补充医疗保险精选(九篇)

第1篇：补充医疗保险范文

一、补充医疗保险对象、方式和实施时间

凡是参加我市城镇职工基本医疗保险的被保险人要参加补充医疗保险。补充医疗保险是**市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）直接为被保险人集体投保或向商业性保险公司投保，被保险人在因病住院和部分特殊病种门诊发生的医疗费用，年度累计自付额达到规定标准至最高限额的部分（符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用支付范围）由承保单位负责赔付的一种补充医疗保险办法。补充医疗保险从**年12月1日起实施，**年1月可享受有关待遇。

二、补充医疗保险费用的筹集

补充医疗保险费用由基本医疗保险统筹基金与个人共负，分别按每人每月从基本医疗保险统筹基金支付1元和被保险人个人帐户支付3元，统一向承保单位缴交。补充医疗保险可根据基金积累、医疗消费水平变化和社会经济发展情况适当调整。

三、补充医疗保险待遇

(一)被保险人因病住院发生费用，以医疗费用结算年度内累计自付费用超过2000元（含2000元）至最高限额10万元（含10万元）部分为赔付额，由承保单位赔付90%，个人负担10%。

(二)患恶性肿瘤的放疗或化疗、慢性肾衰透析治疗、器官移植的抗排斥治疗、类风湿性关节炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、慢性活动肝炎、重型糖尿病、心绞痛反复发作、肝硬化（失代偿期）、高血压病二期以上（含二期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期但不需透析治疗）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）、恶性（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并发肺急性感染等特殊病种门诊所发生的自付费用经市社保局审核后，由承保单位按年内累计自付费用超过2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分给予90%赔付。

四、补充医疗保险待遇管理办法

(一)享受公务员医疗补助待遇的被保险人，在享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇后，再享受公务员医疗补助。

(二)单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费用的，从欠缴的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，同时也暂停享受补充医疗保险待遇。单位和个人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后才能享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。

五、补充医疗保险待遇结算办法

第2篇：补充医疗保险范文

大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。

关键词：

集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险

我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]

一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择

为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。

（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。

（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：

二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容

（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。

（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。

（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。

（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。

（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。

三、具体案例分析

下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]

（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。

（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。

（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。

（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。

参考文献：

［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．

［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．

［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.

第3篇：补充医疗保险范文

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工 92630入，男女职工比例为 8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。

（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占 85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。

（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。

（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1．时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

第4篇：补充医疗保险范文

第二条 本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条 本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条 参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

第五条 新参加医疗保险的职工，由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条 补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

第七条 参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭IC卡就医购药，发生的医疗费用纪录在IC卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预结。

第八条 本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第九条 参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条 用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条 《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第5篇：补充医疗保险范文

【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

第6篇：补充医疗保险范文

1河南省困难群众大病补充医疗保险实践

2014年以来，为了解决困难群众因贫看不起病，因病致贫的问题，河南省焦作市率先开始了困难群众大病补充医疗保险制度的试点，通过政府购买商业精准扶贫附加险的方式为困难群众构筑多层次健康保障机制［2］。2016年12月，河南省人民政府出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见》，将这一有益实践推向全省各市县，成为全国健康扶贫的一种新机制。并且入选了当年全国深化改革的《改革案例选编》。

1.1主要内容

大病补充医疗保险制度是在当前城乡居民基本医疗保险和大病保险的基础上，对罹患大病的困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项补充医疗保险制度，是现有医保制度“普惠”的基础上，对于贫困人口的一项“特惠”制度安排。大病补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分离。人社部门负责大病补充保险的政策制定、全面管理及组织实施，财政部门负责基金筹集与拨付，商业保险机构负责具体基金运作与审核赔付。大病补充医疗保险的保障对象为满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三个条件之一的河南省户籍贫困人口，实行动态化管理。困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充医疗保险由省财政建立财政专账，专账核算，专账管理，实行省级统筹。筹资标准2017年实行每人60元/年标准，其中省、市、县三级按照30%、30%、40%的比例分级承担。筹资标准根据保障对象的数量、财政收入的增长率、社会卫生费用增长率等指标的变化进行调整。其中焦作市作为率先试点城市，延续每人100元/年筹资标准，市县财政按照30%、70%比例分担，2018年开始并入省级统筹，执行省级筹资标准。大病补充保险的报销实行分段支付，原则上医疗费用越高，报销比例越高。2017年全省困难群众大病补充保险设置起付线3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10?000元(含10?000元)部分按40%的比例报销，10?000～15?000元(含15?000元)部分按50%的比例报销，15?000～50?000元(含50?000元)部分按80%的比例报销，50?000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。以后年度根据筹资标准、保障对象、保障水平和医疗费用的变化进行动态调整。

1.2制度效果

河南省建立的大病补充医疗保险制度是全国范围内的首创，是全民医保体系建设和精准扶贫方式的制度性创新，是全面深化改革背景下卫生体制改革的成功探索，为困难群众织成了多层次医疗保障网，有力地阻断了因病致贫返贫恶性链条。1.2.1切实减轻了困难群众看病就医负担。近年来，随着城乡居民基本医保和大病保险的全覆盖，城乡居民的基本医疗服务需求得到基本保障。但是由于基本医疗保险筹资水平较低，加上目录外的消费，实际报销比例只有约50%左右，而大病保险的起付线为1.5万元，很多困难群众由于达不到起付线，无法二次报销，即使达到大病保险的起付线，也只能提高6个百分点左右。而有了大病补充保险，起付线为3000元，可以将全段就医费用报销比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困难群众的看病就医问题［3］。此外，大病补充保险不设封顶线，采取五级分段报销，根据困难群众的就医费用从低到高政策报销比例达30%～90%，使一些患重特大疾病的困难群众得到实惠，避免了发生灾难性的医疗费用支出对一个家庭的造成的毁灭性打击。1.2.2为实现精准扶贫构筑制度保障。河南省基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充医疗保险是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。把建档立卡贫困人口全部纳入大病补充保险保障对象，为贫困人口建立起制度化、常态化、可持续的医疗保障制度，实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接。通过将大病补充医疗保险纳入城乡居民基本医保结算系统，实现商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构的参保结算数据信息共享，保证困难群众就医的“一站式结算”，从而为困难群众构建起包括基本医疗保险、大病保险、大病补充保险以及医疗救助、医保托底救助、慈善救助多层次的健康扶贫的3+3保障机制［4］。截至2017年10月，河南省有48.4万人次的困难群众享受大病补充医疗保险待遇，困难群众在基本医疗保险、大病保险报销基础上，报销比例平均提高了9.36个百分点，大病补充医疗保险已成为河南省防贫脱贫的重要制度保障。1.2.3创新政企合作保证实施效果。河南省大病补充医疗保险采取政府和商业保险公司合作的方式，是一次公共治理方式的创新。首先是明确承办主体。通过政府购买服务的方式，由通过招标选定的商业保险公司来承办。由省人力资源和社会保障厅会同财政、民政、扶贫等部门制定完善相关政策和管理制度，社会医疗保险经办机构负责日常业务管理和日常考核，具体业务由选定的商业保险公司承办。通过规范合同来明确各方的责任、权利和义务。二是明确风险分担。保险公司要坚持收支平衡、保本微利的原则。对于商业保险公司暂规定了5%的盈利率，进行年度清算时超过规定盈利率的部分转入省级财政专户，清算时亏损的，由商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损，其余部分通过建立风险调节金来进行解决，建立了一种责任和风险的共担机制。三是明确激励机制。建立省级大病补充保险服务质量年度考核保证金制度，年度考核保证金按照当年大病补充保险资金总额的3%预留，根据考核结果返还商业保险机构。四是明确结算方式。河南省城乡居民医保、大病保险、大病补充保险实现“一站式结算”。商业保险机构与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，在当地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口，最大限度方便困难群众。这种政企合作的管理方式既发挥了政府部门的行政优势，又发挥了保险公司的专业优势，有效提升了大病补充医疗保险的质量和效率。

2我国困难群众大病补充医疗保险的构建

河南省通过在国内率先建立困难群众大病补充医疗保险，通过一系列的政策倾斜和制度创新，打造了精准健康扶贫的“河南模式”，成为我国实施精准健康扶贫的一个成功样本，也为我国构建困难群众大病补充保险提供有益的借鉴。笔者就这一制度在全国范围内推广提出一些设想和建议。

2.1明确保险定位

大病补充医疗保险是政府主办的，针对困难群众的补充医疗保险，明确其保险定位，对于制度的设计具有重要的意义。首先，作为我国精准健康扶贫的重要制度保障，必须明确政府在其中的责任和地位。困难群众资源稀缺，以困难群众为保险对象的疾病保险市场因其利润较低风险难控，保险公司长期以来鲜有涉足，因此在构筑困难群众的健康保障机制中，政府必须发挥主导作用。其次，保障对象确定为建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三类精准扶贫对象。这要求各级医保部分应该会同扶贫、民政部门建立全省的大病补充保险人员信息库并且进行定期报送，实现动态管理。第三，大病补充医疗保险不是城乡居民基本医疗保险和大病保险的拓展和延伸，是解决基本医疗保险不能解决的一部分医疗费用问题，是一项独立的社会保险制度，是困难人群多层次的保障体系重要组成部分。其补充保险的定位要求政府不能大包大揽，必须发挥市场机制，发挥商业保险公司作用［5］。

2.2建立稳定可靠的筹资机制

作为一项补充医疗保险，资金来源主要有3种:参保者个人缴费、从基本医保基金中划转、政府财政资金。由于大病补充保险的保障对象具有特殊性，困难群众作为健康扶贫对象，其在经济上本身就十分困难，个人缴费则更加剧其经济负担，况且可能会出现不理解、不配合、不参与的情况，阻碍制度的实施。基本医保基金有其自身的使命，是按照精算平衡原则筹集起来的基金。随着城乡居民大病保险的实施，各地普遍采取从基本医保当期缴费中划转一定比例资金为其筹资，这使得基本医保基金的平衡已经很难维持。此外，大病补充保险作为一项惠及特殊群体的制度安排，从基本医保中划转资金也会破坏制度的公平性［6］。因此，大病补充保险的资金只能来源于财政资金。各地应根据“财政可承受，资金可持续”的原则合理确定筹资水平，重新整合、分配民政和扶贫资金，优先保证大病补充保险的资金安排，由三级财政按比例负担。

2.3合理确定报销范围和报销比例

大病补充保险主要是解决困难群众看病就医负担重的情况。困难群众的负担首先是由于现有政策的起付线太高，封顶线太低或报销比例偏低，其次是困难群众在看病过程中产生目录外医疗服务和药品，以及陪护、交通、食宿等隐性支出非常庞大。从河南省的实践来看，大病补充保险的保障范围和基本医保一致，即符合三目录的规定，而对目录外的费用不予报销，这无疑从保障水平上大打折扣。因此，大病补充保险的保障范围的确定应该从制度的根本目标出发，不应仅限于目录内的费用，要根据各地区的具体情况展开调查。在研究本地区多发病及重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择一些惠及面广、总费用可控的病种及治疗项目、药品和耗材，列入该保障范围［7］。同时，各地应结合当地城乡居民大病保险的起付线和封顶线，合理确定大病补充保险的起付线，采取分段报销，费用越高，报销比例越高。

第7篇：补充医疗保险范文

一、各类型企业按照《中华人民共和国劳动法》以及国家有关规定参加基本养老保险、失业保险、基本医疗保险等社会保险统筹，为职工缴纳的除基本医疗保险费以外的社会保险费，作为劳动保险费列入成本（费用），为职工缴纳的基本医疗保险费，从应付福利费中列支；由职工缴纳的社会保险费从职工个人的应发工资中扣缴。

解读：

一、会计处理

此条规定了社会保险费的基本处理原则

1、执行本通知规定的企业包括各类型、各所有制的企业；

2、由企业负担的基本医疗保险，计提时，借记“应付福利费”，贷记“其他应付款”；

3、由企业负担的基本养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险，虽然文件只提到“作为劳动保险费列入成本（费用）”，未明确规定应在哪个具体的成本费用科目核算，但由于社会保险费是按国家规定统一上缴的一项收费，不是工资总额的组成部分，只是以工资总额做为计算依据，并不是企业的人工费用，不属于生产成本中的直接人工，所以应该作为期间费用，直接记入管理费用科目。计提时，借记“管理费用”，贷记“其他应付款”；

4、由职工个人负担的社会保险费，由企业代扣代缴，从职工工资中代扣时，借记“应付工资”，贷记“其他应付款－职工个人保险费”

二、税务处理：

1、国税发［2000］084号《企业所得税税前扣除办法》第四十九条规定“纳税人为全体雇员按国家规定向税务机关，劳动社会保障部门或其指定机构缴纳的基本养老保险费，基本医疗保险费，基本失业保险费，按经省级税务机关确认的标准交纳的残疾人就业保障金，按国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险，可以扣除”

国税发[2003]45号文第五条规定“企业为全体雇员按国务院或省级人民政府规定的比例或标准补缴的基本或补充养老、医疗和失业保险，可在补缴当期直接扣除”

由此可以看出，企业按国家规定缴纳、补缴的基本社会保险费，不区分是医疗保险还是其他保险，都是可以税前扣除的。

这个规定就使会计与税法在基本医疗保险的处理上出现了差异，这种差异是永久性的。会计上在“应付福利费列支，不能在税前列支。税法上做为一项费用税前扣除，同是按计税工资标准计提的应付福利费仍然可以税前扣除。这就要求企业在填报企业所得税申报表时，要额外加计扣除当年发生的基本医疗保险费，也就是要在本年利润的基础上经过调减处理计算出当期应纳税所得额。

二、有条件的企业为职工建立补充养老保险，辽宁等完善城镇社会保障体系试点地区的企业，提取额在工资总额4％以内的部分，作为劳动保险费列入成本（费用）；非试点地区的企业，从应付福利费中列支，但不得因此导致应付福利费发生赤字。

参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本（费用）。

解读：

一、会计处理

1、非试点地区交纳的补充养老保险，也就是《企业年金试行办法》中的“企业年金”，年金的建立要符合一定的前提条件，《企业年金试行办法》规定“符合下列条件的企业，可以建立企业年金：

（一）依法参加基本养老保险并履行缴费义务；

（二）具有相应的经济负担能力；

（三）已建立集体协商机制。

建立企业年金的企业，计提时，借记“应付福利费”，贷记“其他应付款”，但是不得因此导致应付福利费发生赤字。对于应付福利费不足以缴纳企业年金的企业，为不影响职工利益，可以“待摊费用”中设立明细科目先行挂账，借记“待摊费用”，贷记“其他应付款”，等企业应付福利费余额足够核销时，借记“应付福利费”，贷记“待摊费用”，但此办法会导致企业虚增资产，但对所有者权益是不影响的；

2、试点地区建立企业年金的企业，提取额在工资总额4％以内的部分，借记“管理费用”，贷记“其他应付款”，超过4％的部分，可在应付福利费科目列支，借记“应付福利费”，贷记“其他应付款”3、对于建立补充医疗保险的企业，所需费用在工资总额4%以内的部分，提取时，借记“应付福利费”，贷记“其他应付款”。超过4％的部分，借记“管理费用”，贷记“其他应付款”，这与企业交纳基本医疗保险的处理是不同的，企业交纳的基本医疗保险全部在“应付福利费”科目列支。

二、税务处理

1、国税发[2003]45号文第五条第一款规定“企业为全体雇员按国务院或省级人民政府规定的比例或标准缴纳的补充养老保险、补充医疗保险，可以在税前扣除”，第二款规定“企业为全体雇员按国务院或省级人民政府规定的比例或标准补缴的基本或补充养老、医疗和失业保险，可在补缴当期直接扣除”。

以上规定可以看出，对于企业按规定标准缴纳、补缴的补充养老保险、补充医疗保险，与会计处理不一样，在所得税处理上都是可以税前扣除的，同样，这项差异也是永久性的。

2、非试点地区企业建立的企业年金，由于会计上在应付福利费列支，所以在企业所得税申报时，在扣除按计税工资标准计算的应付福利费的同时，还可以加计扣除缴纳或补缴的企业年金，即在利润总额的基础上调减应纳税所得额；试点地区企业，在工资总额4%以内的缴纳的部分，与会计处理一致，税前扣除，超过4％的部分，按非试点地区的办法进行税务处理。

3、建立补充医疗保险的企业，缴费额在工资总额4％以内的部分，由于会计上在应付福利费科目列支，所以也要在所得税汇算时做调减处理。

超过4％的部分，由于会计上允许计入管理费用科目，所以在所得税汇算时不必进行纳税调整，这与基本医疗保险的税务处理是不同的。

三、职工向商业保险公司购买财产保险、人身保险等商业保险，属于个人投资行为，其所需资金一律由职工个人负担，不得由企业报销。

解读：

职工个人购买的商业保险，不属于企业行为，不能由企业报销，这一点与税务处理是一致的。

四、企业按照内部议事规则，经过董事会或者经理（厂长）办公会决议，改革内部分配制度，在实际发放工资和社会保险统筹之外，为职工购买商业保险，作为职工奖励的，所需资金从应付工资中列支；作为职工福利的，所需资金从结余的应付福利费中列支，但不得因此导致应付福利费发生赤字。涉及的税收问题，按照国家税收政策的有关规定处理。

解读：

一、会计处理

这一条与第三条的差别是，本条规定了企业为职工购买商业保险的会计处理，第三条是明确职工个人购买商业保险的会计处理。对于企业为职工购买的商业保险，按目的不同，其会计处理是不同的，作为职工奖励的，借记“应付工资”，贷记“银行存款”。作为职工福利的，借记“应付福利费”，贷记“银行存款”，但不得因此导致应付福利费发生赤字，与非试点地区的企业年金一样，也可以先行挂账，再转入应付福利费。职工奖励与职工福利的区别在于，职工奖励是奖励给有贡献的员工，不是人人有份的；而职工福利是人人有份的福利性支出。

二、税务处理

《企业所得税税前扣除办法》规定“纳税人为其投资者或雇员个人向商业保险机构投保的人寿保险或财产保险，以及在基本保障以外为雇员投保的补充保险，不得扣除”，此条明确了，企业为雇员购买的商业保险不得税前扣除；但这一条关于补充保险的规定已经被国税发[2003]45号文件所修正。

由于在会计上，企业为职工购买的商业保险区分目的，分别在应付工资和应付福利费科目列支，没有直接在税前列支，所以不必进行纳税调整。

五、公益金属于企业所有者权益的组成部分，企业在正常生产经营期间，按规定应当用于职工集体福利设施方面的资本性支出，不得用于支付职工的保险费用。

解读：

这一规定与《企业会计制度》的原则是一致的，但是更加明确。

六、本通知自2003年4月1日起执行。财政部《关于商贸金融企业有关保险资金列支渠道问题的通知》（财商字[1998]104号）同时废止。其他文件与本通知相抵触的，以本通知为准。

解读：

第8篇：补充医疗保险范文

关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险

我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。

我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。

一、补充医疗保险的几种形式

补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。

1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。

局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。

2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。

优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。

局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。

3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。

优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。

局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。

4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。

优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。

局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。

二、补充医疗保险对于高校的特殊意义

1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和的主要内容。

2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。

3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。

上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。

三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践

中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。

徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。

四、高校补充医疗保险的发展策略

1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。

另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。

2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体人来寻求更加专业化的保险机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。

3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。

总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献:

[1] 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理, 2002,(4):218-220.

[2] 陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志, 2004,(20):657-660.

第9篇：补充医疗保险范文

深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法全文第一条 为进一步完善本市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据国家、广东省有关政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准，采取政府采购的方式确定。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;

(三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。

市社会保险经办机构应在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第(一)项规定人员如不参加的，应在年度参保缴费时段内向市社会保险经办机构申明;在年度参保缴费时段外申请参加的，须自行向承办机构申请办理手续，其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，享受以下待遇：

(一)在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%;

(二)在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。

第八条 参保人在定点医疗机构和定点零售药店持卡结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店;参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用，由承办机构审核报销。

第九条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费。

因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。

第十条 各有关部门要各负其责、配合协同，加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管，切实保障参保人权益。

第十一条 本办法自20xx年4月15日起试行，有效期3年。

补充医疗保险缴费标准少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。

城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。