农村居民对合作医疗补偿的认知

新型农村合作医疗（以下简称新农合）自2003年开展试点以来，各地区新农合制度发展非常迅速，目前已在农村地区实现全面覆盖，对解决农民“看病难、看病贵”问题起到重要作用[1]。近年来，为提高医疗费用报销水平，新农合筹资标准不断提高，2012年人均筹资为308.50元，占农村居民人均医疗保健支出（513.81元）的60.04%[2]。在筹资有限的情况下，建立合理的补偿机制至关重要，它是有效实现医疗保障、保证基金运行安全的重要手段。本文分析农村居民对新农合补偿的认知与期望，并提出完善新农合补偿机制的对策和建议。

1资料与方法

1.1资料来源

2012年根据经济水平高、中、低从江苏省选取三个区（市），每个区（市）再根据经济情况较好、较差分别选取2个乡镇，共计12个乡镇，每个乡镇再随机抽取3个村，每村调查40户家庭左右，总计调查农村家庭1615户，主要调查农村家庭的基本情况以及农村居民对新农合补偿的认知与期望等。

1.2研究方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，应用有序logistic回归模型分析农村居民对补偿模式选择的影响因素（α=0.05）。

2结果

2.1新农合补偿基本情况

从门诊实际补偿来看，C区最高，B区最低。在住院补偿上，A市和B区乡镇医院实际补偿比较高，而C区区级医院实际补偿比高于其他两个地区（见表1）。此外，三个地区住院补偿均设置了起付线，其中A市乡镇级、区（市）级和区（市）级以上医院的住院补偿起付线分别为200元、300元和300元，B区分别为300元、500元和800元，C区分别为200元、300元和500元。

2.2对新农合补偿的认知与期望

2.2.1对起付线的认知所谓起付线，也称为免赔额，一般针对住院补偿来设置。有85.66%的被调查农村居民认为新农合不应该设置起付线，认为需要设置的居民只占14.34%。进一步调查显示，农村居民认为乡镇级、区（市）级和区（市）级以上医院的适宜起付线分别为284.61元、365.80元和465.20元。显然，乡镇级和区（市）级医院起付线实际设置标准与居民意愿水平相对比较接近，而B区区级以上医院起付线的实际设置水平偏高一些，A市被调查农村居民认为市级以上医院适宜起付线标准大大超过其他两个地区，

2.2.2对补偿水平的期望根据调查显示，被调查农村居民认为门诊费用的报销比例应达到50%以上，而新农合对于门诊的实际补偿水平比较低，距离居民的期望值还有较大差距。对于住院补偿，被调查农村居民认为达到65%左右的报销比例较为合适，其中C区这一期望比例达到75%左右（见表3）。在各级医疗机构中，区（市）级以上医疗机构其住院实际补偿比例偏低，远低于农村居民的期望水平。对于外出务工人员在当地住院费用报销比例的设定上，在明确回答的居民中，认为应不低于区（市）级医院报销比例的居民占95.80%，三个地区的这一调查比例均在90%以上（见表4）。而根据新农合政策规定，外出务工人员在当地的医疗费用一般按照低于区（市）级医院的补偿比例进行报销，这对于常年在外务工的人员来讲，实际获得的医疗保障水平非常低，其“看病贵”的问题难以得到有效解决。

2.2.3对补偿模式的选择及影响因素本调查从低到高设计了6种补偿模式，费用报销比例分别为30%、40%、50%、60%、70%和80%，个人筹资标准也相应增加。根据调查结果显示，被调查农村居民选择模式1-6的比例分别为4.11%、19.29%、9.30%、17.52%、4.93%和44.85%。显然，选择模式6的农村居民最多，而选择模式1的比例最低。应用有序logistic回归模型分析农村居民对补偿模式选择的影响因素（α=0.05），统计结果显示，常住人口数、年人均收入、对新农合是否满意和所在地区对农村居民选择补偿模式具有显著性影响。其中，常住人口数越多，农村居民越倾向于选择较高水平的补偿模式，就复合型家庭而言，其总负担系数相对较高，他们期望得到更高的医疗保障；与低收入人群相比，高收入者更愿意支付较高额度的参保费以获取高水平的补偿；与对照组相比，对新农合制度满意的农村居民更愿意选择较高水平的筹资和补偿；与A市相比较，B区和C区农村居民选择低筹资和补偿标准的比例更高一些。

3讨论与建议

3.1因地制宜，适当设置起付线

根据调研结果显示，绝大部分被调查农村居民认为新农合不需要设置起付线。但是起付线具有“门槛费”的作用，有助于减少“小病大医”的现象。因此，各地区可根据当地的经济状况，适当降低合作医疗补偿的起付线[3]，其中乡镇级医院起付线尽量低一些，区县级与乡镇级医院起付线之比可设置为1.5～3.0之间[4]；为促使参合患者到区市内医院就诊，可适当提高区市外医院起付线的设置标准，但要考虑到本地区农村家庭的经济承受能力，以免加重参合农民患有大病时享受新农合保障的不公平性。

3.2逐步提高门诊和住院补偿水平

总体来看，新农合门诊和较高级别医院住院实际补偿比例偏低，与农村居民的期望水平存在较大差距。如果大部分医药费用需参合患者自己支付，可能导致一些经济上比较贫困的居民生病后不到医院就诊，则容易贻误病情甚至会造成严重后果。因此，在资金允许的情况下尽量提高新农合的补偿水平。在各种疾病中，多发病和常见病严重威胁着居民的健康，对其进行及时干预所获得的绩效往往要高于大病[5]。随着筹资水平的提高，应适当提升门诊统筹基金的分配比例。对于具体比例，可根据农村居民门诊和住院总费用所占比重进行划分，以实现门诊和住院补偿的均衡发展。

3.3建立多层次的医疗保障体系

根据统计分析，常住人口数多、经济收入高和对新农合满意的居民更倾向于较高水平的医疗保障。显然，农村居民由于其收入水平、健康意识等方面不同，他们对医疗保障的需求呈现出多元化的特点。而目前新农合制度主要以县（市区）为统筹单位，实行统一的筹资和补偿标准，过于单一化的补偿模式，已不能满足农村居民的实际需求，同时也会降低部分参合农民对该制度的满意度。因此，可考虑逐步提高新农合统筹级别，整合各区县新农合基金，有助于提高其抗风险能力与使用效率。同时加强多层次医疗保障体系的构建，积极引导商业健康保险在农村地区的发展，促使商业保险机构根据农村居民疾病谱的特点，开发能够满足农村老百姓更高水平服务需求的健康保险产品。

3.4加快新农合信息网络建设，做好农村流动人口的医疗补偿

流动性强是农村外出务工人员的一个显著特点，为保证这部分人群能够切实享受到新农合的医疗保障，须加快全国新农合管理信息网络建设，积极推行“一卡通”，方便参合农民异地就诊。对于流动人口异地就诊费用报销比例，大部分被调查农村居民表示应不低于区市级医院的补偿标准。为有效保障农村流动人口的健康，则适当提高他们在务工地区就医的报销水平。在筹集新农合基金时全面统计长期外出务工人员的名单（包括家属），根据其分布情况确定定点医疗机构，并加强与其他地区新农合管理机构的协作，共同做好对流动参合人员的管理工作。

作者：唐立健 单位：南京医科大学医政学院