公务员期刊网 精选范文 流行病学研究的基本方法范文

流行病学研究的基本方法精选(九篇)

前言:一篇好文章的诞生,需要你不断地搜集资料、整理思路,本站小编为你收集了丰富的流行病学研究的基本方法主题范文,仅供参考,欢迎阅读并收藏。

流行病学研究的基本方法

第1篇:流行病学研究的基本方法范文

摘 要:隋代《诸病源候论》是我国现存最早的病因病机专书,对后世影响极大,有“证治之津梁”的美誉。后世对《病源》一书研究成果极多,现汇集各家研究的思路与方法,分类探索不同研究思路及成果结论。目前研究,或为语词版本、段落考证的文献学研究,或结合临床、实验进行研究,或是从学术史的高度进行研究。但以《诸病源候论》一书结合晋唐时期方书的研究尚未深入,可作为进一步研究《诸病源候论》的思路之一。

关键词:诸病源候论;文献研究;思路与方法;综述

中图分类号:R228文献标识码:A文章编号:1673-7717(2011)03-0480-04

The Actualities and Future of Literature Research

Methods in Zhubing Yuanhou Lun

YAO Jie-min,advisor: YAN Shi-yun

(Basis Medical College,Shanghai University of TCM,Shanghai 201203,China)

Abstract:Zhubing Yuanhou Lun is the earliest Chinese specialist literature in cause of disease and pathogenesis, which named as "backbone of diagnosis and therapy", for the great influence on later development of TCM. Aftertime,there have be so many researches on this book, such abundant achievements have been brought up, which impossibly sumed up in one single treatise. Thus, the methods of different researches were gathered and categorized, the relationships between different methods and results were analyzed, and a new visual angle for research in Zhubing Yuanhou Lun was provided.

Key words:Zhubing Yuanhou Lun;literature research;thought and method;summary

收稿日期:2010-11-17

基金项目:国家教育部医史文献重点(培育)学科项目;国家中医药管理局中医各家学说重点学科项目;上海市中医医史文献重点学科项目(S30301);上海市教委创新项目(10YS63);上海市严世芸名医工作室研究项目;上海中医药大学严世芸名师研究室项目

作者简介:姚洁敏(1979-),女,江苏常州人,讲师,博士,研究方向:中医各家学说、中医学术思想发展史、晋唐医学理论的实践运用。

《诸病源候论》(以下简称《病源》)是我国现存最早的病因病机专书,全书50卷,分为71门,载述1739候,由于临床分科门类齐全,病因证候论述详尽,而对后世产生了极大的影响,被《四库全书总目》誉为“证治之津梁”。大型医籍如《千金方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《幼幼新书》、《普济方》以及《医心方》中有关病因病机的论述,大多本于《病源》。这些医籍对《病源》的大量引用,进一步深化了《病源》一书对于临床的影响,使得诸多学者纷纷研究此书,形成研究《病源》的诸多成果。现将研究《病源》一书的不同思路与方法归类分析如下。

1 对《病源》本书的研究

1.1 对著者的考证

即考证著者,考察著者生平及背景环境的研究。此类研究方法源远流长,《四库全书提要》就曾对本书著者进行考证,日本丹波元胤也曾进行过类似研究[1]。孙溥泉[2]等对较为公认的本书作者巢元方的生平活动进行了考证,认为巢氏医术十分高明,尤其精通病因病理,对于病源的探讨和疾病的证候了解得非常细致,并通过《开河记》中的记载和隋炀帝敕令其治愈麻叔谋风湿病病案来加以说明。

1.2 从文献学角度进行的研究

1.2.1 版本流传考证 多位学者从版本学角度进行考证研究,分析本书的历史流传过程。乔文彪等[3]对本书目前已知的流传版本做了详细的考证。宋白杨[4]对《病源》的版本流传情况和各种版本之互相关系,以“一源二流”概括之:一源指北宋刊本;二流是南宋坊刻本和元刻本两个流传系统。乔、宋分别以“详”和“要”的方式对版本流传作了论述。

1.2.2 语词研究 点校注释 从文字学角度进行研究,既有语词研究[5-6]等语词层面的探讨,也有点校、注释等段落篇章层面的研究。近年点校专著有日本原孝市等的编集本(1981年)[6],鲁兆麟主校、黄作阵点校本(1997年)[7]和刘晓峰点校本(2006年)[8];注释著作有南京中医学院《诸病源候论校释》(1980年)[9]和丁光迪主编的《诸病源候论校注》(1992年)[10]。这些研究成果,或致力本书原貌,或便于现代读者阅读理解,为进一步研究其中深蕴的医学思想提供了基础。

1.2.3 辑佚、辑要 如宋白杨[11]曾对《外台秘要》中的《病源》条文进行辑佚,统计出《外台秘要》中共引用《病源》370候,并从《外台》中辑出3条不见于《病源》的病候以及10条篇幅较长的佚文。

以上主要是从版本学文字学的角度进行研究,注重“信”、“达”,或为研究者提供更可信的材料,或为方便后人正确理解原著者的意图,相对较少涉及医学学术思想。但这些研究力求忠实于原著原貌,对深入探索《病源》的学术思想提供了必不可少的文献基础。

1.3 挖掘学术思想研究

已有相当多的学者从不同层面、以不同视角对《病源》的学术思想进行了挖掘和讨论。其中,有用相同的方法对不同部分内容进行研究,也有用不同方法对相同原文进行研究。其种类繁多,众妙纷呈,不一而足,经过归纳,研究思路大致可分为下列几类。

1.3.1 与临床紧密结合的专病专科研究 《病源》一书的临床实用性,决定了人们对它研讨最广的方向是临床方向。此类研究数量庞大,涉及面宽广,诸多研究者从各个不同的专病专科角度,结合《病源》论述做了大量的专题研究。目前已涉及内科、外科[12]、妇科[13]、男科[14]、儿科[15]、精神科[16]、骨伤科[17]、五官科[18]、急症[19]等专科。

这些研究有的从学科角度归类研究总结。例如郭振球[13]全面论述了本书在妇科学上的成就,对妇人杂病经水诸候、将产难产产后病诸候、带下漏下崩中诸候、妊娠无子诸候等证候的病因病机做了归纳整理和比较研究,认为如此可从整体上把握妇科病病因病机过程,便于临床鉴别诊断。曹烨民等[12]探讨了隋代外科学水平,认为当时外科重视寒邪发病病因,独倡“虫感”学说,并已认识到发病与否与体质有着密切的关系;在外科诊断方面已经有了初步系统化的分类,这些分类即使从现代医学的眼光来看,亦较为合理,说明了隋代外科发展已经达到了相当水平。

更多的研究从单个疾病的发生发展角度入手,较为细致地整理了书中对于专病病因病机的认识。已经进行的专病研究有虚劳[20]、肺胀[21]、血证[22]、消渴[23]、外感热病[24、25]、痰饮[26]、中风[27]、痹病[28]、黄疸[29]、麻风[30]、毒病[31]、小便病[32]、不孕[33]、鼻病[18]等,对肿瘤[34]、血吸虫病[35]、神志病[36]、乃至新兴的睡眠医学[37]也有了研究论述。如舒鸿飞、潘桂娟等对痰饮病[26-27]的论述,不仅注意到《病源》首创“痰、饮”分论,首次构建了痰病的理论框架,还列举了痰病的复杂临床表现,归纳出痰病“其候非一”的特点。徐肇生等更认为《病源》实为痰病学说的奠基之作[38]。

对于外感热病,王秀莲[24]认为《病源》在病因上将温病、疫疠病、热病、时气病、伤寒病一一分列,提出“其冬夏有非节之暖,名为冬温,毒与伤寒大异也”,实已创立了“乖戾之气”的概念,而《病源》一书阐述温病病机的关键是“热结阴伤”。程磐基等[25]认为本书首创将伤寒病、时气病、热病、温病列为外感热病常见的四大病证, 并详细探讨了对于四大病证病因病机认识的渊源。王氏论病机,高度概括令人一见知其关键;程氏论病机,详细周到令人益能明其源流。

本类研究具有共同的特征:研究过程中注意关注首创性,立足于临床实用,为临床认识专科专病提供思路。此种研究,结论见仁见智,研究所得不仅与医籍有关,还与研究者当时的临床经历、临证经验密切相关。不仅可以此指导临证,规范证治;还可以进而得启发创新,发展理论与治疗。

1.3.2 与基础学科紧密结合的专题研究 从中医基础理论角度:李翠娟等从中医体质理论的角度探讨了《病源》的贡献,认为《病源》已经非常重视体质与发病及治疗的关系[39]。而郭丽娃等对《病源》饮食致病说在中医病因学上的贡献作了较为系统的整理[40]。

从中医生理病理角度:王旭东[41]将《病源》对膀胱、心包生理的论述归纳总结,认为可以补充《内经》在此方面论述过少之不足。魏守健[42]认为《病源》不仅详尽论述了各种疾病的病候与病源,还对五脏生理病理既宗经旨而又多有发挥,丰富和发展了藏象理论。

从中医诊断学角度:杨徐杭等[43]详细讨论了书中的五脏病诊断思想,通过对五脏病机理和证候分类的分析、诊察五脏病脉象等方面的研究,认为五脏病诊断观对中医诊断学的证候分类等有重要参考价值。韩宇霞[44]研究论述了书中“腹诊”的情况,认为《病源》一书详细分述了腹症的部位,对腹痛、腹胀、腹水、腹块等进行了辨别,并描述了腹痛的性质、程度及放射方向;书中还对腹诊手法进行分类;对积、聚、癞、瘕等腹块的描述已注意到肿物大小、硬度、形状、压痛、活动度,虽无腹诊之名,已有腹诊之实。

此类研究将文献与现代科学理论和技术紧密结合,部分运用了实验手段和检测技术,从基础理论的层面试图将中医病因病机描述与现代医学沟通融合,不失为一项颇有意义的尝试。

1.3.3 与外治技术及养生医学密切相关的特色研究 《病源》对方药治疗并未涉及,然对外治如外科手术、针灸按摩、导引气功、养生康复等方法记录翔实,成为本书一大特色。

本书对外科手术方法及术后护理有相当详细的记载。覃纯初[45]探讨了书中动脉结扎术和开放性创伤术后伤口护理的经验。李经纬[46]考察了书中缝合法的记载,发现其中使用的缝合法就是“8”字缝合法或分层连续缝合,与现代医学外科手术缝合法有惊人的相似!

《病源》中养生方导引法引起了诸多学者的兴趣。丁光迪等对“养生方导引法”作有专题研究,出版《诸病源候论养生方导引法研究》一书,认为原著创造性地提出了“辨证施功”的证治体系[47],一改从前各家导引养生法各自师承,不仅可与辨证用药证治体系相媲美,而且还完善了辨证论治的内涵,将辨证论治核心思想运用得更广泛。陶晓雁等、杨道建等分别对胃病导引法[48]和脚气病脉缓弱候的导引疗法[49]作了详细阐述。朱伟常[50]认为书中以吐纳按摩治疗虚劳乃正以“养气”、“练精”之法补虚益损,是积极有效的措施,在虚损之渐或药石无功的情况下,可以发挥其效用。

此类研究抓住《病源》的外治及养生特色展开研究,自成一体。养生法在两汉晋唐医学中占据了极大比例,而流传至今的相关资料却为数不多。《病源》中有关养生法的记述翔实而富有可操作性,无疑对研究早期中医养生医学具有颇高的参考价值。

1.3.4 对全书的综合研究评价 分为两种,其一是对全书做总结概括研究,如翟叔正[30]对全书进行扼要的综述,并结合现代医学理论对书中的病因、症候、养生诸内容进行探讨。另一种是进行述评,如李经纬[46]评价了《病源》在医学科技史上的贡献,从科技发展的角度对全书的历史功绩做出了评价,得到学术界的广泛认可。

2 结合其他医学文献的联合研究

2.1 纵向研究

纵向研究是指从历史发展的角度,研究某一专题的前代与/或后世的相关论述,勾勒出其历史发展轨迹。

2.1.1 探讨学术理论渊源 《病源》中的病因证候多直接来源于丰富的临床观察,对于疾病的分类、病因病机认识和症候记录多为中医学术史上首创。然对于先秦两汉已有较多理论论述的部分,《病源》一书在以自身观察为主的记录中也不可避免地有前人思想的痕迹。如程磐基等[25]讨论了本书温病热盛伤阴的病机,认为其主要来源是《素问・评热病篇》和《针灸甲乙经》;温病病邪理论方面收载了《难经・风病・风邪候》中的相关内容。而伤寒病病机的论述,“夫伤寒病者,起自风寒,入于腠理,与精气交争,荣卫否隔,周行不通……”,则渊源于王叔和。

2.1.2 某一专题的历史发展过程研究 (1)病、证命名发展研究:李其忠等[51]曾考证古今病证命名由来,发现隋唐时医籍的病证命名有其共同点。在《病源》、《千金方》、《外台秘要》中,共同存在一种将脏腑、官窍名称冠以“病”的命名现象。如《病源》中列“五脏六腑病诸候”及“目病诸候”、“耳病诸候”等专篇;《备急千金要方》列“七窍病”上、下两篇;《外台秘要》卷二十三亦列“耳、鼻、牙齿、唇、口、舌、喉、咽病”。这种以“脏腑病”、“官窍病”为门类著书论医方法对后世颇有影响。(2)病因病机学的发展研究:俞慈韵等[52]通过汉代医籍《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》,隋唐医籍《病源》、《千金》、《外台》,结合后世的病源研究,对中医病因病机学历史作了概述研究。(3)临床学科及学说的发展过程研究:吴鸿洲[53]对古代中医急症学的发展及成就作了探究,认为在春秋战国时代,扁鹊对急症治疗已积累了相当经验;继《伤寒卒病论》、《肘后救卒方》后,成书于隋代的《病源》,虽是病因病机学的专著,但对急症的记述竟已达三百多条,反映出当时急症学发展已经达到相当水准,也为后世急症的进一步发展奠定基础。在学说发展方面,如朱锦善[54]认为最早提出小儿“变蒸”的是王叔和,但其论语焉不详;至《病源》对变蒸的论述较为详尽,从此开始了对变蒸诸方面认识的逐步深入,拉开了学术争鸣的序幕。

2.2 横向研究

横向联合研究是指对于学术思想特征较为相似的数本著作的相关方面研究,以得出某一方面的共同特点。

2.2.1 中医辨证方法角度 邹世洁[55]等将《病源》舌象特点与《千金方》作比较探讨,并用统计的方法进行研究。赵瑞珍[56]通过对《病源》、《千金方》、《外台秘要》中脏腑辨证特征来探索隋唐时期脏腑辨证的基本模式,并在此基础上总结出当时脏腑辨证方法学的十大特点。认为本阶段奠定了脏腑辨证形成的基础,为脏腑辨证的真正形成打下基石,其贡献不可磨灭。

2.2.2 疾病个性研究 李兴民[57]提出可从疾病个性研究的角度对隋唐医书进行考察研究。研究《病源》对某一疾病病因病机的论述,对应《千金》、《外台》等方书的治疗方剂,可对疾病个性进行研究,反映疾病发展全过程和当时侧重病源的治疗手段。然而用此种思路进行研究的学者尚不多,仅在温病学领域有类似的研究[58]。

2.3 全面综合研究

亦即综合纵、横向两种研究方法,对书中学术思想作纵横交错的研究。严世芸主编的《中医学术发展史》[59],将《病源》、《千金方》、《外台秘要》作为研究元素,置于中医学术思想发展的历史长卷中,进行断代学术史研究。这些研究元素的某一方面,在学术发展史中,代表着当时该方面的最高水平。通过描绘这些最高水平的点,积点成线,勾勒出中医学术发展的历史轨迹。

3 讨论与展望

以上是对当前研究《病源》一书的各种文献研究方法的概述。从研究素材看,这些研究有以单本书为切入点的,有以数本书为联合研究对象。从研究角度看,有语词版本、段落考证的文献学学科角度研究;也有从中医学术角度的研究,其中又分临床角度研究和实验角度研究,但更多的是不可避免地放到当时的时代中进行学术研究。

由于《病源》一书的临床实用性,大量临床学者从各个不同专病专科角度进行挖掘整理并密切联系临证。其中产生了不少值得进一步推广的研究方法。这些方法不一定完全成熟,但都是对《病源》文献学研究方法论的有益探讨。有些思路可以给我们以进一步启发,如针对隋唐时疾病个性理法方药的联合研究,可以将《病源》一书的病机理论与稍后的《千金方》、《外台秘要》中记录的大量方剂相联系,探索蕴涵其中的内在联系。这种研究思路在目前所见的文献中没有出现,仅横向研究中的“个性疾病研究”与之有相似之处。将这些内在联系的结论,也就是隋唐理法方药使用经验,与当今中医内科学使用理法方药的经验相比较,定能发现古人遣方用药与今日之不同。如能从中重新发现目前临床已经不太常用的治法方药,将其重新运用于现代疾病的治疗,则必可为当今之中医临床锦上添花。

参考文献

[1] 日・丹波元胤.中国医籍考[M].北京:人民卫生出版社,1983:521.

[2] 孙溥泉.巢元方及其《诸病源候论》[J].陕西中医,1981,2(1):44-45.

[3] 乔文彪,孙理军.《诸病源候论》版本流传考[J].时珍国医国药,2007,18(11):2843.

[4] 宋白杨.《诸病源候论》病候考源[D].北京:中国中医科学院中国医史文献研究所,2007.

[5] 郭颖.《诸病源候论》词语研究[D].杭州:浙江大学,2005.

[6] 原孝市,编集.诸病源候论[M].东京:东洋医学研究会,1981.

[7] 巢元方.诸病源候论[M].鲁兆麟主校,黄作阵点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:8.

[8] 巢元方.诸病源候论[M].刘晓峰点校.北京:人民军医出版社,2006:4.

[9] 南京中医学院.诸病源候论校释[M].北京:人民卫生出版社,1980:10.

[10] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,1992.

[11] 宋白杨.《外台秘要》中《诸病源候论》条文辑佚[J].山西中医学院学报,2007,8(4):4-5.

[12] 曹烨民,赵小英.从《诸病源候论》看隋代的外科学水平[J].甘肃中医学院学报,1991,8(4):8-9.

[13] 郭振球.《诸病源候论》在妇科学中的成就[J].中医函授通讯,1989(4):26-27.

[14] 周聪和.浅述《诸病源候论》男科学术成就[J].安徽中医学院学报,1990,9(4):14-15.

[15] 牛敏国.《诸病源候论》对儿科学的贡献[J].甘肃中医学院学报,1993,10(1):8.

[16] 黄健.《诸病源候论》对中国古代精神病学发展的贡献[J].中华医史杂志,1994,24(4):207-210.

[17] 魏贻光.关于《诸病源候论》对于骨伤病症综合疗法的探讨[J].中国中医骨伤科杂志,1995,3(6):48-50.

[18] 丁虹.《诸病源候论》鼻病病因病机解析[J].中医研究,2010,23(2):75-77

[19] 黄星垣.《诸病源候论》对急症的论述和贡献[J].辽宁中医杂志,1986,13(4):14-15;(5):3-5;(6):17-18.

[20] 吴华强.《诸病源候论》虚劳侯提要[J].中医临床与保健,1989,1(2):47-50.

[21] 陈宪海,陈召华,周钦荣.《诸病源候论》论治肺胀特色及对现代临床的启示[J].中华中医药学刊,2010,28(3):503-505.

[22] 陆志强.《诸病源候论》血病诊治思想的探讨[J].中医药学报,1990(2):12-14.

[23] 喻嵘,吴勇军,陈大舜.隋唐医家对消渴病的论治探析[J].辽宁中医杂志,1997,24(10):443-444.

[24] 王秀莲.试论《诸病源候论》对温病学的贡献[J].天津中医药,1988(4):39.

[25] 程磐基,张再良,刘俊.《诸病源候论》外感热病析[J].中医文献杂志,2002(4):28-30.

[26] 舒鸿飞.讨论《诸病源候论》对痰与饮的贡献[J].贵阳中医学院学报,1986(4):17-19.

[27] 潘桂娟,金兰香.论《诸病源候论》对中医痰病学术发展的贡献[J].中国医药学报,1996,11(1):9-11;63.

[28] 黄俊卿.论《诸病源候论》的痹病理论体系[J].河南中医药学刊,1997,12(6):2-3.

[29] 江晁佑.唐代御撰方书黄疸病证治探讨[D].天津:天津中医学院,2005.

[30] 翟书正.《诸病源候论》略论[J].信阳师范学院学报(自然科学版),1995,8(2):208-216.

[31] 喻自成.对《诸病源候论》“毒病”之探讨[J].湖北中医杂志,1987(5):40-42.

[32] 阳晓,朱文锋.《诸病源候论》小便病候辨析[J].湖南中医学院学报,1997,17(1):7-8.

[33] 张建伟.《诸病源候论》不孕文献研究与临床应用[J].中医文献杂志,2008(3):15-17.

[34] 钱伯文.浅谈祖国医学对肿瘤的认识[J].中成药研究,1982(4):22-23.

[35] 江凤枝,袁文武.《诸病源候论》血吸虫病文献考述[J].1997,19(2):11-12.

[36] 徐爱良.《诸病源候论》神志病变与脑病辩证[J].山西中医,1996,12(1):52-53.

[37] 刘艳骄.《诸病源候论》对睡眠医学的贡献[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(1):52-57.

[38] 徐肇生,谭成钢.痰病学说奠基之作《诸病源候论》[J].四川中医,2008,26(6):31-33.

[39] 李翠娟,孙理军.论《诸病源候论》对中医体质理论的贡献[J].陕西中医学院学报,2009,32(2):5-6.

[40] 郭丽娃,黄健.《诸病源候论》饮食致病说对中医病因学的贡献[J].北京中医药,2009,28(8):599-601.

[41] 王旭东,尚良翠.《诸病源候论》对膀胱、心包功能的认识[J].中医研究,1991,4(3):13-14.

[42] 魏守健.《诸病源候论》对五脏生理病理的认识[J].安徽中医学院学报,2000,19(2):7-8.

[43] 杨许杭,汶医宁,杨天成.《诸病源候论》五脏病诊断思想述略[J].陕西中医学院学报,2006,29(1):3.

[44] 韩宇霞.浅谈《诸病源候论》之腹诊[J].新中医,2007,39(8):98-99.

[45] 覃纯初.《诸病源候论》对开放性创伤合并症与并发症的认识[J].湖南中医学院学报,1991,11(4):1-2.

[46] 李经纬.《诸病源候论》在医学科技上的贡献[J].新医药学杂志,1978,(8):31-35.

[47] 丁光迪.诸病源候论养生方导引法研究[M].北京:人民卫生出版社,1993:5.

[48] 陶晓雁,陶源,李媛,等.《诸病源候论》胃痛导引法研究[J].上海中医药杂志,2009,43(12):56-58.

[49] 杨道建,顾一煌.浅谈《诸病源候论》中“脚气病脉缓弱侯”的导引法[J].针灸临床杂志,2008,24(4):7.

[50] 朱伟常.出新意于法度之中――晋唐医家虚劳方钩玄[J].上海中医药杂志,1983(10):6-8.

[51] 李其忠,李孝刚,胡东裴,等.中医古今病、证命名源流辨析[J].上海中医药大学学报,2001,15(1):8-11.

[52] 俞慈韵,俞敏.中医病源学说发展概论[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(3):214;234.

[53] 吴鸿洲.古代中医急症学的发展及其成就[J].上海中医药大学上海市中医药研究院学报,1995,9(2):1.

[54] 朱锦善.小儿变蒸学说的源流与学术争鸣[J].中国中医药现代远程教育,2004,2(11):3-6.

[55] 邹世洁,邹外一.《诸病源候论》、《千金方》舌象特点探讨和比较[J].中国中医基础医学杂志, 2008,14(7):488-490.

[56] 赵瑞珍.晋隋唐时期脏腑辩证方法学研究[D].天津:天津中医学院,2003.

[57] 李兴民.晋唐医家对疾病个性研究的成就和意义[J].辽宁中医杂志,1983(5):1-4.

第2篇:流行病学研究的基本方法范文

流行病学研究方法主要有观察法和实验法。在观察法中,主要采用描述流行病学研究方法对疾病或健康现象进行描述,揭示疾病或健康现象的三间分布情况,这种方法体现了哲学认识事物的最初过程。在具体的描述流行病学中,利用已有的资料或特殊调查的资料,按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组,把疾病或健康状况的分布情况如实地展现出来,即疾病的三间分布。通过仔细分析疾病的三间分布特征,分析疾病现象在不同人群之间的差异并找出导致差异的可能原因,进而在此基础上提出病因假设,为分析流行病学研究提供病因线索。从哲学的角度看,首先观察疾病的流行病学分布现象,是利用调查或已有资料这一实践过程,由表及里、由此及彼,仔细分析现象,在此过程中,我们观察到的“流行病学现象”并不是偶然的,是由一些本质因素导致该现象的产生,而这个本质因素恰恰就是流行病学工作者苦苦寻找的病因线索。分析流行病学,就是对描述流行病学提出的病因假设进行检验。其具体方法也体现出哲学思维,如设立对照组,采用对比的方法透过现象观察是否存在本质差异,寻找导致差异的原因,这是对描述性研究提出的假设采用检验的方法进一步认识的过程。对流行病学分布现象的描述、观察、分析、对比的过程体现了哲学思维:即实践、认识,再实践,再认识的过程。

二、流行病学病因假设的提出与哲学思维

通过现场流行病学调查,了解研究疾病发生或流行的状况,对收集到的资料归纳、分析、推理,在此基础上提出病因假设。正确的病因假设应该能合理地解释发生的疾病现象,同时还能够对疾病的未来趋势做出预测,并能指导人们有意识地去验证。病因假设的提出主要的有两种方法,一种是直觉思维;另一种是采用富有哲学思维的逻辑方法,主要有归纳法、求同法、求异法、排除法和类比法。病因假设的提出是病因研究中极其重要的一步,这一步与哲学思维的有机结合,可以帮助流行病学工作者在错综复杂的线索中准确地寻找病因假设。在实际的研究中,如地方性氟中毒的病因研究中就渗透着哲学思维,体现出哲学思维与流行病学的有机融合。

三、假设证明与哲学思维

判断假设是否正确需要进行验证,一般从两方面着手:一是对假设及其推论进行分析,判断其内容是否科学,逻辑是否严谨,结构是否完整,这是理论检验;二是在实际工作中进行验证,即实践检验。形成假设和验证假设的过程往往是一个哲学思考和逻辑推理的过程,在这个过程中,应本着实事求是的原则,不断地去修正假设,甚至原来的假设,建立并继续验证新的假设,直至其符合客观事实。流行病学研究对于病因假设的证明要灵活运用哲学的否定之否定规律,在否定中探求真理,直至对事物形成科学的理解和认识。对于一个原因未明的疾病,可从多个角度提出假设,但是真正的病因是哪一个或哪几个,则需要验证。所以在提出假设及验证的假设的过程中,要经过提出假设,检验,否定;再提出假设,再检验,再否定……这个过程反复进行,直至真正地解决这个问题。事实上,这个过程是否定之否定规律这种哲学思维的充分体现。

四、论证研究结果真实性与哲学思维

在流行病学的抽样研究中,样本的研究结论是否符合目标人群,即流行病学研究结果是否是真实的,与客观实际情况符合程度如何,研究结果是否存在误差,这是流行病学工作者应该关心的问题。研究结果与客观实际不符,就称为误差。在医学研究中,误差分两类:一类是抽样误差;另一类是偏倚。前者是由随机因素引起的,是不可避免的,但误差大小可以精确计算,而且可以采用增大样本含量的方法来降低误差。而偏倚是由固定因素造成的,具有方向性,是在流行病学研究整个过程中包括设计阶段、资料收集阶段、数据分析阶段均可能出现的误差,它的存在影响着流行病学研究的质量,甚至得出错误的结论,流行病学工作者必须采用一些质量控制方法加以控制。所以流行病学研究的结果是否真实,必须加以检验。在原因不明疾病病因的论证上,流行病学采用因果推断的逻辑方法,它包括演绎法和Mill准则,主要有以下病因论证标准:(1)因素与疾病的关联强度。关联强度越大,该因素成为某疾病病因的可能性越大,采用RR或OR值的大小来反映。(2)因素与疾病联系的普遍性。即不管什么人、不管在什么时间、在什么人群做出的研究,结果均应一致。(3)时间顺序。就是前因后果的时向关系。(4)因素与疾病分布一致。即因素的地理分布应与疾病的地理分布一致。(5)因子的去除带来了发病率的下降。反证这个因素与疾病可能存在因果关系。(6)剂量反映关系。如暴露某因素的剂量越大引起该病的危险性越大。(7)特异性。如结核病是由结核杆菌引起的,是一对一的特异。(8)关联的合理性。主要指符合医学及生物学知识和原理。从这里可以看出,这几条标准充分体现出哲学思维,说明哲学思维已融入了原因不明疾病病因推断的整个过程之中。实践是检验真理的唯一标准,随着人们对病因认识的不断深入,判断病因的难度越来越大,这给流行病学工作者提出了更高的要求。流行病学病因研究就是因果的判定,而因果关系的判断原本就是一门深奥的思维科学,所以有人把流行病学说成是医学中的哲学,实际上就是在流行病学研究中充分运用哲学思维来解决医学复杂问题。

五、流行病学研究数据分析的哲学思维

第3篇:流行病学研究的基本方法范文

[关键词] 流行病学 科研设计

健康网讯:

俞蕙 朱启 200032 上海医科大学儿科医院 临床流行病学是临床医师在临床研究和医疗的实践中,将流行病学、社会医学和医学统计学的原理和方法应用到临床,从患者个体的临床诊治扩大到患者群体特性的研究,以探讨疾病的病因、诊断、治疗、预防和预后等规律。它是一门科学的方法学。 临床流行病学的研究对象是患者及其患病的群体,这与实验医学的动物实验或生化、病理、分子细胞水平的研究不同,也与传统的流行病学有所区别。 临床流行病学的主要任务是研究疾病的病因和各种危险因素,以认清疾病的发病本质和得到明确诊断,并为防治提供依据;探索新的诊断性试验和方法,以提高诊断水平;开展试验治疗研究,以发现和评价有益或无益的治疗措施或药物,从而提高治疗水平;研究疾病的自然病史和某些干预措施,改善患者的预后等。 临床资料的来源是患者的病史、体征、实验检查的结果。这些资料是否真实可靠,直接关系到临床研究和诊治的质量。由于受资料质量的限制,制约了临床医学的研究水平,这就是问题的症结所在。要使临床科研产生质的飞跃,必须采用科学的研究方法。临床流行病学的研究方法就是根据临床医学研究中所选择的课题进行科学的设计(design)、测量(measurement)、评价(evaluation)。 (一)设计:(1)首先要正确选择研究课题。(2)根据课题性质选择最佳设计方案。例如病因学、治疗学及预防性试验研究,最佳为随机双盲对照临床试验,其次为队列对照研究,回顾性因果研究则宜用病例-对照研究。诊断性试验研究必须应用金标准作比较研究设计,无对照组的研究以及叙述性的研究一般是不可取的,其科学论证强度差。(3)研究对象的正确诊断,制订具体的纳入和排除标准。(4)样本含量的大小要合适,防止样本太小,试验结果不说明问题,样本太大造成不必要的浪费。(5)防止或识别各种偏差对研究结果的干扰。例如采取随机分组、盲法治疗和分析以及分层分析等保证研究结果的可靠性。(6)正确应用统计学的分析方法。 (二)测量:(1)疾病的发生频数可用发病率、患病率,疾病的后果可用病死率、致残率、死亡率以及并发症的发生率等。(2)诊断试验方法要有敏感度、特异度的指标。(3)治疗或干预措施可呈现有效或无效反应,会有相应的临床症状、体征以及各类实验室指标的动态变化等。这些变化值可以采用各种计数指标和计量指标进行衡量。 (三)评价:(1)临床各种检验结果的准确性评价。(2)诊断性试验的评价,应用金标准比较敏感度、特异度、预检值、似然比。(3)治疗性试验结果的利弊评价。(4)疾病病因、因果关系以及某些患病危险因素的影响程度。(5)疾病的预后的评价。(6)卫生经济学的评价:成本-效果、成本-效益、成本-效率分析。例如,对防治效果的结论是否有对照、是否遵循随机化原则是防治效果考核中极其重要的原则。目前发表的许多医学杂志的论著中没有设立对照组。如某研究用中药方法治疗小儿乙型肝炎的疗效报道,其中治愈53%、基本治愈28%、好转14%,总有效率 95%。这样的结果不能使人感到可信,因为急性肝炎有90%是可以自愈的,仅少数演变为慢性肝炎,而慢性肝炎也会自行缓解或复发,不设对照组,就很难判断此缓解是由于药物作用还是本身自然病程的发展规律。同时该文章疗效评定选用的临床标准,无一例使用病理改变标准,而乙型肝炎患者临床缓解与病理变化并不完全一致。要使结果可信,必须设立对照组,选用较为可靠的客观指标评定疗效。随机化原则是另一主要的原则。真正的随机化是使观察组和对照组除观察因素外,其他因素在两组中的分布基本上做到均衡一致,即存在可比性。下述的方法并非真正的随机化。一种是丢钱币的方法,一方面由于出现正反面的机会并不均等,主要是不能书面写下来,不能复制,不能进行检查。另一种是根据日历,单日进来的患者进A组,双日进来的患者进B组。医生和患者都易发现规律,从而人为地推测分组情况,从而改变次序。真正的随机化应符合:(1)医生和患者都不知道患者应该进入哪一组。(2)医生和患者不能从上一个患者已经进入的组别来推测下一个患者会进入哪一组。(3)患者进入试验的顺序是通过数学方法求出来的,并在试验开始前已用文字写好,在执行过程中可进行核对,并可被他人复制。 药物临床研究规范化是临床科研的重要内容,也是临床流行病学的重要方面。对于新药进入临床试验,进入临床验证应按要求分为3个阶段。第1期是小规模临床试验。一般采用志愿者作有关药物耐受性、安全性以及有效的给药方法等方面的探索。找出安全有效的剂量及给药途径、疗程及副作用。第2期为正式临床验证阶段。初期用随机对照观察,评价防治药物的真实效果,同时进一步了解其适应证及不良反应。后期要求在3个以上的验证单位同时扩大进行随机对照试验。第3期即为推广应用,特别注意其安全性的考察。临床流行病学要求在分析评价药物是否有效时参照以下几点原则:(1)患者是否为真正随机分配接受药物措施的试验,而不是书面上的随机,更不能将随意分配误当随机分配。(2)是否观察和报告了全部的临床有关结果。包括有效的和无效的,有益的和无益的作用。在判断这些结果时盲法具有重要意义,它可以有效地排除衡量性偏倚,确保结果判断的重复性和真实性。(3)被研究的对象是否明确。描述纳入和排除标准,临床的各种特点包括性别、年龄、地区、疾病的类型和病情的轻重等。(4)是否考虑了统计学和临床上的重要意义。临床意义主要是看药物的效果,效果愈大临床意义愈大。统计学的意义是分析试验组和对照组的疗效差异,是否为来自药物治疗的真正效应。如统计学表示的P<0.05,即临床上发现的这种效果差异有5%的机会是来自偶然的机遇,而由药物治疗引起的真正效应为95%。统计学分析的差异

显著性意义并不涉及疗效差异的大小程度。(5)药物治疗措施是否确实可行。如有关药物治疗除应有剂型、剂量、给药途径外,还应详述具体的措施等。(6)结果是否包括了全部纳入的病例。要求未完成规定治疗而中途丢失的病例不应超过总观察数的10%。一旦病例失访或退出超过20%,则全部结果将有很大可能失去真实性,临床意义及价值必将遭到严重影响,甚至变得毫无意义。 临床医生掌握临床流行病学的基本知识和方法,对医疗质量的提高,对制定临床科研设计和具体实施来提高研究结果的可靠性和可信性,对临床医学教学质量的提高都起着重要的推动和促进作用。 临床流行病学已愈来愈受到临床医生们的重视,上海医科大学和华西医科大学在国际临床流行病工作网(INCLEN)支持下,建立起临床流行病学培训中心,并编写供临床医生和研究生阅读的临床流行病学教材。某些省市医学会及卫生局已把临床流行病学作为住院医生晋升主治医生的必修课程。 中华儿科杂志

第4篇:流行病学研究的基本方法范文

【关键词】  中医儿科学;特色优势;发展策略

            中医学自身的学科特点决定了在今后相当长的时期内,学术继承和发扬是学科建设的主要任务。中医学包括中医儿科学的大量学术积累,其中蕴藏着大量的真知灼见,任何学科的发展都离不开对已有学术成果的传承,因此,我们要发展中医儿科,就必须最大限度地弘扬本学科学术精华,特别是在中医儿科临床上,充分发挥本学科有特色、优势的治法、病种,扩大学科服务范围,继而谋求加快学科学术发展的速度,这是本学科学术进步和事业发展的中心任务。

1  发挥学科特色优势是面向临床的主要任务

在目前中医、中西医结合、西医儿科并存的格局下,医疗市场行业竞争激烈。中国和世界各国中医儿科的临床工作发展很不平衡,一些单位的中医儿科迅速发展,也有一些单位的工作在萎缩。凡是工作开展好的单位,共同的经验都是发挥了中医药的特色和优势。因此,能否发挥好中医儿科的学科特色和优势,就成了我们事业成败的关键。

   

关于中医儿科的特色优势病种,我们在2007年曾组织了中国城乡不同地区、不同等级医院、不同职称级别、中医中西医不同专业儿科工作者的抽样问卷调查。调查结果显示,与西医相比,大多认为中医儿科(某些情况下的中西医结合)在下列病种(证)或其某个阶段具有治疗优势。(1)新生儿疾病:胎怯(早产儿和足月小样儿)、新生儿黄疸、新生儿硬肿症、新生儿腹泻、新生儿脐部疾患等。(2)呼吸系统疾病:急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、毛细支气管炎、病毒性肺炎与其他类型肺炎、反复呼吸道感染等。(3)消化系统疾病:鹅口疮、口炎、胃食管返流及反流性食管炎、胃炎、消化性溃疡、厌食、小儿腹泻等。(4)营养性疾病:消化不良、营养障碍、营养性贫血等。(5)循环系统疾病:病毒性心肌炎等。(6)泌尿系统疾病:急性肾小球肾炎、肾病综合征、血尿、泌尿道感染、遗尿症等。(7)神经肌肉系统疾病:小儿癫痫、脑性瘫痪、惊厥等。(8)心理行为障碍性疾病:多发性抽搐症、注意力缺陷多动障碍等。(9)内分泌疾病:性早熟。(10)免疫、变态反应、结缔组织病:支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性紫癜、湿疹、皮肤黏膜淋巴结综合征,幼年类风湿病等。(11)感染性疾病:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、流行性腮腺炎、流行性感冒、传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎等病毒性脑炎、百日咳、急性感染性多神经根炎等。同时,中医特色疗法,如推拿疗法、针灸疗法、中药外治疗法等,在儿科疾病治疗中有着广泛的应用和良好的效果。

   

从以上中医儿科特色优势病种来看,涵盖了儿科临床常见的多数疾病。中医儿科不仅在许多儿科慢性病中具有整体调节、扶正祛邪的特色,而且在急性疾病,特别是感染性疾病治疗中有很大优势。中医儿科临床优势突出表现在以下几方面。

   

一是急性病毒感染性疾病。据世界卫生组织(whc)的统计资料显示,近年来,在儿科急性感染性疾病中,细菌感染性疾病呈下降趋势,病毒感染性疾病呈上升趋势。我国近年小儿呼吸系统感染性疾病临床研究资料表明,小儿急性上呼吸道感染90 %以上为病毒感染,急性支气管炎75 %为病毒感染,肺炎中约50 %为病毒感染。近几年造成广泛关注的公共卫生问题,如传染性非典型肺炎、禽流感、手足口病、甲型流感h1n1等,都属于病毒感染性疾病。已经有许多的临床研究资料证实,中医药治疗多种病毒感染性疾病较西药治疗更加有效、安全。例如:我们承担的“十五”国家科技攻关课题“小儿肺炎中医证治规律研究”经过四中心、360例、随机、盲法、对照临床研究,清肺口服液试验组痊愈显效率89.62 %,利巴韦林对照组痊愈显效率73.92 %,试验组疗效显著优于对照组(p<0.0001)。我们承担的另一项“十五”国家科技攻关课题“中医药治疗病毒性肺炎疗效评价方法研究”结果,清开灵注射液联合儿童清肺口服液的中药治疗方案,与利巴韦林注射液联合复方愈创木酚磺酸钾口服液的西药治疗方案相比,不仅中药组的终点(10 d)疾病疗效评价优于西药组,而且多数评价指标(咳嗽、痰壅、发热、恶寒、紫绀、面色、口渴、食欲食量、舌象、脉率)中药组的起效时间早于西药组。

   

二是脾系疾病。脾系疾病是儿科临床发病率仅次于肺系疾病的常见疾病。脾系疾病包括消化道疾病和营养性疾病。中医药治疗消化道疾病如泄泻、积滞、厌食、功能性腹痛等,在调整消化道功能方面有着不可替代的优势。因矿物元素、维生素等营养物质缺乏所致疾病,如锌缺乏症、营养性缺铁性贫血、维生素d缺乏性佝偻病、疳证等,不仅不少中药中含有一定量的矿物元素和维生素等营养成分,增加了摄入量,更重要的是中药的调脾助运等作用,促进了机体对各种营养物质的吸收和利用,降低了不良反应。一批行之有效的中医临床诊疗操作技术在不断扩大应用,如推拿治疗小儿泄泻、便秘、腹痛,董氏指压手法治疗婴儿吐乳症技术等,这些简便有效诊疗技术的临床推广,扩大了中医特色疗法在中国城市社区、新型农村合作医疗及世界各国的普遍应用。

   

其他如中医药调补先后天治疗新生儿疾病,调整阴阳治疗小儿心理行为障碍性疾病,中西医结合治疗小儿肾脏病,发时治标、平时治本观点在慢性复发性疾病中的应用等,都是发扬儿科中医药治疗优势的例证。

   

中医儿科优势病种及特色疗法的临床应用,满足了现代社会对于儿童预防保健的需求,适应了现代临床疾病谱的变化,顺应了现代人对于医疗安全性的重视,减少了抗生素、激素等化学药物的滥用,在各国医疗保健事业中发挥了越来越大的作用。

2  加速学科学术发展是面向未来的主要任务

   

在历史跨入21世纪之时,我们总结过去,展望未来,还应当清醒地看到虽然中医儿科学的现展速度已经超过了历史上任何一个时期,但是,与西医儿科学和其他自然科学学科的发展速度相比,则显得相对滞后。我们必须加快学科学术发展速度,这才是面向未来、能够获得本学科可持续发展的正确选择。

   

任何一门学科的学术发展都需要依靠科学研究,中医儿科学的未来发展也必须依靠本学科科学研究的开展。中医儿科学科研的领域需要不断扩大、科研水平需要不断提高,才能推动学科的快速发展。

   

建立规范是学科学术发展的基础。所谓规范,库恩《科学革命结构》说:“她包括了一门学科的研究方法、总体框架以及最基本的概念、理论和定律。”由于历史的原因,中医儿科学在规范化、标准化方面所做的工作还很不够。中医儿科学科需要建立的规范,必须是能符合本学科学术特点和规范化要求的各种规范。例如:切合中医药学本义的中医儿科学名词术语规范,有中医药特色的诊断辨证标准,能反映中医药优势又能得到学术界公认的疗效评价标准,符合循证医学原则的临床研究规范,利于中成药开发又符合新药研究原则的制剂工艺和质量标准等。这些规范的产生,要通过科学研究来实现。在临床研究和数理统计分析基础上形成规范,是最佳的研究方法。但是,临床研究成本高、耗时费力。近年来,在儿科规范化工作中已普遍采用了文献研究、专家问卷调查等研究方法,特别是基于德尔菲法的专家问卷调查统计分析的方法,能集中本学科权威专家的意见,是一种在国际上被广泛采用的研究方法,在《儿科常见病中医诊疗指南》的研究中已经取得良好的效果,今后将会在中医儿科学规范化、标准化工作中有越来越广泛的应用。作为世界中医药学会联合会的重要任务之一,要求“制定并发布与中医药有关的国际行业标准”,我们儿科专业委员会今后在这方面将承担起与儿科有关的任务。

   

中医儿科学基础研究范围广泛。整体观点是中医学优势之一,要将儿童的孕育成长、保健预防、病因病机等,放到各个国家、各个民族不同的天时、地理、环境的大自然整体和脏腑经络、气血津液的内环境整体中加以认识。对中医儿科基本理论中的若干问题不要再过多地进行理论论争,要重视通过科研来认识其科学内涵,辨析正误,吸收其合理的部分用于指导临床。辨证学研究的重点是辨证客观化,即如何将通过现代检测方法获得的疾病微观信息纳入中医儿科学辨证体系以及如何将各种诊查方法所采集到的“证象”定性定量,从而形成客观的证候诊断标准。治疗学研究的重点,一是儿科常用治法的疗效机理研究,二是儿科药物剂型改革及多种疗法研究,三是有毒中药的毒理及减毒方法研究,四是各种治法的优化组合及其适应病证研究。要研究出更多疗效可靠、应用方便,适应当今和未来社会需要的儿科疗法和药剂。

   

临床研究的范围目前仍将侧重那些中医药有优势、儿科临床常见的病种。例如流行性感冒、病毒性肺炎、手足口病等病毒性疾病,哮喘、过敏性紫癜、肾病综合征等免疫性疾病,腹泻、营养素缺乏症、肥胖症等脾胃病,多发性抽动症、癫痫、脑性瘫痪等神经精神疾病,高热、惊风、血症等急症,低出生体质量儿、新生儿黄疸、新生儿硬肿症等新生儿疾病等。同时,在有条件的单位,要面向世界需求,开展中医药治疗儿科现代重点疾病的研究,如儿童艾滋病、各种新型流感等,争取在其中一些疾病取得突破。临床研究的重点在提高中医药临床疗效。要遵循现代流行病学、循证医学和临床科研方法,进行多中心协作攻关,力争探索出一些新的证治规律,研制出一批疗效更好、副作用小而使用更为方便快捷的新药,研究提出中医药治疗的有效、安全、经济的优化治疗方案并加以推广。临床研究的内容将深化,如从笼统的一方治一病发展为辨证立方、异病同治;对难治性疾病或其中某一证型、某一严重合并症等研制有针对性的方药;研究有效方药的剂型改革;研究有效方药的主要有效成分、有效单体并形成体现辨证论治特色的“创新中药”等。

   

实验研究将会更多地直接引入现代科学技术方法,为提升中医儿科诊疗水平服务。要装备先进的仪器设备,逐步研制出儿科常见病的病证结合动物模型,应用各种先进的研究方法,尤其是细胞、分子、基因、蛋白的研究方法,从宏观到微观的各个层次,揭示儿科有效中药及其他疗法的作用机理,为创新疗法、创新理论的建立奠定基础。

   

总之,中医儿科学科学研究的重点在临床,目的在于围绕临床疗效的提高,目标是学科创新性理论的产生,为中医儿科学事业发展,并最终实现学科现代化积累条件。

   

中医儿科学发展的关键在于人才。20世纪下半叶,中医儿科多层次、多形式人才培养的格局已经形成。今后,要根据学科发展需要,改进教学方法,更新教学内容,改善知识结构,提高动手能力,培养更多的中医儿科专业人才。首先是为数众多的临床人才拓展中医儿科服务范围,直接为各国儿童的健康事业服务。同时,必须通过研究生教育和继续教育,造就一批具有宽广深厚的中医理论基础、掌握相关现代科学知识和前沿技术、科研能力强的智能结构型人才,通过他们的创造性思维和捕捉学科学术发展热点问题的能力,经过规范、先进、严谨的科学研究,创造出高水平的科研成果,承担起推进中医儿科学科发展的重任。

   

在学科人才比较集中的单位和地区,要组织起一批实力强大的研究团队,团结合作,才能发挥集体的智慧和力量,在不同的研究领域取得突破。研究方向的确定,应以儿科临床常见疾病、中医药有优势的疾病、学科基础较好为原则,逐渐形成在中医儿科学科专业划分基础上的肺系疾病研究、脾系疾病研究、心肝疾病研究、肾系疾病研究、传染病研究、新生儿疾病研究等研究团队,扩大一批重点学科、重点专科、重点研究室、重点实验室等,不断提高研究水平,产生有创新意义的研究成果。

中医儿科学发展的战略目标是现代化。中医儿科学现代化,必须是对现有水平的超越,产生在传统中医儿科学基础上的质的飞跃,形成与现代自然科学、社会科学融会贯通,同步协调发展的新格局。中医儿科学现代化的实现绝不可能是一蹴而就的,需要通过各个领域、各种方法大量的研究积累,多少代人的长期努力,才能逐步达到。实现这一战略目标,必须以人才培养为基础、科学研究为动力,继承传统为先导、思维创新为途径,加速引进和应用现代科学技术,加快学科学术进步的步伐。可以相信,经过持之以恒的长期努力,中医儿科学的现代化,将会随着整个中医学的现代化而逐步实现。

   

中医儿科学发展至今,成绩斐然;中医儿科学发展前景远大光明。我们这一代中医儿科人,承前启后,肩负着历史的责任,任重道远。相信经过我们的不懈追求,中医儿科事业一定会以更快的速度向前发展。

predominance and characteristics of pediatrics of chinese medicine and its development strategy

wang shouchuan

(institute of pediatrics of chinese medicine, nanjing university of  traditional chinese medicine, 210029, nanjing, china)

abstract: pediatrics of chinese medicine (pcm) has distinguished subject characteristics. it shows some advantages for treating most common diseases in childhood, especially acute viral infective disease and spleen disease. so the guarantee for progress of the cause of pcm is to give full play to the advantages of itself. it is necessary for academic development of pcm to establish its standard, attach importance to basic research, emphasize clinical research, strengthen human resources training and aim at academic innovation. these measures will lay the foundation for realizing the strategic objectives of pcm modernization.

第5篇:流行病学研究的基本方法范文

此前据记者了解,烟雾病是一种慢性进展性脑血管病,从发现至今仅有50余年的历史。国外流调显示,该病的患病率约为10/10万。过去我国缺乏对该病的足够认识,造成了大量患者的误诊误治。实际上烟雾病是儿童最常见的脑血管病,也是成人脑卒中的重要原因。如何正确诊疗及研究这个疾病,已成医学界面临的一个新课题。

会后,本刊记者就与“烟雾病”临床研究及诊断、治疗相关的诸多话题,对段炼教授作了独家专访。

烟雾病:我们还处在认识的初级阶段

采访一开始,段炼教授即开门见山地说:“烟雾病又称为自发性基底动脉环闭塞症,是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚,动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病。”

段炼教授接着介绍说,烟雾病从发现至今仅有50余年的历史,第一个10年,人们逐渐认识了这个疾病的梗概,较全面地了解了其临床特征;第二个10年,主要是寻找其发病原因,探索治疗方法;第三个10年,认识到该病无确切有效的治疗药物,而外科治疗能够有效改善脑缺血患者的临床症状;第四个10年,随着磁共振血管成像(MRA)、经颅多普勒超声(TCD)等无创检查技术的应用,使烟雾病的检出率迅速提高,临床及基础研究飞速发展;第五个10年,人类全基因组的解序激励着人们又回到了对烟雾病致病基因的探索上。”

简单介绍了国际上针对烟雾病的研究现状后,段炼教授说,1957年,日本首次报道烟雾病,迄今也是发病率最高的国家。日本最近的一次流行病学调查显示,该病的患病率为6.03/10万,年发病率为0.54/10万。患病率和发病率较上一次的调查均显著提高。烟雾病起初被认为是日本人特有的一种疾病,随着1962年法国报告了第一例非日本裔烟雾病患者以来,世界各地均有报道,但仍以东亚国家的黄色人种高发,欧美国家的发病率远低于日本。在我国,首次报道烟雾病是在1978年,也就是说,有文献资料记载的中国烟雾病研究仅有30余年的历史,而且早期仅限于译文、综述和个案报道,缺乏对该病的足够认识,造成了大量患者的误诊误治。不过,近10年来,随着国内外医学交流的不断加强和国内学者的不懈努力,我国紧跟国际研究与发展的步伐,烟雾病的基础研究和临床诊疗工作得到迅速而全面的发展。

据记者了解,自2010年开始,受TISC(天坛国际脑血管病会议)组委会委托,段炼教授开始筹备并承办烟雾病论坛。对此,段炼教授介绍说,2013年的天坛国际脑血管病会议烟雾病论坛,既邀请到日本东京医科齿科大学的著名神经外科专家松岛善治教授和韩国汉城国立大学医学院的著名脑血管病专家Kim教授等外国专家,也请到了华山医院的徐斌教授、天坛医院的王嵘教授和宣武医院的马研教授等国内学者,这些专家学者代表了目前国内外相关领域的最高学术水平,所以,段炼教授说:“在继承以往成功经验的基础上,本次论坛进一步总结了近年来烟雾病的基础和临床研究领域的新进展、新成果与新趋势,为与会者提供了临床和科研工作的新思路、新方法,尤其让广大青年医师能真正受益。”

烟雾病是儿童最常见的脑血管病,也是成人脑卒中的重要原因。如何正确诊疗及研究这个疾病,已成为我国相关领域专家面临的一个新的课题。谈到目前我国烟雾病的研究现状,段炼教授说:“我们十年来收治4000余例次烟雾病患者,从中发现目前中国在烟雾病的诊治方面存在着流行病学数据缺乏,病因及发病机制不清,无统一诊断标准,无规范的治疗方式等诸多问题,我们也为解决以上问题一直在进行着不懈的努力。”

由此,段炼教授认为,分子遗传学及蛋白质组学研究的进步,有望在烟雾病的病因及发病机制研究中获得突破,从而可能对诊断和治疗带来划时代的改变;与此同时,多中心、大样本的随机对照研究,将为制定和规范烟雾病的诊疗策略提供依据。

现状:烟雾病病因尚不明确

关于烟雾病的病因,段炼教授告诉了记者四个字:“尚不明确!”然后,他从遗传学研究、免疫机制研究、流行病学特征和临床特征研究、血流动力学特征和手术疗效等四个方面,进一步阐释了这一观点。

据流行病学研究显示,烟雾病患者中6%至12%有家族史,由此可见,遗传因素在烟雾病的发病过程中起着极其重要的作用。段炼教授说,自从1995年首次发现人类白细胞抗原B51与烟雾病之间具有明显相关性以来,寻找与烟雾病发病相关的致病基因一直是烟雾病病因学研究的重点问题。21世纪初,通过微卫星标记基因组扫描研究和单核苷酸多态性标记基因组扫描研究,就已经发现有多个基因位点与烟雾病相关,而且部分基因的相关度很强,说明了烟雾病可能是一种多基因遗传性疾病。近5年来,随着脱氧核糖核酸测序技术自动化程度和基因分型技术的不断提高,全基因组关联研究方法被应用到烟雾病的遗传学研究中,并取得了一系列研究成果。尽管目前多项研究表明,RNF213基因很可能是烟雾病的重要易感基因,但先前的这些研究存在一定缺陷,如目前所有关于烟雾病的GWAS研究样本量均较小,烟雾病入组患者的纳入范围和家系病例定义标准不统一等等。然而,这些缺陷的逐步改进,则有可能使得烟雾病致病基因研究取得新的突破。

在免疫机制研究方面,段炼教授认为,尽管烟雾病并不是传统意义上的自身免疫性疾病,但很多研究报道,免疫介导的病理改变可能参与了烟雾病的发病过程。2010年发现甲状腺自身抗体与烟雾病的发病密切相关。2011年,通过对114例儿童烟雾病患者与114例健康对照者的血液样本检测,同样得出了甲状腺自身抗体水平与烟雾病发病密切相关的结论。除了甲状腺自身抗体,包括血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子β在内的多种与血管新生相关的细胞因子,也都被证实在烟雾病患者体内表达异常。对此,段炼教授说:“尽管目前烟雾病的自身抗体检测尚不成熟,还有很多问题尚待明确,但其在发病机制研究和临床诊断方面的应用前景仍是值得我们期待的。”

早在20世纪80年代,日本就开展了全国范围的流行病学调查,而日本最近一次的全国范围调查,是在2004年。这次调查显示,在日本,烟雾病的患病率为6.03/10万,年发病率为0.54/10万,而1995年的患病率及年发病率却分别为3.16/10万和0.35/10万。段炼教授告诉记者:“发病率的上升反映了检查技术的进步和临床医师认识的加深。”

段炼教授还说,目前,烟雾病还是一种认知度相对较低的疾病,相对于日本来说,中国的人口众多,还存在地理、环境、文化差异等因素,要进行普查或大范围的抽样调查非常困难。因此,参考韩国、美国等国家的研究,进行多中心合作的临床特征调查可能是可行的方式之一。临床特征是诊断疾病的重要依据,对于选择治疗方法和判断预后有至关重要的作用。近几年国际上几个大的医疗中心利用医疗资源的整合优势,进行了多个大样本的临床特征研究,其中包括Steinberg和Kim等的研究。2012年,我们针对于2002~2010年收治的802例中国烟雾病患者的临床特征分析,是迄今为止世界范围内最大一组病例数的单中心烟雾病患者临床特征总结。该研究结果表明,无论在性别比还是发病类型上,中国烟雾病患者与其他国家均存在一定差异。

从20世纪90年代开始,血流动力学特征和手术疗效的评估就已经成为烟雾病临床研究的热点问题,而在最近10年间,随着国内医疗器械水平与国外差距逐渐缩小,国内在这方面的研究也已快速发展。在手术疗效评估方面,出血型烟雾病患者术后再出血风险是近几年国际上争议较大的热点问题,段炼教授曾多次在国际会议上与哈佛大学的Smith教授、日本京都大学的Miyamoto教授等多位烟雾病领域的权威专家交流。目前的主流观点认为,手术可能是降低再出血率的有效手段,但目前的确缺乏循证医学的证据支持。

关于这一点,段炼教授还提到了另一个近年来受关注的手术疗效评估问题,那就是患者认知功能的评价。段炼教授告诉记者,卒中、脑外伤等疾病患者经常伴有认知功能障碍和心理问题,因此有学者提出,应该关注烟雾病患者的认知功能障碍和生活质量等问题。但目前,我们对烟雾病患者在自然病程中和手术干预后认知功能的变化了解较少,所以,这方面值得我们进行更深层次的研究。

临床:烟雾病的治疗方式尚存争议

在采访中,段炼教授指出:“烟雾病目前的诊断标准在实际的应用中出现了一些质疑,给烟雾病的基础研究工作和临床诊断造成了一定的困惑;同时,尽管目前还没能找到对烟雾病治疗肯定有效的药物,但颅内外血管重建手术可以增加脑血供而阻止患者的临床症状进展已经成为共识。”

段炼教授进一步介绍说,血管重建手术可分为直接、间接和联合三种术式——直接血管重建手术最传统的方法是将颞浅动脉和大脑中动脉行端侧吻合,而在特殊情况下,枕动脉和大脑前动脉也可以作为颅外和颅内血管的替代。直接血管重建手术的优点是能够立即改善颅内的血供,减少术后发生卒中的风险,缺点则反映在要求一定手术技巧和设备,对于儿童或血管纤细的成人患者有一定困难;术中临时阻断血流增加脑缺血的风险;重建成功后瞬时的血流增加可导致过度灌注等几个方面。

间接血管重建手术的方法很多,目前常用的有颞肌贴敷术(EMS)、脑硬膜颞浅动脉血管融通术(EDAS)、脑硬膜颞浅动脉颞肌贴敷术(EDAMS)等等。间接手术的机制是在脑表面血管与供体组织间形成自发性的血管代偿,其优点是手术操作难度较小,缺点是不能立即改善患者颅内血供,可能需要2周到 3 个月的时间才能完成代偿。EDAS因其手术简单,有明确血供来源等优点被广泛应用,是目前最常见的间接血管重建手术术式。

有关直接和间接手术哪种方法更有效的争论已经持续很长时间,为了集中两者的优点,尤其是针对成人患者,有人尝试将两种或多种方法联合应用取得了很好的效果。一项荟萃分析纳入了1966~2004年之间57个研究的1448患者,其中73%的患者接受了间接重建手术,4%的患者接受了直接重建手术,23%的患者接受了间接+直接联合手术,术后87%(1003/1156)的患者临床症状改善,间接重建、直接重建以及联合手术的疗效无显著差异。目前普遍达成的共识是,针对于缺血型烟雾病患者,尤其是儿童,无论间接重建、直接重建还是联合手术,都是阻止临床症状进展的最有效方法。

段炼教授接着介绍说,烟雾病出血的病理基础主要有三种情况:一是扩张的烟雾状血管破裂;二是微小动脉瘤破裂出血;三是Willis环附近大动脉瘤的破裂。无论何种治疗方法,对于出血型烟雾病,预防其再出血均是治疗的主要目的。对于烟雾病合并Willis环附近大动脉瘤的病例,这类动脉瘤的治疗可能更加适合应用血管内介入栓塞治疗。首先这类动脉瘤多位于后循环,此类动脉瘤血管内治疗的危险性及并发症发生率均小于开颅直接夹闭手术治疗;其次开颅手术可能损伤这些烟雾病的代偿支从而导致脑缺血的加重。而针对于前两种情况颅内外血管重建手术能否预防再次出血或减少出血风险仍难以肯定,但部分术后脑血管造影检查提示,血管重建手术能够减少烟雾状血管的密度,部分微小动脉瘤术后消失。为获得客观科学的循证医学证据,日本从2001年开始对成人出血型烟雾病进行了多中心的前瞻性随机对照临床研究,到2008年为止从全国23个中心共收集了80例患者,其中20例采用内科保守治疗,60例进行颅内外血管直接吻合手术,目前的结果显示手术组疗效优于保守治疗组,最终的研究结果将于2013年完成。

段炼教授认为,烟雾病的手术治疗目前缺少统一的认识,各个国家及各个临床机构之间手术方式不一,多取决于手术医师的个人偏好,受主观因素影响大。我们期待将来开展大规模的多中心、随机对照研究来比较不同手术方式之间的疗效,根据患者的自身情况制定规范的手术治疗方案,使患者得到最恰当的治疗,从而最大程度地获益。尽管外科手术对出血型烟雾病的治疗效果仍存在争议,但目前仍是阻止脑缺血临床症状进展的最有效方法,而早期诊断、全面评估脑血流的储备能力以及个体化的治疗是取得良好手术效果的关键。

科研:开展受国际认可的

高水平临床试验研究

据记者了解,段炼教授主持的《国人烟雾病的基础与临床研究》课题曾获得2012年度全军医疗成果一等奖,在国内首次深入系统研究烟雾病患者的病因、发病机制、临床特征、诊断标准及治疗方法,推动和规范了国内临床对烟雾病的诊疗。

关于这个课题的背景及临床意义,段炼教授说,《国人烟雾病的基础与临床研究》项目历时10年,获得了国家自然基金、首发基金重点项目等多项基金支持,项目组收治了3108例次烟雾病患者,完成手术2662例次。在此基础上,项目组对国人烟雾病的病因、发病机制、临床特征、诊断治疗等方面进行了系统研究,在烟雾病基因及免疫机制研究方面取得了突破性进展,并建立了适合国人的个体化血管重建技术,术后5年卒中率12.7%,居国际先进水平。通过对多家医院的推广应用,这个项目推动了烟雾病的早期诊治,减少了误诊误治引起的致残、致死,使大量的烟雾病患者受益。

谈到这个课题,段炼教授很自然地说起了全军脑血管病中心——这个中心正是由段炼教授带领的三〇七医院神经外科获批组建的。中心由临床组、影像组和基础研究组3部分组成,主要从事脑血管病,烟雾病的临床诊治和基础研究工作,烟雾病的外科治疗是其特色诊疗项目。段炼教授说:“全军脑血管病中心目前展开病床95张,从2002年至今中心共收治了4000余例次烟雾病患者,为世界上单医疗中心最大一组病例。以此为基础,我们对国人烟雾病的地区分布、临床特征、病因、诊断、治疗及预后等方面进行了一系列的研究。应用个体化颅内外血管重建方案治疗烟雾病,取得了显著的疗效。目前中心脑血管病年手术量1300余台。近5年来承担及完成国家十二五、十一五攻关课题专项,国家自然基金,首发基金联合攻关课题,首发基金重点课题,首都特色临床专项等课题,内容涉及烟雾病的病因、发病机制及诊疗策略等基础和临床课题研究。共发表与烟雾病相关的统计源期刊论文48篇,SCI文章8篇,累积IF 30.569分,其中2篇在美国卒中协会主办的权威脑血管病杂志《Stroke》上发表,在该领域具有重要的影响力。”

话题回到刚刚闭幕的2013年天坛国际脑血管病会议烟雾病论坛上,段炼教授坦陈:“本次会议在继承以往成功的基础上,仍然坚持以‘提高国内广大神经内、外科医师对烟雾病认识水平’为原则的办会精神,针对近年来烟雾病的基础和临床研究领域的新进展、新成果与新趋势进行学术交流。国内外多位专家学者、讲者的学术报告,的确代表了目前国内外相关领域的最高学术水平,使这次论坛成了一次非常难得的学习与交流机会。”

段炼教授最后强调说:“为进一步总结会议成果,使其得到广泛传播,我们还创办了聚焦烟雾病的《烟雾病特刊》,其中汇集了多位专家的真知灼见,希望能给大家提供更加完整的学术资料,同时也希望特刊所传递的信息能够帮助大家实现交流互动,共同提高!”

第6篇:流行病学研究的基本方法范文

位于哈尔滨闹市南岗区的“马端街427号”是一个占地7万平方米的大院。气派的金色门牌上书“哈尔滨兽医研究所”――这是全国最具实力的兽医研究所,也是目前中国研究禽流感的最权威机构。全国各地每一个禽流感疑似病例,都需要在这里确诊,然后向国内外公布。

10月24日,星期一,《财经》记者走进哈尔滨兽医研究所。实验楼内安静肃穆,通往P3实验室(即三级生物安全实验室――编者注)的拐角已经被玻璃门锁上。“出于安全考虑,非P3实验室人员不能进入。”哈尔滨兽医研究所的有关人员婉拒了记者采访的要求。

P3实验室是禽流感检测的核心地带,在这里,研究人员进行病毒分离,最终确诊疫情。

研究人员告诉记者,确诊禽流感疫情需要20到30多个小时。就在记者探访的当天,中国农业部首席兽医官贾幼陵向世界动物卫生组织通告了在安徽、湖南发生的最新禽流感疫情。这些疫情就是这里的科研人员连续工作了30多个小时才得以确诊的。

目前,新一轮H5N1禽流感正在全世界蔓延。世界卫生组织担心禽流感会转变成人流感。世卫组织曾警告说,一场流感大爆发可能最高导致1.5亿人丧生。可是,对于这个说法,不少研究禽流感的中国专家认为太过夸张。他们凭着多年的科研经验,认为禽流感可防可控,不必“谈禽流色变”。

“这个病已经有一百多年历史了,不是现在才出现的新病。”华南农业大学教授、全国禽流感诊断专家毕英佐说。

“他们(指国际专家――编者注)没有经历过,比较紧张,所以我们竭力与他们交流我们的观点和感受。”原哈尔滨兽医研究所禽流感专家唐秀英说。

这种镇定很大程度上源于中国科学家对禽流感,尤其是对H5亚型高致病性病毒的长期研究。近日,《财经》遍访中国研究禽流感的科学家和各个相关机构,知悉中国科学家已经自主研究H5N1达十年。从最初毒株的分离到疫情的确诊,直至疫苗的研发和生产,中国已经形成对这一高致病性病毒的整套防控思路。

唐秀英与GOOSE/GD/1996

中国的禽流感研究始自上个世纪70年代。最早的研究者为中国疾病预防控制中心前国家流感中心主任郭元吉。

1977年,从英国留学回来的郭元吉启动中国研究禽流感课题。此前,尽管在1957年贵州大流感后中国已建有国家流感中心,但并没有相关的禽流感病毒研究。

据郭元吉介绍,最早在1978年,科研人员就从湖北的鸡身上分离出H5N8病毒;1980年,又从鸭子身上分离出H9N2病毒。从上个世纪80年代末开始,禽流感疫情在中国出现。如1989年春,禽流感病毒在中国的黑龙江和吉林两省马群中引起流感流行,造成数万匹马生病,数百匹马死亡。

此后,中国科学家又陆续分离出H3N8和H5N4等毒株。1992年,陈伯伦、张泽纪、毕英佐等多位科学家报道了广东某些蛋鸡、肉鸡场发生H9N2 亚型禽流感,证明H9N2在中国大面积流行。

1996年,广东佛山发生鹅病死事件。当时在哈尔滨兽医研究所工作的禽流感专家唐秀英在农业部的委派下,赴广东鉴定毒株。鉴定发现这是高致病性H5N1毒株。

按照国际冠名方式,该毒株被命名为A/Goose/Guangdong/1/1996/(H5N1),这是中国第一次分离出高致病性禽流感病毒。这个毒株成为日后中国科研人员测试、研究该病毒的主要依据。

“当时鹅的病死率比较高,是烈性传染病,此前没有过,因此国家相当重视,采取了扑杀隔离等严格的防控手段,并且进行全国流行病调查。”唐秀英告诉《财经》。

继此之后,H5N1的杀伤力渐现。1997年5月始,香港先后出现了18例H5N1传染至人的个案,其中死亡六人。

中国内地始终认为,香港此次禽传人事件,与1996年的广东鹅H5N1病毒无关。2000年,哈尔滨兽医研究所的张建林等人在《中国预防兽医学报》,将广东鹅与香港鸡两种H5N1的基因序列比较,认为“内地H5N1分离株GD1/ 96与1997年香港禽流感事件的发生明显缺乏直接联系”,“充其量可能有基因受体或供体的关系。”

始于1998年,国内首次发现了低致命性的禽流感H9N2病毒感染人的情况。1998年,郭元吉等从人身上分离出H9N2病毒。1999年,香港特区发现两例人感染H9N2病例。同年,在广东又发现一名儿童感染H9N2。但流行病调查显示,这名儿童并没有和动物有过直接接触。

相比H5N1,H9N2虽然属于低致病性毒,但影响肉鸡的生长速度和产蛋能力,且被发现可能感染人,同样引起了研究者的关注。

从水禽到陆禽:认知高致病性

1996年短暂现身后,H5N1在中国亦未绝迹。病毒的存在及疫病的发生,为科研人员提供了研究基础。

2002年,中国了对欧盟禽流感监测考察报告的反馈意见。该意见称,中方1998年以行政文件的方式制定了针对全国的禽流感监测总体方案,各级地方兽医主管部门根据此方案,制定了更具体的监测计划。同时,国家还直接投资建设了直属农业部、分布在全国动物主要饲养区的300个动物疫情监测点,专门从事动物疫病检测和诊断。该意见认为,“禽流感来自中国的风险并不显著高于其他国家。”

该意见还指出,1996年的广东鹅事件只是偶发现象。欧盟考察报告认为“中国1996年就已经爆发了HPAI(高致病性禽流感)”的结论,从理论上和实际上都是不准确的。“因为H5N1只有在鸡和火鸡才有可能表现为高致病性,引起爆发,在鹅身上不能引起明显的临床症状,因此,也就不能称其为爆发。”

2004年7月,汕头大学李康生、香港大学管轶等数十名国内外专家在英国《自然》杂志,对东南亚及中国、香港等地的禽流感H5N1病毒进行对比研究。论文作者于2000年至2004年对香港及中国内地广东、湖南和云南的活禽市场进行监测,从96235份样本中分离出235株H5N1毒株并进行排序分析。其监测显示,H5N1病毒在2000年之前主要在水禽中出现,而2001年以后则在水禽与陆禽中均可发现,当然仍以水禽为多。病毒最易生存的时间为每年10月至次年2月间,气温在20摄氏度以下为宜。

在今年9月的畜禽兽医学会全国代表大会上,中国各地的科研人员递交了大量有关禽流感尤其是H5N1病毒的论文。论文集中反映了近几年来中国科研人员对于H5N1的研究成果,从毒株比较、疫苗效果测试、到防控风险评估都有涉及。例如,来自山西省农科院畜牧兽医研究所的詹丽娥等人递交了论文《高致病性禽流感H5N1发病及流行病学调查》。该论文描述了四年前山西省爆发的禽流感疫情:

――2001年8月3日,山西省晋中某鸡场爆发禽流感,系由鸡痘弱毒疫苗中混入高致病性禽流感H5N1病毒所致。先后死亡和扑杀22672只鸡。

――2002年2月15日,太原地区某养殖小区爆发禽流感,原因是由“河南省疫区运输鸡蛋的汽车、蛋箱、蛋盘进入某养殖小区将病毒带入”。先后死亡和扑杀10200只鸡。

两次疫情爆发后,当地研究人员均从病体上分离出H5N1禽流感病毒,并送至哈尔滨兽医研究所鉴定,最终确诊。发病的品种不仅有鸡,还有鹌鹑、鸳鸯、鸽子。经过24小时不间断的观察,论文提出,高致病性禽流感的特点是潜伏期短、发病急、传染快、死亡快、发病率和死亡率都很高。

研究人员通过试验观察发现,含病毒的空气、饮水、饲料、病禽的粪便、分泌物、笼具、运输车辆、饲养管理用具、鞋、衣服、手及手套等均可造成传播,首先通过呼吸道、消化道,引起易感禽类发病。

今年7月,哈尔滨兽医研究所的研究员陈化兰在《美国科学院院报》发表文章,称从1999年到2002年间,从我们家鸭分离到的一些H5N1亚型禽流感病毒进行分析,研究结果表明,这些毒株来源我国于最早分离的H5N1毒侏,并在长期进化过程中,其中一部分毒株逐渐获得了感染并致死小鼠的能力,这也意味着这些毒株有可能感染人、引起人的流感。

“防疫”VS“扑杀”

从20世纪90年代中期起,在禽流感的流行病学、诊断、免疫防治及基础研究等方面,中国科学家也进行了大量研究,并卓有成果。

早期的禽流感诊断技术,主要是临床诊断、血清学检测和病源学诊断相结合。然而血清学检测方法并不理想。

血清学检测耗时颇长,而且只能查到H5,尚不能确认是何种亚型,最终还需要进行病毒分离。H5N1病毒分离对于实验室的生物安全性要求非常高,需要在p3实验室进行。这样一来,从疫情发生到确诊至少需要20多天。

现在,中国已采用新的RT-PCR分子快速诊断技术用于禽流感病毒鉴定。RT-PCR又称“基因体外扩充技术”。科研人员用棉拭取样后,通过基因扩充技术,把病毒的基因序列扩充出来,可以快速查出H5N1的病毒基因类型,如果呈阳性,则很可能是高致病性禽流感。

“这种办法比血清学方法准确得多,确诊比例很高,而且只需要三四个小时。”内蒙古农业大学动物医学院教授关平原对《财经》说。关是内蒙古自治区禽流感防治指挥部五人专家组成员之一。此次内蒙古禽流感疫情发生后即采用了PCR快速诊断技术。

除了诊断技术的进步,科研人员还总结出一整套以注射疫苗为核心的防控H5N1措施。

对于疫苗的使用,国内学者曾经存在争议。

反对的观点认为,使用活疫苗可能导致病毒变异,反而更加危险;鸡接种疫苗后便无法在血清学检测区别出亚型,给疫情监测带来困难;免疫种鸡容易带毒但看不出,担心会增加对人危险性。由此,有学者主张采取欧美等发达国家的做法,对于高致病性禽流感疫区的鸡群进行扑杀。

但有许多中国学者认为,免疫接种更符合中国国情。因为扑杀涉及补偿问题,必须有巨大的经济力量作为后盾。“如果养的鸡不多,范围又不是很大,那可以扑杀,同时必须补偿到位。不然怎么能够很好地实施?”唐秀英说。

对于疫苗引发病毒变异的危险,她认为采用灭活疫苗也可以避免。灭活疫苗与活疫苗不同。活疫苗是采用毒力较弱或基本无毒的活微生物制成的疫苗,接种后在体内自我繁殖,激发机体对病原的持久免疫力。而灭活疫苗则是人工培养免疫原性好的病毒,再将病毒杀灭,保留免疫原性。这样的疫苗安全性更强,接种后不会引发变异。

“你做的是灭活苗,又不是活苗,是非常安全的。又是定点生产、重点监控,又有P3实验室,又有GMP车间,绝对不会散毒。”唐秀英说。

1992年首次发现我国大陆鸡群中流行禽流感的陈伯伦,也是疫苗使用的倡导者。他曾撰文认为,禽流感的防治将走新城疫的道路,通过疫苗接种等一系列综合性的生物安全体系来操作。“所不同的是禽流感属一类烈性传染病,国家有关部门会比防治新城疫更重视。”唐秀英更将疫苗免疫看做防止禽流感爆发和造成巨大损失的“主动措施、关键环节和最后防线”。

在证实禽流感存在以后,疫苗的研究很快提上日程。1995年,华南农业大学在辛朝安主持下启动了禽流感疫苗的研究项目。1996年,哈尔滨兽医研究所接受农业部的948项目,着手研制禽流感H9、H5、H7等亚型油乳剂灭活疫苗。自2004年禽流感疫情发生以来,中国政府已批准三种防治禽流感的疫苗,分别是禽流感H5N2灭活疫苗、禽流感H5N1基因工程灭活疫苗和禽流感禽痘活疫苗。

2004年,疫苗在中国对抗H5N1禽流感中发挥了重要作用。2004年1月27日至2月19日,全国16个省、37个地市(含新疆生产建设兵团)、49个县共发生49起疫情。农业部启动禽流感应急预案,将发病和周边区域划分为疫点、疫区和受威胁区。其中病禽所在场所或自然村为疫点,以疫点为中心,将半径3公里内的区域划为疫区;将距疫区周边5公里内的区域划为受威胁区。《应急预案》要求扑杀疫点和疫区内的所有禽类;对于受威胁区的所有易感染禽类,则强制免疫接种。

由于疫苗供不应求,农业部紧急要求哈尔滨兽医研究所将H5N2疫苗技术转让给九家疫苗厂家。当时的抗击H5N1一役中,共有14.31万只家禽发病,死亡12.76万只,扑杀902万只,免疫1402万只。

总结2004年的经验,多位科学家认为,这与中国在长期研究基础上采取的综合防控措施密切相关。

比较东南亚疫情,唐秀英认为,“东南亚为什么死那么多鸡?就是因为没有疫苗储备,一旦发病,大量死亡。”毕英佐也一再强调:“对付禽流感最经济、最有效的办法就是打疫苗。”

据《财经》了解,近年来,疫苗的研制和使用也有了新的进展。2004年国家主要推广的是H5N2疫苗,对于水禽的免疫效果并不理想。随着H5N1疫苗的推广使用,免疫效果将得到强化。

今年9月,农业部宣布,防治高致病性禽流感和新城疫(即鸡瘟)的二价疫苗,已经研制成功,但目前尚未实现产业化。这由两个不同型抗原合并组成的疫苗,一次免疫即可同时预防高致病性禽流感和新城疫。

在中国大陆之外,打过疫苗的家禽一度受到冷遇。早期中国的免疫禽类无法进入香港和欧盟等地。“我们和香港的有关官员交流过这个问题,”唐秀英告诉记者,“现在他们同意免疫了,香港已经从全部扑杀转为免疫为主。意大利、墨西哥、印尼也都进行免疫。”

2005年7月,联合国粮农组织(FAO)的动物健康专家表示,大规模的免疫和研发新型的禽用疫苗对防治人类流感大爆发是有用的。该组织已经计划在越南和印尼开展针对鸭子的疫苗试验。

共享科研成果

进入10月,中国数省相继出现禽流感疫情。《财经》采访发现,几乎所有专家对于控制疫情都胸有成竹。

“从全国疫苗应用的情况来看,免疫非常好,疫情是可控的。”唐秀英表示,对于禽流感疫情,既不要恐慌,也不要疏忽,只要科学防范,就没有问题。

至于是否可能发生禽流感病毒感染人并造成人际传播的情况,大多数中国科学家认为仅具有潜在危险。10月27日,在厦门召开的一次学术交流会议上,郭元吉对H5N1能否在近期内引起流感大流行表示怀疑。

郭的理由是,禽流感病毒未经人体长期适应或与人流感病毒发生基因重配就能造成流感大流行,历史上未有先例,而目前尚未看到H5N1发生了这两个方面的变异;自1997年首次感染人以来已过了八年,H5N1仍未能造成流感大流行,其变异成人际传播病毒的可能性就不大;分子生物学研究结论不支持;至今仍不具有或极有限的人传人能力;流感病毒大流行株起源至今尚未探明等等。

鉴于此,郭元吉认为,“不能谈禽色变”。显然,多年来中国科学家对禽流感进行了长期研究,可谓知己知彼,成竹在胸。

但是,疫情每时每刻都在变化,病毒何时、向什么方向发生变异,尚未可知。禽流感威胁已经是一个全球性问题,世界各国科学家应该加强合作与协调,共享科研成果,包括交流病毒样本,才能使预防工作更加得力和有效。

10月24日至25日,世界卫生组织助理总干事陈冯富珍在“全球流感预防部长会议”上指出,病株对于病毒防治有重要意义,根据它可以及时跟踪病毒的演变,对疫苗和药品的开发非常关键。她对中国在禽流感防治方面对国际社会所做的贡献表示赞赏。

第7篇:流行病学研究的基本方法范文

【摘要】

目的: 探讨我国人群HBV感染与肝癌的关联程度,为预防决策提供依据。方法: 采用Meta分析法,对根据纳入标准和排除标准筛选出的24篇关于HBV感染与原发性肝癌关系的病例对照研究资料进行定量综合分析,比较固定效应模型和随机效应模型合并OR值的差异,比较剔除质量较差文献前后结论的差异,以评价Meta分析结果的稳定性。发表偏移的识别主要有漏斗图分析、线性回归法和失安全系数。结果: 异质性检验χ2=29.59,P=0.16,采用固定效应模型进行Meta分析,合并OR=11.81,95%CI为10.33~13.50。结论: HBV感染与肝癌呈高度相关,我国居民应加强乙肝疫苗的免疫接种。

【关键词】 乙型肝炎病毒; 肝癌; Meta分析

我国是原发性肝癌(以下简称肝癌)的高发地区,特别是江苏的启东、海门,上海的崇明、南汇,浙江的舟山、岱山,福建的厦门、同安,广东的中山、顺德,广西的扶绥、隆安等高发地区,肝癌死亡率大于30/10万。目前研究较多的肝癌主要危险因素有:乙型肝炎病毒(HBV)、黄曲霉毒素、饮水、酒精、肝硬化、血吸虫病以及遗传因素等等。肝癌死亡率高,病因复杂,引起了众多学者对肝癌病因的关注,并相应进行了大量的研究。由于研究的人群、年龄、地域、观察终点、观察方法等的不同,导致HBV感染与肝癌关系的流行病学研究结果多不一致。为此本研究在文献检索的基础上,采用Meta分析的方法对我国近10多年来有关HBV感染与肝癌关系的流行病学资料进行综合定量分析,以探讨目前我国人群中HBV感染状态与肝癌发生的关系,为制定预防策略提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

通过计算机检索中国医学文献数据库和文献追溯的方法,收集国内1993年1月~2007年 7 月间公开发表的关于HBV感染与肝癌关系的文献。本研究不包括尚未公开发表的文献。中文检索词包括:“原发性肝癌”、“乙型”、“病毒性肝炎”、“危险因素”、“病例对照研究”。

1.2 文献纳入标准

1993年1月~2007年7 月间国内外公开发表的文献;研究对象是中国人群;研究设计是病例对照研究;研究内容是HBV感染与原发性肝癌的关系,其中“HBV感染”定义为血清标志物HBsAg、HBeAg、AntiHBe、AntiHBc和HBV DNA中任一项阳性;文献的原始资料提供OR值及95%CI,或所提供的数据可转化为OR值及95% CI。

1.3 文献排除标准

对文献进行质量评价,排除重复报告的文献;报告信息太少以至无法利用的研究;未提供病例及对照来源;病例诊断标准不明确;无对照组;资料分析方法有误或不提供;未提供OR值及95 %CI或可以转化为OR值及95 %CI的数据;队列研究的文献;综述文献等。

1.4 资料分析

按照Meta分析的要求整理数据,建立数据库,并核校数据。应用Review manager4.2软件对HBV感染与肝癌的关系进行分析,以比值比(odd radio,OR)为效应指标,计算合并OR及95%可信区间。对研究文献所得的OR值进行异质性检验,若检验结果不拒绝零假设,可以采用固定效应模型(MantelHaenszel法);若拒绝零假设,应采用随机效应模型(DerSimonian and Laird法)。资料的敏感性分析[1]主要是:①比较选择不同统计模型时,效应合并值的差异;②比较剔除样本含量较少的文献前后,结论的差异。发表偏倚的识别:漏斗图(funnel plots)分析、线性回归法和失安全系数(failsafe number)法。

2 结果

2.1 研究资料的基本特征

本研究共检索到中文文献69篇,对文献进行质量评价,根据文献的纳人和排除标准,最后筛选出24篇HBV感染与肝癌关系的研究进行Meta分析。文献情况见表1。

2.2 Meta分析结果

24篇文献经异质性检验,χ2=29.59,P=0.16,提示采用固定效应模型进行Meta分析,合并OR为11.81(95%CI为10.33~13.50)。总体效应检验,Z=36.14,P<0.00001,具有统计学意义,结果见图1。

表1 HBV感染与肝癌关系的文献 (略)

图1 HBV感染与肝癌关系的Meta分析(略)

2.3 敏感性分析

①比较固定效应模型和随机效应模型的Meta分析结果:随机效应模型估计出合并OR值为11.90(95%CI为10.21~13.88),与固定效应模型结果基本一致;②比较剔除样本含量较少的文献前后Meta分析结果:本次研究的资料中有3篇文献[8,23,24]样本量较少,其病例/对照数分别为50/50、52/52、90/40,对这些研究剔除后进行meta分析,合并OR为11.64(95%CI为10.15~13.34 )和剔除前结果相近。

2.4 发表偏倚的识别

如图2所示,漏斗图基本对称,大部分资料对应的点位于95%可信区间内;线性回归法结果表明t=1.32,P=0.20>0.05,因而不拒绝截距a=0的假设,表明漏斗图是对称的;失安全数为14075,远远大于5k+10=130,即需至少14075篇阴性结果文献才能推翻HBV感染与肝癌相关的结论,表明本研究可忽视发表偏倚的影响。图2 HBV感染与肝癌关系的漏斗图

3 讨论

罗瑞红等[25]开展的中国人群HBV感染与原发性肝癌关系病例对照研究的Meta分析,合并OR为11.34(95%CI为8.72~14.75)。本次研究严格按照纳入标准和排除标准筛选文献,剔除质量较差的文献,运用Meta分析方法估计合并OR为11.81(95%CI为10.33~13.50),与罗瑞红的研究结果非常相近。但是本次研究中OR值的可信区间更窄,本次研究的估计结果更为可信。

国外学者将流行病学中的危险性根据RR值分为高(>10)、中(2~9)和低(

为了探讨Meta分析结果的稳定性,对研究资料进行敏感性分析,结果显示,随机效应模型的Meta分析结果与固定效应模型的基本一致,剔除样本含量较少的3篇文献前后Meta分析结果非常相近,提示本次研究的Meta分析结果较为稳定。

本次研究中发表偏倚的识别方法主要采用:漏斗图分析、线性回归法和失安全系数法。结果显示:漏斗图漏斗图基本对称,大部分资料对应的点位于95%可信区间内;线性回归法结果t=1.32,P=0.20>0.05,表明漏斗图是对称的;失安全数为14075,远远大于5k+10=130,表明需至少14075篇阴性结果文献才能推翻HBV感染与肝癌相关的结论。以上3种方法均提示本研究的发表偏倚已得到很好地控制。

肝癌的发生是多种因素共同作用的结果。一般认为在不同地区、不同人群有不同的病因模式,有不同的主导因素。对肝癌的病因探讨、阐明分布规律并对肝癌高发区的高危险因素采取预防对策,如防治肝炎、消除霉变食物、改善饮水条件、改良咸菜和烹调的制作方法等,均起到积极的效果。针对HBV感染这个肝癌的重要危险因素采取以下预防对策:①新生儿免疫:婴儿出生后应尽早(24h内)进行免疫。因婴儿出生时或出生后不久注射乙型肝炎疫苗,对阻止肝癌的发生可能有长期的预防作用,同时也减少病原携带者,并在接种观察期间要进行血清学检测。②成人免疫:虽然大多数HBsAg携带者是早年感染的结果,成人发生携带状态者较少,但也不容忽视。因此,选择肝癌高发年龄,HBV标志阴性但暴露在感染中的成人,开展一定规模的疫苗接种,对预防肝癌的发生也有很重要意义。 【参考文献】

1 方积乾,孙振球.卫生统计学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003,401~410.

2 叶本法,沈靖,徐堆,等. HBV、HCV感染与HCC发生关系的病因学研究.中华流行病学杂志,1994,15(3):131~134.

3 李迥,资晓林,俞顺章,等. 广西扶绥县原发性肝癌病例对照研究. 中国公共卫生学报,1996,15(3):139~141.

4 丁保国,樊冬梅,王飞霞,等. 乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染与肝癌的病例对照研究. 中国预防医学杂,2004,5(2): 122~124.

5 杨茜萍,李旭东. 原发性肝癌与乙型肝炎病毒感染的关系. 右江医学报,1993,21(1):11~13.

6 刘茶珍,江峰,边建超, 等. 三型肝炎病毒感染与肝癌关系的病例对照研究. 中国公共卫生,1999,15(5):402~403.

7 俞顺章,资晓林,陈刚,等. 我国四个地区肝炎病毒感染与肝癌的病例对照研究. 中华流行病学杂志,1997,18(4):214~216.

8 郑华,王定国,吴增树. HBV、HCV与肝细胞癌发生相关的研究. 中国公共卫生,1996,12(11):493~495.

9 陈务卿,吴健林,陈茂伟,等. HBV、HCV、HBV和HCV重叠感染与HCC发生关系的研究. 广西医科大学学报,2006, 3(4):530~532.

10 王金桃,赵宏光,赵淑芳,等. 山西省原发性肝癌丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒感染状况分析. 中华流行病学杂志,1999,20(4):215~217.

11 毛季琨,李宏燕,周毅. 乙肝病毒感染与原发性肝癌关系的血清学调查. 实用预防医学,2002,9(6):608~610.

12 张博恒,杨秉辉,沈月芳.乙型肝炎病毒感染状态与肝细胞癌的关系. 中华传染病杂志,1997,15(2):106~107.

13 林金容,郑琼珍,周兰, 等. 乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌及AFP的关系探讨(附140例分析). 胃肠病学和肝病学杂志,1999, 8(l):71~72.

14 郭蕊,陈冬峨,严亚琼, 等. 乙型肝炎病毒感染与肝细胞癌病例对照研究. 中国病毒学,2004,19(5):520~522.

15 王珊珊,姜普林,庞红霞, 等. 广州市原发性肝癌的病因流行病学调查. 中华流行病学杂志,1997,18(1):33~36.

16 李旭红,赖江琼,李奕鑫, 等. 原发性肝癌与HBV感染的关系探讨. 福建医药杂志,2004,26(5): 35~36.

17 阮秀花,张效本,任丽君,等.乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌发生的关系.实用肝脏病杂志,2004,7(1):30~32.

18 曾运红,陈卫红.青年人原发性肝癌致病因素配对病例对照研究. 广东医学院学报,2000,18(4):341~342.

19 赵红,李小龙,樊霞, 等.陕北原发性肝癌与HBV感染关系的研究. 肿瘤防治研究,2002,29(2):147~149.

20 苏明华,吴继周,罗光汉, 等.广西肝癌低发区HBV、HCV感染与肝细胞癌关系的对照研究.临床荟萃,2002,17(4): 209~210.

21 周敏玲,谢大樟.原发性肝癌流行病学10年研究进展. 赣南医学院学报,1999,19(4):357~358.

22 袁志荣,李秀云,肖素梅,等.原发性肝癌与乙型肝炎病毒的关系.菏泽医专学报,1996,8(3):49~50.

23 吴继周,苏明华,陈茂伟, 等.广西肝癌高发区HBV、HCV感染及复制与HCC关系的配对病例对照研究.广西医科大学学报, 2003,20(3):313~315.

24 王鲁华,方琳丽,麦芒, 等.原发性肝癌甲胎蛋白阳性与乙肝病毒标志物感染血清学的关系.实用诊断与治疗杂志,2006,20(7): 487~489.

第8篇:流行病学研究的基本方法范文

【关键词】循证医学; 性医学; 关系; 应用

【中图分类号】R167【文献标志码】A

医学的研究方法一直遵循由认识到实践,再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程,医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学\[1,2\],推动了医学各学科的发展。因此,掌握先进的循证医学研究方法,对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律,促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。

1性医学与循证医学的关系

性医学(sexual medicine)是现代医学体系中的一个重要组成部分,性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科,它既是医学科学的分支,又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系,性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患,对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义\[3\]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识,尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响,性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善,学科地位也不够坚实,因此,引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展\[4,5\]。

循证医学(evdience based medicine, EBM)是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中,医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识,加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展,许多高质量、大样本的随机对照临床实验(randomized clinical trial, RCT)的结果发现,在临床实践中,一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利\[6\]。因此,人们逐渐认识到,任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据,包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7],它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下,证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外,循证医学还强调对文献进行系统分析的作用,即利用严格的方法学去评价这些证据,如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。

循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用,它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用,而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。

由于性医学学科的特点,很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法,但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势,因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则,并结合性医学的学科特点,在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此,认识到循证医学与性医学之间的辩证关系,完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中,促进性医学研究和临床实践水平的提高。

2循证医学在性医学研究中的应用实践

循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用,例如,世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究,比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果,并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据,进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南,在每次指南修订中都需要在循证的基础上,取得各国各领域专家的充分共识,提高了指南的权威性和适用性,这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》,也是采用循证医学的研究方式,对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果,这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。

国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法;在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上,除了从临床医学的角度,对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外,也借鉴了流行病学的方法,在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因,从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10];在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。

我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据,给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环,此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国,使更多的全国妇女受益[8,12]。

我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究,为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13,14]。

3循证医学在性医学研究中的应用方法

性是一个可以具有非常丰富内容的主题,牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面,由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素,许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法,如双盲、随机、对照等。所以,性学研究多以经验医学和个体观察为主,一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持,特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主,用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的,因此,循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中,能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。

由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究,这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题,而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见,循证医学并不排斥个人经验,它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得,通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。

多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一,人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据,美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法,循证医学不能脱离观察获得的证据,但是通过观察后,需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案\[15,16\]。在性医学的研究中,尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如,在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同,即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用,开展多中心、大样本的随机对照试验,以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效,对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。

由于多种原因,在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中,采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少,因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起,与单一个案研究相比,这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例,可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题,并使假设检验更为科学可靠,还可以弥补随机对照试验的数据的不足\[17,18\]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作,目前,Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组,这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.

总之,尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究,虽然还存在一些障碍和问题,然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步,特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强,许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力,也将给性医学的科研工作带来新的局面,以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。

参考文献

\[1\]曹晓曼,刘秦.循证医学对医学不确定性的影响.医学与哲学,2004,25(8):35.

\[2\]张桂芝.医学方法的演进与循证医学.医学与哲学(人文社会医学版),2008,29(11):30-31.

\[3\]吴阶平,等.中国性科学百科全书.北京:中国大百科全书出版社,1998:76.

\[4\]邹燕,王琨.循证医学在计划生育/生殖健康领域内的应用.中国计划生育学杂志,2013,21(8):565-567.

\[5\]吴泰相,刘关键.关于循证医学的问题与思考.中国循证医学杂志,2005,5(8):636.

\[6\]Evidence Based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine.A new approach to reaching the practice of medicine.JAMA,1992,268(17):2420-2452.

\[7\]Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving, BMJ 1995(310):1122-1126.

[8]吴尚纯,邹燕.计划生育的四大循证基石性技术指南.计划生育,2008,27 (1):62-64.

[9]联合国教科文组织.国际性教育技术指导纲要.2010:4.

[10]查建中,王淑范,李颂霖,等.进入性()疼痛控制研究.中国性科学,2011,20(9):57-62.

[11]董强,赵晖,魏强.循证医学在男科领域应用.中国男科学杂志,2007,21(5):1-4.

[12]程利南.生殖健康领域中的循证医学.上海医学,2004,27(3):143-144.

[13]薛大奇.梅毒预防控制问题的思考.中国性科学,2013,22(3):40-45.

[14]薛大奇.梅毒防治中值得重视的几个问题.中国性科学,2013,22(4):34-36.

\[15\]梁远波,刘杏.对循证医学兴起和发展的哲学思考.循证医学, 2001,1(1):46.

\[16\]Scott R Sehon , Donald E Stanley. 循证医学论争的哲学分析(上).医学与哲学,2004,25(2):21-24.

\[17\]吴敏伦.性的统合分析.中国性科学,2010,19(11):37-41.

第9篇:流行病学研究的基本方法范文

【中图分类号】R622 【文献标识码】B【文章编号】2095-6851(2014)2-0511-02

对于转化医学的理解,具有代表性的观点是,转化医学就是基础医学和临床的整合。但是转化医学更加重视整体医学观和复杂系统的研究,更加重视“环境――社会――心理――工程――生物”的医学模式,也因此涵盖了医学、管理学、人文科学等学科特点。正确认识转化医学,也将从根本上改变传统的医疗行为模式。

整形外科较其他医学学科,往往能够更为迅捷和深入的采用科学最新技术、最新发现,但其流行病学研究相对薄弱,对于各种手术和治疗效果的评价,缺乏系统的循证医学证据的支持和积累。整形外科的医师教育和培养,其课程和方法体系需要在转化医学的理念下整体改造,以适应未来转化医学发展的需要。

1 转化医学的内涵

1992年美国《科学》杂志率先提出“从实验室到病房”的概念。1996年《柳叶刀》杂志正式提出“转化医学”术语,之后《科学》、《自然》等世界知名杂志均有转化医学文章刊载。转化医学核心内涵包含两个方面:Bench to Bedside(从实验室到临床),以及Bedside to Bench(从临床到实验室),即通常所说的B2B过程[1]。前一个B2B(Bench to Bedside)是指将实验室的研究成果转化应用到临床,转化为医药产品或者诊疗技术,第二个B2B是指通过临床观察分析为基础医学研究提供思路,指导实验设计等。二者相辅相成,构成了转化医学的双向循环。实践中,转化医学往往被狭隘地理解为“基础医学和临床的整合”。也有专家从更广泛的视野出发,认为转化医学更加重视整体医学观和复杂系统的研究,更加重视“环境――社会――心理――工程――生物”的医学模式,也因此涵盖了医学、管理学、人文科学等学科特点。正确认识转化医学,也将从根本上改变传统的医疗行为模式,也将因此影响医师教育和培养体系。

2 转化医学的2T之争

2.1 2T之争的由来

美国“转化医学临床研究圆桌委员会”(Institute of Medicine’s Clinical Research Roundtable)将转化医学分为T1和T2两个阶段[2]。T1指“将由实验研究揭示的疾病机理转化为新的诊断、预防和治疗手段,以及首次人体实验”。与此相较,T2研究则包涵临床流行病学和证据综合推理、沟通技巧、行为科学、公共政策、甚至金融、组织原理、信息学、数量分析等。

转化医学的核心内涵是将基础医学科学知识转化为治疗某种疾病的药物、设备或治疗方法。转化医学研究就是整合基础医学和临床医学,目的是研制出可供临床或者商业性使用的治疗方法,即所谓转化医学的T1阶段。但是新的治疗方法和研究成果如何能为整个医疗流程中的各方(包括患者、医师、医疗行政管理部门、有关医学科研管理部门等)所知晓和选择,并最终能够正确地应用到需要的病例上,也需要转化医学研究。因此,创研出某种新药或研究出某种新的治疗方法,这种以“实验室到临床”的转化医学,只能是整个转化医学大范畴的一个开端而已。根据McGlynn等的研究结论,在美国,在所有经专家审核推荐的医疗方案中,患者仅能获知或获得约一半。转化医学还关注于帮助临床医师和患者改变行为模式,提供医疗“提醒”和决策帮助工具,加强患者和医师的联系等。比如,我国耳聋人群中有相当一部分是药物性耳聋基因突变携带者,通过生物芯片可检出90%的药物性耳聋基因突变位点,可以避免“一针致聋”的悲剧。如何提高公众对这一问题的认识,并采取一系列有效措施最终避免“一针致聋”的悲剧,都需要由T2阶段转化医学解决。另外,国内陈志南院士更强调,预测医学、预防医学和个体化医学是转化研究中最重要的部分。

2.1 转化医学T2研究存在弱化趋势

虽然T1、T2研究均十分重要,但是根据Mose等人的研究[3],2012年NIH科研基金总数221亿美金,其中130亿美金拨给基础研究,91亿美金拨给应用研究,仅7.87亿美金用于T2研究。美国医疗健康研究和质量委员会(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)的工作目标是促进和确保T2转化研究结果能够最大范围的“散播”,能够为医疗流程的各方(包括医疗行政管理当局、患者、医师等)所知晓,并能应用于日常的医疗决策。国会每年拨给该委员会3亿美金从事该项工作,仅约是NIH年预算的1%。AHRQ开展工作的方式主要是通过设立T2转化研究项目(Translating Research into Practice (TRIP) Grant),并资助有关学术会议。2000年,AHRQ在TRIP基金项目上花费了700万美金,仅占其年预算的3%。2004年花费200万美金,仅占其年预算的1%。国内目前转化医学方兴未艾,T2阶段转化医学尚未得到充分重视,但其提出的观点和倡导的理念,应为医务工作者深思。

2.3 T2研究或更具意义

虽然T2研究呈现逐年萎缩的局面,但是对于某些疾病,T2阶段的研究甚至比T1阶段更有意义。比如,对于重大疾病如恶性肿瘤,目前主要治疗方法有手术治疗、药物治疗和生物治疗、物理治疗等。这些治疗方法针对的只是临床上可以看到的部分,而不是针对导致重大疾病发生的基因组改变、遗传变异、恶性增殖等,这就使诊断时病情已至中晚期,治疗显得被动和盲目。利用分子流行病学进行疾病预防干预,可以降低疾病发病率和死亡率,为易感人群大规模干预和预防提供依据。这种由流行病学研究得到证据,进而为“干预医疗”提供政策决定的模式,也应属于转化医学范畴,但其能够得到成功的实施,势必将牵涉到方方面面的问题,同时其组织运作上也需要政府的威权。另有研究表明,对于T1阶段转化医学研究,除非出现革命性的重大突破,绝大对数均属于“锦上添花”。加强T2阶段的研究,可以减少盲目开发T1研究所导致的科研经费浪费。

3 整形外科三甲医院医师培养现状

3.1. 整形外科学科特点

整形外科学是外科学的一个分支,就其学科而言,具有广博的特点,即不依附于某一特定器官或系统,而是以“修残补缺,功能恢复,甚至更添美丽”为医疗目的;其在诊断学上,除少量病例,往往并无特殊困难,惟其对医学整体思维要求甚高;其在医疗技术上,以显微外科、颅面外科等为基本,夹以整形外科医疗原则进行施治,故其学科特点与其他医学专业有较大不同,它要求从业医师有广泛的相关学科(骨科、神经外科、五官科、妇科等)的基本经验,又需经过整形外科专业专门训练数年,方能成才。整形外科的另一大特点是,较其他医学学科,往往能够更为迅捷和深入的采用科学最新技术、最新发现,比如,目前看来,3D打印技术只有在整形外科得到了较为充分的临床应用。另外,整形外科的流行病学研究相对薄弱,对于各种手术和治疗效果的评价,基本以医师个人经验为主,缺乏系统的循证医学证据的支持和积累。

3.2. 现行整形外科学科医师培养

国内有学者曾撰文指出,三甲医院应培养具有高超医技、高尚道德和擅长解决疑难杂症的专家队伍[4]。而转化医学要求医师具有将医学专业技术、实验室技术、流行病学基本方法等复合成一体的思路和能力。三甲医院医师最根本的作用应当是推动医学的发展,这需要扎根于临床工作,依靠基础和临床研究,依靠流行病学的研究方法积累优势医疗技术的证据。

现行整形外科医师培养,课程体系包含方法类课程(临床研究方法、医学统计学、医学科研方法、循证医学、临床流行病学、临床科研设计、文献检索和计算机)和专业类课程(专业基础课、专业方向课程和专业选修课)。教材上没有统一的版本,且修订更新均较为迟缓。在教学方法上以传统的课堂讲授为主,学生往往难以在实际工作中娴熟的利用课堂讲授的知识。整体而言,对于三甲医院整形外科的医师培养,在课程体系、教材编写、教学方法等上,均与转化医学理念和要求存在不小的距离,需要引入转化医学的思维整体改造现行的医师教育和培养模式。

4 2T之争对三甲医院整形外科医师培养的启示

4.1 2T之争的实质

2T之争的实质是,医学专业工作者不能仅仅关注于临床技术的创新,还应将视野扩展到存量技术的比较、新技术的推广普及,乃至医学临床工作者应当思考宏观医疗政策等等。对于临床疗效的随访和研究,我国长期缺乏扎实的循证医学证据积累和研究,这不仅反映了传统临床工作者的工作方式问题,也反映了相当部分医师的医学思维模式尚存在更新和改进之处。临床上很多问题,如“对于血管瘤患者,是先栓塞,还是先手术,栓塞和手术的何种组合能够达到最佳疗效”、“皮瓣和皮片移植技术的优劣”,因缺乏有份量的循证医学证据,基本以各自经验为准,至今无法达成统一的意见。

4.2 WFME医学教育国际标准

世界医学教育联合会(WFME)于2003年颁布了医学教育的国际标准,包括(1)处理健康问题和健康促进的过程中,对患者的治疗是适宜的、有效的和富有同情心的;(2)医学知识包括基础生物医学、行为科学、临床科学、医学伦理、卫生法学以及这些知识在医疗中的应用;(3)人与人之间的交流技能,保证于患者本人及其家属进行有效的信息交流,与其他医学工作者、科学团体和人群合作;(4)对新的科学知识的评价和利用,以不断地更新和提高临床技能;(5)作为同事、医学生和其他医学工作者的导师、培训者和教师;(6)有能力成为一个学者,对所选医学领域的发展和研究做出贡献;(7)职业作风;(8)做患者的监护者的兴趣和能力;(9)公共卫生和卫生政策问题的知识,对卫生服务系统整体内容的意识和反映,包括卫生服务组织,和卫生服务提供者和管理者的合作关系,成本――效益医疗服务的实践,卫生经济学和资源配置的知识;(10)具有理解卫生服务,从制度的基础上认识并改进医疗服务的能力。

WFME标准的第一条类似于我国的医德方面的要求,且该条居于所有标准之首,充分说明“医者仁术”的道理是在国际上得到普遍认同的。第二、四、六条基本围绕核心医学知识和能力,对医学专业素养提出较高的要求。而第五条“作为同事、医学生和其他医学工作者的导师、培训者和教师”,则对医师的专业知识“播散”方面提出了要求,即要求医师能够同时成为“导师、培训者和教师”。第九、十条均对卫生公共政策和卫生制度方面提出了要求。WFME标准是与转化医学理念一脉相承的医学思想体系,值得我们思考和借鉴。

4.3 以转化医学的要求变革现行教育模式

参照WFME标准,与转化医学T1、T2颇多神似之处。我国医师教育与培养体系,在医学院时期,医学生主要学习各种医学知识;在研究生阶段,通过观察临床问题,主要应掌握现代医学实验室的基本技术和方法;在住院医师和专科医师培训基地,主要进行临床技能的培训。但是上述三方面的的复合能力,将是决定医师高度的重要方面。新技术的创新需要基本的医学发现和扎实的实验室技术,对于疗效的比较及持续改进需要流行病学和循证医学的知识和技能,同时往往需要大量的时间积累。在教学方法上,引入以学员为中心,强调学员参与的教学方法,如PBL教学法、Seminar教学法和案例教学法等[5],实现教学方法多样化,根据课程特点和教学目的,合理选择不同的教学方法。最后非常重要的一点是,作为教师,要牢固树立转化医学的基本理念,教学水平不能仅停留在“接受与灌输”的层面,而教师只起到中间传递信息的作用,而是要以转化医学的理念,在实际的项目研究和工作中,时时刻刻,言传身教,让学员最终掌握“转化医学”式的工作方式。实际工作中,应当加强学科带头人和主要骨干的转化医学意识,根据转化医学的要求,逐步改变临床和研究工作的方式,并以此真正带动整形外科医师人才培养工作,另外国家的科研立项应对T2类转化研究所有扶持,以激励有关研究参与人员[6],这些是转化医学2T之争对三甲医院整形外科医师培养的启示。

参考文献

[1]Wehling M. Translational medicine: science or wishful thinking[J].J Transl Med. 2008, 6(1):31-34

[2]Steven H Woolf. The meaning of translational research and why it matters.[J].JAMA The Journal of the American Medical Association (impact factor: 29.98). 02/2008; 299(2):211-3.

[3]Moses H III, Dorsey ER, Matheson DH, Thier SO. Financial anatomy of biomedical research. [J].JAMA. 2005;294(11):1333-1342.

[4]张勘.上海卫生系统人才建设的创新模式探讨和成效分析[J].上海医学,2008,31(7):525