医共体医保基金管理方案精选(九篇)

第1篇：医共体医保基金管理方案范文

关键词：网络环境；医保档案；管理创新；实施路径

随着经济社会的不断发展，国家构建了较为完善的社会保障体系，对医保档案管理工作提出了新的要求，医保档案管理工作应认清这种新形势，主动适应信息时展趋势，在网络环境中积极寻找医保档案管理工作存在的不足和问题，并以此作为导向，积极推进医保档案管理工作创新发展［1］。

1网络环境下医保档案管理工作创新存在的主要问题

网络环境下，部分医保单位对医保档案管理工作重视不足，没有给予医保档案信息化建设足够的支持，应对网络环境的档案管理意识薄弱，对于档案信息共享认识不够，没有形成完善的医保档案管理制度体系，在一定程度上影响了医保档案管理工作的顺利开展。

1.1网络环境下推进医保档案管理的意识薄弱

随着网络信息技术的发展，为医保单位档案信息化推进提供了技术支撑，而要切实推进，不仅需要引进先进的技术设备，还需要引起领导足够的重视，从宏观层面规划和推进档案信息化。但当前部分医保单位领导对网络环境下的档案管理工作重视不足，没有充分认识到档案信息化建设对医保单位档案管理工作的积极作用，认为档案信息化建设可有可无。实际工作中，医保单位一些档案管理人员受到传统工作理念的影响，也没有认识到信息技术运用对于提升医保单位档案管理工作的重要性，没有按照相关制度要求对纸质档案进行数字化转型，在工作内容和形式上缺乏创新性和主动性。

1.2医保档案管理服务属性和共享观念不足

一些医保单位档案管理人员在工作中只重视前期的档案信息收集和整理，没有重视档案信息资源的共享和服务。有的与相关职能部门联系较少，在具体工作开展过程中只局限于档案信息的收集和保管，没有充分认识到档案管理部门的服务属性和服务功能。加之在医保单位管理建设方面，由于制度机制不健全，在档案管理过程中没有引进现代信息技术，也没有对档案信息资源进行合理的开发和利用。由于缺少共享理念，导致档案信息资源难以进行有效的传播和共享，档案信息资源的价值和作用发挥得不够充分，难以为医保单位相关工作开展提供足够的档案信息支撑。

1.3医保档案信息化管理缺乏统一标准，保密意识不强

网络环境下，医保档案规范化管理变得更为重要。因此，医保单位应建立统一标准，确保医保档案管理工作有相应的制度遵循，符合规范要求。但部分医保单位在档案信息化建设过程中虽然加强了制度建设，也引进了先进的技术设备，但没有形成统一的档案管理标准，加之在制度和规范落实过程中，没有结合档案信息化管理的实际需要对制度和规范进行宣传，落实不力，导致医保档案信息整理五花八门，缺少统一格式和版式，严重影响了医保档案信息资源的后续利用和开发。此外，在医保档案管理过程中对于医保信息安全性重视不足，很容易造成医保人员档案信息泄露，甚至会危害到参保人员的切身利益，难以应对网络环境下档案管理工作的相关安全要求。

1.4网络环境下医保档案管理工作制度机制不完善

网络信息技术的不断发展，既为医保档案管理工作提供更为多元化的技术手段，同时也对医保档案管理工作制度机制提出了新的更高的要求。但部分医保单位在档案管理工作中虽然运用了网络信息技术，并结合现代信息技术对医保档案管理流程和方式进行了优化和创新，但对制度机制建设重视不足，很多工作开展仍然沿用传统的制度作为依据。因此，在网络环境下，医保单位在档案管理工作中出现了很多制度空白，档案管理人员在工作开展过程中只能凭借过去的经验开展相关工作，势必会影响医保单位档案管理工作的正常开展和质量。同时，随着医保档案管理工作信息化建设的不断推进，需要形成相应的配套措施和规章制度，但由于对医保档案管理工作制度机制创新力度不足，难以为医保档案管理工作信息化建设提供扎实的制度保障，延缓了医保档案管理信息化的顺利推进。

2应推进网络环境下医保档案管理工作方法的创新

在网络环境下，医保单位应在档案管理工作中主动地引进运用现代网络信息技术，优化医保档案管理流程，加强医保档案管理人员的教育和培训，结合医保档案管理实际，积极开展医保档案管理工作方式方法创新，进一步提升医保档案管理水平。

2.1加强医保档案的信息收集

医保档案信息收集是医保档案管理工作的基础。只有确保档案信息收集的全面性、真实性，才能够为后续医保档案信息资源开发和共享奠定坚实的物质基础。因此，必须结合医保档案信息收集实际，完善相应制度机制，充分发挥网络信息技术优势，重点对参保人员的登记表和采集表等相关信息进行收集，并按照档案收集的相关要求，对参保对象的基本信息、消费记录和接受服务情况进行全面登记，主动地运用大数据、云计算等技术对相关信息进行整合和精准识别，确保收集上来的医保档案信息齐全、真实、可靠、完善［2］。

2.2完善医保档案的信息存储

网络环境下，医保部门需要对医保档案信息资源进行数字转化。应在对各类档案资料进行全面采集的基础上，运用大数据、云计算等技术对相关数据进行加工，并存储到相应数据库中，确保医保档案信息资料完整、规范。同时，为了保证医保档案信息安全，需要对医保档案管理信息系统进行指纹识别和密码设置，并设定相应访问权限，只有达到一定的职权等级，才能够授权访问相关档案信息。应通过医保档案信息化建设，有效地解决当前医保档案管理工作中的信息安全问题，确保医保档案信息存储安全。

2.3加强医保档案数据库建设

当前，随着社会公众对医疗保险认知越来越全面，参加医保的群众越来越多，相应地也给医保档案管理工作带来了巨大压力。特别是很多医保档案都以纸质形式存在，在一定程度上影响了医疗保险档案的日常管理和后续的利用。对医保部门而言，应将医保档案数据库建设作为当前重点工作之一，安排专人对现有的纸质档案进行数字转化，并结合医保档案管理实际，通过特定的程序对生成的数据进行校对、分类和备份，形成统一格式的医保档案信息，方便参保人员平台查询和医保档案信息管理。同时医保单位还应对档案信息进行定期的校对和清理，更好地为参保人员提供相应的档案信息服务。

2.4完善医保档案管理制度机制

网络环境对医保档案管理工作提出了更为严格的要求，既要求医保档案管理工作与时俱进，完善相应的手段和方式，也需要医保单位结合医保档案管理工作实际对相应的制度机制进行完善和创新。一方面，医保单位应给予档案管理工作制度机制创新以足够的重视，对现有的医保档案管理工作制度机制进行全面梳理，已经不能适应网络环境下医保档案管理工作的制度机制及时予以废止，对在医保档案管理工作中出现的好办法、好经验进行总结归纳，上升到制度层面，为医保档案管理工作开展提供更为完善的制度机制保障。另一方面，应结合医保档案管理工作信息化建设的具体诉求，建立和完善与医保档案管理工作信息化建设相配套的措施制度，更好地支持医保档案管理工作信息化建设［3］。

2.5实现医保档案信息共享

医保档案信息只有得到合理的利用，才能够发挥其档案信息的价值。因此，有必要将档案信息共享作为当前医保档案管理工作的一个重点。医保单位在医保档案管理过程中应主动地适应信息化时展趋势，积极推进医保档案信息共享，充分利用医保单位内部网络，建立更为完善的医保档案信息管理平台，实现共享。通过新媒体将最新的医保政策和相关信息向参保人员进行发送，将整合开发的档案信息最新成果与相关机构进行共享，并结合医保人员的不同需求，为其提供更有针对性的档案信息服务。同时，医保单位档案管理人员还可以借助大数据、云计算等技术，对现有的医保档案信息进行二次开发，进一步提升医保档案信息的利用价值。

3网络环境下医保档案管理工作创新发展的保障措施

3.1构建安全防护机制

当前部分医保单位在医保档案信息管理过程中出现了档案信息管理不严、档案信息泄密风险，必须尽快加以纠正。有必要构建更为安全系统的防护机制，有效抵御网络环境下外部的黑客及病毒攻击。一方面，积极构建安全防护系统，构建先进的安全防火墙，主动抵御外部的病毒攻击和侵袭，确保医保档案信息安全。同时应对医保档案信息管理系统进行定期杀毒，避免因网络病毒攻击而影响档案信息安全。另一方面，应设置平台登录权限，加强权限管理。特别是在数据修改方面，只有达到一定层次并经过相关程序的人员，才能够对医保人员的基础档案信息进行修改，防止因人为操作造成数据造假和数据丢失问题。应引进先进的检测手段，对整个系统进行24小时监测，对于敏感操作及时报警，确保医保档案信息安全。

3.2加强医保档案管理人员的教育和培训

网络环境对医保档案管理工作提出更高要求，而要提升医保档案管理水平和效率，确保医保档案信息安全，首先就要加强对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地适应医保档案信息化建设要求，做好医保档案管理工作。一方面，医保部门应充分认识到医保档案管理人员能力素质对于提升医保档案管理质量和效率的影响。医保档案管理人员不仅要具备专业的档案管理知识，同时还要掌握必要的管理学、传播学、档案学和医保政策等知识。为此，必须加大对医保档案管理人员的教育和培训，使其掌握必要的现代信息技术，并将其主动地运用到医保档案管理之中。另一方面，应加大对技术人才的引进力度。向社会公开聘用有技术、有知识、有能力的综合档案信息管理人才，将其充实到医保档案管理队伍之中，进一步提升医保档案管理队伍的整体水平，更好地为医保档案管理和后续的档案信息资源开发利用及共享提供扎实的人才保障［4］。

3.3加强对医保档案管理工作的组织领导

网络环境下，医保档案管理工作对于医保单位开展其他工作具有重要影响。因此，医保单位领导应对医保档案管理工作给予足够的重视，进一步加强对这项工作的组织领导，积极推进医保档案管理信息化建设进程。应成立医保档案信息化建设领导小组，统一组织领导档案信息化建设工作。通过成立医保档案信息化领导小组，既能够对医保档案管理工作阶段性成果向班子成员进行汇报，也能够协调医保单位其他部门积极支持医保档案信息化建设工作，并为医保档案管理工作建言献策，提升医保档案管理工作的质量和水平。

3.4给予医保档案管理工作足够的资金支持

网络环境下医保档案管理工作需要大量的资金支持。为此医保单位应以档案信息化建设作为主要方向，并对医保档案信息化建设相关问题进行研究，将医保档案信息化建设所需要的资金纳入年度预算之中，为医保档案管理工作提供持续的资金保障。一方面，要拿出足够的资金有效地解决医保档案信息化建设软硬件设施资金不足问题。当前，一些地方和单位医保档案管理信息化建设之所以进展缓慢，在很大程度上就是由于资金不足，难以购进先进的硬件设备和开发完善的软件系统。因此，只有拿出足够的资金，医保档案管理部门才能够结合具体工作要求与知名的互联网企业进行合作，开发适合医保档案管理的软件系统，并购置符合要求的硬件设备，为医保档案管理工作开展提供扎实的软硬件保障。另一方面，应形成长效的资金支持机制。医保档案管理工作是一项长期性、复杂性、系统性工程，在工作开展过程中难免需要结合网络环境下的相关要求，对硬件设施进行升级，对软件系统进行完善和维护，相应也就需要持续的资金投入。只有医保单位给予医保档案管理工作足够的资金支持，才能够解决后续的资金不足问题，才能够进一步提升医保档案管理质量［5］。总之，网络环境对医保档案管理工作产生了深刻影响。医保部门在档案管理过程中应主动地适应时展趋势，引进运用现代网络信息技术，积极推进医保档案信息化建设，实现现代信息技术与医保档案管理工作的有机融合。同时应结合当前医保档案管理工作存在的具体问题，完善相应制度机制，破解制约医保档案管理工作水平提升的难题，加大对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地服务医保档案管理工作。

参考文献：

［1］陈小梅.“互联网+”环境下医院档案管理的策略与创新［J］.卷宗，2020（05）：84.

［2］杨群.大数据背景下科研事业单位人事档案管理工作创新策略［J］.兰台内外，2019（07）：81+83.

［3］阎富斌.新常态下的档案管理优化创新策略［J］.传播力研究，2019（17）：303.

［4］朱思睿.医院档案管理工作中存在的问题探究［J］.山西医药杂志，2020（20）：2.

第2篇：医共体医保基金管理方案范文

关键词：基金；运行状况

长乐市是我国首批沿海开放城市，又是我省农村综合改革试点县（市）之一。全市辖12个镇、2个乡、4个街道，259个村居，地域面积723平方公里，人口69万。农村人均纯收入9967元。长乐市是福建省第二批开展新型农村合作医疗工作的试点县（市），2006年正式启动新型农村合作医疗。

一、新型农村合作医疗制度建设目标

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹和门诊统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。全面建立和不断完善新型农村合作医疗制度是建立基本医疗卫生制度的重要内容，也是保证广大农民“病有所医”的重要措施之一。我市以市为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、以收定支、保障适度，公开公正、权责对等、平等享有、科学管理、民主监督、惠利农民”的原则，全市实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。

二、新型农村合作医疗制度建设基本要求

巩固和完善新型农村合作医疗制度建设必须达到的要求：

一是领导高度重视，做到认识到位、责任到位、资金到位、工作到位。

二是按照《福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见》，制定实施办法，建立规范的统筹补偿方案、基金管理制度、定点医疗机构管理制度和监管办法、农村居民补偿结算制度、监督管理和公示制度等。

三是新型农村合作医疗宣传工作到位，以户为单位知晓率达100%，充分动员农村居民提高参合率。四是确保政府承诺的补助经费及时、足额到位，基金管理规范，运行平稳安全。

三 、新型农村合作医疗制度建设基本原则

（一）坚持规范运作，巩固提高的原则

推进新型农村合作医疗制度建设是一项长期、复杂、艰巨的惠民工程，各县（市、区）要按照新型农村合作医疗制度建设基本要求，规范运作，巩固和完善制度建设，不断研究新情况、解决新问题，提高管理服务水平，保障新型农村合作医疗制度平稳发展。

（二）坚持政府组织，群众自愿的原则

各级政府要认真履行职责，建立县、乡、村三级新型农村合作医疗制度建设责任制，保证地方财政资金投入，科学合理设置合作医疗经办机构和配备编制、人员。实事求是地宣传新型农村合作医疗制度的特点和主要做法，让农村居民知晓参加合作医疗的权利和义务，增强农村居民的卫生保健意识、健康风险意识、互助共济意识和民主参与监督意识。

（三）坚持公平公正，公开便利的原则

每一位参加新型农村合作医疗的农村居民享有公平公正受益的权利。基金管理严格实行办事公开制度，资金筹集与支出向群众公开。

四、农民参合基本情况

2006年在科学开展基线调查基础上制定了《长乐市新型农村合作医疗实施办法》，通过全面发动和广泛宣传动员，2006年新型农村合作医疗覆盖了53.69万农民，农民参合率达94.71%，2007年至今农民参合率逐年提高，通过各项补偿措施的及时兑现和工作的全面落实， 各项政策得到农民的充分肯定， 为新型农村合作医疗基金的长期健康运行打下了更加坚实的基础。

五 、基金筹集标准和渠道

我国正处于社会主义初级阶段，综合国力还不够强，社会经济发展水平比较低，尤其是农民经济收入更低且增长缓慢。因此，中共中央、国务院提出的“实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制。长乐市采取个人缴费、政府资助的方式筹集资金。（见表1）

表1 长乐市新型农村合作医疗筹资情况

年度 筹资标准（元） 个人缴费标准（元） 各级政府补助标准

中央 省 市 县（区）

2006 50 10 10 6 3 21

2007 70 10 10 20 3 27

2008 90 10 10 20 5 45

2009 100 20 10 20 5 45

2010 150 30 20 28 7.2 64.8

2011 250 30 40 40 12 128

2012 310 50 40 56 16 148

六、 基金收支基本情况

2006年度长乐市共筹集新型农村合作医疗基金1173.64万元，其中农民个人缴费为145.21万元，中央、省、市、县级财政补助1028.43万元。2007年后筹资总额逐年递增（见表2）。2006年度支付基金941.96万元，基金使用率达80.26%，基金节余率达19.74%，2007年后基金使用率也逐年提高（见表3）。基金运行状况良好，我市新型农村合作医疗基金走上了健康发展、安全运行的发展轨道。

表2 2006-2012年市辖区新型农村合作医疗基金收入情况表

年度 基金总额

（元） 个人缴费额（万元） 中央、省、市财政补助额

（万元） 地方财政补助额（万元）

2006 1173.64 145.21 382.21 464.41

2007 3374.22 417.48 1098.86 1335.17

2008 3667.62 453.79 1194.41 1451.28

2009 4975.94 993.12 1738.10 3237.84

2010 7331.92 1464.22 2694.31 4637.61

2011 12428.54 1486.86 4559.52 7869.02

2012 15454.16 2486.91 5570.88 9883.28

表3 本市新型农村合作医疗基金支付情况表

（2006-2012年度）

年度 基金使用额（万元） 基金结余额

（万元） 基金使用率（%） 基金结余率（%）

2006 941.96 231.68 80.26 19.74

2007 2815.45 558.77 83.44 16.56

2008 3078.97 588.65 83.95 16.04

2009 4600.19 315.75 93.65 6.35

2010 7064.69 267.23 96.36 3.64

2011 12204.67 223.87 98.20 1.8

2012 15210.69 243.47 98.42 1.58

七、基金运行过程中三大风险因素

新型农村合作管理体系是一个复杂、系统的有机整体，基金风险产生于相关管理环节，按照基金风险产生的环节，可分为筹资环节风险因素、储存环节风险因素、就医环节因素、医疗服务环节因素、报销审核环节因素、引进结付环节因素等等。财政部、卫生部制定的封闭运行办法对筹资环节、储存环节的风险起到很好防范作用。现对操作过程基金风险防范措施进行探讨。从整个制度设计角度分析，基金风险产生主要体现在以下三方面。

（一）参合人员结构不合理

虽然中央要求以家庭为单位参合，但在实际操作中，由于宣传不到位，农民群众自我健康保障意识较弱以及小农意识等原因，特别是新型农村合作医疗开始推行之初，农民群众参合常常出现老弱病残参合、青壮年不参合等现象，导致发病概率、住院概率的大幅度增加，增大了基金风险

（二） 方案设计不合理或农村卫生院医疗供给能力较差。

补偿方案的制定是整个新农合管理的核心和基础，由于方案在补偿比、起付线的设计等方面原因，经济杠杆调节作用不明显，或卫生院医疗服务供给较弱，不能较好地解决住院病人的合理分流，加之地域因素，长乐市毗邻福州市区，交通便利，导致省、市级医院病人分布较多，基层院病人分布较少，不仅会导致基金风险的增加，而且也会增大群众就医的其它支出。

（三） 服务包设计过大和医疗行为监管无力

基本医疗服务包的设计和医疗行为的监管是防范基金风险基础，基本医疗服务包设计过大，必须导致基金风险过大；由于医疗行为的不对称性和不确定性，医疗机构缺乏相应的管理责任，必然会极大地加大基金风险性。

八、防范基金风险的主要对策

（一）促进参合人员结构优化，是把好基金风险第一关

风险是保险存在的前提和基础。虽然，自中央到省到区（县），均明确要求群众以家庭为单位参合，但在筹资过程中，群众的趋利性、保险的大数原则和农村居民特点，决定了以家庭为单位参合较难落实。由于筹资主体在乡镇，因此，在方案设计时，应考虑到乡镇在日常管理中的管理责任和风险责任以及承担责任大小，同时还应对不以家庭为单位参合的进行经济的“制约”，促进筹资主体尽可能做到以家庭为单位进行筹资和消费者按家庭为单位参合，从而优化参合结构。

（二）方案设计重视六大要素，发挥方案经济调剂作用

新型农村合作医疗补偿方案的制定，是制度建立的核心，要达到“以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度”的目标，应考虑到辖区内各级医疗机构的服务供给能力、参合群众的经济消费能力，市（县）、镇新型农村合作医疗级经办机构监督、管理能力，区域内的交通情况和与区域接壤的周边卫生服务供给情况等六大要素，其中四大“能力”是左右方案设计中的核心要素。在方案设计中虽然二、三级医院的医疗供给能力远远高于一级医院，但从防范基金风险角度分析，在住院概率相对固定的前提下，方案制定、医疗服务包的设计，应尽可能从经济角度，引导群众在一级医院就治，以减少基金风险。

（三）提高一级医院服务能力，夯实方案杠杆调济基础

卫生院的医疗服务供给能力强弱，不仅关系到参合群众方便就医、解决病人合理分流和农村卫生资源合理利用问题，而且关系到方案经济杠杆调剂作用。政府应加强对农村卫生院的投入力度，加强卫生院管理人员和医疗技术人员培训，增添医疗技术设备，不断提高卫生院的医疗业务服务供给能力，否则，新型农村合作医疗方案经济杠杆作用必然失效，不仅会增大基金风险，而且导致参合群众的不满意甚至于对整个新型农村合作医疗政策不信任。

九、基金风险防范措施的具体事例

我市新型农村合作试点是2006年开始，经多年运行，逐年扩大受益面，基金使用率趋于饱和，基金运行平稳，达到了“以收定支、收支平衡，略有节余”的目的。其主要做法：

（一）充分利用方案的调剂作用

在方案中，规定一、二级医院起付线分别为100元、400元，补偿为80%和55%，三级医院为800元，补偿45%，由于一级医院与二、三级医院的补偿比相差较大，从而引导群众在一级医院就诊就治，较好地解决了“大医院门庭若市，小医院门前冷落”现象，不仅较好地减少农民的医药费负担，有力地促进了我区农村卫生事业的发展，而且降低了基金风险性。

（二）坚持风险管理控制为重点，确保了基金运行平稳

制定了适合我市实际的基金财务管理办法、基金风险管理办法、审查制度等一系列的管理制度和规章，形成了“以市为主，市、镇、定点医疗机构共管”和“各级分摊与分项化解相结合，经济调控与行为规范相结合，动态预警与年终结算相结合”的基金风险化解机制。提高了基金有效使用率，确保了参合群众得实惠。基金使用达到了中央要求的以收定支、收支平衡、略有节余的目标；改变了群众“小病拖、大病养、重病等着见阎王”和“小医院门前冷落、大医院人满为患”的现象；实现了缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”现象；实现了政府得民心、群众实惠、卫生得发展的目标，真正体现了为民办实事的宗旨。

参考文献：

[1]法律法规.福建省新型农村合作医疗试点工作的指导意见.

第3篇：医共体医保基金管理方案范文

（1.天津市医疗保险研究会，天津300040；2.天津医科大学，天津300070；3.天津市海洋局，天津300480）

[摘要]天津市医疗保险制度改革自2001年11月开始全面实施以来，令广大参保人的医疗保障权益得到了切实维护。但是从长远来看，由于医疗保险社会化服务程度较低，医疗保险事业的发展受到了严重制约。本文将结合调研数据，归纳出天津市医疗保险社会化服务体系存在的问题，对其进行深入分析，进而针对问题现状，提出相关对策及具体解决方案，加快制定我市医疗保险社会化管理服务体系建设规划，切实推动便捷、高效的社会化管理服务体系的建立。

[

关键词 ]医疗保险；社会化；服务体系；体系建设

1引言

自2001年起，天津市医疗保险改革已从城镇职工开始起步，经过不断地努力，实现了低水平、广覆盖、有保障的基本医疗需求目标，确立了以大病保障为主、社会统筹与个人账户相结合为特征的现代保险体系以及统筹城乡医疗保障制度体系。与此同时，城乡居民医保已基本做到全面覆盖，整合成为城乡统一的制度体系，于2009年建立城乡居民医疗保险制度，均由人力资源社会保障部门统一管理，将市和区县两级统筹改为市级统筹，形成全市统一以及省级统筹的医疗保险制度。

2天津市医疗保险存在的问题

2.1医保制度改革矛盾滋生，服务机制尚未完善

天津市基本医疗保险制度改革采取的是渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，不可避免存在一些局限和矛盾。如医疗卫生资源的供给与需求相矛盾，医疗保险与医学科学发展相矛盾。然而最主要的矛盾就是医疗保险与病人对医疗服务的高要求相矛盾以及医疗保险与医疗卫生服务的高投入相矛盾。

2.2信息服务体系缺乏管理，服务平台亟需优化

在国家区级医疗网络信息平台建设的指导意见下，我市对各区县的医疗卫生网络信息平台做了一些要求。但是，医疗保险社会化信息服务体系尚未真正建立起来。首先，信息系统间存在彼此独立，无法互连互通，影响了数据信息的流通与使用。另外，医疗卫生信息化发展不平衡，基层医疗单位的信息化建设存在不足，并且缺乏系统科学的管理办法。

2.3基金持续机制无法长久，保障水平有待提高

随着社会的老龄化进程的加快，工作种类变更频率提高和城乡一体化进程的快速推进，医保基金面临着不可靠的风险逐渐显现。居民医保资金崩盘将导致符合住院治疗的病人将得不到报销或影响卫生民调指标的严重后果。

2.4经办体系流程存在漏洞，运行环境整顿不足

在经办体系中，全市各个经办单位之间的衔接仍然存在漏洞，交流口径不一、评价指标缺失、基金不平衡的问题仍然突出。我市城乡居民医保制度工作的良好运行离不开其运行环境，即大的医疗卫生体制。在卫生体制改革与药品流通体制改革发展缓慢的阶段，医保工作受到了一定程度的制约。

3天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.1实施医疗保险社会化服务应具备的条件

3.1.1构建社会保障组织系统，具体落实各级机构职能

目前，社会保障组织系统已成为一个独立的社会管理和社会工作系统。医疗保险作为社会保障体系中的一个组成部分，在现代社会中发挥着重要作用。现阶段我国明确规定医疗保险制度应当按照“属地管理”原则具体执行，规定“基本医疗保险应当以地级以上行政区作为统筹管理部门”。[1]并且要求各级人民政府切实加强管控力度、严格按照以上原则开展相关工作，制定医保改革的总体规划方案，由社会保险经办机构负责资金筹集、管理和支付工作，归口劳动部门管理的社会保险机构，属于非营利性质的机构，负责具体办理基本养老保险和企业补充养老保险相关工作。可见，我国医疗保险制度中，已经形成比较完善的组织机构，天津市在这方面尤其比较突出。这为医保服务社会化服务体系建立奠定了组织基础。

3.1.2搭建覆盖城乡网络平台，满足不同群体多种需求

天津市社会保障管理信息化基础主要涵盖以下几方面内容：首先打造了以完整安全为主要规范的覆盖面极广、涉及城乡两方面的硬件网络平台容灾系统。其次是打造了能够满足不同群体的公共服务平台。该平台以互联网为载体，以社会保障体系、业务专网等资源为依托，组织搭建一体化劳动保障信息门户。然后是大大推进办理模式的创新。各相关部门也逐步形成了完善的办理模式，具体开展来为“基金一级结算、业务两级经办，管理三个层面，网络四级平台、经办五险合一”。这种模式得到了各省市相关部门的广泛认可。第四是基金的管理水平得到了明显的加强。基金财务账套系统实现了全面的电算化管理。最后是公共服务效率显著提升。并且呈现渠道、选择的多样化拓展，满足各阶层群体的广泛需求，查询方便。[2]

3.1.3拓宽资金筹集相关渠道，保证运行效率基金安全

天津市实行社会医疗保险费为主，税收支出、个人自付为辅的混合筹资体系，不断拓宽资金渠道、激发资金活力，用以进一步补充完善社保基金，以满足社会对保险需求的链式增长，实现既定的政策目标。从实际运营效果来看，目前的资金筹集能力基本能够满足现阶段的社会需求。随着医疗改革工作的进一步开展，人民群众对医疗服务的需求大幅释放，资金的支付压力与日俱增。天津市政府也据此提出了一系列解决方案。首先，实行多基金组合形式。鼓励除基本医疗保险外，其他的医疗保险资金可由个人与企业，按全部或部分的方式予以出资。与此同时，为个人、家庭及企业建立专门的专项基金。此外，政府在税收、信贷等领域要出台相应的政策措施，积极鼓励民营资本等资本的投资积极性，努力拓展资金来源。另外，建立高效、完善的资金筹资体系，大幅降低筹资成本。通过立法方式，建立一套完善的机制体系，将社保基金由集中管理转为分散管理，将政府职能与具体资金管理实操业务拆分，主要作用于监督工作，大大提高了机构运行效率，确保资金安全。[3]

3.1.4创新研究医疗保险制度，完善医疗卫生服务模式

近年来，天津市政府非常关注医疗保险制度的创新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定医保社会化服务体系的创新基础。第一，全民补贴与全民筹资相结合以保障筹资公平性。第二，建立社会医疗救助和大病医疗救助基金。第三，改革基本医疗保险基金供需双方的支付方式。第四，商业保险公司的介入，增强了医疗保险社会化服务体系的活力。

3.2对天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.2.1优化服务中心设施配置，着眼参保人员技能培训

建议政府将社区服务机构的建筑用面积列入基建计划，进行统筹考虑，确保房屋来源及租金问题得到有效解决，此举将大大有利于相关工作的具体开展，并且能够探索出一条符合现代社区服务机构目标定位的，能够自主运行的有效机制。[4]

各级主管卫生工作的行政部门要严格界定社区卫生服务机构的功能定位，明确规定适宜的技术及设备。政府应进一步加大投资力度，加快仪器设备的更新完善工作，确保功能需求，确保质量安全。与此同时，加大社区卫生服务机构的医疗设备共享力度，鼓励共享，提高资源的使用效率。[5]

加强人员培训工作，将医护资源由医院服务的模式逐步转入社区服务模式，为社区居民提供更加便捷的实效服务。

3.2.2加强医保基金支出管理，建立医保基本信息系统

资金应配置完善的预算制度，并且应该建立在客观中立的基础上，结合具体情况，在资金预算的正式支出前，应仔细调查人群需求，尽量贴近参保人员的实际需求，满足全体参保人基本医疗需求的时效性。

加强医疗系统内部控制，协调医疗系统各部门间的关系，在日常的医疗会诊运作过程中，要明确制定资金安全维护及降低资金浪费率的工作目标；培养内部专业人士的费控意识，提升医疗资金运作效率；建立严格规范的审核及监督机制，通过制度的不断完善，进一步优化规范医疗机构系统的各种行为，减少资金浪费；对医疗机构进行有效监管监督。

医疗保险的具体办理机构应通过系统将参保人员的各项信息录入档案，并且明确信息化管理的具体流程，明确经办机构及定点机构、加大定点零售药店的信息化建设进程，共享办理人相关信息，便于审核人员对相关进度进行实时监管，杜绝资金的不规范使用现象。

3.2.3狠抓医疗保险网络建设，各类平台全面实施运行

结合天津市医疗信息技术服务建设的实际现状，计划在3年时间内，将11个区5个县有机规划成不同的整改区域，使用同一标准及系统，避免人力物力的过度浪费。打造医疗信息平台、政务管理共享平台、业务智能化管理平台等一系列特色平台，进一步完善信息综合服务功能，实现电子档案的数据收集、存储和共享工作，实现卫生局与各基层业务归口部门的业务指导和业务交流，在技术及资源等各方面实现高效共享。

3.2.4合理发挥政府专项职能，善于利用市场经济调节

医保事业是社会公益性事业的组成部分，也是社会保障体系不可分割的重要构成，结合当前的社会经济发展水平，政府应在财政上给予一定的支持。目前，医疗保险制度尚未健全，与市场经济的经济形势未能良好结合，因此政府在医保改革中的过程中，将扮演更为重要的角色。政府对于解决医保市场中的种种弊端及问题将能够发挥更为重要的作用。借助政府的干预调节职能，可基本保证全体社会成员享受到平等的权利，确保卫生资源的公平分配，大大降低社会矛盾点。与此同时，在管控私人医疗保险等方面，能够保障医保覆盖面，并且对费用上涨进行合理管控。

医疗保险工作艰巨而复杂，其具体工作均是涉及民生的社会性工程，是一项具有准公共性质的社会产品，并且在当前的经济形势下，具有一定的市场性，因此遵循市场的一般规律及普遍法则。在如今的市场体制下，医疗保险体制不能脱离经济体制的轨道脉络。因此，医疗保险工作的推进应严格遵守市场规律，重视市场建设工作，充分发挥市场、政府两方面作用，确保市场在医疗资源配置进程中扮演更加重要的角色。构建医疗保险社会服务体系，既应该考虑市场经济的特殊环境，也要结合医疗卫生领域的实际情况，以经济体制改革带动医保改革工作，引入市场机制的轨道发展中去。

参考文献：

[1]孙辉，钱东福，屠慧，等.国外医疗服务体系及其内部协作的比较研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2014（1）：26-27.

[2]天津市人力资源和社会保障局.天津市劳动和社会保障管理信息系统项目 概况[Z].内部资料，2006.

[3]孔长起.记忆：天津医保十年[M].天津：天津大学出版社，2012：32.

[4]赵琨，张艳春，姚红霞.不同举办主体社区卫生服务机构服务提供比较研究[J].中国全科医学，2010（12）：2430-2432.

[5]李海红，王婷.社区卫生服务机构医疗设备的效益管理研究[J].中国全科医学，2011（1）：31.

[6]根据统计，2009年的2620个基本医疗保险统筹地中，大约有85%是区级统筹地区。

第4篇：医共体医保基金管理方案范文

酝酿了两年之久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，即俗称的“新医改方案”，终于在10月14日全文公布，并向社会大众征求意见。

对这份长达1.3万余字的文件，社会各界褒贬不一。全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德认为，这“是一个相当好的方案”；北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩认为，它态度不明确、重点不突出，前后矛盾。不少网民则表示，新医改方案写得有些“不明不白”，难以看懂，难以提出意见。

不同观点的碰撞，表明各界对于医疗体制改革的下一步进程，尚未能达成一致。

如何增加政府投入

在中国既往的医疗卫生体系中，“看病难”“看病贵”的病根之一，被归结为政府投入不足。

据卫生部近年有关数据，在卫生总费用当中，居民个人现金卫生支出远远高于中国政府预算卫生支出，居民个人负担沉重。在卫生总费用的分配中，亦存在重医疗而轻预防、重城市而轻农村、重大型医院而轻社区卫生的倾向。

因此，新医改方案提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。

对于卫生费用的流向，方案提出，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

有舆论对新医改方案未提出政府投入的硬性约束表示失望。但也有表示理解的声音，称中国“地大事多”，与其提出无法完成的指标，不如随机应变。

在新医改方案的形成过程中，曾有过政府“补供方”还是“补需方”之争，即政府投入的主要流向是“直接补助医疗卫生机构”，还是“补助社会医疗保险等医疗服务的买方”。此争论体现了“政府主导分配资源”和“市场化分配资源”两种不同思路，在医疗卫生领域的激烈碰撞，其背后则反映了卫生部门与医保部门争夺财政资源的诉求。

对此，新医改方案最后定调为“兼顾供给方和需求方”，既要完善政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构的投入机制，落实公立医院政府补助政策，还应提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。对此，刘国恩表示怀疑，“很多方面其实是不可能并存的。”

北京大学中国经济研究中心主任周其仁则认为，中国巨量人口流动，外加行政效能不高，所以，医疗补贴制度一定以简单为上，以直接补贴需方为优。

如何在市场经济的大环境下实现“补供方”与“补需方”的优势互补，还需要新医改方案在征求意见之后给出更明确的答案。

吸引社会资本参与医疗卫生服务的提供，深为业内所关心。在新医改方案中，也提出了要“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”，“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”。

不过，一些专家担忧，整个新医改方案将重点放在公立医疗卫生系统上，并提出政府对于医药市场的颇多干预措施，这将可能导致医疗机构之间的不平等竞争，从而使“鼓励多元办医”失去意义。

公立医院改革两条路径

如果说解决筹资问题只是中国医改的第一步，那么治理机制――如何让投入的资金发挥最大效用――是重要的第二步。

新医改方案把中国的医疗卫生体系分为四个部分，即“四梁”――公共卫生、医疗服务、医疗保障、药物供应保障。其中，公立医疗服务机构管办不分、产权不清，投入缺乏保障，监管缺位，激励机制扭曲，内部管理制度落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着另外“三梁”的改革效果，被认为是新一轮医改的重点所在。

卫生部部长陈竺表示，启动公立医院改革，是最难的部分，但又是必须做的事情。“如果公立医院的机制和体制，不能让这支队伍履行向人民群众提供公共产品的使命，长此以往将难以为继。”

恰恰对此关键性问题，新医改方案出现了“管办分离”和“加强行政干预”这两种互相矛盾的倾向。

所谓“管办分离”，方案提出要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。

北京天坛医院副院长王拥军告诉《财经》记者：“在医改方案中，最受医务人员欢迎的，就是‘管办分离’了。”

北京大学政府管理学院教授顾昕也认为，这是方案中的“亮点”。在法人化“管办分离”的制度环境下，医院可以独立决策，自我管理，参与公平竞争；如果配之以按人头、按病种付费的医保支付方式，医院自然会在降低医疗费用与提高服务效率之间寻得平衡。

但是，方案还提出，对有条件的医院，开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点；同时，对社区医疗机构改革，要严格核定人员编制；实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法；探索实行收支两条线；全部使用基本药物；实行药品零差率销售――在很多专家看来，这又意味着卫生行政部门要加强对公立医疗机构的行政干预。

支持“行政干预”的一方认为，要实现“公共医疗卫生的公益性”，就应该“以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心”，因此政府必然要对医院严格考核、直接补贴、控制药物使用。

支持“管办分离”的一方对此强烈反对。刘国恩认为，医疗服务是否具有公益性，和它的生产者――医院的产权没有必然联系。公立医院可以提供公益，非公立医疗机构同样可以：只要通过公共财政筹资，加大对社会医疗保险补贴，通过医保为患者买单，帮助患者获得服务，同样可实现公益性。

他认为，建立全民医保，再通过公开有效的市场竞争机制购买服务，在提高公益性方面应该更加有效和合理。因为通过“坚持以公立医院为主”的思路，必然导致通过体制内的计划预算手段配置资源，不仅会抑制体制内生产积极性的发挥，也会因为缺乏合理、公平的竞争机会和平台，不利于调动非公社会资源的积极性。

政府监管能否到位

政府如何履行好监管者的职能，关系着改革的成败。对此，新医改方案有意强化政府部门的监管职责。

一个重要的规定是实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。省级人民政府组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划。

同时，方案还规定，要逐步建立以政府为主体、社会多方参与的监管体制。其中，政府部分包括健全卫生监督执法体系；加强医疗卫生服务行为和质量监管；加强对生活饮用水、职业卫生、食品安全等社会公共卫生的监管；加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管；严格药品生产、流通、价格、广告和使用的监管；加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。

方案也同时提出，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督，加强行业自律。

部分网民表示，上述规定有利于维护公共医疗卫生的公益性。然而，针对政府的职能是否“越位”，有人提出了不同的观点。

人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖质疑，政府很难制定出合理而详细的区域卫生规划。“即使一个最高明的投资人，带着最有名的医生开医院，审批人完全能以‘区域内医疗机构数量超标’为借口拒绝发放许可证。”董朝晖担心，“区域卫生规划将成为社会力量办医的一道‘玻璃门’。”

对于由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，统一定价，规定使用比例的基本药物制度，亦有人表示反对，认为这会导致基本药品生产和配送的行政垄断，将严重损害药品生产和流通领域的竞争。没有竞争约束的行政垄断所必然产生的低效率和腐败，最终只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。

此外，新医改方案提出，非营利性机构的基本医疗服务实行政府指导价、分级定价、定期调整；对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度；在药品外包装上标示价格；严格控制药品流通环节差价率。

有专家表示，这固然体现了政府要实现公共医疗卫生公益性的决心，但也同时显示着政府要强化对于医药价格的干预，其中存在着扭曲医药服务价格信息的风险，可能会导致医药服务供需的进一步失衡。

事实上，改革医疗服务和药品的价格形成机制的目的，一方面是要减轻百姓的负担，另一方面也是为让医生凭借自己的医术获得合理的薪酬，从而斩断其与“大处方”“大检查”之间的利益联系，实现“医药分开”。然而，要达到这一效果，是否应由政府出面制定各个环节的价格，却仍有待商榷。

周其仁就曾指出，医疗服务的品质难以考核。因此，不如在公平开放医疗市场、允许医师自由流动行医的基础上，把形成医疗服务价格的任务交给市场去完成。如此一来，政府更可以集中力量，发挥好监督者的职能。

在新医改方案中，公平开放医疗市场的探索尚嫌不足，关于医生人力资源改革也是点到即止。一位不愿意透露姓名的医生表示，看了新医改方案，感觉不到什么激动的心情，因为“不认为自己的处境会有什么实质性的变化”。

实际上，医改作为关系着每一个国民基本权利的大事，目前社会上对于方案的争论远不止于上述几点。

针对很多人“看不懂”新医改方案的反映，国家发改委社会司卫生处的任伟表示，这是“非常正常”的现象，因为方案中既有概括性的内容，又有专业性的内容，普通百姓确实不容易看懂。

他表示，随着医改方案的相关配套文件出台，这一问题会逐渐得到解决。

第5篇：医共体医保基金管理方案范文

为深入贯彻“十三五”卫生与健康规划以及国家、省、市有关基本公共卫生服务项目文件的要求，进一步规范开展我县基本公共卫生服务项目工作，如期高效地完成项目任务，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《转发国家卫生健康委、财政部、国家中医药局关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（苏卫基层〔2020〕5号）、《财政部国家卫生健康委国家医疗保障局国家中医药管理局关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2019〕113号）、《关于进一步强化国家基本公共卫生服务项目条线管理责任的通知》（X卫基层〔2018〕X号）、《转发国家卫生健康委办公厅关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》（X卫基层〔2020〕4号）及县卫健委《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（X卫发〔2020〕X号）等，特制定本实施方案。

一、服务对象和内容

（一）服务对象

在全镇城乡范围内，对常住居民提供各项免费基本公共卫生服务。

（二）服务内容

基本公共卫生服务项目（原12大类）按照国家第三版规范要求执行，包括：城乡居民健康档案建立与管理，健康教育，预防接种，传染病及突发公共卫生事件报告和处理，慢病管理（高血压患者、II型糖尿病患者健康管理），严重精神障碍患者管理，0-6岁儿童健康管理，孕产妇健康管理，老年人健康管理，卫生计生监督协管，中医药健康管理（中医药健康管理包括：

0-3岁儿童中医调养以及65岁以上老年人中医体质辨识），肺结核患者健康管理。

新增加项目按照原条线管理要求进行落实，包括：免费避孕药具发放，健康素养促进，原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生（妇女两癌检查、基本避孕服务、增补叶酸、孕前检查）、老年健康与医养结合、卫生应急以及地方病防治、职业病防治、重大疾病及健康危害因素监测等项目。

二、主要工作任务

2020年人均基本公共卫生服务经费补助标准由75元提高至80元。新增5元经费全部落实到乡村，统筹用于卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构开展新冠肺炎疫情防控的人员经费、公用经费等支出。安排适当的基本公共卫生服务补助资金用于疾控等专业公共卫生机构开展技术指导和培训工作。保持原基本公共卫生服务项目资金、使用主体等相对独立和稳定，巩固现有项目，扩大服务覆盖面，扩展服务内容，提高服务水平；同时突出重点，适当增加新项目，预防和控制重大疾病以及家庭医生签约服务。

（一）提高健康档案使用率

以慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童以及镇卫生院就诊人群等为重点，扩大健康档案覆盖面，2020年居民健康档案电子建档率要达到90%以上，健康档案动态使用率达50%以上。要进一步规范健康档案信息采集，加大检查力度，保证档案信息真实完整。促进健康档案与基层医疗卫生服务有效衔接，建立居民健康档案动态更新机制，提高健康档案使用率。发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用，临床医生接诊就诊患者的时候，首先查阅患者的健康档案，对患者的健康信息进行更新并录入其就诊信息。

（二）丰富健康教育内容和形式

树立健康优先、健康教育先行理念，将健康教育融入各项基本公共卫生服务项目中。丰富健康教育内容和形式，提高健康教育工作科学性和适用性，注重发挥中医药健康教育作用。结合爱国卫生工作和各种卫生主题宣传日，利用讲座、媒体宣传等形式，开展面向公众的健康教育。加强个体化健康指导，为重点人群制订适宜的健康教育方案，提高服务对象参与度和依从性。

（三）巩固和加强预防接种工作

适龄儿童（包括流动人口）国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。各接种单位要进一步改善接种服务环境，建成规范化接种门诊，强化安全注射，有效处置疑似预防接种异常反应。加大流动人口预防接种力度，定期开展漏种排查并及时补种。

（四）提高儿童健康管理水平

按照《国家基本公共卫生服务项目规范》要求，在规定时间内，为辖区内0-6岁儿童免费提供体格检查、血常规检测、生长发育和心理行为评估、健康指导等服务。新生儿访视率≥85%，0-6岁儿童健康管理率≥90%。

（五）加强孕产妇健康管理

各项目实施单位按规范要求为孕产妇提供保健服务，保证孕产妇至少接受5次产前检查和2次产后访视服务。孕产妇早孕建册率≥85%，孕产妇健康管理率≥90%，产后访视率≥85%。

（六）进一步规范老年人健康管理

根据辖区65岁以上老年人数量和身体状况，制订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取多种形式，有序做好老年人健康体检工作。要保证按照规范开展体格检查和实验室检查项目，并做好检查结果反馈工作，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识。65岁以上老年人健康管理率≥70%，健康体检表填写完整率达到100%。老年人签约服务率达70%。

（七）提高慢性病管理率和控制率

通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，高血压和糖尿病患者规范管理率要达到60%以上。要将慢性病随访工作与卫生院门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性，血压、血糖控制率达40%以上。

（八）加强严重精神障碍患者管理

要加强与公安、民政、残联等有关部门协作，加强与村（居）联系，建立日常筛查机制，及时发现严重精神疾病障碍患者。为新发现患者建立健康档案并及时更新，加强分类管理，根据患者病情相应增加随访次数，指导患者科学用药，提高病情稳定率。按照“应管尽管”原则，将发现并登记在册的居家治疗严重精神疾病障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理。全年随访至少4次，免费体检1次，对基本稳定和不稳定的严重精神障碍患者增加4次随访。另外要加强精神病专科医护人员的培养，进一步提高医疗机构对严重精神障碍疾病防治能力和管理水平。

（九）做好传染病和突发公共卫生事件报告和处置工作

切实做好常态化疫情防控工作，基层医疗机构要在上级医疗卫生机构指导下，积极会同村（居）委会做好辖区新冠肺炎疫情风险管理、发热患者筛查和相关信息登记、报告以及处置工作。要组织基层卫生人员全面参与市县组织的基层感控知识培训和技能竞赛活动，有效提升对新冠肺炎等重大疫情的防控应对能力。加强对辖区人群开展疫情防控的健康教育，调动全员参与疫情防控的主动性和积极性。

要按照规范要求，加强传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，做好发现、登记等工作，并按照相关时限及时上报。积极协助有关部门做好病人医疗救治、流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药等工作。法定传染病报告率100%，报告及时率100%，传染病报告准确率100%，重点传染病个案调查率100%，暴发疫情调查处理率达100%。

（十）完善卫生计生监督协管服务

完善卫生计生监督协管制度，规范工作流程，认真开展巡查、信息收集和报告等工作。对辖区协管对象进行摸底登记，定期上报变动情况，做好巡查、信息报告等工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、文书书写规范。

（十一）积极推进中医药健康管理服务

大力开展中医药方面的健康教育，加强医疗卫生机构中医药服务能力建设，合理配置中医人员，加强人员培训。进一步发挥中医药在医疗、预防、保健中的作用，老年人中医体质辨识和0-3岁儿童中医调养服务健康管理服务目标人群覆盖率要达到65%以上。

（十二）加强结核病患者健康管理

加强对可疑患者推介就诊和转诊工作，完成病人发现指标，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》要求，对结核病患者（包括耐多药患者）进行规范管理。

（十三）新增项目

1.城乡居民健康知识知晓率达到80%以上；

2.重点职业病开展率、职业健康核心指标主动检测率均达92%以上；

3.麻风病按规定随访到位率、可疑线索报告率均达90%以上；

4.及时有效防范处置人间鼠疫疫情达100%；

5.及时发现报告或有效处置人禽流感、SARS等突发急性传染病疫情100%；

6.开展疾控业务专业指导评价乡镇覆盖100%。

（十四）其他新增基本公共卫生服务项目工作。

（按照原项目管理渠道和分工落实）

三、工作要求

（一）加强领导，明确责任，科学分工

实施基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要举措，也是一项惠及城乡居民的民生工程，项目实施单位要进一步提高认识，加强领导，明确责任，科学分工，切实做好2020年基本公共卫生服务项目工作。镇成立基本公卫项目办，地点设在镇卫生健康委防保所。

1.根据条线管理责任分工在镇卫生院统一组织下，对全院及村卫生室开展业务培训、技术指导、宣传教育、健康咨询、督导检查等业务，每季度督导检查不少于一次。

2.镇社会事业局负责辖区基本公共卫生服务项目的管理、督查和指导工作，切实负担起辖区卫生健康行政管理职能。

3.卫生院作为具体实施单位，主要负责提供各项基本公共卫生服务，同时负责指导辖区内村(居）卫生室的业务工作，考核其工作进展情况，每2个月至少一次督导检查村（居）卫生室基本公共卫生工作。坚持“数量质量并重，服务质量优先”的原则，按照完成的项目工作的数量，进行质量考核后兑现各项目单位项目经费，年度绩效考核的结果与卫生院绩效工资总额和主要负责人薪酬挂钩。卫生院推进服务项目与家庭医生签约服务融合，开展以全科医生为主体、公卫医师和护理人员协作的团队服务，实现基本公共卫生服务向综合健康管理转型，细化内部及村级基本公卫绩效考核方案，执行绩效考核“两个允许”政策，签约服务费可用于人员薪酬分配，劳务费用不纳入绩效考核总盘。

4.村（居）卫生室协助卫生院开展项目工作，深入开展家庭医生签约服务，承担40%基本公共卫生服务项目工作任务。

5.卫生院不能开展的服务项目工作，委托县卫生健康委根据实际情况确定实施单位，拨付服务资金。

6.按照规范要求做好新增基本公共卫生服务项目工作。

（二）合理分配、使用和管理项目资金

基本公共卫生服务经费主要用于项目实施单位按照规定项目免费向城乡居民提供基本公共卫生项目服务，政府采用购买服务的方式予以支付，项目实施单位经考核后获得各项目补助经费。卫生院落实切实可行的绩效考核（如积分制），提高内部职工从业人员的积极性，项目工作（包括签约服务）实行多劳多得、不劳不得的原则，逐步形成镇村一体化的管理格局。为调动村医积极性，将村医能够承担的项目工作尽量交由其承担，村级项目经费下达原则上不低于40%。项目资金的使用符合资金管理规范要求，只能用于项目开展的人员、耗材及公用支出，不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作以及国家规定不得列支的其他费用；不得用于基本设施建设、设备配备；不得用于各种罚款、偿还债务、捐赠赞助、投资等支出。

（三）推进基层慢性病管理医防融合

深入开展基层高血压、糖尿病医防融合试点，推动在卫生院设立慢病健康管理中心。积极推动基层医疗卫生机构、上级医疗机构和疾控机构等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通，为基层慢病医防融合管理信息共享、远程服务等提供支撑条件。鼓励有条件的卫生院开展糖尿病并发症筛查工作站建设，提高基层慢病服务能力和管理水平。

（四）加强数据质量管理与应用

加快落实由家庭医生服务团队管理签约居民电子健康档案的工作要求，优化电子健康档案向居民开放服务的渠道和交互形式，结合预约挂号、检验检查结果查询、用药指导、个性化健康教育等功能，提高群众对电子健康档案利用率。符合条件的单位可取消纸质档案，不断完善和丰富电子健康档案内容，有效引导和推进电子健康档案的务实应用，有序的开展电子健康档案向签约居民开放使用。

（五）改进绩效评价工作

原有12项服务实施统一评价，新划入项目由相关业务条线自行评价。注重信息化手段应用，现场评价突出重点抽查复核。国家基本公共卫生服务项目信息管理系统数据是绩效评价工作依据，全县以卫生院为单位进行填报，确保报送数据可溯源、可核查，评价重点减少工作记录、台账资料要求，关注政策落地、居民获得感，突出信息技术在绩效评价中的应用和导向，提高效率和质量。加强绩效评价结果应用，将评价结果与资金拨付挂钩。在做好项目经常性宣传和主题宣传的同时，各单位要探索创新宣传方式和措施，进一步提高项目知晓度和群众感受度。

实行项目资金的封闭管理，项目资金与服务数量、质量相挂钩，每个项目逐一考核支付项目经费。项目管理办公室对项目实施单位完成的项目，由项目实施单位先申报，后核查，每个项目随机抽取村（居）、卫生室进行核查，核查的结果作为该单位具体项目经费支付的依据，经院委会集体讨论后执行。

为提高基本公共卫生服务的质量和工作积极性，考核结果实行百分制记分，根据考核评分标准，凡总分达到95分为优秀，达到80分者为合格，低于80分者为不合格。按照完成项目的数量进行质量考核兑现项目经费；全年考核排名后列卫生室适当扣减基本公共卫生服务项目考核经费，扣减经费奖励排名前列的卫生室。结余资金设立考核基金，按照年终考核的等次兑现，用于奖励卫生室基本公共卫生服务项目从业人员。

第6篇：医共体医保基金管理方案范文

作为全国医保改革试点城市和公立医院改革国家联系试点城市，江苏省镇江市医保历经18年四种管理体制模式变革，最终形成了由人力资源和社会保障局(下称“人社局”)、财政局和卫生局三方共同参与的管理架构。

其中，人社局主要负责医保行政管理和“金保工程”管理。其下设的社保基金征缴中心承担了医保基金的征缴和参保人员的登记与个人账户管理等工作；卫生局的职责则多体现在新农合的综合管理上。而对于医保基金的支付结算和医保费用的支付方式研究，以及定点医疗机构的监督管理和医保政策执行中的协调工作，则统一由其下设的医保结算中心全权负责。

与此同时，财政局担负起了医保基金的监管和预算管理工作。值得一提的是，人社局、财政局和卫生局三方均参与医保政策的制定，并在此基础上，由镇江市医改办负责全方位协调。

因此，镇江市医保在多部门协调的医疗保险管理体制下，有效控制了医疗费用的增长，最大限度地发挥了医保支付的杠杆作用。

管理体制沿革

1995年，镇江市经国务院批准成为医改试点城市。为了配合改革试点工作，镇江市成立了医疗制度改革领导小组，由分管卫生、医保的副市长担任小组组长，并下设医改办公室。同时，社保局负责医保工作的具体运行。

此模式运转两年后，出现诸多问题。其一，一些单位拖欠医保基金，致使基金征缴不到位，导致对定点医疗机构的结算不及时；其二，医疗机构分解处方、重复挂号频现，加速了医疗费用增长，致使医保统筹基金超支；其三，社保局对医疗机构干预过度，影响正常医疗秩序，从而使医疗机构与患者间、医保经办机构与医疗机构和患者间、社保局与卫生局间的矛盾日益凸显。

为此，镇江市委市政府决定，由市人大、政协、社保、财政、卫生、物价、发改委、市政府研究室、医疗机构等多部门组成调研小组，针对医保改革试点初期产生的问题，进行全面调研。最终提出医保基金管理模式的调整建议，即成立由卫生局代为管理的医疗保险管理局，其职能是负责基金的结算和对定点医疗机构的监管。

其中，基金管理实行“收支两条线”，即社保局负责基金的征缴，并将其上交至财政局医保基金财政专户。同时，财政局根据时间进度，再将基金划拨给医疗保险管理局，由其进行基金的支付和结算。

直至2001年全国行政机构改革时期，镇江医保基金管理模式进行了大幅度调整。首先，将原社保局改为隶属劳动和社会保障局管辖的医保局，并赋予其医保行政管理职能。其下设的镇江市医保基金管理中心，则承担医保基金的筹集和个人账户的管理等日常工作。

其次，将原医疗保险管理局更名为镇江市医疗保险结算中心，并为卫生局下设机构，负责医保基金的结算和定点医疗机构的监督管理，同时，参与医保政策的贯彻执行与完善。

2009年，全国新一轮地方政府机构改革实施期间，镇江市人事局与劳动保障局合并成立人力资源和社会保障局，由于内设机构的调整，撤销了医保局。因此，自2010年起，镇江市医保参保扩面、基金征缴以及账户管理工作，均交由社保基金中心管理。

现行体制之便

事实上，2001年以来，镇江市医保就已建立了多部门参与的分工协作机制。所有医保政策、预算方案、决算方案、基金管理，都要经人社、财政、卫生三方共同讨论，并由医改办协调一致后，方可上报市政府审批。三方相互制衡的关系，不仅确保了医保政策、制度、基金支付、结算管理代表社会各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同时，在基金的筹集分配支付方面，镇江市同样采取多部门参与模式。即由人社局负责基金的筹集，并上缴到财政局的医保基金财政专户，由财政局根据市政府下达的医保基金支出总额预算指标分序时进度，下拨给结算中心的支出账户，最后由结算中心支付结算。

如此一来，人社部门拟定基金一级预算，医保结算中心拟定基金二级预算。两级预算都需经三部门讨论一致后下发执行，保证了基金使用的公开透明。

第7篇：医共体医保基金管理方案范文

关键词：新农合基金；监管；有效；安全

中图分类号：R197.62 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）04-0-02

新农合网络覆盖全国，截至2011年，全国参合人数为8.32亿人，参合率超过97%，筹资2000多亿。尽管每年参合率和筹资水平不断提高，但随着参合的受益面加大、补偿水平的提高和医疗费用不断地上涨，资金监管面临着越来越大的压力和挑战。监管好新农合资金，规避风险，有效管理是根本。资金管理只有做到可控，才能达到真正意义上的运行安全。在此，笔者浅谈一点在监管工作实践中的体会和认识。

一、新农合资金监管存在的问题

1.基层卫生机构推诿病人和药品短缺的现象，造成基层卫生机构“门可罗雀”，而形成对比的却是私人诊所“门庭若市”的怪象。

2.新农合基金总量有限，但“小病大治、没病也治”现象造成卫生资源浪费。一些地区转诊到省级医院的8%的病人花掉了新农合1／4的资金，市级以上住院费用占50%以上或更多，分级医疗的制度未形成，造成病人流向不合理。

3.参合病人比不参合病人在大医院就诊时费用高，补偿后与不参合的费用差不多。医生给参合病人开价格贵的药品；一些大病住院病人补偿较低，反映在一次性耗材费用、检查费用过高；过度医疗、过度检查、过度用药等趋利现象普遍存在。虚增药品价格、虚增治疗费用，造成农民看病成本增大，影响到一些参合农民对新农合制度的信心。

4.部分地区出现套保骗保现象，如：云南文山州检察机关共查办发生在新农合领域的职务犯罪案件21件、涉案21人，其中贪污案14件、涉案15人，贿赂案3件、涉案3人，渎职案4件、涉案4人，涉案金额500多万元。

5.监管机构设置、人员编制、设备经费投入等不到位，全国很多地方都没有建立独立的机构来重点监管新农合，大多市级都是卫生行政部门的相关科室兼管，没有专职监管人员，没有专门经费，市级监管只是形式没有实质。

二、原因分析

1.基层卫生机构人员、设备、设施配备不够完善，不能有效保证本区域内的常见病、多发病、慢性病在就近、及时的救治。国家对基层卫生的投入不够，造成医疗资源短缺，因执行“零差率”的基本药物制度，没有药品收入，打破了原有的补偿机制，基层医改相关措施不到位，基层卫生机构不愿配置目录药品，后续管理机制不够有效，没有有效调动卫生专业人员的积极性和创造性，激励和引导卫生专业人才，克苦钻研专业知识提高医疗水平，靠自己的辛勤工作为病人解除痛苦来取得合理的报酬。

2.群众的就医观念、新农合保障水平提高刺激了医疗消费等原因都导致了新农合域外转诊率逐年上升。而新农合经办机构对上级医院缺乏有效监管手段是域外转诊次均费用处于高位的重要原因。医改现阶段，县级以上医院还没有深入到补偿机制改革，以药养医的固疾没有根除，医院的定价、收费方式和新农合支付方式不合理，造成医疗费用上涨幅度不断加快，农民看病成本增大，造成新农合基金为此“埋单”。新农合基金的风险增大，倒逼基金监管机制急需加强和完善。

3.市级没有建立独立的新农合监管机构，或因机构设置、人员、经费等不到位，造成监管不力，容易滋生职务犯罪。县级则管办结合，虽然卫生行政部门兼管新农合有其天然的优势，但精力有限，有时还有利益冲突，难于取舍，难免顾此失彼。没有设立专门的基金监管机构与这么大的资金量来说是极不对称的，出现问题在所难免的。而付出的代价却是参合农民的利益，得不偿失。

4.新农合基金因条块分割，或者说分割不合理，造成各个盘面风险过大(大多以县区为单位)。理论上讲盘面越大相对就越安全，而现有的条件下各省新农合的筹资标准不一，执行的实施方案也各异，发展也不平衡难于统一，同省的各市县(区)也有差异，加大了监管的难度，也造成了一定的人力物力的浪费。安庆市为例，六县一市三区平均有50%以上的新农合资金，都在市级以上医疗机构使用，基金监管是很难形成合力的。

第8篇：医共体医保基金管理方案范文

近年来，__区深入贯彻落实科学发展观，创先争优，把发展卫生事业作为关心全区群众疾苦、促进经济发展、构建社会和谐的大事来抓，紧紧围绕实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，积极推进改革，挖掘资源潜力，加快全区医疗卫生事业发展，提高医疗服务水平，夯实卫生事业发展基础，使全区人民群众的医疗卫生条件得到不同程度的改善，也有效解决了“看病难、看病贵”问题，群众健康水平得以进一步提高，谱写了医疗卫生事业发展新篇章。

抓薄弱卫生院改造，改善全区就医环境。该区把加快推进薄弱卫生院改造作为重中之重工作抓好落实，通过调动人力物力，全力以赴，想方设法加快推进改造工作的进程。一方面加强部门联动，形成合力。该区成立了改薄工作领导小组，对改薄工作进行统一领导。改薄过程中，市、区的供电、国土、规划、建设部门积极配合，简化审批手续，快速办理有关业务，减免或优惠相关费用，促进了各卫生院改薄工作的有序进行。另一方面建章立制，责任到人。每周召开会议，听取各单位改薄工作情况，及时发现问题并提出解决方法。同时建立联络员和建设进度周报制度，将周报工作进行公示。目前，总投资900万元的薄弱卫生院改造项目进展顺利。这些项目建成后，将极大地改善全区就医环境，方便群众就医。

稳步推进深化医药卫生体制改革，提高医疗卫生服务质量。一是加强领导，成立了深化医药卫生体制改革工作领导小组。二是组织学习了 《__市医药卫生体制改革近期重点实施方案 (20__—20__年)》和《中共__市委__市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，各项前期工作正稳步开展。三是稳步开展公共卫生服务项目及推进基本公共卫生服务的均等化。四是基层医疗服务体系建设明显加强。五是新型农村合作医疗实现了全覆盖。六是加强对农村卫生站（室）和诊所的管理。对全区80条行政村卫生站进行了考核，对考核合格的按规定发放每个卫生站1万元补贴。补贴政策的实施，加强了三级医疗机构网络的网底建设，加快解决了“看病难、看病贵”问题的步伐。全区卫生资源结构也得到进一步优化，目前全区有医疗卫生机构203个;卫生技术人员总数569人，其中执业(助理)医师144人;医院(卫生院)床位数502张。基层卫生机构建设加快，医疗机构设置合理，卫生服务能力进一步增强，医疗机构的诊疗水平不断提高，居民健康水平得以持续提升。全区医院（卫生院）全部实现网络直报。群众在该区新农合定点医疗卫生机构看病，到结算时只需交付个人支付部分就即可，真正做到了“便民、利民、惠民”。

规范新农合管理，提高保障水平。该区通过落实基金管理制度和规范报销补偿制度和信息公开制度，加快信息化建设和加强监督检查，加强新农合定点医疗机构监管，控制好医疗费用，有效地确保了保障基金的安全运转和提高群众的医疗保障水平。新农合使农民群众“看病难、看病贵”的问题逐步得到解决，群众也得到实实在在的实惠，有效地维护了农村社会稳定，促进了社会和谐发展。去年，全区新农合覆盖率达到100%，共有19856人获得住院补偿，补偿金额2748.4万元;有720598人次获门诊补偿，补偿金额986.6万元；正常分娩补偿3171人次，补偿金额95.1万元；慢性病种大额门诊712人次，补偿金额30.1万元。

加强公共卫生体系建设，提高公共卫生服务水平。该区非常重视加强公共卫生体系建设，着重从四方面提高公共卫生服务水平：一是提高突出公共卫生事件应急和处置能力。 进一步加强疾病防治、卫生监督、医疗救治、紧急救援四大体系建设，健全了应急队伍，完善应急预案，落实应急设备，提高了全区突出公共卫生事件应急和处置能力；二是加强儿童计划免疫。该区以继续巩固和提高免疫接种率为根本目标，全面提升服务质量和水平。进一步规范计划免疫工作。全区5个镇、2 个街道办及区疾控中心共8个预防接种门诊确保了儿童计划免疫按时落实；三是加强重大传染病防控。该区坚持预防为主的方针，在重点防控非典、甲型h1n1 流感、人手口足病的同时，狠抓鼠疫、霍乱、结核、流行性出血热、乙肝、碘缺乏病等严重威胁人民群众健康的传染病和地方病工作，加强传染病监测预警工作，做到早发现、早报告、早控制，全区传染病发病得到有效控制；四是积极推进妇幼保健工作。该区认真贯彻实施《母婴保健法》、《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》，坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的工作方针。进一步加强产科质量建设，积极推行住院分娩。区人民医院的产科用房，按ⅱ甲医院的配置从新改建等，新生儿破伤风、婴儿死亡率等呈持续下降状态。加强妇幼两个系统管理，组织专家对全区乡医业务培训，进一步提高从事妇幼保健人员的理论水平和技术操作能力，确保母婴健康。区人民医院组织承担全区33 间托幼机构的儿童健康体检，并建立电子档案，并针对个案进行追踪诊疗、专案管理。

第9篇：医共体医保基金管理方案范文

关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理论支持：社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础：国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

（一）X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。

（二）X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

（一）问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

（二）TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：

一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。

（三）模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：

1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。

从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。

（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议