医疗基金管理中内部控制理论的合理应用

摘要：本文对医疗基金管理中内部控制理念的合理应用进行了分析：首先，对医疗基金管理的强化必要进行了分析，其次对内部控制理念在医疗基金管理中的适用性进行了探讨，最后对内部控制理论在医疗基金管理中的合理应用进行阐述，以期为医疗基金的管理提供借鉴。

关键词：内部控制；医疗基金；管理；合理应用

随着现代经济的不断发展，民众的生活质量得到了有效的提升，但是在医疗上仍然存在较多的问题。医疗保险为现代社会民生保障工程之一，医疗基金管理应用内部控制理论能够有效提升内部医疗基金管理的效果，进而为社会民生提供更大的助益。

一、重视医疗基金管理的必要性

医疗基金对于居民医疗权益提供保护，也是社会看病难、看病贵问题的解决途径之一。随着我国医疗保险基金保障水平的不断提升，医疗基金在体量上也随之提升，为了保证基金安全及应用合理，需要对基金的管理进行重视。比如，在我国南方某城市，2017年全市医疗基金收入达到429亿，支出则达到394亿，医疗基金当年结余达33亿。为了使医疗保障水平和经济发展水平共同提升，该地区对于医疗基金的投入不断加大，使居民医保补助标准不断提升。在2013年到2017年，该市的人均补助从240元提升至42元，累计补助的资金达到了789.55亿元。由此可见，医疗基金体量的提升是极为明显的，因此对于管理的需求在不断提升。

二、内部控制理念在医疗基金管理中的适用性

(一)内部控制理念与医疗基金管理的目标相同医疗基金管理和内部控制理念的财务报告可行性、经营效率和效果、合法性是一致的，这是内部控制理论被应用于医疗基金管理的基础。医疗基金更加重视对服务效率、服务能力、管理水平的提升，尽量实现供求与管理共同发展的运营模式。内部控制理论中，也要求经营效率和效果，这与基金医疗不谋而合。医疗基金管理过程中，管理人员对于制度建设、组织体系建设、信息系统建设，并以此来获得有关的信息资源，掌握基本预算以及筹集和分配、结余等基金运用中的环节，进而进行统筹补偿方案的合理制定，实现对基金运行的有效监控，最终实现基金的安全管理目的。内部有控制理念中的财务报告可靠性，就是指对于财务报告的得到流程进行监管，进而保证财务报告的可靠性。最后我国政府为了实现医疗基金的持续化发展，持续出台了有关的规范及政策，对于医疗基金工作程序以及职责、义务、权利进行了明确划分，这对于医疗基金体系内部运行的规范性有着重大意义。

(二)内部控制内容在基金管理中有所体现在目前阶段中，医疗基金管理体系已经有了大概的框架。具体而言就是机构仅对基金管理工作负责，按照收支分离的原则进行基金收支管理工作；对于当地疾病谱收集完善的基础上，切实进行可行报销比例的制定，以此对基金闲置和基金透支的问题进行避免；基金管理中进行审计制度及会计制度进行实施，对于基金管理工作的控制和监督是极为重视的；能够对举报及投诉主动接受，补偿明细透明化等。这些基金管理措施能够体现内部控制理念中的内容，不过在进行落实的过程中还存在较多问题，以此对基金管理造成了不良影响。因此，便需要引入更多的内部控制理论，并以此对医疗基金现状进行改善。相对于多数人而言，基金管理都是极为轻松的工作，但是该工作的内容却不简单，只有保障了基金管理内容的落实，才能有效的提升基金管理效果。

(三)内部控制理论能够为基金管理提供指导内部控制理论并非是只强调内部控制制度的建设、实施工作，对于企业文化及内部风险意识、控制意识的建立和强化也更为重视，强调事前控制以及事后反馈，以此使企业内部控制氛围更加良好，内部控制的效果也能够得到保障。内部控制理论新颖而先进的管理理念，对于医疗基金的发展指出了改革方向，因此对于医疗基金而言，内部控制理论的指导性是符合其自身情况的。内部控制理论应用的前提下，要使医疗基金认识到供求双方和管理方各方的责任，进而使得各方人员风险意识加强，并采取有效的风险管控措施，对于前馈控制进行强化，以此对基金管理只重视事后控制的问题进行改善，对于基金部运行安全提供实际有效的保障。

三、内部控制理论在医疗基金管理中的合理应用

内部控制内轮中，包含有控制环境、活动以及风险的评价和监控、信息和沟通五个要素。所以，在医疗基金管理过程中进行内部控制理论的应用，需要从五大要素进行，保证应用的合理性。

(一)医疗基金的控制环境优化首先，医疗基金管理组织结构需要保证职责明确和分工合理，通过制度及标注进行管理人员行为的规范，对于管理人员的专业性进行持续的优化，并使人员工作能力得到有效的提升；其次，需要对信息沟通进行保障，建立起高效的信息沟通渠道，保证医疗基金管理机构对于基金结余及分配状况能够完全掌握，对于不良状况要采取具有针对性的措施；再次，对内部控制文化进行建设，使得管理人员与员工都能有较高的内部控制意识，进而提升人员在进行医疗资金工作中的规范性，对于违法违规操作的情况要提前进行预防，宣传惩罚措施、宣扬医疗基金的重要性，以此保障人员工作中的规范性；最后，对于有关的制度及政策要积极进行完善，及时察觉其中存在的缺漏，制定完善的补漏措施，及时减少损失，将基金用于需要的人。

(二)基金管理控制活动加强医疗基金控制活动的加强可以从以下各方面展开：首先，对于前馈控制进行强化。医疗基金管理要根据管理工作的各个流程展开对应的规章制度建设，按照不能融合即分离的原则对工作岗位进行设置，也要对岗位职责、义务和权利进行明确，提升人员的内部控制意识，预防风险事件发生；其次，对于现场控制进行加强。通过对医疗基金经办机构进行审批控制以及业务记录控制，并对定点医疗机构违规行为控制、服务费用控制，实现对于基金管理工作规范化的指导和监督；最后，反馈控制。通过对上一年度新农基金运行情况进行认真的分析，帮助本年度进行补偿的范围、比例以及统筹的方式制定，以前者的分析为基础，促进基金管理方案的合理性。

(三)强化医疗基金风险控制首先，需要对经济风险控制进行强化。现阶段中，我国的医疗基金筹资是中央和地方的财政、个人缴费三个部分构成，为了使得医疗基金运行经济风险降低，需要对各主体支付能进行充分论证，进而对筹资标准进行合理制定。对于医疗基金补偿方案进行制定的过程中，需要按照当地医疗卫生及医疗基金的水平进行分析，明确补偿的合理范围、比例、方式，对于医疗基金超支风险进行有效的规避；其次，对于诊疗风险要强化控制，针对定点医疗机构随意进行住院标准、诊疗费用的提升等风险，需要制定有效的控制措施，以此保证基金使用效率提升；最后，对于监管风险要进行加强，针对地方政府存在的挪用、截留、挤占医疗基金和虚报参合人数的情况，以及擅自进行报销标准更改、医管合谋套取资金等风险实施有效的控制措施，对于基金运行机制进行强化。

(四)医疗基金管理信息及沟通的完善首先，医疗基金管理需要对信息和沟通进行机制的完善，对于内部控制信息传递渠道进行保障，促使医疗基金内部控制更加有序和高校。要对信息系统建设进行加强，并不断进行功能的优化；其次，对于信息及沟通制度进行完善，明确信息的收集和处理、传递的工作环节，强化医疗基金管理机构和定点医疗机构各方的交流，实现内外部信息的分析和整合，以此为基金管理决策提供有利的支持；最后，保证投诉举报制度的建立，鼓励各方人员对医疗基金违规行为进行投诉和举报，实现对医疗基金的内部控制强化。

(五)落实医疗基金监督及评价环节对于医疗基金监督和评价的强化，是保证内部控制实现目标的重要途径。首先，要对基金管理内部审计进行强化。医疗基金管理组织中，针对内部控制的工作目标实施监督活动，对于内部控制制度执行进行有效的评价，同时对不足之处提出改进建议；其次，对于医疗基金管理外部审计进行强化。主要由基金管理组织指定独立性强的国家审计机构执行基金管理审计工作，对经办机构及定点机构对于基金安全的重视程度提高，使得内部控制制度得到完善；最后，要实现财务公开制度，鼓励参合农民参与到基金的监督和管理过程中，以此使财务舞弊事件发生率降低。

四、结束语

医疗基金作为社会医疗问题解决的途径之一，对于看病贵问题有较大的改善作用，但是医疗基金的内部管理仍然还具有较多问题。本文立足于医疗基金的现状，对医疗基金积极应用内部控制理念进行了分析，能够为现代社会医疗问题的解决提供借鉴。

参考文献

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作者：刘文娟 单位：聊城市茌平区医疗保障局