补充医疗保险服务精选(九篇)

第1篇：补充医疗保险服务范文

俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。

国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析

社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。

上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析

医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。

上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。

上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。

高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。

高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析

华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。

加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议

根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。

针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和TPA公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。

第2篇：补充医疗保险服务范文

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第3篇：补充医疗保险服务范文

摘要:由于基本医疗保险制度本身的局限性和高校的特殊性,参加基本医疗保险的高校,迫切需要规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,做好参加补充医疗保险前后与教职工的沟通,遵循国家基本规章,坚持“补充”原则等方面不断完善高校保障型补充医疗保险体系,发挥其在吸引和稳定人才、保障教职工健康,创建和谐校园方面的重要作用。

关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险

我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。

我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。

一、补充医疗保险的几种形式

补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。

1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。

局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。

2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。

优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。

局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。

3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。

优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。

局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。

4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。

优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。

局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。

二、补充医疗保险对于高校的特殊意义

1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和信访的主要内容。

2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。

3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。

上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。

三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践

中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。

徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。

四、高校补充医疗保险的发展策略

1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。

另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个性服务,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。

2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体人来寻求更加专业化的保险机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。

3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。

总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献:

[1] 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理, 2002,(4):218-220.

[2] 陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志, 2004,(20):657-660.

第4篇：补充医疗保险服务范文

公务员医疗补助制度概况

1、概念

公务员医疗补助，是为了保障国家公务员参加基本医疗保险后，原有的医疗待遇水平不降低，按照原公费医疗资金渠道给与享受人员适当补助的一种基本医疗保险补充形式。以1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发199844号）为标志，我国基本医疗保险制度正式建立。《决定》明确提出，城镇所有用人单位，包括机关及其职工，都要参加基本医疗保险，从而将公务员纳入城镇职工基本医疗保险制度体系内。可以说，公务员医疗补助制度首先是我国公费医疗制度改革的产物。

2000年，国务院《国务院办公厅转发劳动保障部 财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（200037号），公务员医疗补助制度正式确立。《通知》明确规定“在实施城镇职工医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助”，并确定医疗补助的原则是：“补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。”也就是说，公务员医疗补助制度是在公务员的公费医疗制度被基本医疗保险制度所替代，为维持公务员原有的医疗保障水平，作为基本医疗保险和重大疾病医疗保险的一种补充机制而产生的。

2、在我国医疗保险体系中的位置

公务员医疗补助属于我国补充医疗保险的一个类别。我国的现行医疗保险制度大体可以分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是由国家和个人共同出资的，具有一定福利性质的社会保障措施。它可以分为基本医疗保险和补充医疗保险两个部分，补充医疗保险是相对于基本医疗保险来说的，是在前者的基础上，为了满足不同人群医疗保险的需要而设立的，一般包括企业补充医疗保险、职工医疗互助、公务员医疗补助等。可以说，公务员医疗补助是公务员在与其他社会成员平等参与基本医疗保险和重大疾病医疗保险的基础上，独自享有的一种排他性的医疗保障设置。

公务员医疗补助制度不公平性的体现

1、制度实行本身造成的不公平

关于医疗保险制度的公平性问题，起源于福利主义国家理论。罗尔斯在《正义论》中明确提出了福利主义国家理论，即国家除了具有保护功能外，还必须具有维护社会公正的职能。社会医疗保险制度与一般商业保险的区别在于社会医疗保险是一种国家医疗保障制度，相比于营利性的商业保险更注重公平，所以有必要从国家福利角度对社会医疗保险的公平性进行研究，在保证效率的同时，争取社会医疗保险最大的公平，促进社会主义社会和谐发展。公务员医疗补助作为我国社会医疗保险制度的组成部分，同样应该肩负着维护社会公平正义的职能。但是该制度作为国家为公务员群体单独设立的保障制度，覆盖的人群面非常狭窄，虽然不再是由国家大包大揽的公费医疗，但是仍摆脱不了计划经济体制和特权阶层的阴影，所以国家实行这一制度本身就对卫生资源利用的公平性有非常大的影响。

2、与其他保险制度之间产生的不公平性

由于我国目前实行的医疗保险制度是针对不同的人群实行不同类型的社会医疗保险形式，不同的医疗保险制度之间，保险费用的筹集水平、国家补贴力度、补偿额度等方面相差很大，公务员医疗补助而其他制度之间尤其如此。以公务员和城镇一般从业人员的医疗保障制度为例：这两个群体都参加城镇职工基本医疗保险，在基本医疗保障的水平上是相等的，在补充医疗保险层面上，公务员有公务员医疗补助制度，部分城镇一般从业人员可能会参加本公司的企业补充医疗保险，由于企业补充医疗保险是非强制性的，因此一般只有经营情况较好的企业会在参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险。我们暂且将所在企业建立了补充医疗保险的城镇一般从业人员和公务员进行简单的对比。

（1）保险费率的对比

按照财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社200218号）文件规定，企业补充医疗保险费费率为工资总额的4%，这部分费用企业可以直接从成本中列支。但是“羊毛出在羊身上”，可想而知，这部分费用终究还是要转嫁到企业员工身上。公务员医疗补助的经费则列入当年财政预算，完全由政府承担，也就成为了公务员的一部分“隐利”。

（2）保险金的对象和补助标准

文件规定，企业补充医疗保险主要用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助。在实际工作中，主要向退休人员和患病住院职工倾斜，具体地说，主要是解决退休人员住院费用中需个人自付部分，门诊大额互助资金报销后需人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。公务员医疗补助的范围则大得多，以在京中央国家机关公务员为例，《国务院办公厅关于转发在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法的通知》（200155号）文件规定，公务员医疗补助不光对公务员年内发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用进行补助（在职人员按90%给予补助，退休人员按95%给予补助），而且还对在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含个人账户支付部分）进行补助。可见，公务员医疗补助不论在补助的对象、项目和力度上都远远已然受到企业补充医疗保险保障的城镇职工和享有公务员医疗补助的公务员群体相比，差距尚且如此明显，就更不用说只参加了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民和农民了。

3、高于企业补充医疗保险

与国外公务员医疗保险制度公平性的对比

世界各国公务员的医疗福利待遇各不相同。部分国家的公务员与其他社会公民一样，享受相同的医疗福利待遇，如：在实行国家卫生服务模式的英国，公务员与其他全体公民一样享受免费或低价医疗服务。部分国家公务员的医疗保障制度单列或有特别的政策，如：实行社会医疗保险的德国，公务员实行单列的公务员医疗补助。但总的来说，国际上一些医疗保障制度比较健全的国家，由于其医疗保障覆盖面广，全体国民医疗待遇基本一样，所以公务员与其他公民的医疗保障水平相差不大，医疗保障的社会公平性较好。而我国对公务员的医疗保障措施相对完善，保障水平远高于其他公民，这也凸显了公务员医疗补助制度的不公平性。

公务员医疗补助制度不公平性的消极影响

1、公务员与其他公民获取医疗卫生资源的机会不平等

社会医疗保险的公平性，首先讲的就是机会平等性。公务员医疗补助只针对公务员，是为了维持公务员原有医疗保障水平而设置的，这个前提决定了公务员在获取医疗卫生资源时有更多的便利条件，而相当多的无业人员、自由职业人员、私营企业工作人员和弱势群体甚至没有被纳入社会医疗保险范围，更不用说补充医疗保险了。媒体报道中不时出现的“高干病房”等字眼与普通人排队挂号难、“看病难”等现象形成的鲜明对比，无不凸显着公务员与其他公民之间获取医疗卫生资源机会上的不平等。

2、公务员与其他公民利用医疗卫生资源的差距加大

公务员医疗费用的补助范围广、标准高，尤其门诊医疗消费中公务员个人承担费用非常低，很容易出现“一人持卡，全家看病”、“假病真看，小病大看”等不规范行为，这无疑会进一步诱导公务员不合理的医疗卫生消费需求。相比之下，普通城镇职工、居民、农民等考虑到自身的经济状况，医疗保险的给付比率，报销程序的复杂性等因素，在就医时无疑会有更多的忌惮，难以利用优质医疗卫生资源，“看病贵”、“看病难”成为他们充分利用医疗卫生资源、缩小与公务员之间资源利用差距的“拦路虎”。

3、引发社会不满情绪，破坏社会的和谐稳定

当前我国正处于社会转型期，几十年来经济的高速发展并没有带来社会成员的共同富裕，反而贫富差距比改革开放之初进一步拉大。近些年来不断有官员因、滥用权力落马，造成了恶劣的社会影响。在此背景之下，有关公务员的任何动态都成为社会关注的热点话题。公务员医疗补助作为我国社会医疗保险制度的重要组成部分，其不公平背后反映的是我国社会医疗保险制度乃至整个社会保障体系的不公平。医疗改革废除了公费医疗，但没有让全体公民平等享受到改革的红利，公务员的医疗保障水平仍远高于普通社会公众，极易引发社会公众的不满情绪。更有甚者，“千里之堤，毁于蚁穴”，公务员和普通人医疗保障的不平等可能成为长期积累的社会矛盾的引爆点，引发一系列连锁反应，造成社会动荡、严重破坏社会的稳定与和谐。

提高公务员医疗补助制度公平性的政策性建议

作为补充医疗保险的公务员医疗补助是我国医疗保障体系的重要组成部分，是基本医疗保险有益的、必要的补充，但是在建立这一制度的同时，必须遵循公平原则，否则将与我国社会公平正义、和谐发展的目标背道而驰。

1、合理引导公务员医疗消费需求，严格控制过度医疗消费

公务员享有较为完善的医疗保障，容易在就诊过程中利用身份和政策的优势，不合理地提高了自己的消费需要。在公费医疗时代，家里药品堆积如山、发霉变质的现象比比皆是，公费医疗改革之后虽然大为改观，但是利用医疗保障制度的漏洞钻空子的现象依然存在。公务员医疗补助花费的是国家、集体的资源，因此必须严格控制。一方面可以通过教育，改变部分公务员“有权不用，过期作废”、“国家掏钱，不用白不用”等错误思想观念，从主观上加以引导；另一方面，要通过适当调整公务员医疗补助的适用范围、补助金额和实施细则，从制度上遏制某些公务员过度消费医疗资源的势头。保证将医疗资源更合理地分配给真正有需求的群体，使医疗卫生资源利用更趋公平、有效。

2、加快医疗法制建设，强化对医疗卫生机构和医务人员的监督管理

由于公务员医疗补助制度的支付机制，是由政府通过财政向医疗机构支付公务员的就医费用，因此形成了出资者、接受服务者、服务提供者三不相接的形态，由政府这个“第三方”付费，公务员作为服务的接受者往往缺乏对医疗机构进行监督的自觉性。而且由于医疗服务的专业性和垄断性，医生和医院可以决定患者的需求，加之医院经营模式的转变，医生受医院和自身收入的利益驱动，很容易做出给患者开大处方，“小病大医”等行为，也造成了对医疗卫生资源的极大浪费。因此，必须从立法开始，将公务员医疗补助的诸项细则纳入法律规范，并建立规范的执法监督程序，从而有效监督医疗机构和医务人员――使其从卫生资源过度利用的“诱导者”、“纵容者”转变成卫生资源虚假利用与浪费的“防火墙”，提高医疗卫生资源利用的公平性。

3、完善社会医疗保险制度，提高社会整体医疗保障水平

笔者强调公务员医疗补助的不公平，并不是希望一味降低公务员的医疗保障水准适应保障水平较低的公民群体，这样无异于“削足适履”，是为了公平而公平的平均主义，对提高国民整体医疗保障水平没有益处。只有通过合理的制度设计，推进医疗体系进一步改革，完善基本医疗保险制度，扩大覆盖面，提高保障标准，并针对各类人群发展相适宜的补充医疗保险，从而将医疗保障整体水平提上去。这样才能有充足的医疗卫生资源向一般城镇居民、农民以及广大弱势群体倾斜，缩小与公务员之间医疗保障水平的差距。在这方面，完全可以借鉴发达国家比较成熟的社会保险制度，在社会主义医疗保障的制度前提下，推进我国医疗体制进一步趋向合理化的变革。

总结

第5篇：补充医疗保险服务范文

【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式

随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。

一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表

（一）委托管理模式——新乡模式

2003年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式”。

截止到2012年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务8年多来，累计为2620.31万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达25.6亿元。其中2011年，新乡市在13个县（区）开展了新农合经办业务，覆盖人群438.6万人，累计新增基金6.4亿元，补助支付704.7万人次，补助金额达617亿元。其中大额补助5.05亿元，补助35.4万人次，小额补助127亿元，补助669.3万人次。

（二）保险合同模式——湛江模式

2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，实现了医疗保险制度城乡一体化。此外，湛江市政府还决定从个人缴费中拿出15%，投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从1.5万元分别提高到5万元和8万元，当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万（一档缴费30元）和18万（二档缴费60元）

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

二、委托管理模式和保险合同模式的比较分析

委托管理模式是一种第三方管理模式，是政府服务外包的一种方式。保险公司只提供经办管理服务，但并不承担任何风险。将商业保险引入城乡大病补充医疗保险，一方面能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。同时借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。另一方面，可以降低道德风险，规范医疗行为，改善医疗环境。保险公司经过多年理论研究和实践摸索已经形成了比较成熟的减少道德风险损失发生的技术，因此，保险公司在处理医疗领域道德风险问题上具有较大优势。保险公司可以通过动态预警、实时监控、秘密巡查、诊疗干预等专业技术手段，降低道德风险，规范过度的医疗行为。

保险合同模式是保险公司基本按照商业保险模式运作，商业保险公司承受全部的经营风险，面临着医疗保险市场逆向选择和道德风险的困扰。以保险合同模式交给保险公司经办后，亏损由其垫付，能够大大减轻由此造成的财政压力，可以确保保险政策的持续性。在这种方式下，保险公司在支付合同约定的医保待遇后，结余部分将成为保险公司的利润收入。但是对于基本医疗保险而言，釆用保险合同模式经办不符合国家社会保险基金管理的规定，因为社会保险基金必须要遵循专款专用原则，基金只能用于给付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本医疗保险釆用保险合同模式委托给保险公司后，可能会造成基金流失。同时，自负盈亏的保险合同模式也会给保险公司带来一定的风险，因为保险公司的根本目的就是盈利，如果长期无利可图甚至亏损，势必影响保险公司的积极性，因此，应该在税收政策等方面给予商业保险公司适当的优惠以作激励。

综上所述，从本质上讲，委托管理模式只要求保险公司提供专业技术，而不承担任何风险；而保险合同模式则是由保险公司经营政府保障计划型保险产品，自负盈亏。因此，笔者认为，大病医疗保险需因地制宜，委托管理和保险合同两种模式各有千秋，选择哪种模式经办医疗保险关键要看险种、资金运营情况以及各地放政府的经济发展水平等因素。

三、结语

商业保险公司参与城乡大病补充医疗保险是我国医疗保险制度改革的必然趋势，也是我国惠及民生的重要内容。商业保险参与城乡大病补充医疗保险不仅有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，还可以更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，从而提高基本医疗保障的水平和质量。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取的政府主导、商业保险机构承办的方式，这是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合我国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。

第6篇：补充医疗保险服务范文

面对这一潜力巨大的市场，保险公司已经明确了方向――进一步细分中端市场。但遗憾的是，目前他们尚未找到明确的细分模型。

2012年的1亿元

高端、中端、补充医保产品的划分依据为人均（件均）年保费： 12000元以上的为高端产品；2000元至12000元为中端产品；低端产品为2000元以下保费的，通常是补充医疗保险。

为什么说中端保险市场为空白？一组健康险的数据可以很好地说明。

2012年，我国的短期医疗保险市场的保费明细显示，高端医疗保险市场规模10亿元，中端保险市场规模1亿元，补充医疗保险市场规模240亿元。

数据表明，短期医疗保险市场中，低端的补充医保占95.8%，高端医疗险占3.8%，而中端医疗险仅占不足0.4%。

波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理罗英称，国内市场的医疗保险以寿险公司提供的大病保险产品为主，短期医疗保险市场又以团体补充医疗保险和高端医疗保险为主。

除了保费的划分依据外，高中端医疗险产品从承保范围和服务，以及对于险企的盈利性上，都有不同。

比如，从承保范围和服务上，高端医疗险产品的保额最高为2000万元，承保所有门诊、急诊住院费用，除部分高档医院外的所有医院，包含部分国外就医支出，增值服务为直付、预约、VIP病房和急诊救援等。

中端产品的承保范围相对高端医疗险产品有所缩小，例如不含高档/外国医院，且保额较低。

补充医疗险的承保范围覆盖公共医疗保险下的个人现金支持，仅限公共医疗保险指定医院，大部分涵盖门诊/急诊，也有一部分只涵盖住院费用；通常辅以意外、大病和生育险及住院津贴，无增值服务。

而在盈利性上，高端医疗险产品的赔付率通常在60%-80%，净利润率为0-5%；中端产品的赔付率为70%-80%（保险责任含门诊），或者60%-70%（保险责任不含门诊），净利润率0-5%；补充医疗险的赔付率为70%-120%，风险主要来自门诊/急诊，净利润率为负。

2020年的670亿元

尽管目前的中端医疗保险市场处于空白状态，但其发展潜力巨大。罗英认为，这有多重原因。

首先，中端市场客户有一定的经济基础，对补充医疗保险的保障程度和范围并不满意，需要更好的服务和医疗保障。因此，国内消费者对更好的服务、更广的承保范围存在日益扩大的升购买需求。同时，健康险价格仍然是主要门槛，中端保险相比高端医疗保险，价格上更能被客户接受。另外，医院和保险公司也希望推动收入增长，他们对此的拓展动力，也能在一定程度上促进中端保险市场的发展。

基于上述分析，罗英预测，国内中端医疗保险市场规模将不断增长。其中，2011-2015年，中端医疗保险市场规模预计年增长率为138%；2015-2020年，中端市场规模预计年增长将保持在60%。

具体规模上，2011年中国690亿元的商业医疗险市场规模，几乎被补充医疗保险和大病保险瓜分，二者规模分别为320亿元、360亿元。

到2015年以至2020年，这种情况将在一定程度上得到改变。

2015年，预计商业医疗险市场规模为1350亿元，其中，中端市场规模预计为60亿元，另外还包括规模20亿元的高端市场，规模560亿元的补充医保，以及700亿元的大病保险。而到2020年，商业医疗险市场规模预计为3330亿元，其中，中端市场670亿元，高端市场120亿元，补充医保市场1130亿元，大病保险市场1410亿元。

中端市场可再细分

中端保险市场目前几乎属于尚未被开发的空白地带，对相关原因，友邦中国首席市场官张晓宇曾表达过自己的观点，他认为，这与国内寿险业务同质化情况严重相关，产品创新多为不实，各公司之间并没有形成充分的差异化、多元化竞争。

如信诺全球医疗险中东及亚太地区首席市场官董栋就认为，尽管中端市场是区别于高端与低端的市场细分，但中端市场还可以再进一步细分，找到能够更精准地识别这些市场客户的细分方式，才能真正指导保险公司的产品开发设计。

“健康险产品的设计过程会包括多个维度，比方说客户的资产情况、客户的健康意识、保险是全球覆盖还是区域覆盖等，一款产品会有200多个维度指标，这也意味着有更多的空间可以进一步细分。”

第7篇：补充医疗保险服务范文

为深入贯彻党中央、国务院和省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，促进全市城镇医疗保险事业持续健康发展，经市政府同意，现就进一步完善商业保险参与城镇医疗保障管理服务问题通知如下：

一、指导思想和工作原则

我市商业保险参与城镇医疗保障管理服务的指导思想是：坚持以科学发展观为指导，以提高城镇医疗保障管理服务能力和保障水平为目标，引入市场机制，委托具有资质的商业保险机构经办城镇医疗保障管理服务，完善运行机制，加强监督管理，实现商业保险与城镇基本医保制度相互促进、共同发展，努力形成多层次、可持续城镇医疗保障体系，满足广大参保人员不同层次的医疗需求，促进全市经济社会又好又快发展。

商业保险参与城镇医疗保障管理服务，要坚持政府主导原则，合理利用社会资源，发挥商业保险风险机制作用，提高保障水平，让参保人员得到实惠；要坚持积极稳妥原则，循序渐进，逐步扩大商业保险参与的深度和广度；要坚持规范运作原则，实行协议管理，促进履约践诺，保证参保人员医疗费用按时足额支付；要坚持激励与约束相结合原则，通过有偿服务，实现互惠互利，达到合作共赢；要坚持基金安全原则，加强工作监督，全面提高医疗管理服务水平，确保城镇医疗保险基金安全。

二、商业保险参与城镇医疗保障管理服务的主要内容

（一）全市城镇职工大额医疗救助及超大额补充保险。利用参保单位、参保职工缴纳的大额医疗救助金和基本医保市级调剂金投保，商业保险承保城镇职工基本医疗封顶线以上大额医疗和超大额医疗费用及管理服务。

（二）公务员医疗补助保险。利用公务员医疗补助统筹基金投保，商业保险承保城镇基本医疗保险和大额医疗救助之外公务员医疗补助费用及管理服务。

（三）城镇居民大额医疗救助。从城镇居民个人缴费中提取一定比例投保，商业保险承保城镇居民基本医疗保险封顶线以上大额医疗救助费用及管理服务。

（四）大学生、中小学生普通门诊统筹和意外伤害保险。从大学生、中小学生个人缴费和医保基金中提取一定比例投保，商业保险承保大学生、中小学生定点门诊统筹和意外伤害保险费用及管理服务。

（五）企业职工补充医疗保险。企业按国家有关规定筹集补充保险费投保，商业保险承保城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助之外医疗保险费用及管理服务。

（六）离休人员医疗管理服务。离休人员管理单位利用离休人员医疗费投保，商业保险承保离休人员医疗保障费用及管理服务。

（七）企业高管人才、劳动模范、拔尖人才医疗保健。由企业自筹资金投保，商业保险承包企业相关人员的医疗保健费用及管理服务。

（八）城镇医疗保险经办机构日常管理服务。城镇医疗保险经办机构与商业保险机构共同搭建合作服务平台，商业保险机构按双方签订的协议，参与城镇医疗保险经办机构日常管理服务。

其它符合国家医疗保险规定、适合商业保险参与的医疗保障项目，可根据实际需要，由人力资源社会保障部门商有关部门同意后，纳入商业保险参与范围。

三、健全商业保险参与城镇医疗保障管理服务运行机制

（一）引入竞争机制。通过招标或议标方式，确定商业保险合作对象。

（二）完善合作机制。以签订服务协议的方式，明确医疗保险经办机构与商业保险合作机构双方的责任、权利、义务及违约处罚办法，搭建合作服务平台，发挥商业保险经办服务资源和专业人才资源的作用，降低政府运营成本，为参保人员提供“一站式”服务。

（三）建立激励机制。商业保险提供有偿服务，商业保险机构承保城镇基本医疗保障管理服务项目后，对超出承保额的合理超支部分实行合作双方分担机制，结余共享。

（四）推行担保机制。实行商业保险参与合作缴纳保证金制度，商业保险机构的上级机构要承担担保责任，确保参保人员医疗待遇按时足额支付。

第8篇：补充医疗保险服务范文

2016年精准扶贫工作开展以来，我市医疗保障专项扶贫工作扎实推进，特别是2019年3月市医疗保障局成立以来，在市委、市政府的坚强领导下围绕中心、服务大局，把落实医疗保障扶贫政策作为一项重要的政治工作来抓，主动作为积极推进，在全面落实“三保险、三救助”、“136”和门诊特殊慢性病保障政策、完善农村贫困人口“先诊疗、后付费”、“一站式服务”、“一单制”即时结算等便民服务措施方面取得了明显成效，为助力我市脱贫攻坚发挥了应有的作用，现把落实情况汇报如下：

一、基本情况

XX市居住人口共计xxx万，2017至2019年三年来，市财政共为我市xxx万人次建档立卡贫困人口资助基本医疗保险和补充医疗保险个人缴费部分合计xxx万元。共征收医保基金总额为xxx5万元，医保基金共为xxx人次建档立卡贫困人口报销医疗费用 万元（其中基本医疗保险支付 万元，大病医疗保险支付 万元，补充医疗保险支付 万元，“136”政策兜底补偿 万元，医院负担 万元，医疗救助 万元，民政兜底 万元，特殊困难资助 万元）。

二、 政策执行情况

1、“一站式”报销服务

为了方便农民群众医疗报销，结合新农合医疗费用补偿特点，通过信息系统对接、合署办公等方式向参合农民提供“一站式” 报销服务。于2017年9月1日成立“XX市建档立卡贫困户一站式服务窗口”。服务窗口由卫计局、人社局、民政局、人寿保险公司组成。地点设在市医院和市域内定点医疗机构。市医院一站式服务窗口由民政局、市医院、新农合、人寿保险公司各派人共同工作，各定点医疗机构由各定点医疗机构代办。

2、全面实行XX市三保险、三救助政策

落实三保险即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险；落实三救助即参保缴费救助，医疗救助，辅助器具免费适配救助。

3、建档立卡贫困户“1、3、6”政策

2017年7月1日起执行在市域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为1000元、3000元、6000元。

4、门诊大额慢性病政策

从2017年7月1日起，对患有35种门诊大额慢性病的建档立卡贫困户门诊大额慢性病目录内的费用按病种100%报销。

二、缴费救助情况

1、2017年为建档立卡精准贫困户 人除低、五保等民政救助外的 人参保缴费个人缴费部分由市政府予以每人补贴 0万元。

2、2018年建档立卡精准贫困户应参保 人，实参保 人；参保缴费由个人缴费部分每人 元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

3、2019年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人220元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

4、2020年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人250元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

三、建档立卡贫困户报销情况

1、2017年全年建档立卡贫困户累计住院报销4570人次，补偿1240.38万元。建档立卡精准贫困户的孕产妇免费住院分娩312人次，补偿53.91万元。特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销共计375人次，补偿金额57.6827万元。

2、2018年全年建档立卡贫困户累计住院补偿10026人次，发生总费用5676.5152万元，基本医保支付3645.4147万元，大病保险支付417.6087万元，补充医疗保险支付88.8441万元，兜底补偿505.5315万元，医院负担4.3537万元，医疗救助246.8924万元，政府兜底276.3412万元，特殊困难救助3.0629万元。基本医疗保险报销实际补偿比为91.42%。建档立卡贫困户慢性病人次1949人，特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销，基本医保支付122.0110万元，。

3、2019年我市建档立卡贫困人口住院累计补偿13116人次，总费用8148.2217万元（其中基本医疗保险报销4967.2540万元，大病保险报销841.5040万元，补充保险报销144.6518万元，“136”兜底报销988.1216万元，医疗机构负担5.9615万元，医疗救助568.5695万元），建档立卡贫困人口住院综合保障水平达92.9%。

4、2020年1到3月份建档立卡贫困人口累计住院1406人，总费用931.0166万元，基本基本医疗保险报销548.0566万元，大病保险报销116.4179万元，补充保险报销22.5884万元，“136”兜底报销76.4778万元，医疗机构负担2.4228万元，医疗救助77.6290万元，建档立卡贫困人口住院综合保障水平达90.1%。

四、工作中存在的问题

1、虽然做了大量的宣传工作，但仍有部分贫困户反映对扶贫政策不了解，尤其对慢性病政策了解不够深入，还需持续加大宣传力度。

2、由于广大群众没有树立正确的就医观念，建档立卡贫困户住院率偏高，造成医保基金“压力”太大，存在透支风险。

五、下一步工作安排

1、大力开展医保政策的宣传，采取多种形式让广大老百姓知晓医保政策。印制了大量的宣传资料和政策手册，通过进社区、进医院、进农村广泛开展医保政策宣传，提高广大群众对医保政策的知晓程度。

2、继续优化医疗保障公共服务，整合医保经办资源，大力推进基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”服务、“一单制”即时结算，为贫困人口提供更加方便快捷的医保报销服务。

3、继续开展好门诊特殊慢性病的申报、审核、鉴定管理工作。

4、加强作风建设，进一步建立健全各项报销审批制度，简化转院、就医、报销流程，为广大群众提供更加便捷、更加高效的服务。

六、持续巩固脱贫成效

1、继续抓好国家、省、市、市医疗保障各项惠民政策的落实。

2、继续推进“三保险、三救助”扶贫政策的全面落实。

第9篇：补充医疗保险服务范文

关键词：商业健康保险；社会医疗保险；有效衔接

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。

一、我国医疗保险的现状

（一）社会医疗保险存在的问题

一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

（二）商业健康保险市场的产品结构

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展 ，年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。

（三）国家政策鼓励商业健康保险发展

商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。

为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神，保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件，形成了比较完整的健康保险监管制度体系，为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。

（四）我国商业健康保险发展存在的问题

我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力，发展速度缓慢，还存在不少亟待解决的问题。

1、商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持

目前，中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比，专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。

2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性

健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式 ，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。

二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义

（一）商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充

实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，不仅是社会基本医疗保障的发展趋势，也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险，可以扩大医疗保障覆盖面，可以提高医疗保障体系运行效率，可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，商业健康保险和社会医疗保险，可以实现优势互补和资源共享，以便提高医疗保障体系的运行效能，可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策，分担社会保险的压力。

（二）新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放

中国商业健康保险公司如何积极参与，满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求，充分整合资源，开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求，发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用，发展壮大健康险市场，为全民提供商业健康保障、健康管理等服务，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个中国的医疗保障体系。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务，DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。

三、 商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施

（一）政府明确商业健康保险公司的社会地位 实践证明，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的，因此，国家应支持商业健康保险的发展，给予一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作，建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此，明确商业健康保险应有的社会地位，是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。

（二）根据国情构建健康保险专业监管的系统框架

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。

（三）商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例

1、湛江模式

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员医疗保障有效扩大，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式，产生了很大的社会影响。“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。

保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时，对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险得到了有效的控制。

2、新农合

人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求，多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报，取得了政府部门发文支持，获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格，2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费，即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用，报销比例依据医院的等级而定，大力扶持了乡、县级医院，对大病、重病有大额支付的办法，减少农牧民因病致贫的现象，充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下，新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点，对新农合补充业务进行广泛宣传，介绍公司在落实新医改，推进城乡两元保险市场同步建设，服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法，进一步强化经营主旨，取得了良好的效果，引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组，在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力，并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人，由于此项保险深得广大农牧民的欢迎，2013年投保人数有望突破10万人，四年参保人数增加了百分之三百多，在履行商业保险协议的过程中，不断修正承保、理赔中存在的问题，在友好协商的氛围中不断完善协议，使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会，介绍公司参与新农合试办的成功做法，并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设，受到了监管部门的高度认可。

综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。

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