循证医学病例精选(九篇)

第1篇：循证医学病例范文

【关键词】 循证医学理论；糖尿病；护理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.161

糖尿病作为临床上常见的慢性病之一， 其治疗效果除了与药物的效果、患者的具体病情相关之外， 还与患者的自身管理息息相关[1]。为了观察循证医学理论在糖尿病患者中应用的效果， 本院的医护人员进行了相关的临床研究。本文就本院医护人员在此方面进行研究得到的心得体会做出相关探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年1～3月本院收治的糖尿病患者160例为临床研究对象， 入选患者经检查确诊为2型糖尿病， 所有患者均对本次研究知情同意[2]。根据随机数字表法分为循证医学组和常规医学组， 每组80例。循证医学组男40例， 女40例， 平均年龄（59.55±2.12）岁， 平均体重（66.13±0.36）kg， 平均病程（5.12±1.44）年；常规医学组男38例， 女42例， 平均年龄（58.64±2.36）岁， 平均体重（65.92±0.44）kg， 平均病程（5.66±1.13）年。两组患者性别、年龄、体重、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 常规医学组采用糖尿病的常规护理方法。每日常规查房时仔细观察患者的病情， 每日按时测量患者的体重和血糖， 叮嘱患者遵循医嘱用药， 切勿自行增减药量。查房时对患者提出的疑问进行解答， 不做额外健康宣教和知识讲座。循证医学组在常规医学组的基础上， 加以循证医学护理。具体如下。

1. 2. 1 饮食护理 由于糖尿病患者的特殊性， 导致糖尿病患者的食谱与其他患者存在很大的不同。对患者的饮食进行严格的控制尤其是对患者每日摄入糖分的控制， 对于患者的血糖控制而言有着重要的意义。医护人员应当根据患者的具体病情需求， 对患者进行相应的饮食护理， 原则是既能满足患者机体对营养的需求， 又能很好地对血糖进行调节。为患者制定具体的营养食谱， 向提供患者多样化的饮食选择。

1. 2. 2 运动护理 由于糖尿病患者对于运动有着不同的需求， 所以医护人员应当对患者做好运动指导。不建议糖尿病患者进行身体对抗性较强类型的激烈运动， 建议患者进行散步等有氧轻运动， 运动时间保持在20 min左右， 于餐后1 h进行， 1次/d。应当注意的是医护人员需提醒患者空腹时不进行运动， 以免发生低血糖。在运动过程中， 患者可以随身携带糖果等食物， 一旦出现低血糖可以迅速补充。

1. 2. 3 血糖监测 医护人员应当指导患者进行正确的血糖监测， 并且告知患者定时监测自身血糖的重要性。每日测量血糖后， 患者应当主动记录数据， 对自身血糖情况进行密切的关注， 一旦发现血糖水平发生异常情况， 应当第一时间告知医护人员， 并将记录的血糖情况交与医护人员以供参考。医护人员在得知患者出现血糖异常后， 应在第一时间处理， 并给予解决的措施。

1. 2. 4 心理护理 糖尿病是慢性病， 其病程漫长， 且病情容易反复发作， 给患者带来了极大的痛苦。医护人员应当每日与患者沟通， 及时发现患者的心理问题。一旦发现患者出现负面情绪， 应当及时给予鼓励， 并关注患者的负面心理， 帮助患者树立积极的态度和信心。

1. 2. 5 健康知识指导 定期举行糖尿病知识讲座， 将糖尿病的发病机制、治疗方法、预后情况告知患者， 并将血糖控制成功的病例与患者分享， 树立患者战胜疾病的信心。

1. 3 观察指标 观察两组患者的护理满意度、护理配合度及血糖控制效果。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者护理满意度、护理配合度比较 循证医学组患者的护理满意度和护理配合度明显高于常规医学组， 差异具有统计学意义（P

2. 2 两组患者的血糖控制效果比较 护理后循证医学组患者的血糖控制效果明显优于常规医学组， 差异具有统计学意义（P

表1 两组患者护理满意度、护理配合度比较[n（%）]

组别 例数 护理满意度 护理配合度

循证医学组 80 78（97.50） 77（96.25）

常规医学组 80 65（81.25） 66（82.50）

注：两组比较， P

3 讨论

随着生活水平的提高， 现代社会中“三高”疾病的患者越来越多[3]。糖尿病作为严重危害现代人健康的慢性疾病之一， 发病率也在逐年上升。而糖尿病病程漫长， 后续并发症较多， 且临床上无法对该病进行根治， 只能对其进行控制和延缓其病程的发展[4]。由于糖尿病病程较长， 所以对于血糖的控制很大程度上与患者自身管理紧密相关。

循证医学理论是医学发展到一定程度的必然产物， 将循证医学理论应用到护理工作中， 也是未来临床护理的发展方向[5]。对患者进行循证护理， 可以从饮食、运动、心理和疾病治疗、健康指导五个方面入手， 给予患者全面的护理， 让患者在护理中感受到“以人为本”的理念， 便于患者更好地学习到疾病的相关知识， 利于患者更好地接受医护人员给予的护理措施， 从而提高了护理的质量， 也提高了患者对护理的满意程度。

在本次临床研究中， 循证医学组患者的护理满意度和护理配合度明显高于常规医学组， 血糖控制效果明显优于常规医学组， 差异具有统计学意义（P

综上所述， 对糖尿病患者进行循证医学理论护理可以有效地提高患者的护理满意度和信任度， 更好地控制患者的血糖水平， 提高患者的生活质量， 延缓了病情的进展， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 李广琴. 循证护理在Ⅱ型糖尿病患者护理工作中的应用效果观察. 当代医药论丛， 2014（2）：195.

[2] 蕾， 季梅丽， 唐文娟. 循证护理与常规护理对老年2型糖尿病患者护理效果的比较. 现代中西医结合杂志， 2015， 24（6）： 670-672.

[3] 陈风云. 现代化手术室循证管理模式在手术室护理实践中的应用. 齐鲁护理杂志， 2015， 21（2）：10-12.

[4] 李秋萍， 张郁澜， 林晨. 循证护理在糖尿病护理中的应用. 内蒙古中医药， 2014（1）：175.

第2篇：循证医学病例范文

【关键词】循证医学；外科临床；教学

21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。

1循证医学的概念

循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。

2循证医学与外科临床

循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况,以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。

2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和Meyer设计使用根治术,Patey和Auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。

现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年,被奉为经典手术。但在1984年,美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科,是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。

2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。

3循证医学与外科临床教学

欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。

3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。

现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨

3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为:①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。

参考文献

1SakettDL，RichardsonWS，RosenburgW，etal.EvidenceBasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385

2李幼平，熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12:2~3

3杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15:467~470

4张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8:173~174

第3篇：循证医学病例范文

【关键词】 循证护理； 糖尿病； 应用

糖尿病是一种难治的慢性终身性疾病，且容易产生并发症，影响患者的生活质量。临床上以综合治疗为主，护理是糖尿病治疗的重要组成部分。循证护理作为一种新的护理理念，以其遵循科学证据，可以有效提高护理质量，逐渐在临床实践中得到了广泛的应用，本文拟探讨探讨循证护理在糖尿病患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2010年1月-2010年12月糖尿病患者共150例，均符合1999WHO糖尿病诊断标准，上述患者随机分为两组。循证护理组75例，男36例，女39例，年龄最小为39岁，最大为78岁，平均年龄为（47.8±6.5）岁；病程6个月～19年，平均病程为（10.2±1.9）年。常规护理组75例，男37例，女38例，年龄最小为38岁，最大为75岁，平均年龄为（49.8±6.4）岁；病程7个月～18年，平均病程为（9.9±1.8）年。两组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 循证护理组按循证护理的方法对患者进行观察护理。首先，收集患者身体、心理等相关资料，确定存在的问题；然后针对存在的问题进行文献检索，搜集护理证据并评价证据的真实性、可靠性和先进性，最后将搜集的证据结合护理实践和患者个体情况制定护理计划；常规护理组用传统方法进行护理。

1.3 评价指标 比较两组患者出院一年后的血糖控制水平，糖尿病知识知晓率和遵医行为，以及生活质量评价（采用CQOL-74生命质量评价量表）。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 11.5进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t 检验，P

3 讨论

我国是糖尿病大国，患病率达到了9.7%，而糖尿病又是一种容易引起多种严重并发症的慢性病，如果不能及时控制病情发展，可造成心、脑、肾、眼、皮肤、神经系统等并发症。如果不能有效控制，患者身心痛苦，严重影响患者的生活质量，增加患者与社会的医疗负担[1-3]。传统的护理是以疾病护理为理念，更多依靠个人的经验，高年资护师的指导、教科书上的知识以及零散的文献资料为依据照护病患，并对其进行健康指导。而循证护理是将科学的研究证据与护理工作者的临床经验以及患者的需求和价值观结合起来产生护理决策的理念，既重视科学研究实证，又重视护士的临床经验、尊重患者的意愿；三者完满的结合作出护理决策并实施，最后评价证据应用后的效果，是一个动态发展不断完善的过程，使患者能够得到更优质的护理服务[4]。本研究结果显示，一年后随访观察，循证组糖尿病患者各项指标均明显优于对照组，表明循证护理能更有效的提高患者的糖尿病知识知晓率，提高遵医行为，进而提高疗效和生活质量，和其他文献资料研究结果相近[5-6]，值得推广应用。

参考文献

[1] 王景云，仝丽娟，项楠楠，等.糖尿病的流行现状与防治对策[J].中国民康医学，2011，23（8）：1015-1016.

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[3] 王菊仙.糖尿病患者的心理分析及干预[J].中国医学创新，2010，7（4）：82-83.

[4] 赵萌遐，王慧连.我国循证护理实践的发展现状及相关障碍[J].中国循证医学杂志，2012，12（1）：111-115.

[5] 李红英，王英杰，张立平，等.循证式护理对老年糖尿病患者护理质量的影响[J].中国医学创新，2009，6（33）：134-135.

第4篇：循证医学病例范文

关键词：循证医学；PBL教学；儿科学；教学改革

循证思维探讨的是如何获取、评价并运用医学证据的问题，其来源于循证医学(evidence－basedmedicine，EBM)，本质是科学应用有效的医学研究证据，同时结合医生个人临床经验和专业技能，对疾病做出最佳的诊疗措施[1-2]。医学科学是一门需要终身学习并且发展迅速的学科，也是一门以实践为第一的学科，而儿科学又是一门专业要求高、临床病种多样、多变的学科。为了培养医学生的自学能力、临床思维及正确理解“以病人为中心”的理念，我院儿科临床教学组在传统教学方法的基础上，将循证思维引入到儿科临床教学工作中，结合以问题为中心的教学方法（problem-basedlearning，PBL），以弥补传统的教学方法的不足，取得了良好的教学效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2013年7月—2014年7月进入儿科病区实习的学生（七年制中医、针推专业、五年制中医、中西医结合专业）及带教老师。

1.2研究方法

入科后、出科前，带教老师和实习学生分别以不记名形式填写教师用和学生用调查问卷，统计带教老师和实习同学对此教学方法的满意度。

1.3教学方法

根据我院住院部常见病种，筛选出发热咳嗽气促案例、发热咽峡炎淋巴结肿大案例、发热惊厥案例、紫癜案例。教学分3步，内容设置3~4幕。实习学生在带教老师的启发下，根据分管病人的病史、症状、体征及检查结果，提出疑问；通过院内网提供的数据库（知网、万方、维普等数据库）进行检索，寻找临床研究证据；评价研究证据的真实性和临床可行性；结合病人的具体情况，实习学生根据自己目前所学的理论知识，归纳总结，并在实习小组讨论；将讨论结果，应用于实习学生分管的病人，观察临床疗效。病例讨论由实习小组组织，围绕一个病例，每周进行2~3次，同时进行文献解读，并结合教科书进行相关知识的传授。

1.4统计学方法

使用SPSS19.0进行统计，计数资料以百分比表示。

2结果

2.1学生的问卷调查结果

认为能够提高对儿科学的学习兴趣的占60%，能够提高自学能力的占87%，能够提高自己分析及解决临床问题能力的占85%，对循证医学只是部分了解或初步了解的占90%，赞成这种临床教学法的占89%。

2.2教师的问卷调查结果

认为能够提高学生对儿科学的学习兴趣的占75%，能够提高基础理论和临床技能的占78%，能够提高学生分析和解决临床问题能力的占76%，能够提高病历书写能力的占92%，赞成这种临床教学法的占100%。3讨论儿科学是一门专业性非常强的临床学科，现代医学发展迅速，知识更新速度加快，培养学生自学能力的重要性逐渐凸显。而如何培养和提高中医院校学生的临床决策能力是中医临床教学改革中需要面临的突出问题。随着医学模式的改变，“以病人为中心”的理念逐渐深入人心[3]，EBM和以EBM为指导的临床实践指南也在儿科临床工作中逐步得到应用，受到临床医务人员的广泛欢迎和支持。EBM强调最佳临床证据、病人愿望及医师临床专业技能三者的有机结合，其核心思想是医务人员运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人，为病人提供最佳的治疗方案[4]。EBM教育的重点是训练学生的临床决策能力，在这个教学过程中，强调寻求合适的研究证据，并对检索结果进行合理的分析与评价，结合临床实际和专业知识来解决问题。PBL教学法与传统临床病例讨论的区别在于前者是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，在这个过程中，学生是主体，用以逐步培养学生自主学习的习惯与能力[5]。在临床教学中，将PBL与EBM理念相融合，利用病房现有的病例，引导学生提出问题，在此基础上，指导学生寻求客观依据来解答问题，对培养学生的临床决策能力有显著优势。可以提高学生对儿科学的兴趣，对教师的临床思维、处理问题能力、知识面的扩展也起到促进作用[6]，从传播知识转变为教会学习，从被动接受转变为主动求索，从终结教育转变为终身教育[7]。本研究发现，极大部分学生认同EBM结合PBL的临床教学方法，认为能够提高对儿科学习兴趣，并提高自学能力，有利于锻炼临床思维，能更好地分析和解决临床问题，并且在此过程中产生的成就感有助于树立“以病人为中心”的理念以及坚定专业思想，这与郭应禄[8]的研究结果一致。当然，也有少数学生持不赞成态度，主要原因可能是学生在理论学习阶段缺乏系统EBM课程的学习，检索、评价文献资料的能力不足，导致在临床实践中寻找和评价所需要的证据尚不够系统、深入，准备工作耗时较多，使部分实习学生缺乏对这种教学方法的兴趣。本研究还发现，带教老师全部赞成这种临床教学法，认为通过这种EBM结合PBL的临床教学方法，能够提高学生对儿科学的学习兴趣，能够提高学生的基础理论和临床技能、分析和解决临床问题、病历书写等的能力。综上，EBM结合PBL的临床教学方法，符合中医学自身的要求，即以人为本的理念和实践第一的理念，也符合教学相长的教学原则[9-10]。研究结果说明EBM结合PBL的临床教学方法值得在临床教学中推广，并且在教学中注重培养和提高学生的文献检索能力，更有利于提高学生对此教学方法的满意度。

参考文献

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[3]赵学良，张小飞，吕建莉.加强对医学临床实习医生人文素质教育和培养的思考[J].长春理工大学学报(社会科学版)，2005，18（12）:86-87.

[4]刘玉芳，魏学功，孙斌，等.循证思维在妇产科实习带教中的应用[J].高校医学教育研究（电子版），2014，4(1):21-23.

[5]郑小玲，朱凤珍，李忠信，等.循证思维在临床检验带教中的应用[J].循证医学，2011，11(5):310-311

[6]廖伟，何周梅，常琴，等.结合循证医学思维的PBL教学模式在八年制儿科临床实习中的应用[J].重庆医学，2011，34(12):3526-3528.

[7]张文喜.基于循证医学的问题驱动教学法在儿科教学中的实践[J].浙江临床医学，2012，14(4):471-472.

[8]郭应禄.敬业精神与医学人文教育[J].中国医学伦理学，2010，23(3):3-4.

[9]吴库生，李克.PBL教学法中的循证思维及医学生素质教育[J].医学与社会，2006，19(6):51-52．

第5篇：循证医学病例范文

关键词：临床路径 单病种管理 低血钾型周期性瘫痪

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0010-02

低血钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神经科常见急症，主要临床表现为发作性双侧肢体近端对称性弛缓性瘫痪，伴血清钾水平改变，部分患者病情较重，易误诊为重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多神经根性神经病，处理不及时或处理不当可危及生命，然而诊断治疗规范及时，绝大多数患者可痊愈而无后遗症。继发性HoPP多见于甲状腺功能亢进症、肾小管酸中毒、Bartter综合征、原发性醛固酮增多症等[1]。因此规范化的诊疗过程和系统的病因学筛查是低钾周瘫患者医疗质量的重要保证。

临床路径，是指针对某个特定病种或手术所制定的一套医生、护士及其他专业人员必须遵循的有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，其最终目的是使患者获得最佳的医疗护理服务[2]。单病种管理起源于美国的诊断相关分组（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病诊断为基础的一种分类方法，其将疾病诊断与治疗和费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施奠定了基础。该制度对控制医疗费用的不合理增长，提高医疗质量有着显著作用[3]。2009年卫生部开通了《单病种质量报告系统》，并不断推出多种疾病的临床路径，这为单病种管理提供了有效途径。2011年底印发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）也指出将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，要求三级医院遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。因此，在我国，单病种的临床管理已不是医院自主行为而已变成了政府主导的管理行为。

我科自2010年4月正式开展临床路径工作以来，根据神经内科专业特点，自行研发了低血钾型周期性瘫痪临床路径，既保证了医疗安全，又降低了平均住院费用，缩短了平均住院日，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象。2010年4月1日至2012年5月30日间连续入住我院神经内科，第一诊断为低血钾型周期性瘫痪（HoPP）的患者，诊断根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.2 研究方法。文献综述法及循证医学方法。循证医学（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。实施循证医学，将有利于推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平[4]。临床路径制定过程中循证的内容主要有三个方面：一是近些年来临床路径相关项目国内外的研究进展和科研结论；二是本学科医务人员的临床经验；三是患者的需求[5]。

临床路径制定应遵循的原则[6]：①体现病人第一原则；②科学性原则；③适用性原则；④综合性原则；⑤医患双方共享的原则；⑥持续改进的原则。

1.3 低钾周瘫临床路径制定方法。临床路径具有综合性、时效性和多学科合作性.其制定的基本技术路线见图1。

1.3.1 收集资料，充分循证。首先，回顾调查分析既往收治的HoPP患者病历，收集该病相关资料，包括诊断、治疗、护理、平均住院日、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率及可能的并发症等；其次.应用循证医学的理论和方法，检索国内外医学文献中报道的HoPP诊治、护理等方面的最新进展，为科学临床路径的制定提供依据。

1.3.2 形成临床路径证文本模版。将病历回顾调查分析和文献检索结果综合起来进行分析，对照HoPP诊断治疗标准，撰写专题综述，作为制定临床路径文本的重要参考资料。以甄别、筛选符合循证实践原则的诊疗服务项目，从而形成“病种临床路径文本的循证模板”。其用途：一是作为制定本病种临床路径文本的模板和临床实践规范化的证据；二是作为对本病种临床路径文本进行评审的依据；三是为制定本病种临床路径预期目标值提供参考数据。单病种临床路径文本循证模板包括内容如下：①入选病种/病例识别（包括病种诊断名称、ICD一10编码等）；②临床路径类型（分为单科病种临床路径和多临床科室合作式临床路径，手术临床路径或非手术临床路径）；③病例回顾调查分析；④病种临床路径目标参数，即分析测定临床路径预期目标的参考值，包括医疗质量特性要求满足率、平均住院天数、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率[7]。

1.3.3 制定优化的临床路径流程。制定的临床路径适用于第一诊断符合HoPP的患者（当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径），标准住院日5-7天。住院第一日均予以持续心电监测，必需的检查项目包括电解质、尿液分析、肝肾功能、血常规、血糖、血气分析、甲状腺功能检测、心电图、肌电图、肾上腺CT或超声检查，根据具体情况可选笔的检查项目包括甲状腺彩超、肌酶检测、醛固酮测定、肾素血管紧张素Ⅱ测定，治疗以口服补钾为主，一般口服10%氯化钾溶液或口服氯化钾缓释片，严重病例可静脉补钾。详见表1。

3.4 临床路径在低钾周瘫单病种管理中的意义。在长期的医疗实践中，我科对HoPP的诊断和治疗积累了丰富的经验，依托我院先进的管理方法，结合该病种的诊疗常规探索制定了该病种的临床路径。HoPP临床路径的开展实施，极大地规范和优化了该病种的医疗服务流程，既能安全、有效、及时地救治患者，确保医疗质量，又能最大程度地降低平均住院费用，缩短平均住院日，减少疾病复发，降低医疗资源消耗。本组HoPP患者中纳入临床路径管理者平均住院费用仅为1468.2±795.4元，平均住院日仅为3.1±1.7天，为未来HoPP单病种付费的顺利实施奠定了坚实的基础。实践证明，我科制定的HoPP临床路径具有科学性和合理性，值得推广。

参考文献

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第6篇：循证医学病例范文

【关键词】循证医学模式；PBL教学法；肿瘤内科；教学

肿瘤内科教学具有较高的专业性，在传统教学中，受教学方式影响，规培生在理论知识掌握及实际业务操作等方面存在一定缺陷，严重影响了肿瘤内科教学质量，并对现代医学发展形成阻碍[1-2]。基于此，有必要进行肿瘤内科教学方式的优化创新[3]。本文将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，探究循证医学模式+PBL教学法在肿瘤内科教学中的应用效果，研究结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，纳入标准：所有规培生不得超过25岁，学历研究生，且研究资料齐全完整。随机均分为对照组和观察组，每组31例。对照组：男15例，女16例，年龄23~25，平均（23.54±0.72）岁；观察组：男14例，女17例，年龄22~25，平均（23.58±0.88）岁。规培生一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），可以进行对比。规培生自愿加入本次研究。

1.2方法

对照组：采用常规教学方式，即按照教学大纲要求，在多媒体教学设备的支撑下，完成教学知识讲解。在教学中，教师主要对肿瘤内科知识教学的重点、难点进行解读，学生以听讲为主。观察组：采用循证医学模式+PBL教学法。具体教学方式为：（1）在课前准备阶段，授课老师分析教学内容、确定病例，然后以美NCCN临床实践指南为依据，指导学生学习相关内容，最后划分学习小组，分派学习任务。（2）教学实施过程中，结合具体的病例对象，进行病例特点总结，同时提出临床问题，然后由学生结合所学知识及NCCN指南，进行讨论分析，并由学生代表进行汇报；最终由授课老师进行内容总结。（3）课堂教学即将结束前，需对学生学习过程中的优点和不足进行评价，并做好引导，使得学生全面掌握肿瘤内科相关的理论知识和实践技能。

1.3观察指标

主要观察指标为：（1）理论知识、实践考核成绩。理论知识成绩包含病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制定四个方面；实践考核成绩包含基础知识和专业知识两个方面；每项总分100分，分值越高表示教学效果越好。（2）调查问卷评估情况。按照0~4分5级评分法，调查规培生学习积极性、循证医学理解、与患者沟通能力、临床问题解决能力四个方面的提升状况，得分超过3分表示学习积极性高，循证医学理解、与患者沟通能力强，临床问题解决能力突出[4-6]。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0对本次研究数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组规培生理论知识、实践考核成绩对比

观察组规培生理论知识、实践考核成绩均明显优于对照组，数据差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2两组规培生调查问卷评估情况对比

观察组规培生调查问卷评估情况较优，数据差异有统计学意义（P0.05），见表2。

第7篇：循证医学病例范文

2011年7月，首场麝香保心丸循证医学研究启动会在复旦大学附属华山医院召开，它是国内第一个符合国际惯例的心血管中成药循证医学项目，预期获得麝香保心丸在治疗慢性稳定性冠心病患者方面疗效、安全性、远期心血管事件影响的科学评价。这标志着现代方法学对传统中药研究开始回归主流，传统中药将与现代西药一起同台竞舞，成为防治冠心病的强大力量。

突破传统中药研究之路

传统中医学是建立在经验累积的基础上，有效性已经过数千年的临床验证。但从现代医学的视角来看，其疗效及安全性的评价往往缺乏科学客观的证据，显得缺乏说服力，这也是中医药难以进一步推广的主要障碍之一。循证医学是近十几年来兴起的医学科学，它是以证据为临床基础，通过系统收集各领域开展的临床研究结果，进行全面、定量的综合分析评价，强调利用最佳研究证据进行临床和医疗卫生决策。这大大提高了医学界对疾病的认知水平和临床疗效，减少了治疗及用药的盲目性。

传统中药用现代循证医学的方法作重新研究与评价，为科学、规范地评价传统中药提供新的途径，有望帮助中医药研究取得突破性的进展。

让传统中药插上腾飞的翅膀

中医药在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明显的优势。其中，麝香保心丸以其疗效确切、安全经济等特点成为目前冠心病最常用的预防和治疗药物。近年来，被列入多项部级科研课题或专项，在优化生产工艺研究、物质基础研究、质量控制研究以及临床疗效、人体安全性评估研究等方面获得初步成果，为推动中药现代化、科学化以及进一步的循证医学研究奠定了坚实的基础。

2011年正式展开的麝香保心丸循证医学研究是上海市科委重点支持项目，该研究是由复旦大学中山医院葛均波教授、华山医院施海明教授共同领衔，全国100多家三甲医院共同参与的大规模、多中心循证医学研究。该研究按照国际惯例采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照原则，对2 700例患者进行临床观察，对麝香保心丸治疗慢性稳定性心绞痛患者远期事件影响、疗效、安全性给予科学的评价，确保麝香保心丸安全性、有效性的评价建立在强大的临床研究证据基础之上，将使传统中药麝香保心丸再次插上腾飞的翅膀。

循证医学助推中药国际化

随着传统医学为世界各国逐步认可与接受，世界卫生组织敦促各成员国加强传统医学应用方面特别是安全性和有效性的循证医学研究，这在相当程度上给中药国际化提供了机遇，而中医药国际化关键就是临床疗效的肯定。

第8篇：循证医学病例范文

循证医学（evidenced-basedmedicine，EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据．循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科．著名临床流行病学家DavidSackett[1]教授将循证医学（EBM）定义为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据来确定病人的治疗措施”．其定义扩展为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者的要求，将2者合理的结合，制定出患者的治疗措施”，更加丰富了循证医学的内涵[2，3]．它的出现，使临床医学研究和临床医学教学实践发生了深刻的变革，由目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势．国外在70年代便开始了EMB的研究，发展速度迅猛，尤其在发达国家，EMB的研究成果已经在临床医疗实践、卫生决策等方面得到应用．

在目前的临床教学环节中，应该看到，循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展将对传统医学教学模式的变革产生深远的影响[4]．眼科作为实践性十分强的学科，近年来也大量引入循证医学进行眼科医疗、科研实践活动的指导[5-7]．研究生作为科研和临床教学实践的重要力量，在科研和临床教学实践环节中也有必要推广采用循证医学的手段进行教学手段的改革与探索，培养学生的创新能力和面对复杂临床病例的处理能力[8].眼科学是一门涉及学科多，专业性强的临床医学学科，近年来由于分子生物学、遗传学的飞速发展新理论、新诊疗手段和技术层出不穷，对眼科医学的素质提出了更高的要求，而我国目前的传统经验医学的教学体系中，眼科学的课堂理论知识学习和临床实践教学环节均不如外、内、妇产、儿科等大学科．在传统经验医学模式获取的知识往往在新问题面前受到巨大的挑战，对相同病例，依医生职业素质和职业能力的差异，个性化诊疗习惯的差异，会形成差异化巨大甚至相反的治疗意见．有必要在眼科研究生中开展EBM的教学，来指导眼科研究生的科研和临床实践活动[9，10]．

1循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁

现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．

2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系

目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.

3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变

循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．

4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才

在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．#p#分页标题#e#

5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力

医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．

6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．

7循证医学教学过程即是知识创新的过程

第9篇：循证医学病例范文

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2]。

医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者正确进行个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。

患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。

循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。

2脑血管病应用循证医学的必要性

临床医生常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而进人21世纪后，随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。

脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的，因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）]，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2]。因此，脑血管病研究者有责任进行高质量的研究，为临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济。目前，循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视，已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰。发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容。国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课

程。

3循证脑血管病领域证据的地位和作用

证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。以急性卒中的治疗为例，近20年间，仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCT或系统评价研究证据[3]。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉的比重较大。随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。

4高质量证据与证据级别

高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2]。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。

5系统评价和大样本的RCT证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial），一个单位往往难以完成，因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究。

但由于条件限制，目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCT联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，

1995年以前，世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析[5]。

6循证指南

循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良芳不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7]。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11]，脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中。

7循证医学与个体化处理[12]

临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清，在临床实践中经常将两者对立起来。临床决策中，或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用，或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理。一个常见的误区是，在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗，依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗。显然，这些误区不利于循证脑血管病的正确发展。所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程，应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程。临床上即使是同种疾病的不同患者，由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异，其具体病情也可能千差万别，如果用同一种模式去处理，生搬硬套，绝对化或教条化地应用证据，其结果可能适得其反。对每一例患者作出相对最合理的处理，显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理。但不管病情怎样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据，而不是随心所欲。循证医学和个体化处理并不矛盾，从本质上看，循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则，采取适合于患者的最佳诊治措施，其本身就是科学的个体化处理原则。循证医学的倡导者并非否定经验的作用，只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调，提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的。

8脑血管病循证临床实践

循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价，总结经验和教训。下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗。

案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科。既往有高血压病史15年。查体：血压164/106mmHg，意识清，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力II级，生活不能自理。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”。对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步。

步骤一、提出问题

患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险？②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？③怎样选择其他疗法？

步骤二、寻找证据

该患者为急性缺血性脑卒中，国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南，其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8]，是循证指南，国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14]。应尽可能参考最新的本国指南。

关于溶栓因溶栓时间窗很短，对该患者应快速决定是否溶栓。我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）。这与欧美指南一致。主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证，确定适合进行溶栓治疗。尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA，仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题，并签署知情同意书。

关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。准备溶栓者，应使收缩压

证据充分应广泛使用：卒中单元，阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等。

步骤三、评价证据对指南可以进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠。对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：

A指南的真实性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级？

最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分，首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法，并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告，列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见，并标记了推荐意见强度和证据水平，将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来。②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处。

B指南推荐意见的临床意义和实用性，执行指南意见带来的益处是否大于风险？（见步骤二）

C指南推荐意见是否适用于你面对的患者？（见步骤二）

步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA，并密切观察病情变化，病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg，1次/d，数周后可改为75mg，每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）。如果患方不同意溶栓治疗，就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施。该患者的血压不太高且病情稳定，故暂时不急于使用降压药，可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物。有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）。

步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定，出院时血压稳定在140/80mmHg，右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，失语较入院时好转，复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变，未见出血。提示应用当前治疗策略效果尚佳，出院后应定期随访。

9中国的循证医学研究和培训中心

为在我国开展和普及循证医学，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作。1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一。该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心。目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病），长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施，并倡导国内研究者开展高质量的临床试验，为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班，普及和推广循证医学知识，培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//wwwebmorgcn/）。

为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高，四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法，进行神经科领域的循证医学实践探索，现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究，希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据，为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献。

【参考文献】

[1]SackettDL，StrausSE，RichardsonWS，etal.Evidencebasedmedicine：howtopracticeandteachEBM[M].2ndedition，London：ChurchillLivingstone，2000

[2]刘鸣，何俐.神经疾病领域循证医学的应用概述[J].中华神经科杂志，2000，33（6）：368-370

[3]刘鸣，杨杰，王一平.对循证指南制定方法与临床应用的新思考[J].中国循证医学杂志，2009，9（2）：127-128

[4]刘鸣，袁光固.脑卒中治疗研究的新方法：Meta分析介绍[J].国外医学脑血管疾病分册，1996，4（6）：352-356

[5]刘鸣.系统评价、Meta分析及在神经疾病的临床应用[J].中华神经科杂志，2001，34（6）：369-371

[6]刘鸣，张苏明，郝子龙.中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读[J].中华神经科杂志，2010，44（6）：369-374

[7]WoolfSH.Practiceguidelines，anewrealityinmedicine.Ⅱ.MethodsofDevelopingGuidelines[J].ArchInternMed，1992，152：946-952