医共体医保管理办法精选(九篇)

第1篇：医共体医保管理办法范文

【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0643-01

经济社会发展的新形势，要求医疗保障对改善民生、拉动内需促进公平等功能进一步强化[1]。到2011年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，全民医保的时代即将来临。第313医院于2000年参加地方医保，为了配合医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作，我院成立了医保办，处理日常医保、农合、商保工作事宜。医院的医保管理工作，面对着患者、医院、医保经办机构，处在三方利益的焦点，也是矛盾的焦点，工作难度可想而知。根据多年的工作实践，做好沟通工作在医院医保管理中显得尤为重要。

1 提高医保办内部的沟通以便更好地支持医保管理工作

我院医保办从属于医务处，负责医保病人费用审核、结算及查处违规等工作，兼顾协调各部门管理工作。院医保办主任坚持每周例会，共同学习、研讨医保政策，反馈工作中发现的问题，对现存的问题及时整改，统一思想，形成共识，做到解释政策一个声音、开展工作步调一致。院医保办管理必需得到多个部门配合与支持，如信息科配合计算机的维护及与医疗保险经办机构的衔接，确保医疗保险工作的顺利运行，病案室及时提供病历供医保经办机构审查，经管科物价表与医保目录及时对照等等。因此，在与院内各科室人员沟通协调时，应采用与家人或朋友间平等友好、温和、尊重的语气进行沟通，禁忌用命令式的口气，从而得到大家更好的的支持。

2 提高医保办与临床科室的沟通以促进医院良性发展

我院建立医疗副院长-医务处主任-医保办-临床科室主任-科室护士长负责的医保工作管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实，建立了“有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力”的运行体制。根据医保政策，结合医院实际工作情况，制定一系列相配套的制度措施。将相关的医保文件及医保药品、诊疗目录发至各科室医务人员，并逐条归类详细说明，力求规范简捷，便于执行。在和临床的医生进行沟通时，了解和理解他们的困难，尽力在医生和医保经办机构的关系中找到平衡点，提出让他们信服的解决办法。 对于不适合医院医保政策，及时向医保经办机构政策制定部门提出合理化建议。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中处处为临床着想，经常亲临一线，现场办公，用实际行动博得医生的信任和理解，更好促进我院长期良性发展，合理控制医保基金费用。

3 提高医保办与参保人的沟通，以便于医患和谐发展化解矛盾冲突

院医保工作人员面对形形的患者时，要具有耐心、细心、同情心。对不同的患者应采用有区别的语言方式给予解释。我院对来投诉的参保者，参合者，能立刻解决的当场给予解决；不能立刻解决的应嘱参保人留下联系方式，经调查后给予反馈。在对前来咨询政策的参保人或参合人，我们应热情接待，认真解答，不厌其烦。说话的语言应体现出对医保政策掌握的熟练性，增强病人的信任感。对老年人或文化程度有限的参保人、参合人必要时应配合书面讲解，并举例说明。如常见的咨询住院费用报销额度的问题，应当对照清单费用，对医保起付线、分段处理费用、全自费、部分自费等内容进行逐项解说，让患者明白又放心。使参保患者住院期间完全了解医保政策，医院成了医保政策宣传的主渠道，化解诸多矛盾。

4 提高医保办与政府经办机构的沟通，取得支持并达到医、保、患三方共赢

医院与医保部门实质是处于合作、博弈的关系，要想达到双赢，就要互相联系，互相合作，共谋发展。经办机构对于参保人员来讲的职责包括了不断扩大医疗保险的覆盖面，建设多层次的医疗保障体系，妥善处理参保人员医疗费用及确保统筹基金使用合理、有效和安全[2]。而医院与医保部门最关键症结就是结算办法 ，医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容，它直接影响医保费用的支出，对医疗保险平稳运行起着至关重要的作用[3]。现我市由原来的单病种结合均值结算办法改成谈判机制购买服务，这给院医保办谈判技巧沟通带来新的挑战。目前，在医疗保险和医疗服务之间有一个很突出的问题，即在筹资水平和保障水平较低的条件下，医疗保险跟医疗卫生资源的配置是高度失衡的，医疗保险资源撬动不了调节卫生资源的杠杆，由此导致医疗保险基金高危运行。政府在医疗保险制度上对军队医院有一定的限制，因此军队医院也必须要建立谈判机制，为医疗保险基金资源能够有效地发挥卫生资源的配置杠杆作用。

定点医疗机构负责向参保人员提供适宜的医疗服务，而这种医疗服务是服从于“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应” [4]这一原则的。从医保基金使用的角度看，医保经办机构与医院的关系是管理与被管理的关系，相互矛盾。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保经办机构在医院的办事机构。医保办所处的这种微妙的地位及其管理行为，似乎很容易与院方发生矛盾，作为医院的职工，又必须维护医院的合法权益。因此，介于医院与医保经办机构之间的医保办，其工作难度可想而知。往小处想，双方在利益上是矛盾的；往大处想，双方的利益则是共同的，因为医院是国家的公立医院，医保经办机构是国家政府部门的机构，作为军队医院也承担着国家的医疗保障任务，也应该完全能够站在一个共同的立场上开展工作。所以，我们医院医保办一直与医保经办机构保持着良好的合作关系，我院医保办抛开了本位主义，树立了大局观念，为双方形成共识、取得医、保、患和谐发展，达到三方共赢。

参考文献：

[1] 胡晓义.胡晓义纵论医疗保障“十二五”.中国医疗保险.2010.

[2] 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见

第2篇：医共体医保管理办法范文

一、全面加强党的建设 

1.突出政治机关建设。学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委省政府、市委市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。 

2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻中央纪委五次全会精神，强化全区医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视、市委巡察、审计反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义持久战、攻坚战。 

3.发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局”。精心组织建党100周年庆祝活动，持续开展“新医保·心服务”党建品牌创建工作，不断提升全区疗保障系统行风建设水平。 

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴 

4.落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，严格执行《市健康脱贫综合医疗保障负面清单》，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。 

5.合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。 

三、完善公平适度的待遇保障机制 

6.完善基本医疗保障制度。按照国家和省工作要求，健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。 

7.完善职工医保门诊保障机制。根据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。落实省基本医保门诊慢特病管理政策，执行省定基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。 

8.健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度、统一规范的城乡居民医疗救助制度。 

9.深化长期护理保险试点工作。扩大长期护理保险待遇保障范围，优化长期护理保险居家护理待遇政策，提升居家护理人员长期护理保险政策获得感。探索建立长期护理保险信用评价机制。 

四、健全稳健可持续的筹资运行机制 

10．全面做实基本医疗保险市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市级统筹。 

11．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家和省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。 

12.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。加强医疗保险财务和统计数据分析、应用工作，定期开展基金运行分析，健全基金运行风险评估、预警机制。 

五、建立管用高效的医保支付机制 

13.推进医保支付方式改革。推进以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费省级试点工作。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费、同病同保障、“两病”按人头付费、医共体按人头总额预算和精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。 

14．做好医保目录管理。完善基本医保用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，平稳有序做好省级增补药品消化任务的落实工作。调整基本医疗保险门诊“双通道”管理药品目录。制定基本医疗保险门诊慢特病诊疗项目和医用材料目录。 

15.加强“两定机构”协议管理。学习宣传贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），完善医保协议范本内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制。 

六、保持基金监管高压态势 

16.开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全区开展定点医疗机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。 

17.开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经巡察审计反馈、督导暗访、飞行检查、举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，组织开展针对性专项检查。 

18.完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设，积极运用大数据筛查、视频监控等创新方式，完善欺诈骗保举报工作机制，鼓励群众监督。落实县域医共体驻点监督、医保社会监督员、网格化监管、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织开展专题集中宣传月活动。加快推进医保基金监管信用体系建设国家试点，高标准通过国家局终期评估验收。 

七、协同推进医药服务供给侧改革 

19.常态化实施药品耗材集中带量采购。深入推进国家、省级组织常态化药品、高值医用耗材集中带量采购落地工作。继续推进国家集采药品向民营医药机构延伸扩围。做好国家和省集采药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。继续探索实施市级以联盟形式，分类、分批开展药品、医用耗材集采工作。探索实施短缺药品的保供稳价工作。 

20.深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，促进医疗机构自主合理控制成本，积极跟进实施“填空式”调价法，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新开展医疗服务项目试行价格备案工作。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革。

21.加强医药价格监测和信用评价工作。依托省医药集中采购平台，做好国家、省集采药品、谈判药品、短缺药品等价格监测工作，做好药品价格和供应异常变动监测预警报送。建立实施医药价格和招标采购信用评价制度，做好基层药品配送工作。根据医药企业药品耗材供应情况、配送情况、价格等行为进行信用评定和结果运用。对媒体曝光的本地区医药失信案例全部落实信用评价制度。

八、推进长三角医疗保障一体化发展 

22.推进长三角医疗保障一体化发展。按照《2021年长三角医保一体化发展工作要点》，推进实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品目录为突破口，有计划逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。 

九、提升医疗保障精细化管理水平 

23.推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息化平台建设，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。 

24.贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，高质量按时完成落地工作。 

25.推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，落实规范性文件合法性审查制度，做好行政复议及行政诉讼工作。 

十、优化医疗保障公共服务 

26.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。 

27.完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内定点药店异地刷卡结算。 

第3篇：医共体医保管理办法范文

公立医院治理是关于政府作为所有者和监管者与公立医院管理者之间的职责、权利和义务的制度化安排。广义的公立医院治理涉及三个层次:第一层次是宏观治理，即公立医院运行的宏观外部制度环境;第二层次是中观治理，即公立医院组织自身的权力架构及制衡;第三层次是微观治理，即公立医院的内部管理。［1］狭义的公立医院治理仅指第二层次的中观治理，它是连接公立医院管理体制和内部运行机制的承上启下的重要环节。本文重点讨论第二层次的中观治理。从世界范围看，公立医院治理改革一般采取自主化和法人化两种形式。自主化指公立医院仍然保持国家所有，政府对公立医院不同程度地下放经营管理权，医院拥有部分剩余索取权。因而自主化改革基本限于扩大管理自的改革。法人化指公立医院最终所有权仍保留在公共部门，医院成为具有法人组织结构的独立法人实体，并拥有更大的剩余索取权。法人化改革把医院转变为直接面对市场压力的半官方法人机构。［2］

1为什么要进行公立医院治理改革

世界上大多数国家的公立医院都是向国民提供基本医疗服务的重要载体，是国家医疗卫生安全网的重要组成部分，是各国公共部门的重要组成部分。公立医院为国民提供了大量的基本医疗服务，同时也消耗了大量的公共开支，包括政府的基本建设投入和社会医疗保险资金对医疗服务的支付。医院费用支出也是卫生费用支出的最大组成部分。因而，世界各国的政府和公众都必然关心公立医院的服务效率、服务质量、医疗安全和经济运行情况。公立医院在这些方面存在的诸多问题，使人们感到有必要改革公立医院治理，试图通过改革政府与公立医院之间的治理关系，理清公立医院的所有者、监管者、管理者之间的责权利关系，使之对公立医院的运行产生有效的激励和约束。因此，公立医院改革的核心其实是改革公立医院的治理。

2我国公立医院治理改革面临的主要挑战

2．1对改革方向的认识不统一和操作路径不清晰

缓解“看病难，看病贵”是一个体现卫生改革效果的目标。公立医院回归公益性是其作为政府公共服务载体在组织功能上的改革目标。而公立医院作为基本医疗服务的实体组织的改革目标是要改革成为既是相对独立的，又不同于国有企业的公益事业法人实体。这是社会主义市场经济体制对社会管理体制和事业单位改革的要求。坚持和发展社会主义市场经济一百年不动摇是党和国家已确定的基本路线，围绕这一大政策方针，国家的经济体制、财政体制、社会管理体制和政治体制都需要做出改革创新。因此，在市场经济环境下，在一个人口大国，公立医院如何坚持公益性是需要认真加以解决的。公立医院坚持公益性，不等于就要简单地实行收支两条线，不等于就要国家全部包下来，不等于就要回归计划体制。因为这样就会与国家的宏观经济和社会发展环境不相适应，与人民群众的巨大服务需求不相适应，是走不通的。改革开放以来，在建立社会主义市场经济体制的大趋势下，公立医院实行了所有权和经营权分离的扩大经营管理自的改革，其改革方向与国家经济社会改革和发展的方向是一致的，因而带来了公立医院的大发展，满足了人民群众的多层次医疗服务需求。这一改革过程中存在的问题是，对公立医院放权的同时，对其公益性责任缺乏明确具体的约定，更没有相应的财政补助经费保障，对公立医院基本建设经费的保障也严重不足，公立医院管理者权责不对称，在相当长的一个时期内大多数国民的社会医疗保障缺失，人民群众的基本医疗服务可及性被严重削弱。如何解决这些问题，需要统一认识，明确操作路径，以便政府各部门在相关政策的制定和落实上形成合力。［3］

2．2改革的动力不足

建国以来伴随计划经济体制的建立，我国建立了单一公有制体制，在卫生领域构建了庞大的公立医院体系，公立医院先天集中了医学精英和优质的医疗资源，改革后发展起来的民营医疗机构就其质量和数量，对公立医院远不足以构成市场竞争压力。因而，公立医院与国有企业不同，并不存在生存危机。此为改革动力不足之一。30年的公立医院放权改革，虽然有一些应当放给医院管理者的权利没有放下去，如人事管理权;但是，也存在某些权利放权过度的问题，如投资决策权。在这种情况下，各方都不希望既有利益格局被打破。而公立医院治理改革不论是规范自主化改革还是推进法人化改革，都会对不合理的权责关系做出调整，在很多方面表现为收权，即属于所有者的权利要收归出资人代表。但是，属于管理者的权利要下放给管理者，而由于体制的束缚可能很难放下去。而且，规范公立医院治理的改革会带来加强出资人监管和社会的公共问责，这让公立医院管理者会感到干预太多。尤其在补偿机制改革不到位的情况下，公立医院正常的运行就会受到影响。此为改革动力不足之二。

2．3存在公共治理与公司治理的认识误区

20世纪90年代以来，一些地方政府在财力紧张的背景下，沿着80年代以来形成的所有权和经营权分离的改革思路，进一步借鉴国有企业改革的政企分开和产权多元化、混合所有制的改革经验，试图引入民营资本和社会力量，通过对公立医院改制实现多渠道筹资举办医疗机构，以减轻地方政府的财政负担。这种情况下的公立医院治理改革往往采取两种形式:一是将公立医院产权部分转让给国有企业或其他公立医院，即国有资本参股的形式;二是将公立医院产权部分转让给民营企业，并由地方政府控股的形式。这两种形式按照党的十五大以来的改革理论和政策，都属于公有制的实现形式。第一种情况仍然属于公有制，不过产权主体多元化了。第二种情况属于混合所有制，但是由于政府控股，使公有产权通过控股可以支配更多的资源，因而仍然属于公有制范畴。问题是这两种股份制改革都违背了公立医院的非营利性的经营性质，并以公司治理代替了公共治理。但是，国家虽然有明确的政策规定政府不举办营利性医疗机构，从政策上禁止了公立医院的股份制形式改革，却没有制定操作性政策，从正面明确公立医院应当怎样进行公私合作。因而，在考虑公立医院治理改革时，地方政府为了解决筹资问题，往往进入股份制改革的误区。

2．4公共治理的社会参与发展薄弱

公立医院不同于国有企业，虽然二者都是国有部门，但是公立医院的经营性质是不以营利为目的。对公立医院的放权和委托责任以及激励约束机制将不同于国有企业。因此，公共治理就决定了公立医院董事会(理事会)的权利不是来源于股权。在发达国家往往是由地方卫生行政部门董事会(理事会)成员的条件，通过媒体向社会公开招聘董事会(理事会)成员，董事会(理事会)成员为公益目的进入董事会(理事会)，董事会(理事会)成员不是股权的代表，而是民意和社会群体的代表。因而，董事会(理事会)不仅表达国有出资人的意志，还是一种表达民意、实现社会参与和公众参与公共治理的形式，它实行公共协商决策机制，而不是公司治理，即对重大问题不是依据股权大小进行表决的机制。董事会(理事会)就医院发展的重大问题对地方行政长官负责，并接受其问责。董事会(理事会)对医院院长的经营管理进行问责，并有权聘任和解聘院长。上述公共治理的实施，在发达国家产生于民主政治的基础上，民众可以通过多种形式广泛参与公共部门的治理和社会治理，而且社会大众对公共事务治理的参与意识强，社会参与的历史长、范围广，基础深厚。而在我国政治体制改革千呼万唤迟迟难以推进的情况下，社会参与公共治理的基础薄弱，卫生部门率先推进公立医院治理改革，即便作为事业单位改革的试点也是存在一定风险的。

2．5管办分开和政事分开的操作思路尚未厘清

管办分开的含义应是政府作为所有者举办公立医院的出资人职能和医疗服务的行业监管职能分开。政事分开的含义应是政府作为所有者的出资人职能与医院管理者的经营管理职能分开。对此，国务院办公厅的《2011年公立医院改革试点工作安排》做了清晰而详尽的阐述。［4］管办分开有利于集中政府对公立医院的所有者职能，以形成对公立医院管理者的统一问责。而法人治理条件下的政事分开，公立医院通过医院理事会履行出资人责任，有利于决策更贴近需求，提高公立医院对居民需求的反应性;同时，通过理事会的治理有利于政府规避公众对公立医院不满意时的“公共危机”，有政策调整和解决问题的回旋余地。管办分开和政事分开都是要政府放权，明确所有者职能和出资人责任。这里面的区分是，如果由公立医院管理机构承担出资人责任，与卫生部门的监管职能分离，实行管办分开，则管理机构与医院之间只能是自主化管理的分权关系。如果确立公立医院的独立法人地位，医院董事会(理事会)承担出资人责任，则同时操作了管办分开和政事分开，就不存在政府职能的管办分开问题。这两种做法在我国目前情况下各有利弊。管理机构的法人化比较结合我国现实国情，有现成的组织资源可以转化，易于尽快加强所有者职能，治理一些混乱的情况，但是，对公立医院收权比较多，对今后进一步改革放权，形成社会参与公共治理的格局，使之增强对居民需求的反应性，则易于形成障碍。如果由医院董事会(理事会)承担出资人责任，则与落实公立医院独立法人地位的医改政策精神相一致，但是这对社会的公共治理能力要求比较高，这是在民主政治的基础上产生的公民参与公共治理的方式，在我国真正落实公共部门的法人治理还需要较长时间的学习和实践活动，甚至需要在操作过程中进行广泛的基本知识的学习与培训。

2．6公立医院治理改革的外部环境不配套

公立医院改革的实质是改革政府对公立医院的治理，是公共部门改革的一个组成部分，其本质是改革政府职能。在我国，公共部门基本是由事业单位组成，事业单位有很多制度规定是统一的，形成了事业单位体制。因此公立医院作为实体组织的改革，需要事业单位改革的总体原则和制度准则来规范。如果缺乏规范各类事业单位行为的法律法规，包括医疗机构法和公立医院条例等，公立医院改革将难以推进，就如同国有企业改革如果没有《公司法》的出台将难以推进一样。而且，事业单位更多是具有社会服务功能的组织，人力资源是其最重要的资源，在人事制度上如果没有相对统一的改革政策，公立医院先行改革将困难重重。此外，通过价格改革形成合理的医疗服务价格体系，不仅有利于解决以药养医，合理体现医务人员技术劳务价值的问题，而且有利于形成正确的价格信号来引导卫生人力资源配置。如果医疗服务价格体系不改革，继续扭曲下去，将抵消公立医院一系列改革措施的效果。同时，必要的财政经费保障不可或缺。对公立医院的公益性责任必须落实财政经费保障，对基础设施的建设和更新也要有相应的财政投入机制予以必要的保障，这是规范公立医院行为、调动公立医院改革积极性的重要措施。同样，社会医疗保障筹资水平尤其是新农合筹资水平的提高，以及三大社会医疗保险支付方式的改革是公立医院补偿机制改革的重要保证，也是医疗行为监管的重要制度措施。上述都是公立医院治理改革需要配套的外部环境改革措施，如果这些改革不能与公立医院治理改革配套推进，并且协调一致，形成正向激励，外部环境改革的滞后将构成公立医院改革的巨大挑战，并将抵消公立医院自身改革的效果。公立医院治理改革面临的以上六大挑战，表明我国的公立医院治理改革还停留在粗线条的改革方向和改革原则上，尚未以落实公立医院独立法人地位的组织变革为目标，形成清晰的政策框架、改革政策措施以及相应的制度安排。

3推进公立医院治理改革的解决思路

3．1明确公立医院组织变革的最终目标公立医院组织变革的最终目标是实现公立医院公益事业法人治理。要以建立公立医院公益事业法人治理为核心推进公立医院改革。在这一目标下构建公立医院治理改革的制度框架，围绕这一目标和制度框架制定改革的一系列相关政策，制定保障公立医院公益性的相关政策措施。

3．2大力推进相关配套改革公立医院治理改革需要外部的制度环境相配套，否则，其治理机制不可能理顺。在政治体制改革尚未推进的背景下，目前可以操作推进医疗服务价格体系改革、社会医疗保险制度改革和财政卫生投入机制改革。这是在经济体制改革阶段尚未完成的工作，现在必须补上才能保证基本医疗服务体系的正常运行。(1)调整医疗服务价格体系，提高医疗技术劳务的收费标准。纠正价格信号扭曲的状况，以促进卫生资源的合理配置。(2)考虑结合加强县级医院综合改革，提高新农合筹资水平，推进社会医疗保险支付方式改革。推进县域内三大社会医疗保险制度整合，打破部门隶属，建立县域社会医疗保险基金，统一筹资，统一支付。为进一步将三大社会医疗保险在市(地)范围内整合奠定基础。(3)在加强财政经费保障的同时转变财政投入机制。公立医院的财政投入与项目预算管理及其问责相结合，明确公立医院的公共卫生任务等公益性责任，并确立相应的财政经费保障，实施公共卫生任务及专项投入的绩效考核和问责。

第4篇：医共体医保管理办法范文

关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中引入“竞争”的理念，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。《意见》前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构能力，提高政府的投入效应。

一、我国医保机构“无竞争”下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推进的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的“公共职能”，尚不具备“市场化”特征，一直处于“没竞争”、“不敢竞争”的天然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个“天然”的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和“新农合”等医疗保障制度框架的构建，公平和效率已逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强，使得医保经办机构依赖于“行政”的管理手段已不能适应服务需求，弊端逐渐显现。

1.1服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口具体负责，明显带有一定程度的“机关病”：一是窗口设置不合理。经办服务根据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口忙碌，“排队等待”现象屡见不鲜。二是业务流程不透明。经办流程只停留于单位内部或个别人员清楚，没有建立告知和审核制度，大部分单位需要依靠专人负责具体经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，所有业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满足社会各类人群的服务需求。

1.2运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型研究。岗位设置和部门职能未能按照实际需求设计，往往都带有一定的常规性，导致关联业务常常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培养缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注重人员技能的培养，使得多数人员技术单一，综合服务能力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和积极性，导致经办队伍专业化不足，人员素质普遍不高，经办机构“养人办事”现象严重，工作效率比较低。

1.3制度不科学制度设计时，没有通过前瞻性理论研究和实际的精算测算，使得制度之间衔接不够医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

1.4责任不到位根据医、保、患三方博弈论，各方只有在履行好各自的职能的基础上，才能达到利益的最大化，达到一个相互制约的平衡关系。但是现实领域中，由于医保经办机构在行使政府监督和干预职能上还存在着不同程度的责任缺失，导致了该平衡的破坏，朝着有损参保人员利益的方向倾斜，参保人员对医保的怨言颇多，不利于医保工作的开展。

二、医保经办机构竞争性理论在我国，医保经办机构作为政府的对外服务部门，其主要职责就是医疗保险的服务和经办，伴随服务的医保制度安排及政策成为医保经办机构的核心任务，服务能力包括：（1）医保各项事务；（2）医保制度的理解与宣传；（3）协调供需双方的意见；（4）服务的人本性和对故障的处理。从组织行为学的角度看，一旦组织目标确定后，如何通过组织和个体行为去实现目标，就成为了医保经办机构价值观的体现。目前我国医保经办机构由于存在着政府经办的优越性和单一经办的垄断性，其行为的无可替代导致了政府应有价值难以体现，要从根本上改变这种现象，必须建立有效的竞争机制，将医保经办机构参与市场竞争。

2.1医保经办机构参与竞争的内涵所谓的“竞争”从经济学上是指经济主体在市场上为实现自身的经济利益和既定目标而不断进行的角逐过程。从定义上可以看出，“主体”和“市场”是竞争行为的关键点。当医保机构参与竞争后，原有的医、保、患三方博弈的平衡必将被打破，“经办市场”将替代医保的主置参与平衡关系的重构。从医保机构开放竞争的范围上来看，可以将竞争分为完全竞争和竞争经办。理想状态下的完全竞争，医保机构采取购买服务的形式将经办服务委托给第三方，本身不再参与任何经办，只承担制度政策层面的相关工作；而传统意义上的竞争经办，医保机构只是分出部分业务参与竞争，其本身仍然承担了行政和经办的双重职能。当然，竞争经办只是一个过渡性政策，完全开放的竞争才是医保机构参与竞争的最终目标。经办机构可以通过逐步开放部分竞争性经办的方式，淡出经办市场，回归单一的行政管理，但是在过渡期间，医保经办机构将作为市场的洞察者和业务的经办者，其责任的履行要求将更为严格。

2.2国外经办机构参与竞争的经验医疗保险经办作为政府公共职能的一部分，其社会性决定了政府必须参与管理，但是如何通过经办促使各方利益的最大化，这是医疗保险制度发展道路上一个难点。作为医疗保险制度的先行者，国外医保经办机构也经历了单一经办到竞争经办的过程。各国在制度的执行初期，也只允许按照原始设计进行单一经办，但是随着改革的不断深入，决策者们逐渐发现医保经办的垄断阻碍了制度的发展，因此纷纷引入了竞争机制。英国在NHS体系中引入了市场竞争机制，允许国民健康体系中的购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

2.3我国医保经办机构参与竞争的意义

2.3.1管办分开，有利于强化政策制度并提高其执行力。

医保经办机构一旦参与竞争，其经办的主体职能都将从政府举办的医保经办机构向经办市场过渡，医保机构行政职能将与经办职能分离，实现政事分开、管办分开，有利于促进经办机构集中精力于政策制度的制度及服务工作，把握政策和制度的执行情况，制定正确的调控措施。

2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脱离了经办的医保机构只是作为政策层面的制定者和监督者，其本身不存在与经办市场和医疗机构职能交叉的经办利益，具有相对的独立性和排外性。在这种情况下，医保经办机构才可以真正地履行好“第三方”责任，打破不合理现状，维护并优化医保环境，最大限度地挖掘经办市场潜力，规范经办市场和就医市场。

2.3.3有利于更好地构建医保患和谐。从目前医保之间的关系上来说，作为提供医疗服务的公立医院也是作为一个非营利事业组织而存在，医保经办机构作为政府组织的管理方，更多是依赖行政手段管理；深化医改后，伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医院和医保经办机构之间将成为平等的主体，医、保、患三者关系将面临重构，有利于促进和谐关系的提升。

2.3.4有利于提升经办机构管理服务能力。一直以来，医疗保险经办机构作为“天然”的垄断性事务经办组织，“干好干坏一个样”的思想早已根深蒂固，机构本身不存在任何的外来竞争危机，因此，其在服务质量和服务效率的提升上没有主动性和积极性。竞争机制的引入，经办机构这一“天然”的垄断性经办优势将不复存在，随着危机感的增强，必将诱发“鲶鱼效应”，对管理服务能力的提升起到积极的作用。

三、推动我国医保经办机构竞争性重组的措施我国医保经办机构竞争性重组的内涵是要通过市场行为打破其“天然的垄断性事务经办”这一优势，重构医保经办市场各主体间的平衡。基于此，在竞争范围的设计上，要充分考虑目前政府经办的现状，逐步开放医保经办市场，探索通过第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办的方式，走有竞争的医保经办管理之路；在竞争环境的营造上，伴随医药卫生体制改革的形式，营造“管”“办”分离的改革氛围，确保经办市场的正当竞争。

3.1开放商业性托管商业性托管作为“第三方托管”的一种形式，就是将医疗保险的经办一揽子打包给第三方的商业经办机构经办。

在这样的模式下，社会医疗保险经办机构作为医疗保险政策的制定者和医疗保险经办的托管者，不参与医疗保险其他环节的经办；商业健康险公司作为托管的主体，承担着经办服务的主要责任。托管范围上，一是可以选择制度框架内的部分医疗保险险种；二是可以选择对社会医疗保险保障范围外的待遇的提高（图3中A~F部分）；三是可以对医疗服务各个环节费用监管责任进行托管，在托管谈判下用团购的手段降低成本。

商业性托管虽然可以通过谈判的手段降低管理成本，但是在具体经办过程中，必须考虑社会保险给商业保险经办带来的几个特殊问题：（1）商业健康险公司的经办力量问题。目前国内商业健康险公司团险的健康险部分重点还是放在对保险市场的拓展上，真正的专业经办人员却不多，就按普通的市级健康险公司来说，一般只有1~2名人员，这显然无法承担起医疗保险庞大的经办压力。（2）商业经办的税收问题。一旦医保经办主体变为经营性质的商业健康险公司，就须向国家纳税，而医保基金支出根本不应存在“中间环节”，在税收和基金管理的双重要求下，税收问题也将成为承办机构的障碍。如果借鉴公立医院的经营方法，将托管主体确定为财务独立的非赢利性保险机构，政府财务审计的要求也无法匹配。（3）政府经办机构人员的处理问题。管办分开也将使得政府经办机构职能变为单一的行政管理，原享受政府预算的事业单位人员的价值取向缺失，如何实行人员分流也必将成为改革的又一难点。:

3.2发展民办非营利性医保机构根据国外医保机构的经验，新兴的非营利性医保机构将是未来医保机构竞争的生力军。鉴于民办医保机构的非营利性，经办机构必须满足3个条件：（1）经营的目的是为了压低其他经办机构的成本而不是为了获取利润；（2）经办的主体可以是企事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人，但是任何单位和个人不能因为出资而拥有经办机构的所有权；（3）经办资金来源于医保基金的财政专户的转账，任何结余资金不得向出资者分配，清算后的剩余资金应继续用于其他医保经办。政府可以通过“医保交易所”这一非政府组织，提供包括服务、沟通、评价和考核等环节，审核民办非营利性机构的经办资质，提供经办机构的预警监控，同时负责财务账目的审核和结算。

民办非营利性医保机构不同于其他医保经办机构，有权豁免营业税和单位所得税，有权额外收取其他部分费用，但是在运行中要建立健全相关的法律机制，防止披着“非营利”的外衣而出现的“合法的”谋利；要提高经办人员素质，杜绝，确保“非营利”机构的“志愿性”经办；要明确目标、摆正单位性质，要靠“办事养人”而非“养人办事”，最大限度节省经办成本，从而达到压低经办费用目的。同时医保经办机构或者中间组织（医保交易所）要加强机构运行监督，保护参保人员的合法利益。

3.3鼓励医保机构跨统筹区经办医保机构的跨统筹区经办从商业角度上来说也是“第三方托管”的另外一种表现形式，只是托管的主体仍然是政府部门。从行为方式看，政府部门工作人员普遍缺少工作的积极性和主动性，导致了许多服务不到位的现象。医保跨统筹区经办将打破这一格局，管理好和经办优的经办机构可以接管其他地区的经办业务，在行业内部形成竞争。同时，将工资与绩效挂钩，也能充分调动工作人员的积极性。医保机构的跨统筹区经办不仅有利于推动实现国家提出的“提高医疗保险统筹层次”的要求，为未来更大范围的统筹奠定基础，而且也必将成为政府绩效工资改革的一个突破口，对机关事业单位改革将产生深远影响。

在鼓励医保机构跨统筹区经办时，要针对经办方向出台鼓励措施。目前国家提出的“提高医疗保险统筹层次”在一定意义上指的是由上级经办部门统筹下级经办，而不是下级统筹上级或者在平级地区之间的统筹，这无疑是对跨统筹区经办造成了一个不可跨越的鸿沟，而且一旦实行全国或省级统筹，跨统筹区经办也将成为无效行为。因此鼓励医保机构跨统筹区经办就必须明确根据经办情况来决定“统筹点”，而不是单单依靠行政级别决定统筹方向。

参考文献

[1]中共中央国务院。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[N]。健康报，2009-04-07（1）。

[2]韩洁,周婷玉,江国成。医改意见190余处修改透露出哪些信息[EB/OL]。[2009-04-07]。

第5篇：医共体医保管理办法范文

1、积极构建完善的社区卫生服务体系。今年我区共设置社区卫生服务机构28个（社区卫生服务中心7个，社区卫生服务站21个）。加快社区卫生服务中心规范化、标准化建设，积极探索建立“全科医生签约服务”、“家庭医生团队”的新模式，着力为辖区居民提供主动、方便、连续的健康管理服务，居民健康档案规范、儿童保健、孕产妇保健水平进一步提高，坚持便民服务、特色服务，不断增强社区卫生服务的发展动力。社区卫生服务水平步入全省先进行列（__桥中心、__中心获“全国示范社区卫生服务中心”称号，__中心获得省级示范中心，今年上半年__中心、__中心、__中心、__中心又获得“__市示范卫生服务中心”称号（全市只有5个示范中心）。

2、重大传染病病人救助和救治落实到位。积极开展结核病、晚期血吸虫病、艾滋病等病人医疗救治与救助工作。上半年共实施医疗救治结核病病人25 人（任务数33人），救助资金22500元，救治救助艾滋病病人8人（任务数9人），救助资金35000元。对于重大传染病病人，我局在严格保密其个人隐私的基础上，以一对一的形式主动上门为其服务并积极帮助这些特困人群提高生活质量和水平，全区重大传染病医疗救治和生活救助保障有力。

3、妇女儿童健康水平不断提升。认真落实《中华人民共和国母婴保健法》等法律法规，按照“两纲”要求，大力发展妇幼卫生事业，完善服务体系，健全保障制度，为儿童、妇女提供有效、优质服务。婚前医学检查便民、实效，一站式服务，截止目前,共免费婚检1820人（任务数2600人、婚检完成率达70%），婚检率达70%。认真实施扩大国家免疫规划，适年儿童各规划疫苗接种率均达省颁标准。不断完善各卫生服务中心接种门诊的条件和管理，强化流动儿童的预防接种工作，健全妇幼保健和预防接种网络，妇女儿童健康水平不断提升。

4、敬老工程惠及非户籍老人。“敬老工程”的实施是一种“尊老惠老”的大爱之举，我局将敬老工程落到实处，出台《__区敬老工程实施方案》，召开专题会议，广泛动员部署。今年，我局将常住我区非户籍65岁以上老人也纳入了免费体检范畴，惠及广泛群众。截止6月16日，已为辖区内65岁以上老年人免费体检10489人（__1510人、__1286人、__1129人、__桥1344人、__1600人、__岗1860人、__1760人）。

1、完善和修订基层医疗机构绩效考核方案。在以往绩效考核各项机制的基础上，首次将社区卫生服务站和村卫生室的绩效成绩计入社区卫生服务中心绩效考核成绩，意在为中心/服务站（村卫生室）的一体化管理打下基础。同时，增加了家庭医生签约服务和中医药服务相关内容。

2、加强药品和医用耗材管理力度。为加强我区实施基本药物制度的基层医疗机构的监管，切实让老百姓得到实惠，上半年出台了《关于加强社区卫生服务中心药品管理工作的通知》以及《__区社区卫生服务中心基本药物制度考核评分细则》，改变以往基本药物零差率补助经费不经考核一律拨付的做法，目的在于提高零差率补助经费的使用效益。同时，为理顺全区社区卫生服务机构的医用耗材管理，还出台了《关于进一步规范和完善社区卫生服务中心医用耗材管理工作的通知》，要求所有中心的医用耗材全部由区医院统一进行采购，在一定程度上进一步规范了全区医用耗材的采购和使用。

3、强化村卫生室管理。今年初，我局首次组织全区村卫生室参观先进村卫生室并举办了现场座谈会，就今年如何提高村卫生室公共卫生服务水平广泛征求了村医的意见和建议。上半年将为21个一体化管理的村卫生室配置电脑、打印机等设备，目前正在招标采购中。

4、启动基层卫生综合改革重点联系点工作。今年我区被国家卫计委确定为全国基层卫生综合改革重点联系点之一，意在过去几年基层医改的基础上进一步深化基层卫生改革。目前，我局按照国家卫计委的要求和部署，已经初步拟定了《__区基层卫生综合改革重点联系点总体方案（20__-2016）》以

及《__区基层卫生综合改革重点联系点20__年工作安排》。同时，我区正积极配合国家卫计委卫生发展研究中心开展__区基线调查工作。1、提高公共突发应急事件处置能力。扎实推进基层卫生应急能力建设。健全卫生应急指挥与决策系统，加强突发公共卫生事件监测预警和综合分析，针对人感染H7N9禽流感开展防控工作：强化宣传工作，发放各类应急宣传材料5万余份，更新健康教育宣传栏94期。对全区基层医务工作人员开展突发公共卫生事件应急处置培训2场，培训人数200余人。配备应急抢救设备，加强突发公共卫生应急实地演练，确保各项突发公共卫生应急防控工作的落实。

2、均等化卫生服务项目实施卓有成效。认真落实市政府关于《促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》，继续促进基本公共卫生服务均等化。我局，今年在实施基本公共卫生服务均等化项目的有效保障机制和实施途径上进行有效探索，出台《__区20__年基本公共卫生服务实施办法》，建立了基层医疗机构参与公共卫生服务的激励机制。每季度考核组对公共卫生服务项目实施情况进行公正的考核并严格奖惩，对考核排名末五位的服务站（村卫生室）进行约谈，帮助整改，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化。截止目前，城市居民健康档案建档人数260029人，建档率83.88%；规范化电子建档人数238151人，建档率76.82%。其余各项公共卫生服务项目均扎实开展。20__年，我区基本公共卫生服务项目的落实得到了国家卫生计生委基层卫生司的认可，我区被确定为国家基本公共卫生服务联系区(国卫基层保便函[20__]61号，全国仅6个区）。

1、加大艾滋病预防力度。积极落实艾滋病“四免一关怀”政策，加大艾滋病防治宣传教育力度，免费提供自愿咨询检测。对高危人群艾滋病行为进行干预，对艾滋病病人开展抗病毒药物治疗。到建筑工地、街道社区、公共场所利用播放、咨询台、发宣传材料、张贴标语宣传画等多种形式，广泛开展艾滋病防治知识宣传教育。上半年共对娱乐场所服务人员行为干预1065人次，对社区、工地、高校宣传2570人次，免费抽取血样1100份，发放宣传材料 4700份，发放安全套12006只。加大艾滋病防治力度，完善政府组织领导，部门各负其责，全社会共同参与的防治工作机制。

2、开展结核病防治。做好结核病归口管理、健康教育和病人督导管理工作。加强对痰检点的管理。主动和市结防科沟通，切实落实结核病人服药督导工作。完成市疾控交给的结核病人追踪任务，按时发放各种补助经费，规范结核病患者的发现、治疗、追踪和全程督导管理。

3、强化免疫规划管理。加强业务培训和常规接种管理。每季度定期对接种单位常规检查指导，并对检查结果进行通报。规范疫苗贮存和运输过程的冷链管理。继续做好各类免疫规划监测工作。

4、加强血防防治。继续巩固血防阻断省级达标成果，利用板报、展板、宣传橱窗、图片、标语、发放资料等多种形式在群众中宣传血防健康知识，继续聘用禁牧协管员6人并签订了聘用协议（任务数6人），协管员认真履职。上半年全区未发生急性血吸虫病病例。

5、强化母婴保健工作。继续实施“母婴安全”项目，加强妇幼保健人员培训，不断提高服务能力，切实提高住院分娩率，确保孕产妇生育安全，落实妇幼管理，积极开展妇幼保健规范化服务。上半年，孕产妇产前检查率达96.8%，7岁以下儿童保健管理率达96%,住院分娩率100%，孕产妇死亡率0/10万，高危孕产妇管理率100%，进一步实现降低出生缺陷和残疾，提高人口素质目标。积极与镇办协作，利用墙报、宣传栏等多种形式,开展母婴保健法律法规宣传和妇幼保健知识教育。

1、加强公共卫生监管。认真落实卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》，构建了区级监督、办事处协助管理的卫生监督执法体系。深入开展食品卫生、饮用水、公共场所专项整治工作。加大饮用水卫生日常性监督管理力度，加强机构改革期间的食品药品安全工作并顺利完成食品药品职能的移交。

2.严格规范医疗市场。全面贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》和《医疗机构管理办法》，坚持医疗机构按规划设置、按法律管理、按标准评审，有效促进了医疗机构和医护人员的规范化、法制化管理。积极开展“依法治区”等普法宣传，提高卫生法律法规的普及率，严厉打击非法行医，截止目前，打击非法行医立案3起，有效净化了我区医疗服务市场。

3、开展医疗机构综合执法监督检查，确保医疗安全。上半年，我局依据相关法律法规，对全区医疗机构依法执业方面、传染病防治方面、母婴保健等方面进行了一次全面的综合执法监督检查，对发现的问题，及时反馈，并责令、督查、帮助整改到位，为我区医疗安全提供了有效保障。

4、加强卫生监督协管工作。 上半年，在各中心聘用卫生监督执法协管员18名，每季开展一次卫生监督协管督查，不定期召开卫生监督协管员会议，加强卫生监督协管员培训，并为卫生监督协管员配备了检查服，卫生监督协管工作步入常态化，确保了全区卫生监督协管工作的全覆盖。

1.落实国家基本药物制度，缓解“看病贵”问题。将《安徽省基层医疗卫生机构用药目录》内的药品全面纳入区基本医疗保障目录，不设自付比例；针对一些价格低、疗效好的基本药物实行直接挂网采购和零差率销售；推行药品统一招标、跟标采购，全区社区卫生服务中心、村卫生室已全部采购、使用全省统一招标的药品，20__年上半年药品招投标、跟标 22.9万元，占医疗使用药品100％，缓解群众看病贵问题。组织医药费用控制情况检查，及时对每人次门诊收费，对每季度开展抽查医疗费用执行情况、大处方、大金额、用药量大的前10种药品和前5位医生，将检查结果与绩效考核奖金挂钩，并予以公示等，确保群众的利益得到落实。

2、 公平合理医疗资源配置，解决“看病难”问题。想方设法筹集、争取资金，加快区医院新大楼装修工程，按三级医院要求进行配置，新医院将开通预约诊疗服务，患者可拨打预约电话进行预约，由医院导诊台负责具体办理预约挂号手续、登记联络、领取预约就诊号、提供咨询等服务；区医院新大楼即将投入使用，将设立收费处及西药房自动排队叫号系统。设立病人自动服务系统：新建HIS系统化验结果自助查询系统即将投入使用。区医院已实行《门诊病历》通用。开展推行医学检验、检查互认工作，推行节假日门诊。将区医院努力打造成__市特色眼科医院，缓解“看病难”问题。

3、 医疗纠纷预防体系进一步完善。 切实提高医务人员对医疗纠纷防范与应对能力，提升安全责任意识和防范意识。完善医患纠纷预防与处置预案，__区医患纠纷专业调解委员会，建立预防和处置医患纠纷的“五位一体”机制，推行医疗责任

保险，多方位创造和谐医患关系。1.中医药先进单位创建工作全面完成。全国基层社区中医药工作先进单位创建任务的各项工作业已全部到位，目前等待上级验收。

2、 无偿献血工作持续推进。今年我局一如既往高度重视无偿献血工作，多措并举，广泛动员，力争顺利完成今年目标任务数。据统计，截止5月31日，全区参加无偿献血人数累计达84人，完成比例为6.23%。

3.行业形象展现新面貌。认真开展创先争优活动，努力建设一支“服务好、质量好、医德好，群众满意”的卫生队伍。全面推行党风廉政建设责任制，切实加强卫生行业作风、效能建设，强化职工教育和队伍管理，从制度建设着手，加强行业自律。认真办理两案工作。加强卫生信息化管理，及时答复办理市民有关卫生的咨询、投诉。认真抓好安全生产教育，落实安全生产目标责任制，坚持定期召开安全生产工作例会，开展安全生产检查，杜绝安全事故。截止目前，全区医疗卫生系统未发生一起安全责任事故。

4.卫生系统人口和计划生育综合治理扎实开展。 认真开展打击“两非“行动，加强了对各级保健机构的管理与监督。健全了出生实名登记、报告制度。对辖区内开展计划生育手术及设有B超的医疗保健机构进行了计划生育综合治理专项检查。

1、关于局医政科建设问题：

区境目前有102家医疗机构，现只有1名干部且非专业人员在对各医疗机构监管（实际只是组织培训和办理各类相关证照），存在很多安全隐患。行政许可是一项很严肃的政府工作职能，目前，因医政科人手紧张且无专业人员，执业医师证和护士证办理，委托区医院全权负责材料受理和审核工作，卫生局只负责盖章。这种做法着实欠妥，而且不符合卫生行政许可有关规定。此问题也多次反映，至今未果。

2。关于卫生专业人才问题：

各卫生服务中心缺少执业医师，医护比严重失调。区医院缺乏副高专业人才。人才问题也严重制约了我区卫生事业的进一步发展，成为我区医疗卫生发展的瓶颈，现行的用人机制很难觅得卫生专业人才，急需改革。

3. 关于无偿献血工作进展缓慢问题：

截止目前，全区无偿献血只完成全年任务的6.23%，工作进展极其缓慢。究其原因：无偿献血工作没有得到各单位主要领导的高度重视；各街道办宣传动员招募公民参与无偿献血力度不足、缺乏得力措施；动员招募的公民身体素质很多不符合献血要求，成功献血比例小；区卫生局只能督促，缺少应有的抓手。对此，区政府若不引起足够的重视，全年的献血任务又将无法完成，直接影响政府目标考核。

1、加强公共卫生服务体系建设，认真做好卫生监督、疾病预防、妇幼保健、群众健康宣传教育，遏制重、特大传染病暴发流行和医疗安全事故；

2、深化医药卫生体制改革，提高医疗服务质量和服务水平；加强卫生监督执法，做好饮用水、医疗、公共卫生等方面的安全保障工作；

3、认真做好基层卫生综合改革联系点工作。积极提升区医院“龙头”地位，努力构建无院级化管理模式；

4、夯实村卫生室、卫生服务站“网底”基础，进一步健全社区卫生服务体系；

5、积极开展爱国卫生运动和卫生创建工作，提高全区城乡整体卫生水平；

6、健全机制，改进作风，进一步提升我区医疗、公共卫生服务能力，做好国家基本公共卫生联系区工作；

第6篇：医共体医保管理办法范文

一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击非典取得重大胜利以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。

从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。

深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标

（一）深化医药卫生体制改革的指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

（二）深化医药卫生体制改革的基本原则。医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发，坚持正确的改革原则。

——坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

——坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药（民族医药）作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

——坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

——坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生事业中存在的突出问题。既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

（三）深化医药卫生体制改革的总体目标。建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

（四）全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。

完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制。加强城乡急救体系建设。

加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。

深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。

加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生，以及农民工等流动人口卫生工作。

（五）进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。

建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。

充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

（六）加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

（七）建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。

建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入和药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立便民惠农的农村药品供应网。完善药品储备制度。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。

四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转

完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。

（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。

强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构和各级医院建设与设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城乡规划、土地利用总体规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。

推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。

进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制。

建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。

（十）建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

完善政府对公共卫生的投入机制。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。逐步提高人均公共卫生经费，健全公共卫生服务经费保障机制。

完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会力量办医的监管。

大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。

（十一）建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。

改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加强医用耗材及植（介）入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

（十二）建立严格有效的医药卫生监管体制。强化医疗卫生监管。健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设。强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。加强对生活饮用水安全、职业危害防治、食品安全、医疗废弃物处置等社会公共卫生的监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。

加强药品监管。强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。

建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。加强行业自律。

（十三）建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。推进医药卫生科技进步。把医药卫生科技创新作为国家科技发展的重点，努力攻克医药科技难关，为人民群众健康提供技术保障。加大医学科研投入，深化医药卫生科技体制和机构改革，整合优势医学科研资源，加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新，加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究，在医学基础和应用研究、高技术研究、中医和中西医结合研究等方面力求新的突破。开发生产适合我国国情的医疗器械。广泛开展国际卫生科技合作交流。

加强医药卫生人才队伍建设。制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。培育壮大中医药人才队伍。稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。

调整高等医学教育结构和规模。加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育，提高医学教育质量。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。

（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。

建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保（合）人员就医，增加医疗服务的透明度。

建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。

（十五）建立健全医药卫生法律制度。完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系，做好相关法律法规的衔接与协调。加快中医药立法工作。完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。

推进依法行政。严格、规范执法，切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作，努力创造有利于人民群众健康的法治环境。

五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效

为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，2009－2011年着力抓好五项重点改革。

（十六）加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。

（*）初步建立国家基本药物制度。建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。

（十八）健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（十九）促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

（二十）推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。

六、积极稳妥推进医药卫生体制改革

（二十一）提高认识，加强领导。各级党委和政府要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，提高认识、坚定信心，切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生、扩大内需的重点摆上重要议事日程，明确任务分工，落实政府的公共医疗卫生责任。成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革。国务院有关部门要认真履行职责，密切配合，形成合力，加强监督考核。地方政府要按照本意见和实施方案的要求，因地制宜制定具体实施方案和有效措施，精心组织，有序推进改革进程，确保改革成果惠及全体人民群众。

（二十二）突出重点，分步实施。建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，要坚持远近结合，从基础和基层起步，近期重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革。要抓紧制定操作性文件和具体方案，进一步深化、细化政策措施，明确实施步骤，做好配套衔接，协调推进各项改革。

第7篇：医共体医保管理办法范文

（一）区域概况

区位于中心城区，台商投资区，总面积126平方公里，辖8个街道、74个社区。年末全区常住人口52.96万人，其中户籍人口21.77万人。全区国民生产总值323.85亿元，财政收入17.52亿元，财政支出95650万元，其中卫生事业支出5751万元，占同期财政支出6.01%。城镇居民人均可支配收入27448元。

（二）医疗资源概况

年末，辖区共有各级各类医疗机构257家，其中，市直医疗机构：市儿童医院（市妇幼保健院）、医高专附属人民医院、市皮肤病防治院；司法系统医疗机构：监狱医院、劳教所卫生所、强制戒毒所卫生所；院校医疗机构：华侨大学医院、单位卫生所（室）4个。市管民办医疗机构：东南医院。军队医疗机构：中国人民第180医院。区直医疗机构：区妇幼保健所、市正骨医院（区医院）、街道社区卫生服务中心8个、社区卫生服务站17个；民办医院18所、门诊部25个、个体诊所71个；原村卫生所103个。

编制床位数1217张，卫生技术人员1955人。每千人口拥有床位5.58张（全市2.98张），每千人口注册医生、注册护士分别为1.99人、1.57人（全市分别为1.34人、1.24人），高于全市平均水平。

（三）存在的主要问题

当前，全区医疗资源布局和结构还不够合理，中心城区与次中心城区分布不均衡，多数医疗机构集中在中心城区；医疗网点服务功能不强，现有街道社区卫生服务中心的“六位一体”功能发挥不够到位，服务能力还不强；民办社区卫生服务站“重治轻防”现象仍较普遍，三级医疗保健“网底”建设较薄弱；部分医院、门诊部距离较近，功能重叠、服务内容重复，利用效率低。

二、设置原则

（一）公平性原则。重点加强社区卫生服务机构建设，提高基本医疗服务水平，促进城市社区卫生服务的健康有序发展，保证城区居民公平地享有基本医疗和基本公共卫生服务。

（二）整体效益原则。按照全区卫生事业发展需求，合理配置医疗资源，形成布局合理、定位明确、功能完善、资源共享、满足群众不同层次医疗保健需求的医疗卫生服务体系。

（三）政府主导原则。卫生事业是政府的社会公益事业，要坚持政府在政策支持和引导、资金筹集和投入、行业监管和调控等方面的主导作用，加大对公共卫生和城市社区卫生服务的支持和投入力度。充分发挥市场机制作用，鼓励社会力量参与。

三、具体目标与设置要求

（一）专科医院（区医院）

完善和提升市正骨医院的三级乙等中医骨伤专科医院功能，巩固提高中医骨伤专科特色。在整并到市中医集团之前，继续坚持发展“大专科、小综合”的目标。同时，逐步完善基本医疗服务功能。

原则上中心城区不再增设综合性医院。在城东组团设置正骨医院城东院区，北峰组团承接市级规划设置一所200张床位的二级医院。

承接东海、城东、北峰3个组团市级规划，依照规划需要设置专科医院（含护理院、站），但原则上区内不重复设置同类医疗机构。鼓励各社区卫生服务中心提供口腔、临终关怀等服务。

引导民营综合医院、专科医院加强规范化建设，提升服务能力。

（二）妇幼保健所

保留现有区妇幼保健所，加强业务能力建设，提升服务功能，成为全区妇幼保健、生殖保健指导中心。原则上不再增设妇幼保健机构。

（三）社区卫生服务机构

深入推进各街道社区卫生服务中心的“六位一体”服务功能内涵建设，进一步加强内部管理，提高综合服务水平。与辖区上级公立医院建立社区首诊、双向转诊和分工协作机制，基本形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医新模式。根据居民的医疗服务需求和社区卫生服务机构设置规划，延伸社区卫生服务，由原村卫生所改进或者鼓励社会力量举办社区卫生服务站。

持续实施《区社区卫生服务体系建设和发展规划》（政办综【】216号），至2015年，形成布局合理、功能完善的社区卫生服务体系。

（四）门诊部等其他诊疗机构

门诊部、个体诊所、医务所（室）、原村卫生所、其他诊疗机构的设置，应当与其服务功能和任务相适应。

至2015年，原则上不增设综合门诊部，1500米半径范围内若无同类医疗机构（含综合性医院、已规划的社区卫生服务机构）的，可设置1个专科门诊部。

全区个体诊所控制在每万人口1—1.5个，仅限于个体开业的执业医师申请，所在地500—1000米半径范围内无同一类专科医疗机构（含社区卫生服务机构）的可设置1个。符合条件的药品零售企业可设置中医坐堂医诊所。

工厂及其他机关企事业单位，可根据单位的工作特点、职工人数、地理位置等因素设置为内部职工服务的医务所（室）。

学校卫生室按照《教育部、卫生部、财政部关于印发〈国家学校体育卫生条件试行基本标准〉的通知》（教体艺﹝﹞5号）的规定设置。

依照法律、法规，可以根据社会需求合理设置其他诊疗机构。不再新设置村卫生所，原已设置的村卫生所暂时保留过渡，过渡执业期间若上级行政部门出台新的相关规定，按照上级的新规定执行。

四、具体措施

（一）加强组织领导和部门协作

按照国务院《医疗机构管理条例》关于“县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划”的要求，切实加强对实施本设置意见的组织领导，对区域内的各级各类医疗机构进行统一规划和布局，调整医疗机构的规模、结构和功能，合理配置医疗资源，建立符合规划目标的区域性医疗服务新体系，更好地为群众健康服务。

区卫生局要根据辖区内人口及经济、社会发展状况适时动态调整医疗机构设置规划，按照实施意见依法对医疗机构的设置进行审批和监管。

区发展和改革局要把医疗卫生事业发展纳入国民经济和社会发展规划，会同卫生等部门依据规划对医疗机构布局、建设规模进行把关、审批，加强重点建设项目管理。

会同区卫生局协调市规划局将本实施意见纳入城市片区改造同步规划，依据本实施意见做好各类医疗机构建设用地的选址工作；在辖区内新建和改扩建居民住宅区时，按照标准将社区卫生服务机构用房纳入与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。房屋产权依相关法律法规办理。

区财政局要为规划设置的区政府主办非营利性医疗机构提供经费保障。

区人力资源和社会保障局要逐步增加医保定点医疗机构，依照有关规定及时调整基本医疗保险惠民政策。

区公务员局要加强公立医疗机构的卫生技术人才引进、培养和指导服务。

区编办要根据医疗机构定编标准，适时调整核定公立医疗机构的机构编制。

（二）建立和完善财政卫生投入机制

贯彻落实上级医改精神，按照公共财政的要求，调整财政支出结构，保证政府对卫生投入逐年增长，大力推进医疗卫生事业发展。按照财政部等五部委《关于完善政府卫生投入政策的意见》，落实基层医疗卫生机构和公立医院补助政策，完善政府对基层医疗卫生机构的投入机制，保证基层医疗卫生机构正常运行。对承担政府公共卫生服务任务的社会力量举办的医疗卫生机构，按照有关规定给予政府补偿。

（三）深化医药卫生体制改革

落实《实施意见》与深化医药卫生体制改革紧密结合，深化基层医疗卫生机构内部运行机制改革，完善人事分配激励机制；贯彻落实省卫生厅等部门《关于建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制实施意见的通知》精神，建立基层医疗卫生机构与上级医院分工协作机制、双向转诊制度，提高基层医疗卫生机构服务效率和效益。

（四）强化医疗机构监督管理

1.强化医疗机构全行业管理。区卫生局要按照本《实施意见》的总体要求，加强对所管辖各级各类医疗机构的统一规划、审批、调整、监督、评估，依法进行全行业管理。运用法律、行政和经济等手段，实施医疗机构宏观管理，严格依法行政，加强准入管理，强化监督执法，严格医疗信息，提升医疗服务水平。

2.严格大型设备和新技术应用等准入管理。根据卫生部《大型医用设备与使用管理办法》、《省大型医用设备配置规划》，严格医院大型医用配置设备的准入管理，严禁超规划配置大型医用设备。

3.加强日常卫生监督管理。定期开展专项整治，增强日常监管，加大卫生执法力度，依法查处违法行为，严厉打击无证行医，促进依法执业，规范医疗市场秩序。

（五）推进卫生人才队伍建设

1.实施“人才兴医”战略。制定和实施卫生事业发展规划，不断壮大卫生技术队伍，至2015年,每千人口执业（助理）医师和注册护士均达到2.0人。

2.实施“素质提升”工程。推进全科医师、住院医师规范化培训，健全城市社区卫技人员在岗培训制度，大力推进继续医学教育、在职教育、岗位培训、全科医学教育、学历达标教育，努力提高我区医疗卫生队伍整体水平。

3.实施“科技强医”战略。加强重点学科、领先特色医疗专科建设，培育和扶持发展具有影响的卫生“名牌”。支持优势学科开展创新研究、开展医学科研，以发展高新技术促进传统医学走向现代化，提高医疗技术水平。

（六）传承中医药发展

巩固提升正骨医院三级乙等中医骨伤专科医院的“特色专科”品牌成效，加强重点中医药学科的科研工作。配齐社区卫生服务机构中医药人员，加强社区卫生服务中心中医科规范化建设，将适宜中医药技术推广应用到社区卫生服务。鼓励社会力量举办中医服务机构，支持符合条件的药品零售企业举办中医坐堂医诊所。

第8篇：医共体医保管理办法范文

一、坚定不移加强党的建设

1．持之以恒加强理论武装，坚持把政治建设摆在首位。坚决贯彻落实重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。用好“学习强国”学习平台，利用中心组理论学习、党支部学习、专题党课、民主生活会等载体，加强对系列重要讲话精神、党规和中国特色社会主义理论体系的学习，不断健全理论学习制度，推进党组中心组理论学习和党支部集体学习常态化。

2．严格落实意识形态工作责任制。围绕党管意识形态工作原则，局党组书记切实当好“第一责任人”，班子成员各负其责，落实“一岗双责”，把意识形态工作纳入重要议事日程，确保意识形态工作责任的落实；健全意识形态工作汇报及研讨机制，定期研究涉及系统稳定的倾向性苗头性问题，有针对性地提出指导意见，及时作出工作安排；加强正面宣传和舆论引导工作，自觉抵制错误言论，牢牢把握舆论导向，巩固壮大主流思想舆论，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。

3．巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，推进深化“三个以案”警示教育学习工作，持续开展机关党建“灯下黑”问题专项治理。坚持正作风纠“”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，制定岗位主要廉政风险点，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。强化政治担当，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。严肃党内政治生活，严格规范党组织“”、领导干部民主生活会、组织生活会、谈心谈话、民主评议党员等制度的落实。

4．全面落实医疗保障系统行风建设部署要求。认真落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，全面实施“好差评”制度，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，转变工作作风，推动医疗保障经办工作理念、制度、作风全方位深层次变革，提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。

二、全力做好疫情防控医保经办工作

5．切实把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，把打赢疫情防控阻击战作为当前重大政治任务，切实做到守土有责、守土担责、守土尽责，全力做好疫情防控期间医保经办工作。全面压实责任，做到肺炎医保经办事项马上办、简化办、特事特办，为患者和医疗机构提供优质高效便捷的医保经办服务。落实费用预拨，做好数据提取、分析监测和费用结算清算工作。落实阶段性减征职工基本医疗保险费工作。总结疫情防控期间行之有效的便民举措，在疫情结束后继续执行，让群众在医保的便捷服务中增强获得感。

三、坚决打赢医保脱贫攻坚战

6．深入实施决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动。全面落实参保缴费政府补贴政策，动态维护贫困人口参保信息，稳定实现贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围。开展防范因病致贫返贫医保预警工作，利用医保信息系统数据，每月筛查个人单次自付医疗费用超过5万元以及年度内个人自付累计超过10万元的人员信息，及时跟踪监测，同时提供给扶贫部门进行比对分析。继续做好大病补充医疗保障（“1579”）工作，提升服务水平，加快待遇支付进度，积极防范化解返贫风险，高质量完成脱贫攻坚目标任务。

7．全力保障贫困人口综合医保待遇。严格执行贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策，落实贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。开展慢性病集中清查，分类分人组织鉴定。强化医保政策宣传提升政策知晓率。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”暨民生工程工作宣传造势活动，举办医疗保障政策培训班，统一制作健康医保综合政策、慢性病办理流程、贫困人口就医报销流程宣传材料，逐人逐户宣传，加强政策引导和宣传服务。确保贫困人口应保尽保、待遇应享尽享，“基本医疗有保障”。

四、强化基金监管保障基金安全

8．保持打击欺诈骗保高压态势。继续把打击欺诈骗保作为首要任务，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的“两机构一专户”专项治理工作。继续做好“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传活动，依托媒体主动公开曝光典型案例。持续开展对协议医药机构的日常监管，对住院人次和费用增长较快的医院实行跟踪监督，对协议药店监督检查实现全覆盖，每次检查结果进行跟踪处理，对违规医疗机构做到违规行为有处理、落实整改有回复、处理结果有公示，切实维护参保人员的医保权益不受侵害。严格实施医疗费用审核，在做好医疗费用结算的基础上，全面开展参保患者住院医疗费用智能审核和定期抽查审核。

9．完善内控机制，加强内部监督制约。按照医疗保障基金监管工作部署要求，开展经办管理服务违法违规问题专项治理，侧重自查自纠，全面梳理和排查医保经办领域风险隐患，列出主要问题清单和应对措施，从源头堵塞风险漏洞。加强医疗保障基金运行风险分析研判和监控，积极防范基金运行风险。

10．做好药品和医疗服务价格监管。开展医药价格专项检查，重点检查医疗药构执行国家、省市规定的药品和医疗服务价格项目收费情况，以及药品和医疗服务明码标价的执行情况等。加强药品和医疗服务价格政策的宣传，鼓励群众参与社会监督，充分发挥新闻舆论的作用，公告检查信息，宣传正面典型，曝光违法案件，提高检查的威慑力。

五、扎实推动医保改革政策落地

11．积极参与紧密型医共体建设工作。严格落实紧密型医共体医保基金包干预付制度，发挥医保在医改中的基础性作用，推动医疗、医保、医药“三医”联动改革。进一步执行严格的分级诊疗制度，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的良好就医格局，规范完善相关报销资料、程序，有序推进和引导分级诊疗政策的落实。做好新版医保药品目录和城乡居民“两病”门诊用药落地经办工作。稳妥有序实施医疗服务价格动态调整，落实药品价格常态化监管机制，依职责做好短缺药品保供稳价工作，落实建立药品价格信用评价和奖惩机制。全面推进以病种付费和疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式支付方式。

12．完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，以及经办服务规程和服务协议，及时受理并科学确定定点医药机构，为定点机构和参保人提供优质高效的经办服务，对定点医药机构履行协议情况进行绩效考核，考核结果与年底对定点医药机构的费用清算挂钩，强化协议管理和考核结果应用，探索试行定点医药机构末位淘汰制。

六、加强各项医疗保障政策宣传

13．强化“面对面”宣传。充分利用各类活动平台，如民生工程宣传月，打击欺诈骗保专项行动，开展“面对面”式的健康脱贫“351”和“180”政策，基本医保政策、大病保险政策、医疗救助政策和“1579”政策现场咨询，重点宣传医药费用报销、分级诊疗、异地就医直接结算、打击欺诈骗保和《省基本医疗保险监督管理暂行办法》等医保政策和法律法规。

14．强化媒体宣传。广泛运用报刊、电视、网络、广播等媒体，把握关键宣传节点，组织各地联动，围绕经办管理服务工作重要领域，开展集中宣传，积极争取社会各界对医疗保障经办管理服务工作的了解、理解和支持。

15．加大对定点医疗机构工作人员培训力度。对协议管理医疗机构医务人员及卫生室工作人员进行医保政策培训，发挥医疗工作人员宣传主阵地的作用，向就医群众宣传好政策。

七、进一步提升医保经办服务能力

16．落实《关于推进医疗保障经办体系改革的意见》，大力推进服务下沉。推进医疗保障公共服务标准化规范化，规范医疗保障经办流程、服务标准，促进医疗保障服务均等可及。打造优质服务窗口，优化医保经办服务。落实《全国医疗保障管理服务窗口标准》，推进服务窗口标准化建设，合理配置便捷化服务设施，推广综合柜员制，落实一次性告知制、首问负责制，为群众提供良好办事环境。

17．不断提升医保信息化水平。大力推广医保电子凭证应用，逐步实现医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理，推进医疗保障公共服务现代化便利化。加快医保信息化建设，以信息化促进医保、医药和医疗一体化，依托智能监控系统实现医保监管由事后监管向事前、事中监管转变。深入推进“放管服”改革工作，继续加强异地就医直接结算工作，简化异地联网结算办理流程，通过微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。完善医保服务热线，融医保政策和经办业务咨询、举报投诉等功能于一体，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。

八、围绕中心工作，提升整体工作水平

18．提高认识服从大局做好“双创”工作。增强做好“双创”工作的责任感和使命感，以高标准严要求，对标对表抓好“双创”工作，把创建工作与日常工作相结合，与新时代文明实践相结合，与党员活动相结合，推进“双创”工作常态化。

19．攻坚克难做好征地拆迁工作。加大政策宣传力度，多与群众沟通交流，深入细致的做好群众思想工作，鼓励群众先签先拆先选，依法依规，逐户抓好落实，确保顺利完成今年征地拆迁工作任务。

20．主动出击做好招商引资工作。积极收集招商线索，广泛接触板材制造、智能家具重点企业，掌握行业发展方向，把握产业发展先机，断提高招商效率，积极跟进重大项目线索,力争完成招商引资目标任务。

第9篇：医共体医保管理办法范文

摘 要 本文介绍舟山市普陀区作为浙江省医改试点县区结合海岛实际，在加快推进基层医疗卫生服务体系建设、积极推进基层医疗卫生机构运行机制改革、大力推进卫生信息化建设、不断加强基层卫生人才队伍建设、建立完善绩效考核管理、着重抓好基本医疗卫生保障制度的建立与完善、切实加强资金资产监管等方面的具体做法和取得的成效。

关键词 财政保障 基层医疗卫生机构 体制机制改革

舟山市普陀区作为浙江省医改试点县区，从2010年2月起全面实施国家基本药物制度和基层医疗卫生机构体制机制改革。我们结合海岛实际，积极探索创新，坚持规划引领、完善财政保障、强化监督管理，全力助推基层医疗卫生机构体制机制改革，取得了初步成效。现将具体做法总结如下。

一、紧紧围绕标准化、规范化目标，加快推进基层医疗卫生服务体系建设

制定基层医疗卫生服务机构设置规划。针对我区近年来经济发展及人口集聚的现状，我们坚持规划先领，按照15—20分钟医疗服务圈要求，制定出台了基层医疗卫生机构设置规划，全区共规划设置社区卫生服务中心（乡镇卫生院）12家、社区卫生服务站56家、村卫生室53家。

加快推进基层医疗卫生机构基础设施建设。按照三级乙等综合性医院标准，投入4.5亿元新建了区人民医院东港院区。按二级乙等综合性医院标准，投入5500万元实施了区第二人民医院扩建工程。投资4500万元建成了区公共卫生服务中心新大楼。投资7000余万元新建、改扩建社区卫生服务中心（乡镇卫生院）10家，社区卫生服务站48家、村卫生室46家。社区卫生服务站平均用房面积从原来不足100平方米增加到现在的150平方米左右，村卫生室平均用房面积达到60平方米，城乡15-20分钟医疗圈全面建成。

全面实施基层医疗卫生机构设施设备标准化配备。从2010年起区财政每年安排设备经费150万元，乡镇（街道）按同比例配套，专项补助社区卫生服务机构设备标准化配置。截止2012年底，所有社区卫生服务中心（乡镇卫生院）均完成基本装备的标准化配置，其中服务人口万人以上的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）还配备了CR（计算机X光成像系统）、彩色B超、全自动生化分析仪、电解质分析仪等诊疗设备。所有社区卫生服务站（村卫生室）均按标准要求配备了常用的医疗诊治设备。

积极推进基层医疗卫生机构规范化建设。通过加大投入、强化管理、健全制度、提升内涵等措施，全面推进了基层医疗卫生机构规范化建设。截止目前累计建成农村中心集镇示范卫生院5家，省级示范化社区卫生服务中心1家，省级规范化社区卫生中心（乡镇卫生院）10家，市级规范化社区卫生服务站46家。

二、紧紧围绕公益性、一体化目标，积极推进基层医疗卫生机构运行机制改革

明确基层医疗卫生机构性质核定人员编制。2010年区编制办出台了《关于核定普陀区城乡社区卫生服务中心机构编制的通知》文件，明确社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为社会公益类事业单位，核定全区社区卫生服务机构工作人员编制703人，并按照“一次核定、分步到位”原则逐步落实人员。

建立完善基层医疗卫生机构运行保障机制。在全省率先制定出台了基层医疗卫生机构经费补助政策，明确了财政补助标准和区乡两级财政分担机制，明确了基层医疗卫生单位在编工作人员工资福利参照公务员标准核定，编外人员（含一体化管理的乡村医生）工资报酬实行财政全额补助，并建立与在编人员收入同比例增长机制。

全面推进乡村医疗机构一体化改革。采取紧密型、基本型二种模式，实施以人员统一聘用、机构统一建设、业务统一管理、财务统一核算、药械统一采购、绩效统一考核等“六统一”为主要内容的乡村医疗机构一体化管理。全区已有101家社区卫生服务站（村卫生室）纳入一体化管理，管理率达92.66%。

妥善解决基层医疗卫生机构历史债务。2010年，通过财政补助一部分、卫生局统筹一部分、单位自筹一部分的办法，妥善解决了社区卫生服务中心（乡镇卫生院）近200万元的历史债务，确保了基层医疗卫生机构轻装上阵、正常运行。

创新建立基层医疗卫生机构医疗责任统筹基金。2011年起，采取财政补助为主、单位与个人共同负担的筹资办法，建立了基层医疗卫生机构医疗责任统筹基金，有效化解了基层医疗卫生机构和医务人员发生医疗纠纷后赔偿经费承担风险。

三、紧紧围绕共享性、实用性目标，大力推进卫生信息化建设

全面推进国家医改信息化建设试点和“国家数字卫生项目样板示范区”建设项目。近三年来，累计投入1200余万元建成了区级卫生信息数据交换中心和全区卫生信息服务网络，基本完成了区域心电诊断、区域影像诊断、远程医学会诊、远程医学教育、预约转诊服务等五大平台，实现了医疗资源共享，提升了基层医疗卫生机构的服务能力。

加快推进适应新医改要求的公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等信息系统的建设。重点推广应用了居民健康档案管理系统、电子病历系统、健康体检系统、移动输液室管理系统、责任医生移动随访、健康面对面IP可视电话，电子报告卡系统、药物监控系统等实用性软件，卫生信息化助推医改的成效得到初步显现。

四、紧紧围绕正规化、优质化目标，不断加强基层卫生人才队伍建设

实施基层医疗卫生人才定向培养工程。从2009年开始，委托湖州师范学院医学院从舟山户籍的应届高考毕业生中定向培养全日制临床医学大专层次学生80名。财政按每生三年共2.6万元的标准予以补助。

实施基层医疗卫生人员素质提升工程。2009年起，每年安排近50万元专项经费，用于全科医生培训、在职继续教育、在职岗位培训等，基层医务人员业务能力得到了明显提升，基层医疗机构医疗质量得到显著增强。

建立优秀基层医务人员奖励基金。2008年起，财政每年安排40万元，专项用于优秀专业人才的奖励，每年每人奖励0.5-2万元，激励医务人员创先争优。

完善乡村医生社会保障机制。医改实施后，对符合条件的乡村医生实行聘用制管理，安排专项经费为他们办理养老保险、失业保险、医疗保险等，解决了后顾之忧，有效地稳定了乡村医生队伍。

五、紧紧围绕积极性、创新性目标，建立完善绩效考核管理

全面落实绩效工资制度。2009年10月起，基层医疗卫生机构全面实施了绩效工资制度。参照公务员标准核定绩效工资总额，其中基础性绩效工资占60%、奖励性绩效工资占40%。区卫生局提取奖励性绩效工资的30%，作为区级奖励性绩效工资统筹部分，实行全区统筹调剂，主要包括机构考核奖、领导班子考核奖、海岛地区津贴和工作创新与特殊贡献奖等。单位奖励性绩效工资统筹部分占奖励性绩效工资的70%，由各社区卫生服务中心考核后发放。非在编人员奖励性绩效工资分配参照在编人员奖励性绩效工资单位统筹部分考核分配方案执行。

建立完善绩效考核体系。出台了基层医疗卫生机构绩效考核办法及考核细则，建立了“坚持两项目标、实行三级考核、突出四块内容、实现五个衔接”的绩效考核体系。坚持两项目标即坚持体现机构的公益性与发挥职工的积极性；实行三级考核即区卫生局联合区财政局对社区卫生服务中心及领导班子、社区卫生服务中心对社区卫生服务站、机构对职工的三级考核模式；突出四块内容即突出机构管理、基本医疗、公共卫生服务、满意度四块内容；实现五个衔接即与机构综合目标、领导班子实绩、职工的年终绩效奖金分配、职工职称评聘争先评优、人事制度改革等挂钩。

实施新型工分制绩效考核办法。近年来，普陀区积极探索“新型工分制”奖励性绩效工资考核分配模式，通过定、记、评、奖、兑工分等方式，达到了“出工出力、出效争优”的目标，具有较强示范意义，受到国务院医改办和省政府领导的高度肯定。

六、紧紧围绕公平性、均等化目标，着重抓好基本医疗卫生保障制度的建立与完善

建立完善基本医疗保障制度。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大基本医疗保障全部实行市级统筹，人群覆盖率均达95%以上，基本医疗保障制度实现基本全覆盖。新农合2012年筹资标准为460元，各级政府补助325元，参保率为98.9%，政策范围内住院补偿达到70%以上。

全面实施国家基本药物制度。2010年起，在政府举办的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一体化管理的社区卫生服务站（村卫生室）实施了国家基本药物制度，同时积极探索了以“花钱购买服务”的形式在民办医疗机构实施基本药物制度，目前全区共有113家基层医疗卫生服务机构执行药品零差率销售政策，基本药物制度覆盖了全区所有乡镇（街道）、社区（村）。实施三年来，累计减少群众医药费用6000多万元。

积极推进基本公共卫生服务均等化。在落实国家、省定基本公共卫生项目基础上我区增加了社区健康报告服务、中医药适宜技术服务、流动人口管理与服务三项基本公共卫生服务项目。在全省率先出台流动人口基本公共卫生服务项目实施方案，开展流动人口八项基本公共卫生服务。2011年全区基本公共卫生服务项目考核综合达标率为95.5%。

建立悬水小岛基本医疗卫生保障机制。针对我区区域分散、岛屿众多、人户分离等区情，为确保悬水小岛及偏远村庄群众公平享受基本医疗卫生服务，我区实施了以落实一名保健员、开通一条健康咨询热线、设置一只安全药箱、聘用一名责任医生、开展一次巡回医疗等“五个一”为内容的悬水小岛及偏远村庄分层医疗卫生保障工作。2009年以来，我区累计投入160余万元专项资金，较好地解决了悬水小岛和偏远村庄居民的基本医疗卫生服务问题。

七、紧紧围绕安全性、精细化目标，切实加强资金资产监管

完善基层医疗卫生机构财务管理制度。为适应新的基层医疗卫生机构财务制度，先后制定了《基层医疗卫生机构预算管理制度》、《基层医疗卫生机构公用经费管理制度》、《基层医疗卫生机构财产管理办法》，重点加强了对药品采购、招待费使用、设备购置、基本建设、奖金发放等资金管理，强化了预算管理与成本控制。