综合性公立医院管理缺陷与对策

一、医院管理现存的问题

1.1自身利益与公益性相矛盾

我国公立医院的筹资来源主要有3个途径：政府拨款、医疗服务收费以及药品加成收入。由于医药分开，药品加成收入在我院取消，主要的来源是医疗服务费用。医疗服务项目的价格是政府统一规定，价格需求曲线无弹性，无法根据市场调控。所以只有加强服务质量及就诊人数才能将自己利益最大化。然而在医疗信息不对等的情况下，医院通过缩短诊疗时间来提高工作效率，降低服务成本，从而导致了公益性的减退，降低了医疗质量。市场往往被看作配置资源的手段，但医疗领域恰恰不能完全市场化，因为医疗领域的信息是高度不对称的。市场的调控在一定程度上是失灵的，而灰色收入导致了激励作用的减弱，这是每一个管理者面临的问题。

1.2医院诚信危机

今年来，医疗不良事件以及医院暴力事件多次曝光，导致医院诚信，医疗诚信问题。我国的公立医院是公益性质医院，但由于自身利益对于经济效益的过分追求，使有些医院丧失了道德的约束，加之网络、媒体报道失实，患者由于医疗信息不对等造成的误解，公立医院的诚信遭到质疑。患者前来就医，并不能客观的认识医院的诊疗水平，而是仅仅根据医院的等级、硬件设施、营销手段等去选择医院。所以公益性不高的医院在医疗、诊疗过程中获利更大，而暴露的医疗问题更多，从而加重医院诚信度的下降。

1.3医院管理团队缺乏管理专业训练

大部分医疗管理者的教育背景是医疗教育而缺乏管理知识尤其是管理技能的训练。很多管理者并没有因为走上管理岗位而放弃医疗专业的执业活动，客观上就存在本专业和管理上的精力争夺。同时，由于缺乏专业的管理训练，在管理过程中，容易把人生阅历作为管理经验，把生活感悟作为判断的依据。当人生的阅历以及生活的感悟、对各种矛盾和复杂关系的驾驭能力这些服务于科学管理时，将使医院管理如虎添翼；但是仅仅依靠这些管理医院，则守成有余而创新不足，反而被经验所累。

二、改革的方向和方法

2.1改变观念，配置合理，建立岗位责任制

由于医院管理与企业管理的不同之处，所以在医院管理过程中，不能够完全照搬企业管理的手段和方法。建议重视医院的人文化管理，突出医院的公益性、社会效益。公立医院应更加突出人的管理，注重员工的道德和思想。人们除了物质需要外，还要有精神需要，伦理道德可以激发人的主观能动性。有研究表明，公立医院员工利益诉求可通过7个方面体现：民主管理、合理的薪酬待遇、良好的工作条件、良好的医院形象、良好的发展空间、融洽的人际关系、归属感，其中4种因素涉及精神层面。医院管理者首先明确医院的宗旨和愿景，并多次强调，使每一位员工都铭记在心，从而影响其行为。并且医院的成本核算，不应当是单一的经济成本核算，而应该本着服务公平、效率优先、安全第一的原则。明确岗位责任制，将各部门的职责、角色定位，防止多部门推诿的情况。

2.2激励改变，规范工作流程，行为制度化

2011年，原卫生部在关注医疗质量和医疗安全的同时，结合公立医院改革总体设计，制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，其中明确提出评价重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施落实情况等。随着这一标准的颁布，我们发现其中强调了制度化管理。明确的制度，可以使医务工作者依据同一个标准来处理各种事物，而不是忙于平衡人情与法理的关系。而制度化的管理意味着工作的透明化、程序化和标准化。对于医院来讲，规范化的培训有助于医务工作者迅速的掌握本岗位的工作技能，便于沟通，保证医疗安全，减少工作失误。进而便于医院对于医务工作者的工作进行监控和考核，从而促进不断改善医疗质量及提高工作效率。明确的制度化管理，可以有效的避免个人对于医院的影响。个人对医院的整体决策产生影响多是因为权利失去了监控和约束。而制度化的管理使工作流程透明化，可监控性。当医院作出决策的时候，不是某一个人决定而是一个团体所做的决定，这样可以有效的避免“一言堂”。我院自2012年7月成立理事会，建立医院法人治理结构的医院，所有的医院有关的决策提案都需经理事会的同意。这在一定程度上平衡了各方面的权益，有助于减少决策上的失误。但在制定制度的时候还应注意以下问题。首先建立制度，必须充分考虑其可行性和可操作性。这就是《三级综合医院评审标准（2011年版）》中提出的制度的试行—修改—执行以及培训—考核—再培训体系。制度不是越多越好，也不是越严格越好，而是在于可行性和可操作性。我院很多制度都是在小范围试行后发现问题修正后再推广，这样有助于制度的创新及持续改进。其次，当制度开始实施的时候，必须要进行规范的培训，并也保证制度公正、公平、公开的实施，保证制度的严肃性和权威性。最后，随着医院的发展及外部环境变化，应该及时对一些制度的内容进行修行和调整。例如：医疗技术操作常规、诊疗规范以及护理常规等都应定期的更新，以保证医院在医疗行业中的竞争力。

2.3创建监管体系，分配公平，奖励公开化

制度执行的最好效果就是产生普遍认同的心理。要做到这一点就必须建立完整的监管体系，需要医院定期组织制度落实的督导检查，保证制度在不同层面上得到有效的落实。在绩效指标的设定方面，不能仅看经济效益指标而应当将医院社会效益放在重要位置。我院自1992年起运用《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》并根据医院目标管理及时修订，有效的对我院各项指标进行监控，保证了医疗质量安全。对于奖金的发放，不仅在于奖勤罚懒，激励职工的积极性，更重要的是规范医疗行为，提高服务质量。所以我院设计的《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》涵盖了临床科室工作量、医疗质量控制、医疗安全、医院管理、教学科研、护理管理、财务后勤等多个方面，从不同的角度规范医疗行为。不仅如此，我院运用管理专家德鲁克在1954年提出的目标管理方法，每年设定医院整体目标管理责任书、科室综合目标管理责任书，将各项指标、医院总体目标细化责任到人，有效的保证了医院总体目标的实现，取得了良好的效果。

2.4加强培训，建立能力素质体系，开展职业生涯设计

医院管理重要的是人的管理。医院管理不仅仅是要让医院在一个良性的循环中不断发展，更应该让每位职工在自己的工作岗位上有自信及尊严。医院管理者不仅要具有一般意义上医务人员应有的道德人格，更应具有以医院为本位，是国家、医院、患者及服务对象、职工利益兼顾的有机结合的人格化所以培养这样的管理者和医疗执业人是十分重要的。在学校教育中，相对缺乏的是职业教育，尤其是对职业生涯的设计。在医疗诚信出现问题的当今社会，医院应当肩负起培养合格医务工作者的责任。在培训过程中，不仅要规范化的培养操作技术及诊疗技术更应该将职业道德和专业精神渗透到各层级的培训中去，加强医德医风的管理。对于发展战略及绩效政策也应当有道德伦理的判断，是否为公众健康谋福利、是否为社会发展相一致、是否符合道德法则。这些都是我们应当思考的问题。而不能简单的将员工的奖金与创收的钱数挂钩。完整的职业生涯设计，有助于每一位医务工作者在工作中摆正自己的位置，明确自己的角色及肩负的责任，同时也会自觉的加强能力及素质的建设以求更好的发展。这样医务人员在职业过程中将切实为患者的利益着想，坚持合理化原则，从而有助于医院公益性的建设。

三、结语

总之，综合性公立医院管理不同于企业管理，其重点在于如何将医院的社会化效益最大化。医疗行业是一个特殊的行业，面对的是人不可能重来的唯一的生命。所以需要在管理中不断更新管理理念，坚持以人为本，做到严格管理与人性化相结合，有助于医院可持续发展。

作者： 刘瑶 胡燕生 单位：北京市首都医科大学附属北京朝阳医院