医疗保险费用支付方式改革对医院影响

摘要:随着社会的不断发展和进步，我国传统的医保支付不仅未能发挥出其控制医疗机构趋利行为的作用，而且因为存在着支付方式过于形式化的问题，对我国医保行业的发展产生了极为不利的影响。所以相关部门在积极推动医保支付方式的改革时，应该将有效降低医疗机构运营成本以及提高医疗服务水平和质量为首要目标，优化和完善医保支付方式改革的策略，确保和谐社会建设的有序进行。

关键词:医保;费用支付;方式改革;医院管理;影响分析

我国政府部门推行的医保体制改革，虽然已经被广大民众所认知，但该制度的实施也在一定程度上导致了医疗费用的增长。医院在建设和发展的过程中，不仅要充分重视医保费用支付制度改革的重要性，而且还应充分考虑国家颁布实施的相关政策和民众需求，才能在有效提升各个医院医疗服务水平的基础上，增强医院的市场核心竞争力，为医院的可持续发展打下坚实的基础。

一、医保费用支付方式改革对医院管理的影响

(一)促进医院支付制度优化

互联网迅速普及和发展的同时，民众日常的支付方式和习惯也随之发生了改变。支付宝、微信支付等逐渐成为民众日常支付主流的方式，不大体现出了社会支付方式的进一步发展和进步，而且民众日常支付习惯和方式的改变对社会的发展也产生了积极的影响。作为医院来说，应该彻底摒弃传统观念，紧跟社会发展的脚步，树立全心的观念，探索和研究医保费用支付方式改革的策略，推动医院制度的创新发展。然而，就目前来说，我国绝大多数地区采用的传统服务项目付款模式，已经无法满足社会发展的要求，再加上相关部门并未就医保费用支付出台相应的激励和约束政策，也在一定程度上体现出了我国现行医疗制度的不完善，对和谐社会的建设和发展造成了极为不利的影响。

(二)有助于医院发挥社会公益性

社会不断发展的过程中，各个医院也越来越重视医保费用支付制度改革的重要性，作为地方医院来说，也必须积极响应国家的号召，参与到医保费用支付制度的改革中。就目前来说，我国政府部门颁布实施的相关政策，虽然推动了我国医疗支付制度改革工作的开展，但是由于受到区域经济发展差异等因素的影响，国家颁布实施的医保费用支出改革政策，往往无法体现出其全面覆盖的效果。对此，各个地方政府在响应国家号召推动医保费用支付制度的改革工作时，应该根据地方经济发展的实际情况，制定具有针对性的支付制度改革方案，以确保本地区医保支付制度改革目标的顺利实现。此外，针对各个医院过度注重医院经济效益，忽略参加社会公益性项目的问题，地方政府必须以国家实施的相关政策为基础，加强医院医保支付制度改革管控、监督工作的力度，才能在保证医保费用支付方式改革工作有序开展的同时，引导医院回归到公益性发展的道路。

(三)促进医院进行成本的控制

医疗保险费用支付方式的改革，虽然有助于民众医疗费用的减少，但由此引发了医院财务压力的增加，对医院医疗成本控制提出的要求也随之进一步提高。所以，为了有效提升医院的医疗成本控制水平和能力，相关部门必须在深入了解和掌握医院在各项目中费用支出和收入的前提下，充分发挥其在医疗保险支付方式改革中所发挥的积极作用，制定和实施科学合理的管理措施和制度，完善现行的经济、安全医疗方案和发展规划，降低医院经营发展过程中所产生的成本，提高医院医保支付制度改革改革的成效。

(四)促进财务管理信息化水平

医保支付方式在改革过程中出现的信息源与信息种类多样化发展趋势，对我国医疗机构财务管理体系提出的要求也随之进一步提高。虽然医院现有财务管理系统已经建立了针对药品、耗材、供应商的信息化管理系统，但是由于很多医院并未将医保支付纳入系统账目核算体系中，最终导致大多数医院在经营管理过程中都出现了现有财务管理系统无法满足医保支付方式改革要求的情况。所以，各个医院必须加快医院现有财务管理系统整合升级的步伐，才能保证医保支付方式改革工作的顺利有序开展。

二、医疗保险费用支付方式分类

(一)传统的费用支付方式

1．按照服务项目付费。根据服务项目付费，也就是以居民医疗服务项目为基础实施的一种付费行为，由于居民享受的医疗服务项目价格是固定不变的，所以居民在支付医疗费用时自然也就不存在任何弹性空间。医疗机构在核算居民的医疗服务项目费用时，应该根据居民享受的具体医疗服务项目类型和数量准确计算和确定相关费用，然后由居民根据核算结果加纳相关费用。目前，我国医疗保险费用中频繁使用的支付方式，虽然也是根据服务项目付费的方式，但是该支付方式在实际应用过程中仍然存在着医疗费用涨幅过大以及难以有效控制的缺陷。因此相关部门必须针对这一情况，积极推动医疗服务项目费用支付管理模式的创新和改革，才能达到有效提升医院医疗服务项目费用控制效果的目的。2．单病种付费。所谓根据病种支付医疗费用，也就是居民根据已经确定的疾病类型应该缴纳的金额，支付医疗服务费用的支付方式。这种医疗服务费用支付方式在实际应用过程中，经常因为居民所患疾病种类过多，而出现按病种付费方式，无法完全覆盖到所有的疾病类型，再加上部分疾病并未纳入医疗保险付费名录中，导致现行居民医疗服务保障出现了管理不到位的情况，影响了按病种付费方式的推广和应用。3．总额预付制。总额预付也就是负责提供医疗保险的相关机构和部门，根据居民就医的实际情况预先向医院支付相应数额的费用，在这种医疗费用支付体系下，患者就医过程中产生的所有医疗费用都必须由医院承担。虽然总额预付是一种先进的医疗保险管理方式，但是该方法在实际应用过程中，仍然存在着医疗资源分配不合理的问题。这些问题如果得不到有效解决的话，不仅会导致医疗费用的控制与患者就医之间产生无法调和的矛盾，而且影响了良好医患关系的建立。

(二)DRGs－PPS付费方式

DRGs对于我国公立医院而言，作为一种全新的医保基金支付方式，对医保基金管理部门提出的要求也随之提高。由于管理部门在实施DRGs支付管理方式前不仅需要做好大量前期准备工作，同时对公立医院信息化管理水平提出的要求自然也就相对更高。所以，各个公立医院必须切实做好自身与医保管理机构之间信息系统对接的工作，才能在及时上传居民病案内容与患者费用结算清单的前提下，提高医保费用支付管理的水平。此外，DRGs支付方式的实施主要是希望通过进一步规范临床路径，确保居民就医检查用药的科学性与合理性，所以医院的医务科、财务科等各部门必须加强联合监督管控工作的力度，严格按照精细化财务管理制度的要求，梳理医院财务管理的流程，规范医院内部绩效考核方式，充分发挥DRGs费用支付方式的优势，降低医院经营管理的风险，促进医院支付方式改革的效果，为医院的长期可持续发展奠定坚实的基础。

三、医疗保险费用支付方式改革下医疗管理优化策略

(一)积极响应政策，推进信息化建设

各医院应该严格按照国家提出的按病种分值付费政策，推动自身信息化付费管理体系建设的工作。一是持续优化和完善医院收治病种的结构体系，严格按照病种分值付费政策的要求，充分发挥绩效改革措施的优势，优化病种收治与诊疗体系，没促进疑难重症的治疗效果和质量，从而达到有效降低患者就医负担的目的。二是规范优化医疗行为和流程，促进医疗服务质量的有效提升，加强医疗费用和服务行为监管工作的力度，才能在确保医疗安全的前提下，构建和谐的医患关系。

(二)明确各部门职责，建立多部门联动机制

各医院在推动医保付费制度的改革时，应该根据自身发展的实际情况，设定明确的目标、宗旨，创新和优化医保付费制度，充分发挥多部门联动管理机制的优势，协调解决医保付费制度改革过程中存在的问题;并在优化和完善现行医疗管理、病种建设体系的基础上，积极探索和研究符合新经济常态发展需求的医保付费制度改革策略，确保医保付费改革的措施真正的落到实处。

(三)加强临床路径建设，保证医疗质量

医保支付制度改革的持续进行是保证临床路径有序发展的基础，由于医保支付制度的改革对于改善医院内部管理体系，提高医疗服务效率和质量有着极为重要的意义。所以，各个医院应该顺应我国医保支付制度改革的要求，积极开展临床路径的探索，才能在保证患者治疗效果的前提下，降低医保支付制度改革政策实施产生的不利影响。临床路径作为一种现代化的医疗管理形式，临床路径管理工作的有序开展，不仅在规范患者就诊行为方面发挥着积极作用，而且对于医院整体运营管理效率的提升也有着积极的促进作用。通过实施临床路径，患者的就诊满意度得到了显著提升，缩短了患者住院时间，促进了患者忽略效果的有效提升，为医疗机构经济和社会效益的稳定增长奠定了坚实的基础。

(四)完善成本管控体系，优化病种成本核算

为了保证按病种分值付费制度的有效落实，医院必须从以下几方面着手确保相关数据质量的准确性与科学性。①临床医生必须准确完整填写患者就诊信息，确保病种诊断准确无误，为后续可能进行的手术提供数据依据。②病案编码员必须在准确理解患者诊疗信息的前提下，完成患者病案编码的工作。③财务收费人员应该准确合理分类患者应缴纳的费用类型。④医院信息技术服务人员必须保证各个接口的标准和统一，确保数据传送的准确无误。医院还应充分发挥信息化技术的优势，开展医保数据的事后分析工作，准确把握患者就医的总费用、医保费用等相关内容，从而达到有效提升医保费用管控效果的目的。此外，各医院还应采取将重点指标纳入科室与个人绩效考核体系中的方式，建立完善的绩效考核评价制度，充分利用数据的多维度特性，对各个科室和医护人员进行客观公正的评价。

(五)强化病种管理建设，建立院内标准

首先，建立符合医院自身发展需求的院内DRGs核算体系。根据医保支付制度改革的要求，建立院内服务价格、工作量、病案首页、医疗成本等相关数据中心，严格按照DRGs理念的要求，构建成熟合理的DRGs分组模型体系，确保DRGs成本核算工作的高效开展，规范医疗临床以及医保费用的支付。其次，进一步强化病种管理体系的建设工作。临床诊断标准化制度的实施，要求医院必须以各个科室为单位，诊断收治的不同病种的患者进行标准化管理，并以此为基础建立统一的医学编码体系，促进医院病案质控效果的有效提升。最后，建立以DRGs基础的标准化管理体系。各个医院必须将医保支付制度改革与临床业务结合在一起，建立标准且完善的医疗质量管理体系，优化和完善临床业务的质量控制标准，同时将临床业务与各个科室绩效考核结合在一起，提高医院病种管理工作的质量和效率，确保医院经营管理目标的顺利实现。

(六)鼓励技术创新，建设科研大平台

各个医院在进行医疗技术的创新时，应该从药品、仪器设备、医疗方案、医疗程序、手术操作、组织管理系统、后勤支持系统等几方面着手，构建完整的医疗技术创新管理体系，促进医院医疗服务水平和质量的全面提升。相关部门应该鼓励医疗机构将医疗技术创新作为医院建设和发展的首要目标，在进一步扩大医院影响力的前提下，促进医院核心竞争力的全面提升。这就要求各医院必须在坚持临床转化原则的基础上，将医学研究成果转化为临床疾病诊治技术和公共卫生预防技术，彻底改变以往基础研究与临床实践相互脱节的问题，缩短基础研究成果的周期，提高科研成果转化应用的效果。随着科学技术与医教研的不断融合，各医院必须通过建设集成化大平台的方式，增强自身的核心竞争力，确保医院战略发展目标的顺利实现。①精准医学研究机构的成立。医院应该紧跟信息技术时展的要求，加大大平台组织、机制建设和统筹管理工作的力度。②始终坚持临床研究与基础研究同步进行的发展思路，将两者有机的衔接在一起。科研与临床作为一个有机整体，科研工作的顺利进行离不开临床实践的支持，通过临床实践将科研工作中存在的问题及时反馈给研究者，不但避免了基础研究与临床实践脱节问题的发生，而且丰富了医院的临床数据资源，提高了基础研究向临床实践转化的效果，为基础科研与临床实践的同步发展打下了良好的基础。

四、结语

总之，医保支付方式的创新改革，对医疗机构的经营收入产生了决定性影响。为了确保医疗机构的正常稳定运行，医疗机构必须顺应医保支付制度改革的要求，构建以DRGs支付方式为基础的全新支付管理体系，规范和优化与医保支付相关的管理机制，加强医保支付管理人员教育培训工作的力度，促进医院医疗服务水平和管理能力的有效提升，为我国和谐社会的建设和发展保驾护航。

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作者:麻卫军 单位:定西市人民医院