卫生院妇科诊疗宫颈癌筛查阴道镜运用

当前，我国非常重视基层开展的“两癌”筛查工作，提倡对宫颈癌与乳腺癌两种常见的女性肿瘤进行早期筛查，能够及时发现、预防和治疗，以此保障女性健康。其中，宫颈癌属于生殖系统的恶性肿瘤疾病，诱发因素包括吸烟、人类乳头状病毒（HPV）感染、多个性伴侣、性生活过早及性伴侣患阴茎癌、前列腺癌等。伴随人们生活环境与观念的转变，这种疾病的患发率有逐年上升且年轻化发展的趋势，严重影响女性的健康[1]。为了重视宫颈癌的预防，要通过提高早期诊断率的方式进行保障，我们基层卫生院宫颈癌筛查活动一直持续开展中。临床应用液基薄层切片、病毒学检测、阴道镜检查等方式进行筛查，最终以子宫颈活检作为组织病理学诊断为确诊依据。在液基薄层切片、HPV检测中发现细胞学非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）伴HPV阳性、或细胞学低级别鳞状上皮内病变（LSIL）及以上、或HPV检测16/18型阳性病例者纳入阴道镜筛查。阴道镜可根据提取宫颈组织的颜色和形态用于临床的诊断鉴别，可适用于大批量的宫颈癌筛查工作[2]。本研究选择厦门市海沧区2016—2019年免费妇科病两癌筛查中阴道镜结果为阳性的300例作为研究对象，对比病理学结果，现将情况报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：

选择厦门市海沧区2016—2019年免费妇科病“两癌”筛查病例阴道镜检查阳性的300病例，300例患者均有不同程度宫颈柱状上皮异常情况，包括：轻度119例、中度88例和重度93例。患者年龄25~63岁，平均（42±6）岁。（1）纳入标准：①被检查者均符合《妇产科学》中应用阴道镜检查的指征[3]；②患者有下腹坠痛和阴道流液的症状；③患者均知情，并签署知情同意书。（2）排除标准：①合并严重生殖系统感染疾病的患者；②有免疫功能障碍、凝血功能障碍的患者；③处于妊娠期或哺乳期的患者；④患有恶性肿瘤的患者。

1.2方法：

300例患者对于未绝经者选择月经干净后到排卵期前进行阴道镜检查，对于已绝经者无要求。均采用窥器扩张宫颈使其充分暴露后，将宫颈表面分泌物与黏液清除干净，先后采用0.9%氯化钠注射液与3%~5%醋酸棉球在患者阴道位置和宫颈位置进行湿敷，记录宫颈周围柱状上皮、鳞状上皮的表面性状、血管颜色和异常范围进行详细记录，如果是呈现醋酸白上皮的患者则要应用复方碘液（卢戈碘溶液）擦拭其宫颈再观察颜色上出现的变化，如果为浅棕色或是黄色则可判断为阴性区。经阴道镜检查2~28d后，取患者宫颈组织作病理活检，结合相关的操作要求记录和对照检查结果。采取Reid评分法：0~2分相当于上皮内瘤样病变（CIN）Ⅰ；3~4分相当于CINⅠ~Ⅱ；5~8分相当于CINⅡ~Ⅲ。

1.3观察指标：

结合《阴道镜图谱》的内容对300例阴道镜检查患者进行评估[4]：①轻度上皮内瘤样病变（CINⅠ）醋酸试验结果白色反应较快呈浅白色，与未成熟化生上皮有些相似，后者更透明；雪白发亮提示HPV感染，伴或不伴细点状血管及细镶嵌，碘试验呈芥末黄。②中度上皮内瘤样病变（CINⅡ）醋酸试验结果显示白色如白纸，无明显发亮、不透明、醋白反应时间比CINⅠ时间长，镶嵌及点状血管出现也较晚，血管管径及血管间距离大于CINⅠ；碘试验黄色，其位置与醋白上皮位置相吻合，可以出现少量的黄色与棕色混杂。③重度上皮内瘤样病变（CINⅢ）醋酸试验结果是厚的醋白色上皮呈垩白、灰白、黄白色，绝不透明，白色持久不退，最后不消退的病变是最重要的病变，醋白上皮围绕腺体开口或裂隙，形成袖口状腺体开口，是高级上皮内病变的表现；点状血管和镶嵌在CINⅢ中血管管径都比较粗大而分散，常与镶嵌混杂，严重的情况镶嵌呈脐状镶嵌，须注意有无小的非典型血管，有无早期浸润癌；碘试验呈黄色，与醋白上皮的范围相对应，重度CINⅢ淡黄色或黄白色，与CINⅠ深黄色完全不同。④浸润癌：由于血管密度增加，未加醋酸前色泽显得很暗，周围常见红色反应带，终末血管扩张粗大，上升至表面形成乳突状，或表面平行；病变可延伸至宫颈管；非典型血管的出现提示浸润癌的存在。在CINⅢ病变基础上，加醋酸后呈厚醋白上皮伴粗镶嵌，表面不规则，轻度突起或呈乳突状，病变的边界清楚，呈岩石样突起。

2结果

2.1阴道镜筛查结果：

将患者最终的组织病理检查作为诊断金标准，如表1所示，300例阴道镜检查呈阳性的患者与病理结果一致数有一定差异，一致率为79.3%，但浸润癌的检出率较高，达到96.3%。

2.2诊断价值：

宫颈病变筛查诊断的敏感度是100%，特异度是79.3%，诊断的准确率是93.5%，见表2。

3讨论

妇科诊疗临床上，宫颈癌属于非常常见的恶性肿瘤疾病，在发生率与病死率的占比上仅次于乳腺癌，该病的病因主要为高危型HPV持续感染，尽管这些年宫颈癌疫苗已逐渐应用在公共卫生预防，但推广范围和效果依旧有限，要有效预防宫颈癌疾病，现阶段还需从防治癌前病变及宫颈癌的工作做起[5]。有临床研究发现[6]，过去二十年内，我国宫颈癌发病率呈现直线上升的发展态势，且病死率也相对较高，这与多年来人们生活方式的改变以及思想观念有一定关系，另外影响更大的则是宫颈癌疾病及癌前病变防治较为松懈，防治认识较晚，真正参与其中的占比不够多，比如我国很大人群基数依旧集中在发展不均衡的地区，在应用技术手段、使用条件或是筛查手段选择上还存在一定难度，普及性、经济性与适用性都不足，很大程度制约了宫颈癌防治工作的顺利开展。目前厦门市各社区卫生服务中心及卫生院每年免费妇科病宫颈癌筛查总人数约6万例。早期宫颈癌病例的筛查及诊断采用的是“三阶梯”步骤：子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查和最后的组织病理学检查。过去运用的巴氏涂片因为阳性率低，已经不再使用，目前液基细胞学、HPV检测、阴道镜检查等，其筛查诊断可靠性较高，现液基细胞学和HPV检测在基层卫生院已得到广泛应用。发现液基细胞学和HPV检测细胞学ASCUS伴HPV阳性、或细胞学LSIL及以上、或HPV检测16/18型阳性病例者纳入到阴道镜筛查行列。而阴道镜检查因工作人员技术的专业性以及基层医院在条件、环境和成本上限制的现实，导致普及有一定困难，但为解决群众看病难、看病贵，阴道镜在基层卫生院的应用迫在眉睫[7]。阴道镜检查手段的应用需要强光源辅助，使阴道镜直接对体检对象宫颈上皮病变情况和阴道的病变情况进行观察，再以光学对其进行放大，就能观察宫颈与阴道非常小的病变问题[8]。阴道镜本身具备的放大效果就能很好地观察体检对象宫颈上皮外观以及基质血管发生的细微变化，这对临床治疗所需掌握的患者宫颈病变性质、疾病类型、严重程度和具体范围的判断提供借鉴，还能为后续组织活检取样提供条件，在阴道镜应用技术的支持下，活检的准确性也更高。对于宫颈癌疾病的确诊，还要区分宫颈癌前病变，也可称之为宫颈异常增殖性病变，很容易引发患者诱发宫颈癌疾病。

有研究资料显示，宫颈癌患者疾病的进展和演变，都需经历一个过程，即轻度上皮内瘤样病变、中度上皮内瘤样病变、重度上皮内瘤样病变，最后形成原位癌和浸润癌。在本研究选入的300例阴道镜检查呈阳性的病例上就有最终确诊的25例浸润癌，检出率为8.3%。其中，将获取的病理结果作为评价的金标准，结果显示阴道镜检查在浸润癌方面的准确率高达96.2%，而对于CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的一致率分别为73%、84%和80.6%，总体的符合率较高。而阴道镜检查宫颈病变敏感度高达100%，特异度为79.3%，诊断的准确率为93.5%，这些结论表明在基层卫生院妇科诊疗宫颈癌筛查的工作中，阴道镜的应用价值比较高，是一种可靠的宫颈癌与癌前病变筛查方法。单用阴道镜检查，一致率、检出率、特异性方面数据还不是很高，具体操作中则还要参考检测人员的临床经验以及对组织病理学知识的掌握程度，这方面存在较高的依赖性，因此具有一定的漏诊或误诊的风险。实际上本研究纳入探讨的300例阴道镜检查阳性结果的情况中，并非检测出全部病例为宫颈上皮病变情况，而确定进入病变初始阶段的患者中也与部分存在上皮形态或基质血管状态非特异性改变的情况较为相似，所以出现了误诊的后果。而判定为阴性的患者中，也包含有CINⅠ、小部分CINⅡ病变的问题，主要是这些病变的患者疾病发展为初始阶段，所以在形态上还存在病变不显著的问题，容易出现漏诊。但对于相对严重的浸润癌患者，在阴道镜检查上就与组织病理学检查结果保持高度一致性，这表明基层卫生院妇科诊疗宫颈癌的筛查工作中，阴道镜还是具备较为重要的应用价值，因其有较高的宫颈癌敏感度与检出率，可行性强。综上所述，在宫颈癌的筛查工作中使用阴道镜还存在一些不足，但用于基层卫生院妇科诊疗宫颈癌的筛查工作中，对于宫颈癌和癌前病变的检出，阴道镜将发挥重要作用，在敏感度与准确率上的数据较好，同时具有经济性及可普及性的优势，能为宫颈上皮病变初步筛查及组织活检取样工作提供借鉴，具有非常重要的意义。期待未来能在基层卫生院培养更多的人才进行阴道镜这一重要筛查，进一步提升基层卫生院的诊疗水平。

参考文献

[1]姚大隽，高双霞.阴道镜在宫颈癌筛查中的应用与可行性研究[J/CD].实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（24）：107-108.

[2]谢华.阴道镜检查在宫颈癌筛查中的应用体会[J].深圳中西医结合杂志，2019，29（8）：101-102.

[3]张莉.宫颈液基细胞学联合阴道镜下组织病理学检查在宫颈病变检测中的价值分析[J].中外女星健康研究，2018，26（9）：110-113.

[4]梁丽霞.宫颈细胞学检查结合阴道镜检查在宫颈癌筛查中的临床应用[J].数理医药学杂志，2017，30（10）：1442-1444.

[5]陈淑琴.宫颈细胞学检查联合阴道镜检查在宫颈癌筛查中的应用分析[J].中国医药指南，2015，13（21）：147-148.

[6]吴丽丽.评价阴道镜在宫颈癌筛查中的应用价值[J].医药指南，2017，15（11）：103-104.

[7]雷雅男.阴道镜在宫颈癌筛查中的应用评估[J].中国卫生标准管理，2018，6（22）：83-84.

[8]张云.阴道镜在宫颈癌筛查中的应用价值[J].实用妇科内分泌杂志，2015，2（7）：21-23.

作者：黄虹 单位：福建省厦门市海沧区东孚卫生院妇产科