口腔健康在苔藓诊疗的运用

本文作者：左雯鑫 李晓宇 蔡淦英 刘恺 单位：暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院口腔医学中心

口腔扁平苔藓(OLP)是一种原因不明的慢性非感染性疾病，常呈反复发作慢性迁延的趋势，部分患者通常会出现从敏感刺激痛到严重疼痛等不同程度的症状，影响说话、咀嚼甚至吞咽，导致生活质量的降低。本研究将口腔健康相关生活质量(oralhealth-relatedqualityoflife，OHRQL)评价体系中的口腔健康影响程度量表(oralhealthimpactprofile，OHIP)引入OLP临床诊疗，以患者角度评价治疗效果，分析OHIP-14中文版［1］应用于OLP诊疗的反应度及临床意义。

1资料和方法

1．1研究对象选择2010-01～2011-03就诊于深圳市人民医院口腔医学中心口腔黏膜病专科门诊的口腔扁平苔藓患者51例，纳入标准:(1)知情同意参加本研究者;(2)年龄满18周岁;(3)初中及以上文化程度，无认知障碍和精神疾患。排除标准:(1)单纯网纹型患者;(2)患有其它局部或全身系统性疾病者。以患者自愿参加为原则，向其解释研究方法、目的，并与其签署知情同意书。

1．2治疗方案指导每位患者将复方曲安奈德乳膏于病损处，并嘱用药后30min内勿进食、饮水和吸烟，每天用药3次，连续使用4周后复诊。

1．3资料搜集初诊和复诊时均向患者发放口腔健康影响程度量表(OHIP-14中文版)，填写完毕后现场收回。OHIP-14为李克特(Likert)5点量表，由7个维度共14个条目组成，每一条目内容的自我评价包括5个层次，并有相应计分(0=无，1=很少，2=有时，3=经常，4=很经常)，总分0～56，得分越高表明OHQOL越差。

1．4统计学分析采用EpiData3．1软件录入数据，SPSS16．0统计软件进行分析。量表未回答条目数大于或等于2按无效量表予以剔除;1个条目未回答按条目缺失处理;条目缺失处数据用具有完整数据的其余样本中该条目的均数代替。计量资料以x珋±s表示，OLP患者治疗前后OHIP-14分值进行两样本配对t检验，双侧检验以P＜0．01为差异有统计学意义。

2结果

2．1研究对象基本情况本研究共纳入患者51例，其中男性24例(47．1%)，女性27例(52．9%)，年龄18～78岁，平均年龄(48．65±14．86)岁。量表回收率为100%且所有患者均完成量表各项条目的回答。

2．2治疗前后OHIP-14分值比较及反应度分析见表1～2。效应大小(effectsize，ES)为治疗前后差值均数与治疗前标准差的比值;标准化反应均数(standardizedresponsemean，SRM)为治疗前后差值均数与差值的标准差的比值。

3讨论

传统的临床疗效评价指标主要是患者的病理生理改变，但近年来疗效的评价依据远远超出了生理学的范畴，例如生活质量的评价［2］，就是利用量表的形式对患者自身的体验、对自己身体、精神和社会适应的满意度进行测评，从一个全新角度评价临床疗效，将“生活质量”引入口腔医学领域称为口腔健康相关生活质量(OHRQL)［3］，以适应现代健康观和医学模式的转变。生活质量的主要评测工具是量表，口腔健康影响程度量表(OHIP)在目前各类OHRQL评价量表中应用最为广泛，也被认为是OHRQL研究中最为精准的评价标准［4］，OHIP由7个维度共49个条目组成，包括口腔功能限制、生理性疼痛、心理不适、生理障碍、心理障碍、社交障碍和残障，Slade［5］将OHIP-49精简为OHIP-14，使其更适合应用于临床环境。近年国内已有研究将OHIP-14引入口腔疾病的临床诊疗［6］，我们已将OHIP-14应用于OLP初诊患者并进行了信度和效度考评［7］，本文侧重分析其反应度，为其进一步全面应用于口腔黏膜病临床诊疗提供理论依据。充血糜烂型和溃疡型是OLP中最为严重的病损类型，是导致OLP患者生活质量降低的主要原因，炎症反应贯穿于OLP发病过程中，糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制的双重作用，是治疗OLP的一线用药且疗效确切［8］。本研究将复方曲安奈德乳膏局部用于治疗OLP患者，4周后患者的OHIP-14总分较治疗前明显降低(P＜0．01)，7个维度中除外心理不适其OHIP-14分值均有降低(P＜0．01)，说明经治疗后患者的OHQOL有改善，但治疗后总分15．51±8．70仍高于早前研究中小区居民平均得分11．84±9．88［1］和牙列缺损患者得分中位数9．00(3．00，15．75)［9］，这与本研究疗程短且为局部用药有关，OLP病程长并容易复发，因此患者OHQOL随疗程深入的变化情况还需继续观察。在心理不适维度治疗前后OHIP-14分值差异无统计学意义(P＞0．01)，提示在之后的药物治疗和心理干预中予以特别关注，以期改善。反应度是评价性量表的重要心理测量学特性之一，它可反映量表是否能够探查出患者因治疗等原因其生活质量在纵向时间上出现的变化，当生活质量(qualityoflife，QOL)研究用于药物和治疗方案的疗效评价和筛选时，量表的反应度是必不可少的重要指标。习惯上反应度的评价主要采用配对t检验或秩和检验，但此方法得出的结论并不全面，因为随着样本量的增加就可得出阳性结果，在样本量较大时即使分值变化不大也可得出差异有统计学意义，这样并不能真实反应量表的灵敏度，因此本研究除采用传统的配对t检验之外，还结合具体的反应度衡量指标，即效应大小(ES)和标准化反应均数(SRM)。一般认为，ES和SRM的绝对值在0．2左右反应度较低，0．5左右反应度适中，0．8及以上反应度较好［10］，从本研究结果来看，量表总分差异有统计学意义，其ES和SRM分别为0．63和1．11，表示OLP患者的OHQOL有明显改善，量表可以较为敏感地反应出患者OHQOL的总体变化，在维度层面上，7个维度中除心理不适外，其余维度差异均有统计学意义，说明我们的治疗方案对改善患者的OHQOL有效。尽管经t检验结果为差异有统计学意义，在功能限制和生理性疼痛维度其ES为0．33和0．39，SRM为0．51和0．45，只能达到反应度较低和反应度适中的程度，上述2个维度与OLP病情本身直接相关，这与本研究疗程短及用药方案单一有关，也提示在临床上对于充血糜烂型和溃疡型患者采用局部加全身联合用药才能提高疗效。早前研究显示OLP与紧张的心理状态密切相关，心理应激是OLP发生发展的重要因素［11－12］，本研究中心理不适维度治疗前后没有发生统计学意义的改变，而且ES0．24和SRM0．33均为最低值，也说明在OLP的临床治疗过程中进行心理干预是有必要的。从我们的资料来看，OHIP-14用于评测OLP患者的OHQOL具有一定的反应度，可以用于OLP临床疗效评估，在临床诊疗中还可结合其它临床观测指标应用并确认其反应度。