还需根据档案工作实际情况，加速档案数字化建设，扫描纸质档案，技术处理形成的图像文件，提高文件的可识别性。还可以利用光学字符识别软件将图像文件转化为可检索的文字，以提高档案的检索便利度。尤其是档案全文检索的实现，更利于挖掘档案的利用价值；二是电子文件。在办公自动化工作进程中，电子文件的重要性逐步突出，同时电子文件的数量与类型逐步增多，加强对电子文件的管理，成为档案信息化建设的核心工作。疾控中心需根据实际情况，合理设计或购买档案信息管理系统，通过对接各业务系统，实现电子文件的及时归档。

2.完善档案信息化管理体系

要想实现疾控中心档案信息化管理，还需加强完善信息化管理体系，为信息化建设提供保障。首先，根据实际情况，合理制订疾控中心档案信息化管理制度，明确管理标准与规范，使档案管理工作开展有章可循。在制订信息化管理制度时，需依据疾控中心的实际情况与档案资源特征，确保档案信息化管理制度更贴合档案管理要求，以充分发挥档案管理制度的作用价值，促使档案管理工作顺利展开。合理运用现代信息技术，为档案信息化管理提供技术支持。完善档案信息化管理系统，合理分类整理与安全存储档案信息，实现档案管理水平不断提升，以实现档案资源的高效利用。在档案行业信息化建设与发展过程中，国家颁布了《中华人民共和国档案法》等法律规定与建设标准。但各地疾控中心档案管理工作存在明显差异。在制订疾控中心档案信息化管理制度时，首先，应从参照档案行业现行的法律法规与建设标准，合法开展档案信息化建设，使档案工作紧跟行业发展步伐。其次，根据疾控中心档案管理工作需要，遵循现行的建设标准，适应疾控中心的长足发展需要，合理规范制订档案信息化建设制度。疾病预防控制中心应当加强对档案数字化管理工作的重视，根据本地疾控中心的工作特征与实际情况，加强对可行性资料数据的管理，完善档案数字化管理的规章、制度及绩效考核机制，确保管理体系的可操作性、完整性及有效性，实现档案数字化管理质量的持续改进。

3.加强安全管理

在疾控中心档案信息化管理工作中，需加强对大数据等现代科技的整合，为档案信息化管理工作的开展提供技术支持。档案管理工作人员灵活利用现代信息技术收集、整理疾病信息，利用大数据技术分析数据信息，建立疾病信息数据库，整合相关的疾病信息与防控知识，建立完善的档案，进行安全存储，切实提高信息化管理的效率与质量。完善疾控中心档案信息化建设中的安全方案，规避档案工作的安全隐患，以确保信息安全与实体安全。在档案实体安全管理中，加强对档案库房的科学管理，规范落实档案“八防”措施，在档案管理各流程中，做到档案真实完整，尤其是在档案信息化建设进程或档案利用中，应当加强对档案的保护，以加速档案数字化建设进程。在档案信息安全管理中，应完善档案信息安全管理制度，落实保密规定，档案信息存储计算机与公共信息网络连接时，需经过安全保密审查。还要加强档案信息网络传输的管理，确保网络与使用过程的信息安全，同时加强计算机系统管理，及时更新杀毒软件版本。计算机外送修理时，需做好计算机修理情况登记与数据内容清空处理，做到数据复制与异地保存。磁性载体定期抽样，机读检验，发现问题及时处理。在电子档案的信息技术管理中，可采取数据签名技术、加密技术、身份认证和防火墙等技术。利用各种先进的技术管理措施，规避各种影响档案信息安全的因素，以尽快实现网络传送与信息共享等目标。本着真实性、共享性、保密性的原则，进行电子档案的信息安全管理，切实维护档案网络安全。加强对电子档案信息安全的管理，包括存储环境、管理制度与技术管理等。在电子档案信息安全管理中，一是明确电子档案信息安全管理的责任，尤其是在电子档案的制作中，提高工作人员的责任心，要求其明确自身的责任范围，通过只读模式调阅档案信息，避免出现随意篡改信息等不良情况。二是及时保存电子档案信息，尤其是公文性电子档案，在确立后需减少变动，需要调整的档案应在部门审批后再进行改动，不断提高电子档案的信息安全指数。三是完善保管制度，电子档案归档后，设置相应的保护程序，使电子档案处于只读状态。定期检查档案信息的实效性与准确性，发现数据库出现问题，需将信息拷贝后再进行全面修复，使电子档案恢复如初。四是加强对电子档案活动的管理，采取访问用户的身份验证方式，避免非法访问用户的入侵。

4.提升档案管理人员综合素质

档案管理工作有专业性强、涉及环节多等特征，尤其是处于信息化时代，需根据用户的习惯不断提高档案利用的便捷性，这也对档案管理人员的职业素养提出了更高要求。疾病预防控制中心的档案工作人员普遍存在专业档案管理人员少、档案管理人员不被重视等问题，不利于档案人员综合素质的提升。一是应当引进优秀的档案管理人才，加强档案管理队伍建设，夯实档案信息化建设的组织基础。同时，建立竞争上岗与职务绩效挂钩机制，对责任意识不强与应付了事的人员施行降级或调岗等处理。唯有完善人才引进机制与加强制度管理，才能实现档案管理工作质量不断提升。二是加强思想教育，提高人才的道德水平。加强对档案管理人员正确价值观的教育，提高其思想道德水平与职业道德素质，确保档案信息的安全，提高其工作积极性，同时利用职业道德准则，避免其做出违反法律制度的违法行为。三是加强业务能力培训。对档案管理人员加强培训教育，使其掌握先进的理论与方法，了解国家政策法规，明确档案数字化管理的基本流程，并能够得心应手地管理各类别与各载体的档案。还应要求其掌握行业发展的新要求、新技术和新方法，以适应不断变化的需求。四是加强思想转变，培育创新精神。注重档案管理人员的创新能力提升，拓展其知识面与眼界，多学习先进的档案管理经验，掌握先进的档案管理方法，加速档案管理工作的转型升级。还要求其积极学习与掌握基本的信息技能，紧跟档案信息化发展步伐，不断提高自身的信息素养，熟练运用常用办公软件与档案管理系统，以快速检索到所需的档案信息。通过掌握先进的信息技术，根据工作需要不断拓展软件与系统功能，以加速档案的数字化建设进程。

四、总结

在现代科技的发展带动下，我国档案信息化管理水平不断提升。利用数字化系统进行档案数据的精准、便捷查阅，实现档案管理质量持续改进，更利于提高疾控中心的社会服务水平。疾病防控中心档案管理需向着信息化、网络化与数字化的趋势发展，加强常规档案管理工作的改进，挖掘档案资料的利用价值。在档案信息安全、人才培养、管理体系完善等方面加强创新，充分发挥疾病档案信息的优势。

参考文献：

[1]韩晓赟.疾病预防控制中心档案信息化管理探析[J].兰台内外，2021

[2]关莹莹.新时期疾病预防控制中心人事档案管理信息化建设分析[J].办公室业务，2021

[3]云丽娟.基层疾病预防控制中心档案管理的信息化转型[J].办公室业务，2021

[4]滕绍禹.基层疾控中心对健康教育应持的理念[J].江苏卫生保健，2004

[5]徐迅雷.当疾控中心也成了官僚机构[J].民主与科学，2004

[6]吴礼康.浅论疾控中心的窗口服务[J].中国公共卫生管理，2006

[7]颜海英.加强县级疾控中心人才建设的思考[J].江苏卫生保健，2006

[8]刘云祥.试论疾控中心的现代化建设[J].江苏卫生保健，2007

[9]刘景一.疾控中心绩效考核存在的问题与思考[J].中国公共卫生管理，2007

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[11]罗利文.浅谈疾控中心档案现代化管理[J].中外医疗，2011

[12]罗瑞云.疾控中心后勤管理社会化工作模式探讨[J].中国公共卫生管理，2012

[13]王红.内控制度中存在的问题与对策——以疾控中心为例[J].中国集体经济，2012

[14]田园，李清，钱巧.基于新形势的疾控中心财务管理问题分析[J].统计与管理，2013

第9篇：病案管理与质量控制范文

关键词：医院　病人出院　表格和记录管理

1.出院病历及时归档的重要性

病案管理是一个流程化的工作，只要其中一个环节 “卡壳”，就会影响到下一个环节的工作。

出院病历提交(按规定出院病历3日内、死亡病历7日内需提交病案室，由我科工作人员电脑归档与交样本登记签收。手写病历资料，严格核对 “病历资料签交表”以保证资料完整性。

三年前，清远市中医院院领导组织的按医疗核心制度开展每月常规查房中，已经暴露出了“出院病历未及时归档而导致的医院出院病案管理混乱、不规范”的问题：如打印、装订的病历大量积压在病案室，抽查到的病历无医生亲笔签名；住院号抽取一、二个月前的出院病历，有的还滞留在病区，有的还在质控环节。院领导已经充分认识到加强出院病历管理的重要性。2009年4月清远市中医院新的领导班子成立，主管副院长召集了信息科、医务科、质控科、护理部等职能科室及病案管理委员会各委员，讨论通过了加强出院病历归档管理的方案。(以下简称 “方案”)，要求各临床科室积极配合信息科病案统计室做好出院病历归档的工作。病案统计室也有必要完善出院病历的缺陷，需二次以上再质控。

2.出院病历无法及时归档的主要原因

在当前病案管理工作中，一个突出而又具有普遍性的问题就是出院病历无法及时归档。研究其原因，主要有以下几方面：

2.1某些科室人均住院时间短，病床周转快，如我院的儿科、产科、妇科、眼科，平均住院日仅5～7日，病床周转63.5次。以儿科为例：病床周转月达I1.90次，平均住院日仅428，临床医生工作量大，不能按期完成病案记录。

2.2病案资料不完整，如病理和各种培养，因其检查的特殊性，无法在患者出院前出报告单。

2.3签字环节太多，为保证医疗安全，提高医疗质量，体现三级医师查房制度，一份病历常需主任、主治和住院医师三级签名，碰到某位医生下夜班、手术或外出无法及时签名。

2.4各级领导不够重视，或管理意识不强，或医务、教学任务繁重，没敦促医生及时提交出院病历。

2.5医生重视度不够，责任心不强，没意识到病案及时归档的重要性，认为能把患者治好就是好医生。”病案”实施前，我科工作人员回收病历最常听到的就是 “工作太忙，没时间整理病历”，出院病历一拖就是2、3周甚至 更长时间才能提交，

3.我院对出院病历管理的改进措施及取得效果

按院领导的要求，我科设计了“出院病历归档统计表”，包括 “出院病历3日内提交”、“7日内答复质控表”、“5日内签名归档”、“二次以上终末质控”、“二次以上终末质控”、“出院病历归档完整性”等项目每月汇总一次，结合 “临床工作评价细则”为各科室提侁奖金分配依据，直接与经济效益挂钩。以下就 “方案”实施前后效果作具体说明。

3.1“方案”实施前，终末质检病历时间滞后约一个月，国际疾病分类、手术操作编码滞后5～7日，统计与病案分离，重复输入资料，造成大量人力浪费；“方案”实施后，统计与病案室合并，共用一个软件，绝大部分出院病历在3日内及时提交终末质检病历时间滞后5～7日，国际疾病分类、手术操作编码滞后控制在3日内，统计报表及时完成。节约了人力，提高了效率。

3.2答复质控表(按规定7日内答复质控表)：质控表直接在“方案”实施前，超时答复质控表率达 1O ，有一份病历因主管医生外出学习拖延了162日才答复质控表。“方案”实施后超时答复质控表率2 ，单份质控表最长拖延15日。

3.3签名归档(按规定5日内完成亲笔签名)：“方案”实施前，一批次待签名病历最长2个月才能全部完成、回收；“方案”实施后全部准时完成签名、回收、上病历架。

3.4二次以上终末质控(按规定不允许出现)：指未按质控表要求一次性完善出院病历的缺陷，需二次以上再质控。“方案”实施前，二次质控率为5 ，最多的一份病历发8张质控表(即重复质控8次)；“方案”实施后二次质控率2 ，最多重复质控4次。

3.5出院病历归档完整性(按规定需完整归档)：指患者住院期间已发出的各种辅助检查报告单没及时整理、粘贴在手写病历资料上，在病历提交后再送来病案室。“方案”实施前，月均10余张报告单；“方案”实施后月均不超过5张。并有专人根据病历排列顺序进行核查，如有缺失，及时告之弥补。

4.结论

清远市中医院通过对出院病历档案加强管理的系列措施，三年三大步，使出院病历归档状况发生了根本性的变化。认真写好出院病历，按时上交出院病历归档，己经形成所有科室领导、医生的一种自觉习惯和职责行为。这充分证明：“加大管理力度和良好习惯的培养，加强临床科室与病案室的紧密配合”，是保证出院病历及时归档、病案管理各个工作流程顺利进行是切实可行的方案。