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浅析基层医院儿科误诊实例

浅析基层医院儿科误诊实例

关键词:儿科;误诊;病例分析

本文报道了2015—2018年在我校附属医院收治的初诊错误的小儿病例4例,分析了误诊原因,以期提高广大基层医生儿科诊断水平,减少误诊。

1病例资料

病例1:患儿,男,3个月,以“呕吐2d,嗜睡半天”为代主诉入院。2d前,患儿无明显诱因出现呕吐,7~8次/d,呕吐物为胃内容物,非喷射性,到当地乡医院就诊,诊断为“胃肠道功能紊乱”,给予“止吐药”(具体不详)口服治疗,呕吐无好转。半天前出现嗜睡,遂来我院就诊。入院查体:T36.5℃,P141次/min,R38次/min,嗜睡状态,面色苍白,前囟稍隆起,心肺腹无异常,四肢肌张力高,脑CT显示:颅内出血。诊断为“晚发性维生素K依赖性出血,颅内出血”[1],给予维生素K1静脉注射等止血、甘露醇降颅压等治疗,住院15d,痊愈出院。病例2:患儿,女,4个月,以“阵发性哭闹、呕吐2d,嗜睡1d”为代主诉入院。2d前,患儿无明显诱因出现哭闹,呈阵发性,伴呕吐,5~7次/d,呕吐物为胃内容物,非喷射性。在当地诊所口服药物治疗,具体用药不详,病情无好转。1d前出现嗜睡,遂来我院就诊。入院查体:T36.7℃,P138次/min,R33次/min,嗜睡状态,前囟无隆起,咽稍红,双肺呼吸音粗,心腹检查无异常,四肢肌张力低。首先考虑“颅内出血”,做脑CT无异常,按“颅内感染”给予抗感染及对症治疗,治疗期间排青绿色稀便1次。半天后病情无好转,转上级医院,最后确诊为“肠套叠”,给予手术治疗而痊愈。病例3:患儿,男,5岁,以“咳嗽、喘息3d,吸气性喉鸣1h”为代主诉入院。3d前吃瓜子时有呛咳史,后出现阵发性干咳,伴轻度喘息。在当地诊所口服药物治疗,具体用药不详。1h前突然出现犬吠样咳嗽,吸气性喉鸣,呼吸困难,不能平躺,烦躁不安,急来我院就诊。入院体检:T36.5℃,P127次/min,R38次/min。烦躁不安,呼吸困难明显,三凹征阳性,咽部充血,双侧扁桃Ⅰ度体肿大,双肺呼吸音低、对称,可闻及喉鸣音及哮鸣音。入院诊断:1急性喉炎;2喘息性支气管炎;3气管异物待排。入院后给予“头孢噻肟、氨茶碱、甲基强的松龙”等静脉点滴,大约1h后呼吸困难缓解,喉鸣减轻,但仍有咳嗽,双肺有喘鸣音,做胸部CT无异常,按“喉—支气管炎”继续给予抗感染及对症治疗,住院第6天“喉鸣、呼吸困难”又突然加重,急转上级医院,诊断为“气管异物”,但由于缺氧时间较长,患儿抢救无效死亡。病例4:患儿,男,6岁。以“抽搐约半小时”为代主诉入院。半小时前患儿无明显诱因突然出现抽搐,抽搐时意识丧失,四肢抽动,持续2~3min自行缓解。约10min后,又出现类似发作1次,急来我院就诊。入院体检:T36.9℃,P110次/min,R27次/min,嗜睡状态,颈无抵抗,咽稍红,双肺呼吸音粗,心腹检查无异常,四肢肌张力低,病理征阴性。脑CT、脑电图检查无异常。家长均否认毒物接触史。入院诊断为:抽搐待查:颅内感染?癫痫?给予抗感染及对症治疗。第2天患儿仍有抽搐发作,转上级医院。通过仔细询问病史,患儿发病前曾在野外玩耍时捡拾“食物”吃,最后确诊为“毒鼠强”中毒,住院治疗5d,痊愈出院。

2讨论

以上病例都存在初诊误诊、误治情况。究其原因,除小儿表达能力差、疾病临床表现不典型、基层医院硬件设施不完善等客观原因外,结合上述病例,现就医生方面存在的问题做一分析,希望大家引以为戒。

2.1知识结构方面

基层医院,尤其是乡医院,缺乏专业儿科医生,多是内科医生代替,知识结构不全面,尤其对儿科知识与经验欠缺。如例1颅内出血患儿,以“呕吐”起病,乡医院医生诊断为“胃肠道功能紊乱”,因其根本就不知道该年龄段小儿有“迟发性维生素K依赖性出血”这一常见疾病,更谈不上能进行正确的诊断。因此,要不断加强基层医生的培训与学习,完善其知识结构。

2.2临床资料收集方面

2.2.1病史询问不详尽:

病史对疾病的诊断能提供非常重要的线索,甚至可据此确诊,因此医生一定重视病史,询问要尽量详细、全面。上述几例误诊在询问病史时大多都出了问题。如病例2就忽视了患儿大便情况的询问,以至根本就没想到“肠套叠”[2]。病例4,只是刚入院时简单询问了一下家长有无毒物接触史,而没有对患儿进行反复询问,以至漏掉了非常重要的误服毒物史。病例3有明确的“吃瓜子出现呛咳”的病史,据此甚至可以肯定该患儿有“气管异物”,虽然医生也考虑到了这一方面,但没有引起足够的重视,按“喉—支气管炎”治疗数天,错过了治疗时机,最后导致患儿死亡,教训非常深刻。

2.2.2临床症状把握不准:症状是疾病的外在表现,需要对他进行全面的鉴别与分析,才能抓住疾病的本质,而许多基层医生常常根据某些症状就主观臆断,误诊也就在所难免。如例4无“发热、头痛、呕吐、颈强”等颅内感染的表现,医生仅根据“抽搐”的症状就诊断为“颅内感染”,属典型的主观臆断。再如病例2,先有“阵发性哭闹、呕吐”等胃肠道症状,然后才出现“嗜睡”,而医生却没有把握住前者,只根据后者诊断为“颅内感染”。

2.3体格检查不全面

对诊断不明确的患儿,全面的体格检查显得尤为重要,若体检不全面,可能会遗漏掉对诊断有决定意义的体征。如病例1忽视了“面色、前囟门、神经系统”等方面的检查,而仅根据“呕吐”就诊断为“胃肠道功能紊乱”,病例2对腹部的检查不仔细,没能发现“肠套叠”的重要体征。

2.4辅助检查选择不当

如病例3考虑“气管异物”,首选肺部CT检查,而最基本的胸透都没做,据文献报道:胸透可发现大气管及喉部的异物[3]。病例2、4诊断为“颅内感染”都只做了脑CT、脑电图等检查,而没做对诊断起决定作用的腰穿检查。

2.5临床思维方面

2.5.1主观臆断:如病例1遇到“呕吐”就诊断为“胃肠道功能紊乱”,病例2见精神差就诊断为“颅内感染”,病例3见“喉鸣、呼吸困难”就诊断为“急性喉炎”。均没有对客观资料进行全面的鉴别、仔细的分析而妄下结论,可以说是武断。

2.5.2思路狭窄:如病例1“呕吐”只想到“胃肠道功能紊乱”,病例2“嗜睡”只想到“颅内病变”。没有整体观念,缺乏全局意识。

2.5.3分析浅薄:如病例4,如果深入分析:患儿为年长儿,起病突然,无发热、头痛、呕吐等颅内感染症状,无抽搐史,还是符合急性中毒的特点的。另外,抽搐患儿还需考虑癫痫、电解质紊乱、癔病等,而医生对此没有进行全面的鉴别与分析,武断地做出“颅内感染”的诊断。总之,作为基层的医务人员,要具有广博的知识,要全面准确地搜集病史、症状、体征等临床资料,选择适当的辅助检查,并对获取的资料进行去粗取精、去伪存真的全面仔细分析,才能够避免和减少误诊。

参考文献

[1]廖建湘.迟发型维生素k缺乏所致颅内出血[J].中国实用儿科杂志,2005,20(3):133-135.

[2]王泽荣,潘贤春,魏元富,等.小儿肠套叠的诊治特点[J].实用儿科临床杂志,2001,16(6):441.

[3]潘宏光,李兰,梁振江,等.小儿气管支气管异物368例临床诊治分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2010,24(12):544-546.

作者:崔立新 单位:周口职业技术学院医学院儿科