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急诊医学临床决策培训

急诊医学临床决策培训

1资料与方法

1.1研究对象与研究者

急诊科固定的15名医师既是研究对象,也是研究者。其中,男10名,女5名;副主任医师4名,主治医师8名,初级医师3名;来急诊科工作以前从事其它临床专业3年~18年,到急诊科工作已1年~16年。研究分工:由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”,负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析;4名二线医师负责本班组的组织实施。

1.2研究步骤与分组

(1)利用2009年10月~12月共3个月时间,组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点,探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献,掌握适合急诊临床需要的决策方法。

(2)在2010年1月~12月历时1年的日常工作中,强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。

(3)对比2009年11月~12月(训练前组)和2010年11月~12月(训练后组)急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。

1.3急诊临床的特点和对策

急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析,在与门诊和病房工作的比较中,形成了对于急诊工作特点的下列认识:

1.3.1患者轻重混杂:多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢?首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”[3]。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊,再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

1.3.2急性病患者多:不少患者病情急迫,多数家属心情急躁。如何应对?“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

1.3.3患者的信息不充足:

(1)患者突如其来,陌生面孔多,对既往病史常常全然不知;

(2)急性病患者发病突然,在疾病的早期阶段就诊,尚未展示出疾病的全貌;

(3)生命垂危或“病感”强烈或合作性差,使问诊受到很大限制;

(4)由于“时间早”和“时间短”,又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种,使得患者的信息不充足。医师的认识过程,“直行速获而可以永终”几无可能,而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

1.3.4病种繁多:据统计,当前已知的人类疾病达1万种以上,临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

1.3.5患者随机性大:时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至,诊室内一片呻吟、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个~7个患者[2]———善于“注意”的分配和转移,熟练、清晰地做出决策。

1.3.6急诊科的诊疗活动处于开放状态,急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力,甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊,无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

1.3.7急诊工作目标的有限性:对于非急症和急性轻症患者,诊治不求完备无缺,但求应对确当;对于大多数急性危重症患者来说,急诊科是首诊科室而非终端科室,基本任务(目标)是:危重症的早期识别,初始救治(抢救生命、缓解症状、稳定病情),形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”,那么,门诊和病房医师通常是在“做作业”,环境较安静,时间较从容;而急诊医师宛如在考场上“答卷”,情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险,局促而危险,其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

1.4研习文献,掌握急诊临床决策的常用方法

基于急诊临床的特点,集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献:(1)徐腾达、马遂:急诊医学临床决策[2],藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领;(2)沈洪主编:《急诊医学》[4],据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”;(3)李春盛主编:《急诊科疾病临床诊疗思维》[5],研读其中部分病例,分析其决策方法。工作中,我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。

1.4.1模式识别法(patternrecognition):医师的记忆库中有相关病症的“信息包”,通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速,便于急症的快诊断、快处置,但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施,我们参照《急诊医学》[4],编制了10个症状单元的“信息模块”:心脏骤停,急性胸痛,急性头痛,急性腹痛,呼吸困难,消化道出血,头昏与眩晕,急性意识障碍,抽搐,急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死(AMI)的“信息包”被概括为“2/3⊿”,意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI,但须注意下列特殊情况:疼痛部位不典型者;无痛性AMI;以下列各组症状起病者:原因不明的胸闷、呕吐、出汗,突发急性左心衰或严重心律失常,原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克,突然出现抽搐、意识障碍等。

1.4.2运用规则法(rule-usingalgorithm):医师对面临的临床问题虽不能马上识别,但对此类问题有较深入的理解。在此基础上,运用已有的规则(流程图、临床路径、启发式方法)循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别,尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施,我们参照《急诊医学》[4],编制了20组“流程图”:心肺复苏,急性冠状动脉综合症,心房纤颤,宽QRS心动过速,心动过缓,高血压危象,急性呼吸困难,急性肺水肿,可疑急性肺栓塞,上消化道出血,晕厥,昏迷,脑卒中,抽搐,糖尿病酮症酸中毒,有机磷中毒,一氧化碳中毒,休克,多发伤,妇产科急腹痛。

1.4.3假设-演绎法(hypothetico-deductive):根据有限的临床资料,迅速产生诊断性假设→进一步搜集资料,评价假设→修正假设→假设得到验证→临床处理。此法严谨,但费时过长,仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》[5]中的部分病例资料,分析其思维过程,探求其决策路径,习练之用。

1.4.4事件驱动法(eventdriven):在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗,力求尽快稳定病情,尽快排除可能存在的最坏情况,为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”,我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病(如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症)等方法。

1.5临床决策方法的运用与评判

(1)通过经常性复习,熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”,达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册,起码达到“熟悉”水平。

(2)在每一份抢救病历的小结部分,增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法,有何新的体会。

(3)在每日的晨会上,交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。

(4)在每次主任查房时,梳理决策过程,比较不同病例间在决策方法上的异同。

(5)在每周的病例讨论会上,把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。

1.6观察指标

“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程,参照主持抢救医师当时标记的决策方法,明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例,并比较两组决策失误的发生情况。

1.7统计学处理

采用SPSS11.5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验,训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

可见,经过1年余的临床决策方法的强化训练,模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高,假设-演绎法的使用比例明显降低,而事件驱动法则无明显变化,意味着决策效率有了提高。另外,在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者,在“训练前组”为16例(6.5%),“训练后组”为15例(5.9%),χ2=0.773,P>0.05。意味着在提高决策速度的同时,决策质量无明显变化。

3讨论

医学是一门问题解决型学科。急诊医学要解决的问题急缓错综、难易混杂,通常是时间紧、任务重、难度大。接诊、诊断、处置以及患者安置的“速度”和“质量”是衡量急诊临床工作优劣的两个核心指标。如何提高急诊工作的“速度”和“质量”?有学者指出:“在急诊科最重要的临床工作不是诊断性检查或药物处方、急诊操作,而是急诊医学临床决策”[2]。我们在实践中也意识到:临床决策存在于从接诊到患者安置整个流程的每一个“节点”、每一个“环节”,是决定诊疗方向正确与否和其效率高低的关键因素。鉴于此,我们通过在日常工作中强化急诊医学临床决策方法的训练和实践,优化了决策模式,提高了诊疗“速度”,取得了“事半功倍”的效果。急诊医学临床决策是充满风险的“不确定型决策”,其临床思维侧重系统性[6]而非还原性、侧重功能而非解剖结构、侧重逆向思维和“时间窗”概念[4]。其决策方法亦应体现出相应的特点。我们选取了4种适宜的决策方法重点研习,提高了决策的自觉性,也促进了医师的角色转换。决策方法是抽象的,而决策过程是具体的。我们在历时一年余的强化训练中,以决策方法为纲,统领数十个“信息包”和“流程图”,以方法整合知识,以知识支撑方法,提高了医师的临床决策能力。在本研究的结果中,决策的“失误率”没有明显下降,逐个分析失误的具体原因,涉及急诊医疗服务体系各环节的衔接,涉及急诊科设施条件的局限,涉及医、护、技团队的配合,更多的是涉及医师自身。如欲提高决策的“质量”,就急诊医师而言,仅仅熟悉临床决策方法还是不够的,需要全面提升医师的知识、能力和素质。

毫无疑问,急诊医师也应具有“倒置的T字形”的知识结构和驾驭这些知识的心智技能以及运用知识的操作技能,但在内容上又有不同于其它专科医师的特点:投身急诊医学的价值取向,强健的身体素质,既作“百灵鸟”又作“猫头鹰”的生物节律,临危不惧、处变不惊的良好心态,这些应是急诊医师的基础素质;宽厚的基础理论,广博的疾病知识,熟练的操作技能,见微知著的洞察力,善于配合和沟通的性格,这些应是急诊医师的专业素质;敏捷、高超的临床决策能力,应是急诊医师的特质。