体系诊断报告精选(九篇)

第1篇：体系诊断报告范文

国家卫计委颁发的《诊断标准》对历年来的34种法定传染病的诊断标准进行总结，汇编成册，在本《诊断标准》中详细说明了每种传染病的诊断原则、诊断依据、诊断标准，还对个别传染病的排除/鉴别诊断进行说明，为传染病的正确诊断提供了依据。2012年我院通过查阅病历和辅助科室传染病相关阳性检测结果的方式对2011年的上报数据进行审核，并从当年开始根据《诊断标准》对临床医师上报的传染病病例进行准确性核实，发现问题后及时与上报医师沟通，明确上报是否准确。在核实上报传染病的诊断准确性的初期我们发现在传染病的诊断上主要存在以下问题：①多数医务人员未能掌握传染病的诊断标准，从医师上报的《传染病报告卡》中可以发现尽管进行了培训，但效果不明显，还存在很多准确性较差的报告卡，主要体现在诊断依据不够充分或病例分类填写错误。②传染病的诊断应结合流行病学史、临床表现和辅助检查综合判断，但我们的医务人员在诊断过程中过于依赖辅助检查，未能结合流行病学史、临床表现，一般来说，传染病的诊断应有相应的临床表现，如临床表现不典型，在排除其他疾病的基础上才能诊断传染病，如患者梅毒TP抗体检测阳性，但没有梅毒症状，也可能是既往感染过梅毒，需要作进一步检测来确诊。

③绝大多数医务人员对病例分类不是很重视，未严格按照《诊断标准》正确诊断病原携带者、疑似病例、临床诊断和实验室确诊病例，如乙肝患者在《诊断标准》中是没有临床诊断这一类别的，但直到现在还有少数医师在上报乙肝病例时填写临床诊断，此外，我院是教学医院，传染病报告卡往往由实习生填写，带教医师审核上报，医务人员审核过程中也易忽视分类情况，而病例分类的错误对数据的最后汇总、疫情的分析、防控措施的制定等都有一定的影响。④部分慢性传染病，如肺结核、乙肝、丙肝等，如医务人员未仔细询问病史，在发病日期的填写上可能会不够谨慎，而我们的医生在这种情况下，往往会选择填写就诊时间，人为地提高了疾病在当年的发病率，导致数据出现误差。⑤对部分慢性传染病患者因其他疾病来就诊的时候，专科医师更重视本专科的疾病，容易忽视对传染病诊断，对疑似患者未能进行病史的询问或进一步的检查，在这种情况下，如果诊断传染病，诊断依据不足，不诊断可能出现漏报，且违反了首诊负责制的规定。

针对以上传染病诊断中存在的问题，近年来我院采取以下针对性对策：首先，加强对医务人员的培训。具体如下：①对常见传染病诊断进行重点培训，如肺结核、乙肝、梅毒、丙肝等，要求务必掌握诊断标准，对其他传染病诊断进行一般培训，提高诊断意识。②在《诊断标准》中很多传染病诊断的诊断条件较繁杂，我院针对检查项目进行筛选，对常见的检查内容进行重点培训，对于一些应用较少的和我院尚未开展的检测项目，如乙肝诊断中的肝组织学检查、HBVDNA检查，麻疹诊断中的抗体检测等，在培训过程中只作简单说明。③把实际工作中出现的常见问题做成幻灯片对照《诊断标准》专题讲解，提高认识，改变思维。④加强对重点人群的培训：包括新上岗人员，另外，根据病种的不同，分专科进行培训，如麻疹、猩红热、流行性腮腺炎等常见于儿科，其他科室少见，应对儿科加强这类传染病诊断的培训。⑤不但要进行专业知识的培训，更要培训报告意识，强调传染病报告的重要性，及时正确地诊断报告患者是临床工作者无可推卸的职任。其次，充分利用HIS系统。我院自2012年7月开始实行医院信息系统(HIS系统)管理，通过HIS系统，院感科可以随时查看患者病历和辅助检查结果，对医师上报的传染病报告卡逐一进行审核，而传染病报告卡医院内HIS系统报告的实现，使院感科可以更及时地收到传染病报告卡，如发现诊断依据不足的，可以及时通知上报医师完善病史或辅助检查，明确或排除诊断，进一步提高传染病报告卡报告的准确性。最后，强调制度管理。通过制度进行管理，可达到更科学、更规范、更合理的管理效果。因此，我院首先完善了传染病的报告制度和奖惩制度，在其中添加了准确诊断的内容，并通过检查考核的方式确保制度的落实，实现制度化管理。通过采取上述措施，部分传染病的报告例数有所减少，尤其是乙肝和梅毒的减少最为明显。

乙肝主要存在的问题是病例分类的填写错误，很多患者仅仅只是乙肝表面抗原阳性，没有乙肝的临床表现，也没有肝功能的损害，这类患者应诊断为病原携带者，但我们医生却错误地填写为其他类别，而院感科在收到这样的传染病报告卡后会与医师沟通，核实为病原携带者后不予上网直报，这就导致了乙肝的上报病例数明显减少；梅毒例数多是由于诊断依据不充分，由于我院输血前检查包括梅毒TP抗体检测，术前、输血前常规检查此项，由此发现很多梅毒TP抗体阳性患者，此类患者在2012年前都是当成隐性梅毒上报，但在学习《诊断标准》后，仅有这一项阳性且缺乏其他依据的患者一律不再诊断梅毒，也就不再上报。这2种传染病分别居于我院上报病种的第2位和第3位，它们上报例数的明显减少导致我院自2012年开始总的报告例数明显减少，与此同时病例报告质量却得到了大幅度的提升，这其中院感科的监督指导起了重要作用，但还需要继续开展更细致的工作，才能进一步提高传染病诊断的准确率。

作者：季桂安 单位：中国贵航三〇二医院

第2篇：体系诊断报告范文

【关键词】医院放射科；PACS系统；应用

【中图分类号】R197 【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0203-01PACS（picture archiving and communication system）即医学影像归档与传输系统，是应用于医院环境中对医学影像数据实施计算机管理的专业化信息系统，是当今医院信息化中的重要构成部分。其基本任务是对医学影像的采集、通讯、软拷贝显示、电子化归档存储、硬拷贝输出，以及与医学环境中其他信息系统（如HIS/RIS）的数据交换和通讯等过程执行网络化的管理和控制。目前，PACS系统在医院管理中发展迅速，但由于各医院的实际情况不同，所以每个医院的PACS系统也会有所差异，笔者就本院的PACS系统在医院放射科的应用情况，进行总结与分析，现报道如下。

1材料与方法

1.1硬件设备 PACS 的服务器采用 Dell （TM）PowerEdge （TM） R710，处理器为英特尔 （R） 至强 （R） E5620 2. 4GHZ，两块、4个多功能千兆以太网卡，300GB 10K RPM 6Gbps SAS 2. 5 英寸热插硬盘，PERC H200集成RAID控制器，，图像显视器采用酷睿2M专业双屏诊断工作站 4套、专业三屏诊断工作站2套、登记打印胶片的工作站4套，用于读片的60英寸液晶显视屏1套，用于打印报告的佳能打印机2套。存储用大容量硬盘阵列在线式保存和DVD光盘的离线保存。目的数据在线式保存约3年。

1.2软件Windows （R） Server 操作系统，以及适用于 PowerEdge （TM） R710 服务器的各类软件。

1.3图像的标准化传输协议 DICO3.0 （Ditigal Im-aging and Communication System in Medicine 1993推出的医学影像设备的国际标准通讯协议）

1.4纳入PACS网络的 DICO3.0标准接口的影像设备及其设备每日检查产生的数据量列表 1.

1.5主要工作流程

患者第一次到医院就诊时在门诊，或急诊建立信息卡，录入有患者的基本信息。包括姓名、性别、出生年月、身份证号、民族、籍贯、常住地址、联系方式等，计算机系统自动生成门诊号，并将患者的基本信息通过网络传输到相关科室，临床医生在开具相应的电子申请单，同时计算机上为患者建立电子病历，患者持信息卡到放射科登记，放射科的技师根据到检的信息进行相应的检查，放射科医生在阅片工作站阅片并书写诊断报告，报告内容自动嵌入电子病历，临床医生就快速准确地得到全部诊断信息。

2结果

PACS 系统全面实现了影像数字化规范诊断报告体系，医务工作流程进一步优化，提高了医生工作效率，缩短了病人留院时间，改善了医院就诊质量和环境，降低了医院运行成本，实现了影像设备集中管理，影像资料共享，并且全面加速了人才的培养，体现在几方面：

（1）登记 （病人资料输入）：主要包括姓名、性别、年龄、科室、检查部位、费用等资料的输入。除姓名、年龄要输入外，其他各项均可在备选菜单内通过鼠标或光标键选择输入。检查日期及影像号则为自动给出。具有人工智能，防止影像号重复出现。对于复查病人，通过检索 RIS 号或姓名即可提示原有的病人资料，不用重复输入，加快了输入速度。

（2）电脑书写报告： 诊断报告系统提供了各种诊断报告模版及丰富的数据字典，帮助医生书写规范的诊断报告。如选择需要打印报告的姓名，在报告书写界面，程序提供了各个检查部位的正常影像表现的描述以及各个部位各种常见病的描述和诊断，若是正常的病例，只需点击词条，即可打印出报告。诊断结果相同，描述内容不完全相同的病例，可以直接修改，更新描述内容。标准数据库内暂时没有的诊断可以选择相似的结果，然后稍加修改。在打印报告的同时，可将报告储存起来，供以后检索、对照或补发报告使用。另外，批量打印报告程序模块可用于批量打印报告。

（3）独特的教学模块： PACS 系统与 DR、CT等主机资源共享，可无损地储存图像资料，利用PPT 制作影像教学幻灯片。对图像资料的调阅，系统实时响应。

（4）病人检索： 根据病人的有关检查信息，如姓名 （首拼） 、RIS 号、检查日期、诊断结果等快速查找病人的有关检查资料，包括检查所见、检查结果等。利用电脑建立一系列资料，完成病人基本信息的管理。如 "随访记录"、 "特殊病例记录"、 "疑难病例记录"等，可进一步完善随访制度，更好地开展新业务，新技术，体现影像 "辅助诊断"与 "辅助治疗"的双重价值。

（5）数据统计及实时数据监控： 可用于各种数据的统计，提供任一时间段的有关检查的统计资料，并可打印输出本科室的各种统计报表。

（6）系统管理： 可以对本系统的各种数据进行设置及修改，如医生的名单、报告模板、打印报告的份数等，同时也可以对病人的资料进行修改或删除。该系统设置有密码保护，以保证系统及数据的安全。

（7）刻录： 选择 "刻录"，可将存于硬盘的图像数据存储到高容量、高质量的光盘中，从而实现医学影像数据的永久无损保存。该系统完全可以满足影像照片的存档要求，实现了部分无胶片化，减少了胶片的使用量和管理，减少了激光相机和洗片机的磨损，节省了费用。

（8）其他功能：可用于科室工作日常事务管理，如利用电脑记录科室人员出勤情况、科室日志、科室收支状况、科室业务学习及会议记录等，发挥电脑记录准确、完整、易查询的特点，使科室日常事务变繁琐为简单，化零乱为系统，提高事务管理质量。

3结论

PACS系统使放射科的影像检查工作全部实现数字化操作，实现放射科内部的无片化，优化了工作流程，提高了工作效率，在放射科的诊断报告、科室管理和病案归档等几方面实现了一体化和规范化。

放射科 PACS 的建立从根本上改变了医院传统的图像资料管理模式，提高了科室管理水平，规范了医疗操作流程，方便了患者检查，提升了医疗质量并为将来能与 HIS 的集成，使全院影像资料的共享奠定了基础。随着 PACS 的不断完善和发展，放射科必将成为一个集影像、图文报告、管理工作规范化、科学化、制度化为一体的科室，为建立一流的全信息化、数字化科室建立了良好的平台 。

参考文献

[1]廖金红 PACS 在放射科的应用和探讨[J].医疗装备，2012 （12） ：4-5.

第3篇：体系诊断报告范文

1影像诊断报告的作用

当一份影像诊断报告出具后，它就有了很大的法律效应。在书写报告中，那些与法有关，根据法律规定：法律文书，一字一句，每个符号都涉及法律，轻者纠纷，重者医疗事故。对于报告后所发生的一切后果，都由报告医生个人承担，也就是签字医生。如果签字医生没执业医师资格而就是非法行医，一告就输，它就不管你什么职称、职务，只认报告医生。

影像诊断报告的主要作用：（1）指导临床的治疗及评价临床治疗效果；（2）诊断报告的保存，有利于影像教学及科研；（3）诊断报告也是一种法律客观资料，在劳动鉴定、保险、医疗事故、司法、交通、民事纠纷中起着很重要的作用。而影像诊断报告不管是过去或是现今在全国没有一个明确的标准模式，但每个医院放射科都有着自己的书写习惯、规定。总的来说，诊断报告包括的内容：一般项目，描述，结论，医生签名，日期。

放射学界有人最近提出X线平片报告出具在半小时内，这就给影像诊断带来了又一个易漏误诊的重要因素。曾有人作了一个试验，用同一张平片、同一地点、同一盏观片灯，用不同的时间进行观察，结果是观察时间越长准确性越高。有一国外医疗机构作了研究：一个人看片和多个人看片对比，结果是多人看片准确性更高。以上说明，观察时间及人数对诊断准确度有着密切的关系。因此，规定平片在短时间内出具报告是不科学的，容易引起诊断错误。

2吸取的教训

第4篇：体系诊断报告范文

随着信息的到来，数字化、标准化、网络化作业已经进入医学影像界，并以奔腾之势迅猛，伴随着一些全新的数字化影像技术陆续于临床，如ct、mri、数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，dsa）、正体层成像（positiveelectrontomography，pet）、计算机放射摄影（computedradiography，cr）及数字放射摄影（digitalradiography，dr）等，医学影像诊断设备的网络化已逐步成为影像科室的必然发展趋势，同时在客观上要求医学影像诊断报告书写的计算机化、标准化、规范化。医学影像存档与通讯系统(picturearchivingandcommunicationsystems，pacs)和医学影像诊断报告系统应运而生并得到了快速发展，使整个放射科发生着巨大变化，提高了影像学科在临床医学中的地位和作用。

概述

pacs是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统［1-4］。pacs分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等5个单元［2，4］。

pacs是一个传输医学图像的计算机网络，协议是信息传送的先决条件。医学数字影像传输（dicom）标准是第一个广为接受的全球性医学数字成像和通信标准，它利用标准的tcp/ip（transfercontrolprotocol/internetprotocol）网络环境来实现医学影像设备之间直接联网［3］。因此，pacs是数字化医学影像系统的核心构架，dicom3.0标准则是保证pacs成为全开放式系统的重要的网络标准和协议。

1998年我院放射科与航卫通用电气医疗系统有限公司（gehangweimedicalsystems，简称gehw）合作建成医学影像诊断设备网络系统，它以dicom服务器为中心服务器，按照dicom3.0标准将数字化影像设备联网，进行医学数字化影像采集、传输、处理、中心存储和管理。

材料与方法

一、系统环境

（一）硬件配置

1.dicom服务器：戴尔（dell）poweredge2300服务器（奔腾ⅱ400mhzcpu，128mb动态内存，9.0gb热插拔sici硬盘×2，nec24×scsicd-rom，yamaha6×4×2cd-rw×2，etherexpresspro/100+网卡；500w不间断电源（ups）。

2.数字化医学图像采集设备：螺旋ct：gehispeedct/i，dicom3.0接口；磁共振：gesignahorizonlxmri，dicom3.0接口。

3.医学图像显示处理工作站：sunadvantagewindows（简称aw）2.0，128mb静态内存，20in(1in=2.54cm)彩显，1280×1024显示分辨率，dicom3.0接口。

4.激光胶片打印机：3m怡敏信（imation）969hqdualprinter。

5.医学图像浏览终端：7台，奔腾ⅱ350～400mhz/奔腾ⅲ450mhzcpu，64～128mb内存，8mb显存，6gb～8.4gb硬盘，15in～17in显示器，10mbps以太网（ethernet）网卡，ethernet接口。

6.医学影像诊断报告打印服务器：2台图像浏览终端兼作打印服务器。

7.激光打印机：惠普（hp）laserjet6lgold×2。

8.集线器（hub）：d-linkde809tc，10mbps。

9.传输介质：细缆（thinnet）；5类无屏蔽双绞线（utp）；光纤电缆。

10.网络结构：星形总线拓扑（starbustopology）结构。

（二）软件

1.操作系统：螺旋ct、mri、aw工作站：unix；dicom服务器：windowsnt4.0server（版）；图像浏览及诊断报告书写终端：windowsnt4.0workstation（中文版）。

2.网络传输协议：标准tcp/ip。

3.网络浏览器：netscapecommunicator4.6。

4.数据库管理系统：interbaseserver/client5.1.1。

5.医学图像浏览及影像诊断报告系统开发软件：borlandc++builder4.2。

6.医学图像浏览终端：gehwadvantageviewerserver/client1.01。

7.医学影像诊断报告系统：gehw医疗诊断报告1.0。

8.刻录机驱动软件：gear4.2。

（三）系统结构

螺旋ct、mri和aw工作站按照dicom3.0标准通过细缆连接到主干电缆（细缆）上形成总线拓扑结构的dicom网络；dicom服务器与各图像浏览及诊断报告书写终端通过双绞线以集线器（hub）为中心连接成星形拓扑结构的ethernet网络；二者再通过集线器连接成星形总线拓扑结构的pacs。螺旋ct、mri、aw工作站各自通过光纤电缆与激光胶片打印机相连，进行共享打印。本pacs由如下各子系统构成：

ct/i：gehispeedct/i;aw2.0:sunadvantagewindows2.0;mri:gesignahorizonlxmri;dicom:digitalimagingandcommunicationsinmedicine;ethernet网络：以太网络；t-bnc：同轴电缆接插件t型连接器；terminator:终结器；transceiver:收发器；utp：无屏蔽双绞线；thinnetcoaxialcable：细同轴电缆

1．数字化图像采集子系统：从螺旋ct、mri等数字化影像设备直接产生和输出高分辨率数字化原始图像至dicom服务器，供中心存储、打印、浏览及后处理。

2．数字化图像回传子系统：将中心存储的图像数据回传给螺旋ct、mri等数字影像设备，供打印、对比及后处理（三维重建等）。

3．医学图像处理子系统：在aw工作站及各图像浏览及诊断报告书写终端上进行调节窗宽/窗位、单幅/多幅显示、局域/全图放大、定量测量（ct值、距离、角度、面积）、连续播放和各种图像标注等。

第5篇：体系诊断报告范文

关键词：心电系统；医院的作用

【中图分类号】TP302.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0138-01

1心电系统国内现状

随着医院信息化建设的不断推进，医疗收费，影像管理，检验管理，医嘱和药品管理都完成了信息化管理，但大多数医院的心电图管理都处在落后的管理状态，心电图报告不能在医院信息网络中传送，心电图检查依然是以人工传递报告为主，不能对需要的心电图永久保存。长期以来，心电图检查不能实现信息化管理，却成为大多数医院信息化建设的主要瓶颈。当前，数字化医院建设不断深入，越来越多的医院在建立PACS、LIS等信息系统后，建立了以电子病历为基础的临床信息管理系统，整合了PACS、LIS等信息系统的资源，形成一个完整的数字化医院。在数字化医院的临床诊疗过程中，外科病人只需到CT室做检查，外科医生就可以立即在自己的办公电脑前通过网络浏览到该病人的数字CT片，随即高效作出诊断，为患者赢得宝贵的救治时间；但这个病人需要心电图，就需要将临床资料提供给心电图医生，心电图检查做完后纸张报告要等待人工传递，没有电子格式的诊断报告，与现代化管理的CT检查十分不协调，影响了临床工作效率。因此，在全数字化医院建设中，心电信息系统是临床信息系统的重要组成部分，也是完善电子病历系统的基本要素。

2 医院应用数字心电信息系统的益处

数字心电信息系统将心电图机等无创诊断心电设备与医院信息管理系统（HIS）组成计算机网络，在病人做心电图检查时，申请、预约、收费、数据采集与传输、结果分析、报告存储和打印等工作流程实现了自动化和程序化，减少了管理漏洞和医疗差错。通过网上查询和浏览检查报告，极大的方便了医生和病人，减少了交叉感染的机会。通过报告的检索与查询，自动生成各种统计报表，提高临床工作效率。具体总结如下：

2.1杜绝了漏费：中国是个人情社会，因此导致各科室严重的漏费现象，给医院带来了很大的经济损失。通过心电信息管理系统将规范工作流程，严格收费管理（配合HIS系统的收费管理），对心电图仪器的使用网络化管理，能很好地抑制漏费现象。

2.2心电图检查工作流程、自动化：从申请单的提交、预约、收费、检查、数据录入直到出检查报告，心电信息管理系统设计了一套适合各级医院的工作流程，使大部分工作过程自动化进行。

2.3解决了心电图报告不能永久保存的弊端：热敏纸的心电图报告只能保存2年多，不符合医疗文书保存的要求，应用网络化管理心电图机可以永久存储，避免心电图报告保存时间短，占用空间大的弊端，也方便心电图报告的调阅、查询和统计。

2.4减少工作差错，节约了成本：全医院的心电图可通过网络自动传送到心电图诊断中心（心电图室），由心电图专业医师统一发放检查报告，既可以减少误差，又方便快捷。用普通A4或者B5纸代替热敏纸打印心电图报告，为医院节约大量的成本。

2.5提高临床医生的科研水平：由于心电图实现信息化管理，心电图的各种分类、心电图的查询、调阅和统计都变得非常方便。利用这些资源，心内科在人员培训、研究创新、量化管理等方面都可以很方便地开展。

2.6实现心电图远程会诊：全院建立心电、电生理数据中心后，心电图的远程会诊变的极为方便简单，可以利用视频、电话、网络、电子邮件、信件、传真等多种现代化通讯工具进行。医院可以通过心电信息系统浏览异地患者的心电图及病历资料，提出会诊意见，双方通过视频、音频等通讯工具互动完成心电图诊断，同时确定进一步的治疗方案，实现远程会诊功能。

第6篇：体系诊断报告范文

【关键词】 乳腺超声图像的影像报告与数据系统;常规超声;乳腺病灶

【中国分类号】 R93.1【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0187-01

【Abstract】 Objective:Useing the BI-RADS ultrasound, contrast to conventional ultrasound, to discuss the valve of differential Diagnosis of M alignant and Benign Breast Lesions. Methods: Compare the BI-RADS and the pathology results, and discussing the valve of the BI-RADS. Results: T he accuracy, sensitivity , specif icity of diagnosing by BI-RADS ultrasound and conventional ultrasound was 78.3% (224/286) , 95.0% ( 19/20) , 77.1% (205/266) and 70.1% (200/286), 75% (15/20) , 69.5% (185/266);respectively. Conclusions: BI-RADS ultrasound standardized the breast diagnosis system and increased the sensitivity of M alignant Lesions obviously, was a diagnosis system who has application valve.

【Key words】 Breast Imaging and Reporting Data System(BI-RADS) Conventional ultrasound Breast lesions

乳腺超声检查的意义是使临床医生明确面对疾病的可能类型和潜在风险；而常规超声对于乳腺疾病的诊断结论缺乏统一标准，且其诊断难以与病理完全相符。2003年，美国放射学会(American College of Radiology, ACR)制订的乳腺图像和报告数据体系（Breast Imaging and Reporting Data System, BI-RADS）［1］ ，力图对钼靶、超声和磁共振乳腺检查报告的描述、结论以及格式进行规范化。本文参照该标准对286个乳腺肿块进行分级，对比常规超声，与病理结果对照，以期探讨其临床应用价值。

1.资料与方法：

1.1资料：收集2011.5.2-2011.9.31日乳腺科住院病人240人，共286个病灶，病灶大小5mm-58mm；年龄13-59岁；均经手术切除病灶，送检病理。

1.2设备：GE VOLUSON-730，阿洛卡-10，日立5500等，配备高频线阵探头，探头频率为5．6～14MHz。

1.3超声分级：患者的诊断报告应用BI-RADS标准进行分级［2］，与术后病理结果对照。BI-RADS分级标准:0-3级为良性，4-6级为恶性。

2结果：

286个病灶中良性病灶266个，病理结果分别为：纤维腺瘤130个、乳腺囊肿（部分并感染）50个、囊肿伴纤维腺瘤78个、乳管内状瘤4个、纤维腺瘤伴部分良性叶状结构1个、硬化性腺病2个、慢性化脓性炎1个；恶性病灶20个，均为浸润性导管癌，其中原位癌2个；应用BI-RADS标准进行分级诊断, 20例恶性病灶分级分别为3级1个、4b级3个、4c级4个、5级12个。因为诊断前均未进行穿刺活检, 故没有6级出现。

3. 讨论

常规超声检查诊断报告多为病理诊断，但超声作为影像学方法远不能达到细胞分子水平，诊断中与病理结果符合率不高。BI～RADS分级诊断标准首先应用于乳腺钼靶摄影中，其在病灶良恶性鉴别及指导临床医生诊治中意义重大 ［3、4］。BI-RADS分级诊断标准是对各个病灶进行分级，每一级别给出一个良恶性可能的范围。

本文参照超声BI-RADS分级诊断标准对286个乳腺病灶进行分级评价，对照病理结果，0级、1级及2级中无恶性病灶，153个BI-RADS 3级病变中恶性1个(恶性病灶百分比为6.7% )；64个BI-RADS 4级病变中恶性7个(10.9%)；14个BI-RADS 5级病变中恶性12个(85.7%)。BI-RADS鉴别良恶性病灶的准确度为78.3%（224/286）；敏感度为95%(19/20)，特异度为77.1%(205/266)；常规超声鉴别良恶性病灶乳腺诊断的准确度70.1% (200/286), 灵敏度75% (15/20) , 特异度69.5% (185/266)。 BI-RADS体系诊断恶性病灶敏感度明显提高，余各项诊断数据均有提高，表明该分级诊断方法具有较好的诊断与鉴别诊断乳腺良恶性病变的能力。

本组1个分级为3级的病灶，病理结果为乳腺浸润性导管癌2级；本组病例有5个分级为4b的病灶，4个病理结果为增生伴纤维腺瘤形成，一个病灶病理结果为纤维腺瘤并部分可见良性叶状肿瘤结构。3个分级为4c的病例，病理结果两个为增生并纤维腺瘤，一个为慢性化脓性炎伴脓肿形成。2个分级为5级的病灶，病理结果均为增生并纤维腺瘤，超声表现为分叶状，边界欠清，形态不规则，后方回声稍衰减，部分内可见钙化灶，与乳腺恶性病灶的超声表现相似。BI-RADS 4级和5级的良恶性病变存在部分重叠，建议对分级4级的病灶进行穿刺活检。

BI-RADS分级对超声结果进行规范，指导临床医生选择治疗方案，且其诊断恶性病灶敏感性较高，明显优于常规超声，是一种有应用价值的诊断体系。

参考文献

［1］ American College of Radiology . Illustrated breast imaging reporting and data system (B I-RADS) -ultrasound, 1st ed. Reston, Va: Am erican College of Radiology, 2003.

［2］ 周世崇，曾炜，范亦武，常才。乳腺超声分级方法应用的初步探讨。中国超声医学杂志，2008，24（6）：19-23。

［3］ Lo JY,Markey MK,Baker JA, et a1．Cross-institutional evaluation of BI-RADS predictive model for mammographic diagnosis of breast cancer．AJR Am J Roentgenol,2002,178(2)：457-463．

第7篇：体系诊断报告范文

一、现代学徒制与教学诊改的内涵及意义

（一）现代学徒制

现代学徒制人才培养模式是现代职业教育实现产教融合的有效形式，国际上已有很多国家采用这种模式进行人才培养并取得了成功。它是将企业培训与学校教育结合在一起，可以说是一种“跨界教育”，它是职业教育向更深层次发展的一种人才培养模式[1]。

现代学徒制是通过学校和企业合作共同办学，打破了职业教育单一培养模式，校内专任教师和企业带徒师傅一起承担授课任务，缩短了企业所需人才的培养时间，节省了人才培养资源，有利于推进“学历证书+职业资格证书”的“双证融通”，建立国家技术技能积累制度。突破了学校单一结构的课程体系，设计学校与企业互补的课程培养方案，进一步提升了学生的综合素质。能进一步提升“双师型”师资队伍的质量，有利于完善现代企业劳动用工制度，解决合作企业招工难问题，对完善我国现代职业教育体系具有重要的战略意义[2]。

（二）教学诊断改进机制

职业教育教学诊断改进机制就是以学校日常人才培养的数据为基础，通过对数据进行分析，进而诊断出工作中存在的问题，而后不断修改完善。这样能够进一步提高职业院校的办学质量，进一步完善校内教学质量保障体系，能够使优质高职院校向更深层次发展。

教学诊断与改进机制的建立目的是不需要外部的评估就可以通过职业院校自己把学校教学质量管理进一步升级，真正意义实现学校在社会中所担负的教书育人的职责。同时，教育主管部门也可以通过研判学校提供的教学数据，来进行相应的教育监管，实现管理部门应该履行的职责[3]。

（三）现代学徒制的教学诊断与改进的意义

现代职业教育体系的构建，为我国进一步提升职业教育教学质量奠定了基础。目前许多职业院校都采用校企合作培养人才的模式，尤其是现代学徒制人才培养模式的提出，它是校企合作向更深层次发展的推手。但随着现代学徒制试点项目的逐步展开，存在的问题也逐渐暴露，这使得加强教学工作诊断与改进成了促进校企合作新发展的重要举措，因此推进教学工作诊断与改进对当前校企合作模式的教学发展也发挥着重要作用。

现代学徒制的教学工作诊断与改进机制，就是通过自身评价，把专业教学质量管理得更加规范、精细、到位，将现代学徒制试点项目落到实处，也是为了使教育行政部门进一步加强对现代学徒制项目的管理，及时总结经验，减少试点项目少走弯路[4]。

二、专业诊断与改进的流程及内容

对于专业诊断与改进，我们是通过学校和有较大影响力的企业技术人员组建诊改小组，以行业企业用人标准为依据，设计相应的诊断项目，对现代学徒制机电一体化技术专业进行诊改，诊改小组根据诊断的情况提供反馈诊断报告和改进建议，专业建设委员会根据诊断报告和建议进行专业改进[5]。

（一）行业主导校企联合，组成专业诊断机构

要想获取真实可靠的诊断结果，必须有一个诊断主体。基于现代学徒制的专业诊断机构是指独立于教育主管部门和高校之外的，由行业企业牵头组建诊断机构。对现代学徒制机电一体化技术试点专业的专业定位、专业课程、专业活动、专业条件、专业结果、专业特色等方面进行诊断评价并给出诊断报告及专业建设意见。

（二）依据行业标准，设计诊断项目

1.专业定位诊断

对于现代学徒制机电一体化技术试点专业，首先要明确专业的服务面向和专业的培养目标，目标要确立到位，专业建设要对接行业、区域优势产业和基础产业，通过对行业和区域人才需求进行调查分析，专业的开设要适应社会的需求、产业的升级调整等。

2.专业课程诊断

专业课程诊断包括专业课程结构设计情况、课程教材建设情况、课程实施管理情况三个方面。利用行业企业技术标准和生产过程制定课程目标、体系和课程标准，课程的开发需要校企合作共同开发，课程开设的硬件环境与条件如何，课程的考试考核情况如何。是否充分利用了校内资源和合作企业提供的优质教学资源来设计“教学做”一体的教学模式，是否根据实际情况采取了多样化的教学方法和教学手段，是否采取理论与实践相结合，过程评价与结果评价相结合的成绩评价标准与评价方法，是否与行业、企业共同开发实训教材、实践指导书等，选用省级以上高职获奖教材[6]。

3.专业活动诊断

专业活动诊断项目包括专业质量监控、专业班级管理和专业研究活动等项目。主要包括教学管理过程控制设计与实施，教师、学生、相关部门（含合作企业）参与教学管理情况，对出现的教学事故的处理情况。教学质量监控体系方案的制定、方案的执行情况，以及取得的成效。班级管理包括对班级各项工作进行有效的规划、组织、指导和控制情况，以求得班级管理工作总体的最优化。对教学进行的评价包括学生评教、教师评学、教师同行互评以及毕业生跟踪调研等活动。

4.专业教学条件诊断

专业条件诊断的主要内容包括师资队伍水平、专业教学文件、实验实训条件、校企合作机制、使用经费保障等项目。其中师资队伍既包括校内专任教师，也包括企业带徒师傅，主要是诊断师资队伍的整体结构状态、教学水平、科研水平、教学团队建设等内容。实验实训条件既包括校内实训基地情况，也包括合作企业学生顶岗实习环境。

5.专业结果诊断

专业结果诊断主要包括学生就业质量、学生综合素养、专业社会服务水平等。其表现主要包括学生毕业时获取的职业资格证书情况，学生对基本技能掌握的程度是否满足专业培养目标的要求。通过新生近两年第一志愿报考率和录取率，由侧面可以知道社会对此专业的评价。另外通过毕业生就业情况以及社会对毕业生的评价情况，用人单位对毕业生的综合评价情况也可以了解到专业建设结果。专业办学如何还可以通过专业向社会、企业提供技术服务的范围，对企业教育培训、技术咨询的情况来确定。

6.专业特色诊断

专业特色是指专业特有的，根据区域经济特点确定特色方向，专业应具有创新项目建设规划、实施及成效，与其他学校同类专业相比具有独特性。专业特色还体现在能够明显加强人才培养过程，进一步提升办学质量。特色也可体现在办学思路、教育模式、教学改革、教学管理等方面。

（三）明确诊断流程，强化过程性诊断

专业诊断的目的是提升专业办学质量，也就是对人才培养方案的执行情况进行诊断，进而发现阻碍和支撑专业人才培养目标实现的因素有哪些。过程诊断就是通过了解评价对象的现实状况，发现存在的问题，收集专业的有关情况，以便于对专业的人才培养定位、课程体系、教学内容、师资队伍、教学条件及教学评价进行及时调整，便于在实施过程中有的放矢。过程诊断能使专业改革的重点和路径更加清晰，可以尽快设计出满足不同起点水平和风格的学生所需的教学方案，尽早让职业教育供给侧改革的内容落实落地[7]。

（四）汇总诊断结果，形成诊改反馈报告

诊断是为了更好地提高高职教育教学质量，诊断的结果需要及时地向学校公布，对于诊断找到的问题要及时进行改进，并对改正的情况进行监控，以期达到专业建设最优效果。对于诊断的结果，不仅要向教育行政部门和诊改院校，还要将结果向社会，让企业、学生家长等与教育有利益关系的群众也能够了解专业的办学情况。

专业诊改主要是为了提高专业办学质量，查找专业建设过程中出现问题的原因。特别是对于人才培养方案、教学模式、专业及课程标准、师资队伍建设、实验实训设备、教师课堂授课能力、考试考核评价等方面需要按照评价指标要求进行不断调整。

（五）依据反馈信息，进行专业建设与改进

系部、教研室以及专业带头人和骨干教师，根据诊改报告提出的意见，逐条进行整改。通过做好专业发展规划，理清专业建设的具体思路，明确专业重点建设项目。加强专业建设与管理，按照专业内涵建设要求，加强对专业人才培养过程和培养目标实现过程的研究。加强对教学方法的改革与创新，进一步转变教育教学观念，注重学思结合，倡导启发式、参与式、案例式、模拟式等各种有效的教学方法，确立学生的主体地位，探索以学生为主体的教学模式。进一步探索适应教学模式改革的成绩考核改革，改革实验教学内容与方法，构建理论教学与实践教学一体化的教学模式。

三、现代学徒制试点专业诊断与改进

（一）诊断指标体系的构建

现代学徒制机电一体化技术专业主要是培养学生的综合职业能力，通过企业和学校联合进行人才培养，即双元育人。实现校内专任教师、企业带徒师傅、学生（学徒）为一体的现代学徒制人才培养模式。将教室搬到实习场地，教师与师傅的相融合，过程考核与定时考试相融合，学历证书与技能证书相统一。做好六个共同，即共同做好人才培养方案，共同开发教材、共同组织好教学、共同对学生（学徒）进行考核、共同做好双师管理、共同做好学生（学徒）的就业工作。

针对现代学徒制试点工作的特殊性，我们要科学、合理地制定诊断项目。建立诊断指标项目是管理的重要手段，一套科学的诊断项目就是一套具体的、可以操作的专业教学质量和管理质量标准。结合机电一体化技术专业的特点，参照一般专业诊断项目要素，构建现代学徒制的机电一体化技术专业诊断项目[8]。

（二）加强过程性诊断，汇总分析做出诊断报告

在专业诊断过程中，强调过程诊断，也就是强化专业人才培养工作数据的采集。通过对量化数据采集汇总，而后进行分析，实行数据分析与实际调研相结合。对于采集的数据，能够进一步保证教学诊断的科学性和准确性，为此我们将诊断项目进行量化，对每一项目进行赋分，专业诊断过程中，只需要按照要求给每一项打分即可。最后通过对数据进行分析，并根据实际情况做出专业年度质量报告。

（三）依据诊断报告，进行反馈整改

通过对诊断报告进行分析研究，明确基于现代学徒制的专业建设中存在的问题，分析问题存在的原因，找到解决方法。要进一步明确现代学徒制办学定位和办学思想，提高对技能型人才培养目标的认识，切实解决“培养什么人、怎样培养人”的问题。校企共同制定人才培养方案，共同开发课程和教材，共同设计实施教学、组织考核评价、开展教学研究等。通过职业院校的专业基本技能的训练，企业的师傅带徒弟的人才培养模式，真正实现校企一体化育人。

第8篇：体系诊断报告范文

携带病历和资料

病历是患者症状、体征、检查、诊断和治疗的凭证，具有法律效应。现在各医院都重视首诊病历的规范书写。肿瘤病人转诊前多数已在综合性医院做过检查、治疗，病历上都有记录。查阅他院首诊病历是对病人负责的表现。少数病人有意不带病历。想试试肿瘤医院的水平，看其能否查出癌症来，结果是否与他院相同。这种心态是不正确的，有害的。他院病历可供专科医生参考，对已明确的诊断可进一步核实，以减少不必要的重复检查。苏北一位农民患者已在某大医院作过各种检查，诊断为胃癌。他不相信这个诊断，到肿瘤医院就诊时隐瞒以上情况，医生又开出了与胃癌相关的检查单，包括胃镜检查，致使病人再次忍受痛苦。一周后报告结果还是胃癌。这样的例子并不罕见。　 有些病人已在他院进行过手术，或做过化疗、放疗，携带这方面资料也很必要，如手术经过、病理报告、术后情况，放疗时间、照射总剂量、放疗效果，化疗方案、化疗疗程、化疗效果等，都对医生进一步诊断、治疗有帮助。

携带报告和片子

重要的检查报告、片子是诊断肿瘤的科学根据，因而要分类保存好，如x光片、CT片、ECT片、病理片、肝肾功能报告等等。有的转诊病人不带报告、片子，甚至发生遗失的情况，医生别无选择，只能让病人重新做有关检查。这里要强调的是，不仅要带报告，而且还要带片子。这是因为看片子大有讲究，错误的读片报告时有发生。如CT片很复杂，有时易把血管瘤、脓肿误认为癌症，x光片也如此。有一位十几岁的男孩，x光片初诊为骨癌，需截肢手术。家属不放心，又带片来上级医院会诊。结果排除了骨癌。当在病变部位吸出乳白色脓液时，医生高兴地笑了，这少年免受了终生残疾之苦。

癌症与其他疾病有明显的不同，任何误诊、漏诊对病人来说都是不可原谅的。确诊癌症的重要依据是病理切片。通过病理切片可知是良性肿瘤，还是恶性肿瘤；是鳞癌，还是腺癌；癌细胞分化程度是高还是低；有无血和淋巴结转移等等。这不仅在诊断上，而且在治疗方案选择上，在推测病人预后上都有重要意义。转院时把病理切片带来会诊，已成为不成文的规定。

简要诉述病史

口述病史是医生诊断疾病的重要依据。病人简明扼要地诉述病史。大体要注意以下三个方面。一是主诉，即哪个部位不适或发现肿块已多少时间。如上腹部疼痛已半年，左颈部发现肿块已3个月等。二是症状或肿块的性质。如上腹部疼痛是阵痛还是持续性痛，与饮食有无关系，以及疼痛程度大小；肿块的大小，是软还是硬，能否移动等。三是诊疗情况。他院的诊断、治疗情况以及重要的检查，如CT片发现哪个部位有肿块、病理报告是什么癌等。总之，要抓住主要的症状、体征和重要的检查结果，讲清楚病情。如果你能按上述要求说清楚，一定会对你的疾病诊断、治疗有帮助。

就医时的其他事宜

诊断肿瘤要做各种检查，为了使结果正确或减少病人的反应，许多检查要求病人早晨禁食。比如肝功能一定要空腹查才正确，钡餐透视、食道镜、胃镜、气管镜检查以及做某些CT检查都要求空腹。有的病人缺乏这方面知识，检查前进食，只能请他第二天再来。

在肿瘤医院确诊是不是癌症，一般要1同时间。因为有些特殊检查不是天天都做，有些专科不是天天开诊。肿瘤病人都希望尽快明确诊断，减轻痛苦和减少经费开支，这就要了解肿瘤医院门诊常识。一般来说，需要全面检查的病人最好周一、二前往就诊，这样到周五可能就会有结果。如只需作某项特殊检查，应先了解一下医院的时间安排。

第9篇：体系诊断报告范文

一、实现医学影像档案的信息共享的作用

（一）提高查阅效率

传统的影像存储需要很大空间，对场地、温度、湿度、设备及档案管理人员均有较高要求，在进行影像资料查阅时，也耗费较多的人力和时间。此外，传统保管模式下的影像资料具有独占性，一张胶片被借走后，其他人就无法再借阅此胶片。影像信息共享后，可从根本上解决独占问题，在系统中的影像资源能被多人同时访问。电子检索功能使档案管理人员从繁重的查找工作中解放出来，大大提高了查阅效率。

（二）减轻患者看病成本

所有临床医护人员在熟练掌握影像系统的具体操作之后，各种影像及报告均可通过院内信息网络及时、迅速传输。工作流程监控和管理从患者登记、检查、报告编辑、报告审核到报告打印等均有时间记载，可反映影像链的每个环节所用的时间、参与人员等。报告及质量审核管理诊断报告除上级医生对报告审核把关外，科主任可调阅已发出的报告，指出报告和审核中出现的问题，使诊断质量得到持续性提高。如此，能使患者得到迅速、正确的诊断和治疗，有效加快急诊患者的流通和住院患者的床位周转率，减少平均住院日。患者看病成本降低、候诊时间缩短、满意程度提高，能真正体现“以病人为中心”的服务理念。

（三）提供完善的统计功能，为科学决策提供依据

医学影像档案信息共享系统还提供完善的统计功能，翔实的报表能使医院管理者及时准确地掌握各种设备的使用情况和工作效率，管理者可据此了解不同时期、不同检查患者的分布情况，据此进行调配管理，科学决策。

二、信息技术拓展医学影像档案功能的途径

（一）使诊断与治疗更加密切

由于信息共享，影像科与介入病房、门诊之间的相互联系和沟通更加便捷，有利于全方位管理。例如：治疗前图像的直接调阅和多种影像学图像的综合显示、比较、分析，能避免术前误诊、漏诊，也便于介入治疗操作，有利于病灶的准确定位；影像学图像直接传入手术室，手术医生在工作站上进行虚拟手术预演，设计手术入路和方案，更好地为外科医生服务；影像学图像连接激光导航系统，直接指导外科医生术中操作等。医学影像档案的信息共享，从根本上对学科进行了全方位的资源整合，使整个学科在统一的轨道上运作，有利于学科管理。

（二）提高对医疗资源的有效利用

为充分开发、利用好这一庞大的影像档案资源，医疗单位应利用已建成的局域网，开发医院影像资料信息化系统，不但实现医院内部影像资料各科室的共享，同时还应开发对外影像信息的交流和远程会诊。影像信息跨国传阅，实现了国内医院与国际级医院相互之间临床信息的采集、分析和处理，提高对患者的诊治水平，提高对医疗资源的有效整合和利用，同时医护人员自身的综合素质和能力也得到跨越式提高。

（三）为患者建立个人健康档案

个人健康档案是患者管理和保存自己健康信息的手段，它提供了健康信息交换共享的理想方法，能为患者带来许多益处，并直接受患者自己控制。目前国内许多电子健康档案工程比较关注患者的文本信息，内容包括门诊处方、医疗检验等，一般以上传方式存储在数据中心。尽管医学影像是患者健康档案的重要部分，但目前几乎没有成功实现医学影像档案信息共享的相关案例。通过医学影像档案信息共享，可以建立患者个人健康档案和设置保护密码。通过个人健康档案的积累，可以动态观察健康数据，动态比较所有的资料和数据，有利于患者及时了解自己的健康状况，疾病发展趋向、治疗效果等。