医疗保险DRGS付费下的医用耗材管理

提要：在医疗改革逐步踏入深水区的同时，政府为强化公立医院经济的干预，干预方式选择第三方购买，改革了医疗保险支付的方式，结算模式从按病种结算过度至按DRGS分值结算，表明公立医院在不断地控制病种的成本，控制项目的成本，引导绩效考核等管理多维度的模式，以此应对必要性、科学性的支付方式，其中管理医用的耗材存在多重作用，有利于医院控制医疗的质量、医疗的费用、运营的成本，可见，管理医用的耗材在现阶段公立医院支付的环境下意义十分关键。

关键词：医用耗材；支付方式；DRGS付费；医疗保险

伴随着我国社会持续深入的老龄化进程，关于慢性疾病的发生逐渐加大，患病人群更加趋于年轻化，人口比例中中老年人相对较高，人员退休制度进一步的改革，医疗保险有关项目内容服务的范围，基本用药逐步扩大在医疗保险有关内容的范围内，又因该项制度的性质较为特殊，因而医疗保险即将面对基金支付曲线的高峰，目前人口缴纳费用的数据比例持续下降，保险支付人群数据比例和用药持续增加的状态下，如何平衡，缴费人群获得供给的力度应给予加大，二胎相关政策逐步的开放，希望人口的红利持续传承，经管理健康，完成了支付关注的转向，管理理念由最初的保大病、重病逐渐转变为预防为主、资源下沉，表明政府在不断地修改了引导政策，而就目前而言，在医疗在控制费用上疗效最显著、成熟、可行的手段即基于DRGS医疗保险的支付改革。因离院时疾病诊断均有各自相应的数据编码，操作关键的方法及其编码的组合排列间有差异存在，将其结合各项诊疗期间资源的消耗，组成了护理费、药品费、诊查费、材料费等价格，市场价格政策应以国家、行政区域拟定的标准为依据，以医疗保险支付的能力为依据，对医疗服务实施购买的方法即称为DRGS医疗保险的支付改革。对于供给医疗服务的一方来讲，在收治患者给予诊疗服务期间，公立医院消耗的多项资源，如设备折旧、能源、药品、耗材、人工等，能否过在基于DRGS支付的价格中，使利润空间足够合理，进而维持医院学科建设和临床不断的发展，此重要课题公立医院相关管理者须谨慎应对[1]。

1.分析管理医用耗材增长成本的背景及原因

医疗在未实行改革前，公立传统医院因财政给予的投入限制，大部分的公立医院获取财政投入不足，甚至低于8%的医院自身运营成本，而财政给予的投入仅能勉强支付退休人员基本的工资，针对发展期间公立医院必须的成本，如人员引进、病床、建设、房屋、设备等，财政支持的资金基本所处状态属杯水车薪，改革前，公立医院取得资金支持主要借由药品合理性的加成，而国家给予药品的15%加成，医院将其视为合理销售的利润，当然还包括5%~8%的耗材加成，再加上医疗各项服务项目的收费，为公立医院提供了有效的收入，以药、以材、以服务来养医为公立医院管理关键的模式。改革实行后国家提倡零药品加成进行销售，在收入原有版块中药品为收入，而在现有版块中药品则为成本，明显将医院自身运营原有的机构改变，医院原将药品管理作为获利途径，现必须向耗材管理发展，就最近几年国内公立医院整体收入的结构来讲，对比增长率，药品收入较耗材收入低，即便医疗收入在百元，药品收入依旧较耗材收入低，表明公立医院以加大耗材收入进而平衡运营带来的压力。在专业人员上相较于药品的管理，耗材管理供给的人才较低，在医科类的高校不管是从培养上，还是专业上，招收医药类的人才，培养的机构和模式，都较管理医用耗材的人才多，导致公立医院在管理医用耗材质量上捉襟见肘。同时不利于科学性、专业性的管理、使用、运营评估医用的各项耗材，以致于现下其管理状态得不到控制。相关耗材的费用也不断突破支付模式下病种金额支付的设定，医保基金的支付价格逐渐升高[2]。

2.管理医用耗材应对的思路

伴随着国家不断强化控制医疗费用的力度，取替药品加成后，耗材加成成为部分省市下一个取替对象，借助提升医疗各项服务的费用，使其运营的模式逐步得到优化，公立医院回到其医疗最初的核心，在其期间，国家有关政策的引导存在合理性，针对不断扩面的DRGS付费模式，通过管理医用的耗材，如何解决定额结算时编码模式多种的组合？

2.1利用议价的功能削减采购的耗材成本

医用耗材采购各环节中议价功能最为关键，对于采购物品的质量、病种、数量等与临床科室间基本无接触，而采购和财务部多为医疗质控的部门，可综合分析临床首页病案的数据、采购和申领耗材的情况、采购耗材的价格和费用等，若在开始采购议价环节前，经信息化手段综合对特定耗材在上年或前三年费用结构、使用的情况、数量、病区等多个涉及社保支付的价格、自付比例、价格、成本、质量等多项维度实施判断，从社保支付的周期、自付周期、临床安全、量价原则等多方面与供应商议价，采购结果将较为满意，在医用耗材目前加成固定的政策下，削减了采购各项成本，目的在于降低DRGS支付价格对应病种耗费的成本数据，病种各项支付价格获得的利润合理性更高[3]。

2.2以信息化的各项手段，完善评估耗材的应用

选择信息化各种手段，保证耗材得到的评估是动态、综合的，该项表现的管理更加专业化，其展现方式不拘束在耗材应用相关统计上，同时对使用整个过程给予监督、控制。例如，医院采购一个支架，从其进入采购的数据平台、入库、录入HERP系统、申领、录入HIS系统、使用、患者结账离院全部的流程，该项耗材经过了多个载体和场所，同时信息也需要经历多个系统，在入库前可经供应商将医院为医用固定耗材拟定的编码规则完成，以编码区分多项管理要求，如自费或医保、进口或国产等，与病种、手术结合进行编码，可构建医用耗材清晰完成的评估体系，与保存成本、价格、恢复功能时间、平均住院日、发生院感的几率等多项医疗、质控、财务标准结合，并综合予以评估，采购时不但可挖掘临床有效数据，财务部也可根据术式和病种周期性的需求改变合理安排采购及相应的结算[4]。

2.3以考核绩效的手段，完善医用耗材各项管理

院科核算的两级方式现阶段推行在公立医院，将会成为长时间内基本的一项管理模式，不管是科与科间院内对比，还是科与科间院院对比，都将成为基本的对比单位数据。长期以来，运营策略在公立医院更为注重提升收入，未给予核算成本关键的效果一定的重视度，基于价格加成现阶段在国内的政策实施，管理模式逐步更改、破除后，公立医院服务的效益绝大多数均低于15%，相反，在控制成本上若能降低1%，运行效果获得的改善比例将较6%大，经开展绩效考核标准，渐渐引导使用者注重耗材合理性的适宜，该项手段取得的成效十分可观。科室整体运营绩效的有关标准发生了转变，将成本核算加入其中，可显著提升临床大部分科室运营的效益。进而经有效控制医用的耗材，在科学评估、合理使用、议价环节、采购价格的基础上，科学有效地控制科室运营的成本[5]。

3.结语

由此可见，DRGS支付方式是因有效控费而兴起，公立医院在管理营运上面对的挑战极大，公立医院急需在药品零加成实施后，收入整体结构更改的情况下，给出相应手段用于应对，以信息化数据手段给予耗材科学的管理，在大数据的前提下经复合型方法综合管理医用耗材，如量价原则、议价的机制、考核绩效、科学评估等，在改革DRGS支付方式的作用下，经完善收治结构、提升运作效益，公立医院院科两极走向的道路发展必将呈现良性。

参考文献

[1]黄圣洁.基于医疗保险限价制度下医用耗材的相关研究[J].中国社会医学杂志,2016,33(3):300-302.

[2]尹军,刘相花,颜乐先,等.医保政策指导下医用耗材的使用管控探讨[J].中国医疗设备,2019,34(1):142-145.

[3]王光雄,何宜进,魏汉平,等.基于医疗保障视角的高值医用耗材治理逻辑思考——以荆门市某定点医疗机构为例[J].中国医疗保险,2018,16(12):45-50.

[4]陶阳红,张开金,陈积瑞,等.参加城镇职工基本医疗保险的慢性病患者住院费用的影响因素调查[J].中国全科医学,2015,18(7):811-813,817.

[5]张博.浅谈社保医疗服务项目分类与代码在医用耗材管理中的应用——以宁夏回族自治区为例[J].中国医疗保险,2018,16(11):36-40.

作者：石青梅 单位：朝阳市中心医院