补充医疗保险管理精选(九篇)

第1篇：补充医疗保险管理范文

有助于减轻在职职工普通疾病的负担。某国有企业总部职工平均年龄44.6岁，年龄分布如下：30岁以下占比2.15%，31～40岁占比33.74%，41～50岁占比29.45%，51岁及以上占比34.66%，年龄结构偏重；同时，受工作性质影响，当下主要困扰职工的疾病是一些慢性病及小病。虽然看似不多，但对于患有慢性病需要长期服药治疗的职工来说，需要自己承担的费用依然是一笔不小的支出，同时，部分患有小病的职工会因为门诊看病的不方便而直接选择药店购药。补充医疗保险制度的实施，明显减轻了职工应对这些普通疾病的自付费用，有力增强了其应对普通疾病的能力。有助于减轻在职职工重大疾病的负担。随着我国医疗水平的不断提升，一些重大疾病已经有治愈的可能，但由此产生的高昂医疗费用也让很多普通职工望而生畏。虽然国家的基本医疗保障制度能为职工解决部分费用，但自付部分依旧会使职工陷入“看不起病”的窘境。补充医疗保险制度的实施，可以使这部分职工的医疗负担得以有效减轻，不仅体现了企业对职工的人文关怀，让职工感受到企业对他们的实际帮助，同时，也是国企作为社会经济顶梁柱的责任与担当。有助于减轻退休人员的医疗经济负担。退休人员在岗时为企业发展做出了重要贡献，是企业发展的奠基人。随着年龄增长，退休人员医疗费用支出也与日俱增，但由于退休之后缺少创收来源，仅依靠退休金及基本医疗保障很难满足他们的实际医疗需求。补充医疗保险制度的实施，极大减轻了退休人员的医疗负担，不仅保护与回报了退休人员，更体现了国有企业的社会责任与担

2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析

根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。

3两家保险公司的服务对比

理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。

4职工补充医疗保险实操建议

第2篇：补充医疗保险管理范文

关键词：医疗费用补助

管理一体化

上海铁路局在参加属地基本医疗保险后，建立由企业自行管理的职工医疗费用补助机制，并在管理实践中不断探索优化职工医疗费用补助流程，提高医疗帮扶工作的时效性和有效性，实现职工医疗费用补助“一体化”管理。

一、职工医疗费用补助及“一体化”管理的含义

上海铁路局职工医疗费用补助是由企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助两部分组成。企业补充医疗保险是职工在地方医疗保险定点医疗机构医疗后，对个人负担的医疗费用给予补助，并设立起付标准与最高封顶额。资金筹集不超过上年全局职工工资总额的4%，由社保部门管理；“三不让”医疗救助是在享受基本医疗保险和企业补充保险规定待遇的基础上，对患病职工个人负担的医疗费用进行适度补助，偏重对患重大疾病职工及女职工特殊疾病、工伤职工等人群的补助，资金由单位及职工个人、社会共同筹集，体现互质，由工会管理。实现职工医疗费用补助“一体化”管理，就是通过整合企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助的业务流程，简化操作程序，缩短补助款的兑现周期，从而惠及全体职工。

二、实现职工医疗费用补助“一体化”管理必要性

1 报销周期长。职工发生医疗费用后，先到单位社保部门报销补充医疗保险，补充医疗保险报销完毕后再到工会报销职工医疗救助，存在报销周期长、手续繁琐问题。

2 缺乏有效监督。补充医疗保险和“三不让”医疗救助实行单行线管理，单位经办人员在政策的认知和理解上不同，造成在政策执行过程中对报销范围的认定及病名的核定等不统一，直接影响职工的医疗补助待遇。

3 缺乏协调配合。两个部门“各念各家经”，有的基层单位经办人员能力有限、工作不主动，经常出现社保和工会对接不到位、出现问题时互相推诿。

三、完善职工医疗费用补助“一体化”管理具体思路

1 做好补充医疗保险与“三不让”医疗救助的制度衔接，完善企业补充医疗保障体系。建立企业补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案，在方案设计上遵循合法性原则、合理负担原则、有针对性原则、与基本医疗保险制度相衔接的原则。我局在两个层次的基础上建立企业补充医疗保险制度，即补充医疗保险制度与“三不让”医疗救助制度相结合，同基本医疗保险共同构建下部衔接的多层次多形式的职工医疗保障体系，既满足职工基本医疗需要，又考虑到患重大疾病人员医疗费用负担过重的问题，从而满足职工多元化的医疗需求，对企业长远发展非常必要。

2 建立统一的职工医疗费用补助管理系统，实现资源共享。整合上海铁路局原有企业补充医疗保险管理系统和“三不让”医疗救助系统，建立统一的职工医疗费用补助管理系统，实现“流程统一、软件统一、数据统一、运行安全高效”。补充医疗保险与“三不让”医疗救助实现同步结算，大大缩短补助款的兑现周期。同时提倡基层单位积极开设车间级用户，分别由车间一站段一社保中心（工会）逐级实现职工医疗费用补助网上受理一申报一审批流程，实现了当月申报当月结算，提高工作效率。

3 明确各部门的职责，严格检查考核，确保工作顺利开展。职工医疗费用补助是一项需要多部门配合的工作，要明确各部门的职责，避免出现“龙多不治水”的情况。从职工医疗费用相关资料的收集、粘贴、系统数据录入受理、对录入数据、病种信息的核定申报到职工医疗费用的初审、复核及高额费用的审批，到补助款的拨付，每一个环节都应有明确的负责人，并建立内控制度，实行初审复核AB角互审，高额费用集体审批，系统操作实名制，各项环节有迹可循等原则，实现科学化、规范化的医疗费用补助流程。

4 加大医疗费用补助政策宣传力度，提高管理透明度。充分利用网络、报刊等各种宣传媒介，印发专题知识手册，开展知识竞赛等形式对医疗费用补助政策进行宣传，包括职工关注的就医流程、费用补助的标准和流程问题，对职工关心的热点问题进行梳理，并置换为通俗易懂、生动形象、易于职工理解的语言、图像，为职工答疑解惑。经办人员要建立良好的服务意识，更要注意工作的方式方法。把换位思考带入服务意识，热心讲解，诚心服务。另外，要在系统中开发职工查询医疗费用补助明细功能，加强监督，对弄虚作假等违规行为，要依法及时进行核实处理，进一步增强职工医疗费用补助工作的透明度和公正性。

参考文献

第3篇：补充医疗保险管理范文

一、建立企业补充医疗保险的必要性

大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度，成立了社会保险管理机构，自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法，摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病，医疗资源浪费现象得到了极大改善。2001年天津市实行基本医疗保险制度后，我们在政策上实行了接轨，经过一段时间的运行，新的问题逐步显现。主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距，属于“低水平、广覆盖”，基本医疗保险平均支付比例在70%左右，但由于患者就医时自费项目的普遍存在，根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多，尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者，巨额的医疗费支出，超过了他们家庭的承受能力，职工队伍开始出现了不稳定因素。

二、建立企业补充医疗保险的原则

1.建立补充医疗保险的政策依据

国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》，大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》，这些政策和规定的出台，是我们建立补充医疗保险的法律保障。

2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策，实施上下游的有效衔接

我们在政策中明确规定，“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分，企业按比例给予适当的补助，即按照个人医疗费用数额的不同，由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。因此，企业全员参保。

3.资金的提取比例应与企业的发展相适应

补充医疗保险基金的合理提取和使用，是制定实施方案的重要保障。根据国家规定，补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内，企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，随着企业的不断发展，适时调整基金的提取比例，采取先易后难逐步完善的办法，优先保证大病患者，不搞撒芝麻盐，把有限的资金用于最困难的患病群体，突出解决因病致贫、因贫不医的问题，这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。

4.根据企业自身特点，选择合适的资金管理模式

建立企业补充医疗保险制度以后，仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理，不与商业保险机构挂钩，这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理，又节约了人工成本，确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出，保障了职工利益的最大化，同时也有利于政策的及时调整和完善。

三、补充医疗保险方案的设计

1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准

补充医疗保险的建立，充分考虑了各个患病群体的经济承受能力，对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例，对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者，低保户、特困户家庭的患者，建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜，对一年内多次住院的患者，政策上也适当予以照顾。他们是影响社会及家庭稳定的重要因素，也是需要社会倍加关怀的特殊群体，对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。

2.自费药物和自费项目的补助

随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展，国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生，相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》，其中药品目录分甲乙两类，使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。但在实际医疗服务过程中，由于信息及医学知识的不对称，病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍，其消费心理也较为复杂，尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者，在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性，是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高，必然会促进不合理医疗服务的大幅增长，因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛，督促病人慎重选择，同时要求医疗服务机构，在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。同时，对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。

3.补充医疗保险资金的管理和支付方式

第4篇：补充医疗保险管理范文

2013年路局补充医疗保险系统又与路局工会“三不让”合并，实行了一体化管理。应该说上海铁路局职工的医疗保障待遇水平已经得到了很大提高。但同时我们也注意到，经过几年的运作，各统筹地区补充医疗保险的支出在逐年提高，有的统筹地区的甚至出现了赤字，支出的不断增长给补充医保基金的运作和管理带来了难度。究其原因，一是随着补充医保政策宣传的不断加强，了解补充医保政策的职工越来越多，也就有越来越多的职工享受补充医保政策，这是正常的消费增长。二则有相当一部分原因是由于医疗机构和职工基于自身利益的非理性消费而形成的医疗费用的增长，再加上基金管理上的漏洞使基金受到损失，这样的增长就造成补充医保基金面临着收不抵支的风险。因此，补充医疗保险的风险管理显得尤为重要。如何通过有效的风险管理，使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者的研究课题。

二、目前补充医疗保险面临的主要风险

（一）外部风险

1.医疗机构或者医生不合理的医疗行为形成的风险。这种风险主要为医生为了一己私利，利用医院和患者之间的信息不对称诱导职工进行不合理的医疗消费，如小病大治，过度检查、过度用药；有的医院为了自身利益，利用职工不了解政策，分解住院单元，一次住院可以完成的医疗分成数次，损害了职工利益。而这些违规行为都有一定的隐蔽性。虽然基本医疗保险都明令禁止，但监管起来都有一定难度。2.职工医保卡的冒用形成的风险。基本医疗保险规定，只有在职工本人发生符合基本医疗保险规定的项目时才可使用医保卡进行就医。而目前很多职工不仅在自身发生疾病时使用医保卡就医，更多的是将医保卡借予家人或者亲戚朋友使用，尤其是发生门诊医疗的开药或者做检查时这种现象更是普遍；另外长期在外地的职工或者异地安置人员发生就医时因为异地无法刷卡就医，也会出现冒名顶替，挂名住院的现象。3.医疗机构和职工合谋违规形成的风险。一些社区医疗机构或者医保定点药房利用基本医疗保险对门慢和门特支付比例较高的特点，将各种日常生活用品（如米，油，保健品等）刷医保卡销售给职工；有的将个人帐户打折后转化为购物卡返给职工，并开据正常门慢或门特医保发票。职工再凭医保发票向补充医保申请补助。4.开据虚假就医发票形成的风险。这类风险主要来自于职工供养的直系亲属。由于直系供养亲属未全部参保，这类人群就医时缺乏医疗监管部门的监督，尤其是农村地区多为手工发票，容易造假。在日常补充医疗保险的审核中发现的假发票多为供养直系亲属开据的连号虚假发票。5.职工重大疾病多发形成的风险。从我们日常审核的单据和病种上看，近年来慢性病职工人数逐年在上升，尤其是癌症及重大疾病的职工人数也呈上升趋势，这样也增加了医保基金支出的风险。

（二）内部风险

1.补充医疗保险系统缺乏有效的预警功能形成的风险。目前的上海铁路局职工医疗补助系统还不够完善，缺少对异常事件的事前发现功能，对于单笔处方或者补助金额超过一定限额的职工没有预警功能。2.在职职工的补充医保待遇过高形成的政策风险。上海铁路局在职职工补充医保待遇是1000元以上补助70%，最高5000元。“三不让”在补充医保补助后的基础上再补助50%，大病补助80%。有的站段除了上述两级补助外还有自己的医疗补助。另外补充医疗保险对达不到1000元起付标准的费用给予小额补助，按照工龄的不同档次进行350元到650元不等的补助，这就造成职工就医负担的医疗费过低，容易引发非理性消费。3.部分退休人群补助待遇过高形成的风险。因目前上海铁路局退休人员的补充医保待遇各统筹地区均实行原分局政策，少数统筹地区的补充医保待遇对退休人员住院没有设置上限，报销比例过高，造成退休人员补充医保补助数额过大，远远超出补充医保的承受范围。4.自费药品纳入补助范围形成的风险。按照基本医疗保险规定，自费药品基本医疗保险是不予支付的。而对于这类自费药品，路局企业补充医疗保险和“三不让”均可予以补助，这使得有些职工不管病情大小，都要求医生开价格昂贵的自费药品，造成新的不合理医疗消费。5.补充医保审核人员专业水平不高形成的风险。目前上海铁路局负责医保审核的专业人员从事过医务工作的人员不多，虽然经过培训，但专业水平还有待提高。尤其对于审核中遇到的一些过度医疗行为有时无法事后发现。6.内部运作形成的管理风险。由于补充医疗保险都是企业内部运作，自己即是运动员又是裁判员，缺乏横向的检查和监督，很容易造成管理上的漏洞，导致补充医保基金的损失。7.铁路职工的年龄老化形成的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化问题的不断发展，铁路也面临职工年龄老化问题，再加上近些年铁路招聘的大中专毕业生和技术工人较少，更加剧了这一问题。而职工的老龄化势必增加疾病风险，从而增加基金的支出。8.职工缺乏保健意识形成的风险。正因为铁路职工有着较高的医疗保障待遇，造成铁路职工忽视自我保健，养成一种反正生病也基本上不用自己花多少钱的观念，放松了自我保健意识，从而增加了疾病发生的概率，进而造成不合理的医疗支出。

三、补充医疗保险风险管理的对策

（一）外部风险有赖于政府加强政府的医保监管，完善基本医疗保险制度和医疗改革。外部风险对于铁路企业来说无法掌控，只有依托政府部门的医疗保障监督机构来加强对医疗机构的医疗监管，依赖政府对基本医疗保险制度进行合理的完善，对医疗机构分配制度进行改革，从源头上消除补充医疗保险的外部风险。

（二）新增风险评估和预警功能。该功能可以按照风险的权重进行设计划分，实现对内部风险的监控和预警，便于补充医保管理人员及时发现危机并预防风险的发生，确保补充医疗保险基金的平稳运作。

（三）完善企业补充医疗保险办法。针对目前上海铁路局企业补充医疗保险在职职工保障待遇较高的情况，在不降低医疗保险待遇的前提下，可适当降低补助比例，提高支付上限，以达到责任共担，分解风险的目的。对于各统筹地区退休人员待遇可考虑统一，并设置合理的上限和补助比例。

（四）提高补充医保审核人员和基层站段医保经办人员业务能力。从2013年开始，路局实施补充医保车间级操作，这对把好医保审核的第一道关是一个考验，站段应加强对车间级受理人员和复核人员的医保专业知识的培训。社保中心医保审核人员是补充医保审核的第二道关，虽然审核人员的医保知识比较丰富，但医学知识还有待提高，医学知识的提高才能在事后对外部风险进行防范。

（五）加强补充医保审核制度建设。应建立一整套完整的审核制度，无论是受理还是复核，无论是初审还是复审，都必须严格执行AB角制度，形成互控机制，减少因审核引发的内部风险。

（六）加强补充医保风险宣传。企业补充医疗保险和“三不让”是在基本医疗保险基础上的更高保障，是增强铁路企业凝聚力的有力保障，我们每个铁路企业职工都有义务防范自身道德风险，促进补充医疗保险更好地发展。

（七）增加职工保健意识。补充医保基金和“三不让”可将体检项目纳入补助范围。虽然目前铁路局对在职职工每年进行一次例行体检，但只是一般项目的体检，且退休人员没有体检制度。可鼓励职工进行合理的健康体检，以减少日益增加的重大疾病风险，达到防患于未然的目的。

（八）加强人力资源管理，使铁路职工队伍年龄层次合理化。补充年轻的专业技术人才有利于降低铁路职工平均年龄，不仅可以使铁路职工趋于年轻化，知识化，同时也可以减少因老龄化引发的就医支出，降低补充医保基金的风险。

（九）加大对骗取补充医保基金行为的处罚力度。对于在审核中发现的虚假就医发票，虚假就医行为等违反医保有关规定的，一经查实，应按照有关规定予以处罚，并通报批评，情节严重的可向医疗保险行政主管部门上报。

四、总结

第5篇：补充医疗保险管理范文

【关键词】铁路企业；补充医疗保险；问题分析；对策建议

0 引言

济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。

1 基本情况介绍

1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。

1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。

1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。

1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享，简化了报销手续，规范了报销过程。

2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题

2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。

2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政策

基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职工的负担很重。

2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机制

工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用。

2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现象

目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。

3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议

3.1 加强基金风险控制

首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检查。

3.2 目录外费用适度保障

由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。

3.3 合理控制保障水平[3]

企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。

3.4 整合资源，提高共济能力

建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。

3.5 发展体检与预防保健项目

企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。

总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需要。

【参考文献】

[1]王东进.统筹与分担 最基础最关键的机制[J].中国医疗保（下转第326页）（上接第258页）险，2012，5（4）：7.

[2]康洽福，周灵，王兆鑫.不同医疗待遇群体医疗服务利用分析[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009：134-139.

第6篇：补充医疗保险管理范文

中国虽然初步形成覆盖城乡居民医疗保险制度体系，但城乡医疗保险制度差异较大[2]。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三种医疗保险制度的差异主要体现在筹资机制、管理制度等方面。就筹资机制而言，城镇职工基本医疗保险明确规定缴费主体是用人单位和职工，单位负担工资的8%，个人负担工资的2%，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是以政府财政补助为辅以个人缴费为主。其中，城镇居民基本医疗保险根据不同的人群政府有不同的补助标准，新农合的政府补助在不断上升，各地区的标准也不一，2013年要求各级政府补助不得低于280元。从医疗保险的基金账户来看，城镇职工采取“统账结合”，个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹账户基金支付住院或大病医疗费，城镇居民基本医疗保险和新农合则不设立个人账户。就管理机制而言，三种医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城镇职工基本医疗保险统筹基本为地市级以上，并纳入单独的社会保障基金财政专户，而新型农村合作医疗一般实行县(市)统筹，基金在国有商业银行设立专用账户，农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权力。显然，与城镇职工基本医疗保险相比就存在一定的基金风险。城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理。由于上述制度安排的差异，三种医疗保险保障水平也相差很大。城镇职工基本医疗保险的住院报销比例约在70%，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例约50%，新农合的报销比例约75%。报销比例还只是名义保障水平，而实际补偿比例则更能体现真实保障水平[3]。根据国家卫生服务调查结果显示，2011年城镇职工医疗保险实际补偿比例52.28%，新农合实际补偿比例49.20%，城乡居民基本医疗保险实际报销比例仅44.87%。与此相关的医疗救济社会福利水平也存在较大差异（表2）。虽然医疗救济金额在不断上升且农村的医疗救济支出始终大于城市地区，但人均医疗救济金额农村地区远低于城镇地区。显然，虽然按照人群分别设计的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度有其历史原因，但如果长期并行，既违背社会公平原则，也必然导致待遇攀比与群体矛盾，给医疗管理工作增加难度，造成医疗卫生资源浪费。整合城乡医疗保险制度势在必行。那么，城乡医疗保险制度整合的内涵和目标是什么？笔者认为，所谓城乡医疗保险制度整合，就是要将城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度“合三为一”：建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。具体包括参保原则、保障范围、缴费主体、筹资机制、医疗保险基金管理、缴费时效、统筹层次、管理部门等方面趋同和统一。城乡医疗保险制度整合的总目标应当是：中国城乡居民平等享有医疗保险参保权利、公共医疗卫生资源、医疗卫生服务。也就是要从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度基础上，逐步建立由区域性统一而全国统一的国民医疗保险制度，确保人人享有比较充分的基本医疗保障。

二、城乡医疗保险制度整合的主要约束

将城乡三种医疗保险制度整合为统一的城乡医疗保险制度，实现全民社会基本医疗保险均等化是一个巨大的系统工程。由于中国经济社会发展不平衡，三种医疗保险制度整合无疑存在一系列制约因素。笔者现进行可能存在的主要制约因素予以分析，以有助于制定有针对性的政策措施。

（1）经济贫困地方政府的财政约束。城镇居民基本医疗保险，根据不同人群，不同地区地方政府给予不同比例补助，新农合中地方政府也给予不同比例的补助。当前，各地区基本医疗卫生服务所需的经费主要来源于地方财政，上级政府的拨款金额相对较少。这导致各地区的经济发展水平和财政收入状况决定了当地的基本医疗卫生服务的实际供给水平，尤其给经济贫困地区地方财政带来严峻的挑战。财政转移支付制度的不完善使得城乡之间、地区之间的经济实力存在着显著差距，经济实力强的省份和地区能够有更多的财力投入到医保领域中，而经济相对贫困的西部地区、民族贫困地区和农村地区，没有足够的财政资金投入医疗卫生建设。所以，城乡医疗保险制度整合过程在一定程度上受经济贫困地方政府的财政约束。

（2）经济困难群体个人保险费问题。中国现有的三种城乡医疗保险制度都需要个人缴纳一定比例的医疗保险费用。个别地方根据参保人所缴纳的不同缴费档次，实行不同的财政补贴标准，并且个人缴费档次越高，政府财政补贴越多。这在一定程度上忽视了经济困难群体的个人医疗保险缴费能力，甚至有些家庭经济条件特别困难的人，他们甚至连基本的温饱问题都不能得以解决，更谈及不到缴纳医疗保险。经济困难的群体由于营养状况差，生活条件恶劣，卫生医疗知识缺乏，所以患病的可能性增大。这些人一旦生病，由于负担不起医疗保险费用，不能得到及时治疗，容易将小病拖大病，最后花费高额的医疗费用，从而导致在困难群众中因病致贫、因病返贫的现象不断发生。所以，在城乡医疗保险整合中如何根据经济困难群体的贫困程度制定个人保险费用的缴纳比例，财政补贴的标准如何界定都是必须面对的现实问题。

（3）户籍制度的阻碍。由于历史原因，长期以来形成的城乡二元结构，一元是由市民构成的城市社会，另一元是由农民构成的农村社会[4]。这种二元社会结构是以二元户籍制度为核心，包括就业制度、二元福利保障制度、二元医疗卫生制度和二元公共事业投入制度等在内的一系列社会制度体系。医疗保险制度的城乡分割不利于公民基本健康权利的实现，由于户籍制度引起的身份差异，在城市打工的农民由于户籍制度问题不能享受和城市居民同等的医保待遇。目前以户口性质和就业来最终确定居民参加城镇基本医疗保险还是新农合的做法，容易造成许多矛盾，促成制度的不公平。随着城乡一体化进程的不断加快及就业结构的优化升级，使得城乡居民的身份界定日渐模糊，但如何真正打破城乡二元户籍制度对城乡医疗保险制度整合的阻碍，真正实现全民社会医疗保险制度，也成为城乡医疗保险制度整合的重要问题。

三、城乡医疗保险制度整合路径与策略

郑功成认为应从整合城乡制度入手建立公平普惠的全民医疗保险[5]；申曙光认为城乡居民医疗保险制度和城职医疗保险制度整合应走一条渐进式的改革与发展之路，应根据城乡居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度差异所导致问题的影响程度以及问题的轻重缓急，优先解决眼前急需解决的问题，再逐步实现制度的完全统一[6]；王红漫认为在经济发展水平不同地区，应将三种医疗保险制度转化为统一制度下的三种医疗保障水平，允许居民自由选择，建立开放型医疗保险可提高百姓满意度[7]；秦立建、蒋中一认为将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险进行合并是实现城乡医疗保障统筹的基础[8]。《中国新型农村合作医疗发展报告》一书中对如何整合三大医疗保险制度提出了两大思路。一是先将新农合和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，再与职工医疗保险整合为全民医疗保险制度；二是先将城镇地区的职工医疗保险和居民医疗保险以家庭为单位整合为城镇基本医疗保险制度，随着城镇化的推进，城镇医疗保险参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医疗保险制度。报告也指出，这种整合路径必须正视城乡之间的差距，“整合进度不能操之过急”，采用“分步走”的战略整合医疗保险管理体制，是现实和有效的途径。因此，城乡医疗保险制度的整合将是一个循序渐进的过程。

1.建立贫困地区城乡医疗保险财政资金转移

支付和经济困难群体医疗保险资助机制短时间要改变受地区经济发展水平程度的影响而产生的各地区基本医疗服务供给不均衡现状，不能单存依靠贫困地区自身经济发展水平的缓慢提升，必须加大中央政府对贫困地区政府财政转移支付力度，逐渐增强贫困地区政府财力与事权的匹配度。根据中央与地方政府财政收入水平确定贫困地区城乡医疗保险财政转移支付资金的负担比例。合理划分贫困地区地方政府在基本医疗保障方面的财政职责。同时，对贫困地区城乡医疗保险财政转移支付必须依靠制度化的程序才能得以规范实现，透明、高效的财政转移支付程序是防范财政转移支付过程中权力滥用和资源浪费的重要保障。此外，对于经济困难群众来说，建立困难群体医疗保险资助机制，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。政府应安排专项救助资金，对城乡困难群众的医疗保险费用给予补助。各地区充分动员和发动社会各界力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集医疗救助资金。财政部门应加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督与检查，落实安排救助资金，确保救助资金的利用效率。

2．成立城乡医疗保险制度整合专门机构

城镇职工医疗保险在参保政策、筹资政策、保障水平等方面都与其他两种医疗保险制度存在很大差异，所以很少有地区将三种医疗保险制度完全并轨，必须正视城乡之间客观存在的差距，采取循序渐进的方式进行整合，整合医疗保险管理体制是现实和有效的途径。城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险都是由劳动和社会保障部进行管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理，在制度的并轨中必然会遇到谁来管理的问题，因此为使三种制度顺利合并，需要成立一个机构负责三种医疗保障制度的并轨工作，这个工作可以由劳动与社会保障部专门成立一个专门部门来管理，主要负责制定三种医疗保险制度的整体并轨规划，解决在并轨过程中遇到的各种问题，监督并轨工作的顺利进行[9]。在并轨规划中，主要任务是要计划出具体的时间段需要完成的工作，如第1～3年之内，完成城镇居民医疗保险与新农合的合并工作，在第1～4年内，完成城镇职工医疗保险与其他两种医疗保险的的合并工作，逐渐实现县级、市级、省级的医疗保险统筹，最终实现全国统筹，建立全民社会基本医疗保险制度。

3．整合城乡医疗保险制度信息系统

现存三种医疗保险制度是按城乡、就业与非就业划分的，因此在并轨后要一视同仁即不分身份差异，例如近几年热议的取消户籍制度，取消城乡间的身份差异，虽然在一些大城市开始试点，但在全国实施还需要一定的过程。因此，可以借鉴美国社会保障改革的经验，建立完善统一的医疗保险信息系统，采用社会保障号，参保人可以根据自己的参保号及有身份信息在全国任何地区都可以使用，每个参保人都拥有一张参保卡，作用相当于身份证一样，看病就医时可以刷卡。所以城乡医疗保险信息制度整合主要从两个方面着手：一方面，为实现社会保障卡的通用，必须运用互联网，借助现代信息化技术的优势，将并轨后的各级医疗保险机构全部联网，这样才能使参保人走到任何地方，只要采取刷社会保障卡或输入社会保障号就可以查到就医、报销等个人全部医疗保险信息；另一方面，加快医疗保险信息化建设步伐，逐渐建立覆盖全国的城乡居民医疗保险信息管理系统，加强网络监管，逐步实现与电子病历系统、居民健康档案等对接，实行医疗救助和商业保险经办一站式服务，逐步推进医疗保险异地结算制度，方便群众就近就医。

4．合理分配医疗卫生资源

中国现存看病难、大医院挂号难、排队难等现象不是因为缺乏医疗资源的匮乏引起的，而是医疗资源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及体制等因素的制约，城乡卫生事业发展不均衡，医疗卫生资源分配不公平，尤其是乡镇卫生院数量少、医务人员业务水平低、医疗设备陈旧使得农民的基本医疗服务得不到满足，而县级以上的医院医疗卫生资源则相对集中。因此，必须合理分配城乡医疗卫生资源，促进城乡医疗卫生资源的合理流动。首先，政府应加强对医疗公共卫生资源的宏观调控和监管职能，不断加强基层医疗卫生机构建设，改变城乡卫生资源配置不均衡状态。其次，完善城乡卫生人员资源配置机制，促进城乡卫生人员数量的均衡，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作[10]。此外，城市医疗机构应充分发挥其拥有的优质资源的作用，建立城乡医疗机构医疗卫生资源整合、技术逐渐指导的城乡医疗机构对口关系。最后，加大对农村地区医疗卫生资源的分配力度，加强对农村医护人员的培训，提高农村医疗卫生人员的待遇水平，提升基层医院、小医院的医疗水平。城乡医疗卫生资源的合理分配，有利于促进城乡医疗保险制度整理，建立全国统一医疗保险制度。

5．引入多元化补充医疗保险体系

第7篇：补充医疗保险管理范文

关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

第8篇：补充医疗保险管理范文

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人

也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是,基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合。因此,社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源,有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局,促进现代医疗市场的发育和完善,有利于扩大医疗服务范围,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合,为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展,并被越来越多的国家采用,尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第9篇：补充医疗保险管理范文

经办部门的设立制度不健全、不完善，造成部分基层站段的医疗保险工作人员分散于企业的各部门，如办公室、工会、劳动人事科、财务科等，没有成立一个集中管理的部门，不利于各业务部门的沟通协调，出现问题时互相推诿现象时常发生。经办工作人员专业能力不强，专业知识欠缺，更有甚者存在个别经办人员的素质不高。如经办人员计算机知识不具备，操作困难，难以达到医疗保险信息化管理的要求;不及时变更申报医疗保险动态信息，办事效率低，不能及时为企业职工办理报销款;甚至在经办过程中，因自身工作粗心丢失报销票据，给当地医保部门出假证明，造成职工等等。

医保政策不统一，矛盾突出

铁路企业具有其独特的特殊性，具有站点多铁路线长，派出机构地域不同、基层站段管理跨度大，人员地域分散性强，企业职工医疗参保地分布在不同的省、市。这样带来了管理难度的加大，政策落实存在差异，部分企业职工医保政策、报销待遇不同，甚至差异很大;第二带来了安置人员的矛盾，职工退休后，异地安置问题突出，随着铁路企业生产布局的调整，企业职工内部流动率加大，部分员工本地参保医疗保险，异地工作，这种情况越来越多，越来越复杂。这样给异地安置的退休人员就医、报销等带来了困难。

委托管理不到位，协调难度大

铁路基层站段的异地车间、中间站较多，为降低本站段管理成本，基层站段间实行了委托管理。职工参保地的医保管理部门受当地政府领导，各地经济发展水平不同，政策出台不统一，使得委托单位与受托单位很难处理各省、市政策间的差异。有的基层站段经办人员能力有限、工作不主动，经常出现委托与受托单位的对接不到位，补充医疗保险动态信息变更申报脱节。

对策措施

1、确定补充医疗保险的保障水平，增加资金来源渠道

补充医疗保险是铁路企业为职工建立的补充保险制度，设计补充医疗保险保障水平时，既要考虑企业实际的支付能力，又要考虑职工的缴纳能力。铁路企业在补充医疗保险的保险费用区间和支付比例上，应该明确划分各费用区间员工需要承担的费用比例，进而得到确定职工的缴费比率。在保险费收缴中，除按规定从工资总额中列支的7．5%以外，企业可以从职工奖金总额及工资结余中按一定比例提取保险费;企业内部应该加强内部管理，提高工作效率，增加利润额，提取部分利润额作为补充医疗保险保险费额。总之，要对补充医疗保险进行科学合理的测算，对资金支出科学预测，降低赤字额，既保障了职工的医疗权利，又不给企业带来过多的负担，力争实现双赢。

2、增强经办人员能力，提高服务水平

招聘或培训一批具有专业知识、专业能力的经办管理人员，建立专业管理通道，实行竞争上岗制。统一基层单位的补充医疗保险业务的归口部门，将经办人员调至劳动人事科社保口集中管理;加大业务和素质教育培训，解读医保政策，研讨日常问题，提升经办人员业务办理能力，经办效率和业务素质;制订服务管理制度，树立服务意识，建立服务型文化，在日常工作中不断提高服务水平。提升服务质量;做好补充医疗保险报销工作，为职工提供贴心服务，对办理报销困难的职工，要予以照顾，对就医困难的职工，提供必要的补充医疗保险基金，缩短报销周期。

3、推进信息化建设，提高政策普及率

补充医疗保险信息化建设是一项基础性的工作，要确保各类相关信息的更新、申报审批渠道畅通、项目准确有效的查询。并要建立信息化沟通平台，通报重点项目的医疗费用发生情况，基层单位报销人员数和报销金额等;实施补充医疗保险网页建设，发挥网页信息传递功能，另外还要通过其它宣传渠道，做好补充医疗保险政策的宣传和解读工作，把补充医疗保险的法律法规、缴费比例、使用和报销的规章流程、报销医疗项目等等宣传好、提高职工宣传普及率。

4、制订委托管理制度，加强与地方部门的协调