社会保险先行支付制度浅析

［提要］我国社会保险基金先行支付制度保障劳动者在不能及时获得费用补偿时的合法权益，是一项大胆的制度创新。但目前我国社会保险基金先行支付制度立法工作尚不完善，存在较大的进步空间。本文从保护劳动者合法权益和完善社会保险立法体系两个方面分析制度的必要性，指出目前存在的问题，并提出对策建议。

关键词：社会保险基金；先行支付；费用追偿

引言

2011年5月10日，在重庆远润建筑劳务公司工作的匡中明不慎从钢管架上坠落，依法认定为工伤，但此前双方并未签订劳动合同，匡中明也未参加工伤保险。2012年，重庆市江津区人民法院判决远润建筑公司支付匡中明各项费用共201，442.38元。申请强制执行生效过程中，江津法院裁定中止执行。2013年6月21日，匡中明向江津区医保中心提交《社保基金先行支付申请书》，医保中心以此前匡中明并未参加工伤保险且不属于江津区医保中心服务对象为由不予支付，后经人民法院判决，撤销医保中心做出的《关于匡中明同志申请工伤保险基金先行支付的回复》，判令其审核并发放工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十条和第四十二条规定，医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金或工伤保险基金先行支付，再向第三人追偿。本案例涉及的便是我国社会保险基金先行支付制度。建立先行支付制度的目的是确保参保人员或未曾缴纳工伤保险的单位职工能够及时获得医疗救治，避免受害人在第三人不能及时支付补偿费用时无法保障基本生活的问题。但正如本案中医保中心最初拒绝先行支付，我国先行支付制度在实际执行过程中仍面临许多困境，多依赖于行政诉讼的手段以保证执行，制度落地情况有待进一步加强。此外，由于《社会保险法》中并未就先行支付的具体流程和方式加以规定，各地多依照《社会保险基金先行支付暂行办法》，再加以地方具体规定，制度的一致性有所欠缺，因此人民法院在执行判决时尚未形成统一的意见，判决结果也多有不同。本文对社会保险基金先行支付制度进行浅要分析，指出该制度目前存在的问题，并就其立法推进路径进行探讨，以期助力《社会保险法》的进一步完善。

一、文献综述

当前，学术界对社会保险基金先行支付制度进行了多样化的探讨，主要集中为对工伤保险和医疗保险两个方面的探讨。在工伤保险方面，诸多学者对工伤保险先行支付的内涵概念进行了界定分析。有学者分析了先行支付制度“追偿困难”的难题，并从主客观两方面提出了“弹性追偿”的政策建议；有研究分析了先行支付的经办管理风险，并提出从事前控制和事后追偿两个方面完善先行支付制度；詹通认为，工伤保险先行支付的前置性条件存在不正当性，可能会加剧受害者的不利处境，应当予以取消。在医疗保险方面，蒋晓燕以云南省的实践为例，对医疗保险先行支付的经办管理进行了分析；有学者就医疗保险先行支付制度中第三人的无力支付及追偿问题进行了研究；此外，有学者就医疗保险先行支付的风险性进行了探讨，从法理上对《社会保险法》进行了解析。综上所述，当前国内学者主要基于《社会保险法》的法律文本及地方具体实践，从医疗保险和工伤保险两个方面对先行支付制度进行了分析和探讨，在社会保险先行支付制度存在实践上的困难这一观点上达成了共识。当前学界研究主要存在的不足是缺少从理论层面对社会保险先行支付制度合理性的论证，对其在实践中存在的问题和不足缺乏统一的归纳，不利于《社会保险法》的进一步修改和完善。因此，本文对建立先行支付制度的必要性进行了论证，总结归纳了先行支付制度存在的主要不足，并进一步提出了政策建议。

二、建立先行支付制度的必要性

社会保障的救济功能是以参保人的需要为基础，为符合条件的参保人员支付医疗费用，而本不存在因致害原因所导致的先行支付问题。然而，在第三人存在的情况下，参保人员与社保基金之间的关系被分割，阻碍了受害人获得医疗费用补偿的当然权利。我国的先行支付制度属于创新性的探索设计，虽然目前尚存在理论与实践层面的缺陷，但与我国国情相符合，应当肯定其制度价值。

（一）保护劳动者的合法权益。先行支付制度综合了我国当前的劳资关系和经济社会发展特点，是偏向于劳动者的一项制度设计。在劳动者发生工伤或急需医疗费用补偿时，对于劳动者来说，最重要的便是保障其生命安全的“救命钱”。先行支付制度的设立可以为无法及时获得医疗费用的劳动者带来帮助，解决其“讨钱难”的困境。因此，先行支付政策体现了“以人为本”的人道主义精神，有利于平衡劳资关系，解决劳动者的后顾之忧，维护社会的稳定和谐。

（二）完善社会保险立法体系。目前，我国的社会保险制度已经取得了长足的进步，但还没有实现真正的全覆盖。例如，工伤保险，部分企业并未依法缴纳，或者第三人不能及时支付补偿费用，导致劳动者不能第一时间得到救助。将先行支付制度纳入社会保险立法，既是社会保险制度的创新和完善，也是法律人性化的体现。先行支付制度主要包含医疗保险基金和工伤保险基金，既是对弱势群体的倾斜保护，体现了公平的价值取向，也是强调社会保险机构应当在法律规定的情形下进行先行支付，提高工作效率，保证劳动者可以及时获得补偿费用，体现了效率的价值取向。因此，先行支付制度也是社会保险立法体系对公平与效率相统一的不断追求。

三、先行支付制度存在的不足

（一）认定标准不统一。第三人不支付是我国社保基金先行支付制度建立的基础。目前，虽然我国《社会保险法》与《暂行办法》对第三人不支付的情形做出了部分规定，但在认定标准及相关流程方面仍存在很大的空缺。例如，所谓“不支付”是指对费用的完全不支付还是部分不支付，法律对此没有做出明确的规定。由于法律存在一定的空缺，导致司法实践存在操作困难。在实际过程中，社保机构执行先行支付的主动性不强，通常要求被保险人穷尽对第三人的追索，即被保险人提起仲裁诉讼，并且第三人经法律强制执行仍没有支付补偿费用的，才进入社保机构先行支付的环节。因此，劳动者想要获得先行支付，往往需要面对苛刻的条件限制以及复杂的流程手续，极大地阻碍了劳动者获得医疗补偿费用的权利。

（二）易引发道德风险问题。社保基金先行支付制度建立的目的是在第三人不支付的情况下，避免劳动者发生工伤或其他情况下出现无法得到救助的问题。但这有可能造成用人单位产生故意不支付医疗保险或工伤保险的心理，甚至与劳动者沆瀣一气。若用人单位有未缴纳社会保险的违法行为，当劳动者需要获得医疗费用补偿时，便需要由社会保险基金进行先行支付，而社会保险基金随后的追偿却需要花费大量的成本，这就导致了道德风险问题的产生，违背了制度设立的初衷。另外，我国目前缺乏与先行支付制度相匹配的事后惩戒机制，因此对用人单位的惩戒力度不足，这是社保基金先行支付制度立法方面存在的不足，导致用人单位不用承担相应的责任，助长了道德风险问题的产生。

（三）相关配套制度缺乏。2011年7月1日，《社会保险基金先行支付暂行办法》正式实施，至今已有10年的时间，虽然时间较长，但我国目前仍然缺少与该文件相匹配的具体实施细则和详细流程规定，规定大多偏向宏观层面，较为笼统，缺少可操作性。对于实际操作中的具体问题，例如如何界定第三人不支付、如何对第三人进行追偿、基金安全如何保障等，缺乏具体的政策指导，导致各地政府部门各行其是，缺乏统一的标准。当前，关于先行支付制度，地方层面立法效率较低，甚至出现变通执法的情况，使得法律的强制性不足。这说明我国需要完善《社会保险法》，并出台相关的法律和政策配套实施，建立良性的先行支付法治环境。

四、先行支付制度立法完善路径

（一）保证先行支付的及时性。在第三人不支付相应的医疗费用补偿时，保证劳动者能够获得救助，是社会保险基金先行支付制度的价值所在，因此应当确保先行支付的及时性。例如，当劳动者申请工伤保险基金先行支付时，通常需要先进行工伤认定，而工伤认定又往往以认定劳动关系为前提，这会耗费劳动者大量的时间。此外，相对模糊的法律规定也使得司法程序不能达成一致。因此，在立法方面，首先应当具体化先行支付的认定标准和操作流程；其次设立专门部门负责社保基金先行支付的核查、给付、监督等工作；最后法律文本应对于第三人不支付的情形作出明细规定，兼顾可操作性，避免各地对法律政策的不同解读导致执法不一，有损劳动者的合法权益。

（二）加强惩处力度。当前，我国对未依法参加社会保险缴纳的企业惩处力度不足，仅要求在规定期限内补缴，并缴纳一定数额的滞纳金，换言之，用人单位不缴纳工伤保险或医疗保险给企业所带来的危害要远小于给劳动者带来的危害。用人单位所要承担的法律后果也仅限于行政责任，上升不到刑事责任。法律的惩处力度过小，导致先行支付制度存在道德风险等不良问题。因此，法律条文应加大对用人单位未依法缴纳社会保险的惩处力度，甚至追究其刑事责任。

（三）完善追偿机制。社会保险基金先行支付制度能够正常运转的关键是有完善、合理、严格的追偿机制。一方面我国应当建立详细明确的追偿程序。社保机构可以适当培养、引入先行支付领域的专业人才，设立专门部门负责追偿的相关流程以及惩处等职责，同时法律应当对追偿的具体时限作出具体规定。另一方面法律文本应对先行支付追偿过程中各方主体的责任进行明确规定，例如对于不积极配合追偿流程的第三人执行罚款等措施，各方主体的有序配合是社保机构顺利完成追偿的关键。

作者:韩柏洵 单位:武汉大学社会保障研究中心