医疗保险异地就医基金支付风险及对策

摘要：基本医疗保险异地就医制度是医疗保险基金管理改革的重要举措，极大地方便了参保人，突出了以民生为本的基本医疗保障功能。在新的医疗保险制度改革中，异地就医制度得到有力推进，在经办管理的运行实践中，这一制度依然面临着很大的基金支付风险，应进一步完善异地就医经办管理制度，降低基金支付风险和减轻基金支付压力以提高人民对异地就医服务的满意度。

关键词：医疗保险；异地就医；基金支付风险

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区的就医行为。异地就医及时结算制度解决了参保人，资金垫付压力、报销手续繁杂、报销周期长等问题，极大地方便了人民群众。当前，由于异地就医人群规模增长较快，异地就医医疗费用增长较大，基金面临较大的支付压力和支付风险。正确引导参保人有序就医、提高异地就医经办管理水平、完善异地及时结算平台功能、加大对异地骗取医保基金打击力度以降低基金支付压力和降低基金支付风险。

一、基本医疗保险异地就医制度概述

异地就医最初实行参保人到参保地医疗保险经办机构备案后，到就医地现金垫付费用，就诊结束后回参保地报销的垫付为主的报销管理办法。2017年3月，国家异地就医结算系统正式上线运行，异地就医及时结算在全国得以推广。异地就医费用结算也改变了传统的参保地手工报销方式，结算方式主要以基本医疗异地联网平台及时结算为主和参保地手工报销为辅两种方式。异地就医待遇执行“参保地待遇，就医地目录”和“就医地管理”的管理方式。随着异地就医制度推进，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地异地就医医疗费用支出规模也快速上升。

二、异地就医基金支付风险因素分析

1.异地就医基金支付增长过快因素以云南省为例，2017年全省省内异地就医直接结算420.62万人次，结算金额36.49亿，2018年全省省内异地就医直接结算507.73万人次，结算金额190.36亿，异地就医人群及基金支付规模增长较快，基金的支付压力和支付风险加大。究其原因：其一，我国人口的老龄化和城市化进程加快人口流动规模增长；其二，随着“基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算”和“放管服解决群众堵点问题”两大民心工程推进取得显著成果。参保人享受到更高效、便捷的异地就医服务，需求量得到释放；其三，改革开放经济快速增长，人民群众医疗保障待遇水平显著提高。人民对健康保障的需求也不断增加，就医需求增加，医疗费用增长过快。

2.引导参保人有序异地就医管理难异地就医过程中，参保人有序就医可以对合理利用卫生资源、提高异地刷卡及时结算成功率，减少参保地经办压力起到了促进作用。在异地就医过程中，阻碍有序就医的管理的难点：其一，人们选择异地就医地主要影响因素为医疗技术、疾病严重程度和就医成本，当参保人随意选择就医地的情况较多，将导致了卫生资源较为紧张的一线城市出现就诊量增加的情况；其二，异地就医待遇执行就医地支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因各地基金统筹水平不同，支付标准不同，存在异地结算医疗待遇和参保地待遇结算差异情况，导致部分参保人就医后不愿选择刷卡联网直接结算，而采取现金垫付方式回参保地手工报销的情况，增加了参保地的报销经办压力，同时现金垫付的异地医疗费用审核、稽核成为经办管理的难点。

3.异地就医费用审核、稽核困难异地就医经办管理并没有统一标准的经办管理规范，各地医保经办部门对异地就医管理服务水平存在较大差异。在经办过程中存在费用审核不全面、实地稽核不到位的情况较突出。主要原因与各地医保管理机构经办人员数量不足，异地医疗费用审核、稽核力量较薄弱有关。现阶段社会医疗保险国家的医保经办管理人员与参保人员的平均比标准1：4000为较合理的范围，以云南省为例2018年医保经办管理人员服务比例为1：1.23万，经办人员严重不足。其次异地就医费用，尚未建立共享的经办服务信息共享查询平台，参保地实地审核异地就医费用成本高，难度大，且对异地就医过程中形成的不合理医疗费用监管困难和存在处罚缺失情况。

4.异地就医过程中道德风险难以防控异地就医过程中产生的道德风险，是指就医地医疗服务供给方和异地就医患者，通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的机会主义行为。首先，从医疗消费行为分析来看，人们就医过程行为符合经济人假设模式，比如参保患者易出现夸大病情要求过度治疗的行为，在此情形下就医地医疗服务机构并非待遇支付主体，为了避免发生医患矛盾纠纷和稳定自己客户源，易出现尽量满足参保患者的就诊需求的行为；其次，异地就医现金垫付的医疗费用就医地监管缺失，参保地经办管理实地审核困难和处罚难以落实原因，医患双方共谋使道德风险高发；最后，由于异地门诊即时结算未开通，异地就医门诊费用成为不合理医疗费用产生的监管难点和费用上涨的新动力。

三、异地就医管理改进策略

1.加大异地就医政策宣传，引导参保人有序就医“放管服”政策落实后，各地医保经办机构简化了异地就医备案流程，备案渠道实现了窗口经办、电话备案、网络备案多渠道及时办理，极大地方便了参保人。便捷的异地就医服务前提是形成有序就医次序，加大异地就医管理制度的宣传，引导参保人合理就医，是形成有序就医的关键。同时，还应加强分级诊疗制度的宣传。我国居民对分级诊疗制度的知晓率还有待提高，参保人对分级诊疗的理解和支持是分级诊疗推行的关键。在参保人选择异地就医过程中，对分级诊疗的认识和态度直接影响其就医行为。分级诊疗制度的推进，对医疗卫生资源合理利用具有促进作用。只有形成公平、有序的就医次序才能起减轻基金支付压力和减少医保基金支付风险的作用。

2.异地就医及时结算平台仍需进一步完善异地就医及时结算平台开通后，在参保地备案成功后到就医地就诊后未能完成及时结算的情况也较多。及时结算失败反馈原因多与网络运行环境故障，致使网络中断、及报备信息错误等导致结算失败有关。畅通、高效的及时结算系统平台是保障异地医疗发生费用得到及时结算的关键。进一步优化、提升异地及时结算系统平台功能，保障信息数据稳定交换顺畅和及时对异地系统数据进行维护以提高及时结算效率。高效的及时结算效率，减少现金垫付费用的产生，可以大大降低基金的支付风险。此外，利用结算信息系统平台数据优势，进一步搭建跨系统资源信息共享的异地就医信息平台，让异地就医信息变得透明和可控。

3.提高异地就医经办管理水平“三分制度，七分经办”，精简化、标准化的经办管理流程和高水平的经办队伍是保障异地就医政策落实的根本。“放管服”后，精简了经办手续、简化了经办流程、提高了办事效率，满足了参保人多元化的需求，最大限度地方便了办事群众。在经办管理实践中合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理人员在处理参保人复杂的待遇需求和规范的基金管理支付体系之间的关系时面临着更大的挑战。显然对医疗保险经办管理队伍仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求将不能适应新时期要求。面对特殊的服务群体和多元化的服务需求，我们的经办管理培训方式需要改变，就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。

4.加强对异地就医领域的骗保打击力度医疗保险机构管理的基金是广大参保患者的救命钱，为老百姓守护好医保基金是国家、医疗机构乃至每个公民义不容辞的责任和义务。打击异地就医领域的骗保行为也一直是医疗保险经办行业的工作重点。目前，医疗骗保的方式也更加隐蔽，新形式下稽核方法也要转变。首先，加大宣传力度。基金安全关系着每个参保人的切身利益，不论是满足参保患者过度医疗要求的医务人员和对欺诈、骗保知情不报的群众应该明白其最终损害的也是其自身的利益。并出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围；其次，依法行政、依法办事是使基本医疗保险在有效使用、管理医保基金的必要手段。2010年颁布的社会保险法，是目前基本医疗保险的法律依据。对医保欺诈等违法行为的处罚规定较轻，在现实操作中由于处罚力度较轻起不到明显的约束作用。构建完善、科学、规范的法制体系为基本医疗保险基金保驾护航，应作为新型医改制度改革的重要内容。当前，信息化技术正在改变我们的经办管理模式，推行电子化的医疗票据，建立票据共享的查询系统，对打击虚假医疗费用的发生将起到积极作用。同时进一步完善信息系统，充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。

参考文献

[1]邵明雪.我国异地就医统一结算平台的构建机制研究[D].吉林大学，2017.

作者：蒋晓燕 单位：云南省医疗保险异地费用结算中心