医疗保险法律适用问题探讨

摘要：目前在我国医疗保险法律适用过程中，突出的矛盾和问题主要有三种，分别是自由化的保险商品与既定的保险类型之间的矛盾、缺乏对于既定保险类型的具体认知以及对于投保人和保险人的信息缺少足够了解和认知。本文首先对医疗保险法律进行简单概述，然后探究医疗保险法律的作用和地位，最后分析医疗保险法律在适用过程中存在的问题。

关键词：医疗保险法律；使用范围；原则；使用问题

一直以来，在医疗保险法律使用的过程中都会出现问题和矛盾，在相关司法部门出台相应的解决措施以前，最主要的解决办法有两种：第一，人身保险中包含补充型的医疗保险，因此不应该适用于损害填补的具体原则，所有说在保险合同之中，和医疗费用扣除相关的规定是做无效处理的；第二，补充型医疗保险可以适用于损害填补相关原则。政府所提供的社会医疗保险以及商业医疗保险共同组成我国的医疗保险系统，其中，社会医疗保险在社会保障制度中扮演着重要角色，也是我国国家规定的五种基本社会保险之一。但是在医疗保险使用过程中，其矛盾和问题的出现也从学术理论说明了现阶段我国对于医疗保险的研究还比较落后，其立法司法过程还不够健全和完善。

一、医疗保险法律概述

（一）医疗保险法律内容在针对医疗保险进行立法的过程中，其基本内容包含医疗保险服务对象，医疗保险适用范围，医疗保险进行基金筹集的范围、方法以及比例，人们享受医疗保险待遇的支付条件、支付标准、支付期限、支付项目、支付方法以及支付比例，进行医疗保险管理的主要机构职责，进行医疗保险基金管理的相关要求规范以及监督和管理的主要规则等内容[1]。除此之外，在进行医疗保险立法的过程中，基本医疗保险诊疗的具体项目、基础医疗保险药物使用的范围和价格、基本医疗保险服务的内容范围以及支付标准、医疗保险定点医院和定点药店的资格以及医院医生的医疗服务价格标准等，都是医疗保险立法的内容。

（二）医疗保险法律特点1.基本宗旨为实现公民的物质帮助我国相关法律法规是这样规定的，当中华人民共和国公民处于疾病、年老以及基本劳动能力丧失的情况之下时，有权利享受国家以及社会的物质帮助，而国家在不断进步发展过程中有义务为公民所享受的这些权利提供社会保险、救济以及医疗卫生服务。总的来说，我国法律规定了公民所享有的一系列的能够获得相关物质帮助的权利。对于医疗保险法律来说，这是一种基础保证，是我国公民在患病时能够享受物质帮助权利的保证。2.权利和义务之间存在不对等关系法律制定的核心内容救赎规定了公民的权利和义务，并且从根本意义上来说权利和义务之间的关系应该是对等的，也就是说在法律监督管理下的主体其所享受的权利以及所必须承担的义务应该是一致的。但是对于医疗保险法律来说，权利和义务之间却存在着不对等的关系，其根本原因是保险金的筹措以及支付的制度和方式。需要注意的是，医疗保险法律所体现出来的不对等关系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，这是保障医疗保险体系顺利实施的重要基础前提和必要条件。3.法律的形式和内容存在强制性任何类型和内容的法律其实施过程都是由国家强制进行的，也包括医疗保险法律。但是与其他法律相比，医疗保险法实施的强制性还表现在其基本内容规定方面。比如，对于参保人来说，只要属于法律规定范围内的个人都必须参与投保，并且医疗保险的承办部门或机构也必须接受其投保内容；而从保险利益方面进行分析，并不存在多投多保的基本原则，其本质就是将国民的基础收入进行强制分配再分配。4.法律规范具有科学技术性质和其他类型的保险一致，医疗保险在实施过程中必须以先进的科学技术以及管理知识作为执行依据[2]。所以说在针对医疗保险进行法律指定的过程中，其中的许多条款和项目都能够很好地体现出其中的科学性质，若不是以此作为基础前提，那么就很难实现本质上的公平和合理性，并且对于医疗保险制度体系的建立存在阻碍制约作用。5.法律规范存在变动性与其他类型的法律规范相比，医疗保险法律规范最显著的特点就是其变动性，也就是说缺少一定的稳定特点。一般来说，因为法律本身具有严肃性以及权威性，这也就要求任何类型的法律规范都能够存在一定的稳定性，不能够被多次修改。但是对于我国的医疗保险来说，因为其保险事业正处于初期发展阶段，所以说各个方面的工作以及法律的制定还正处于探索时期，其执行过程中主客观方面的经验并处成熟，因此需要对实施过程中出现的具体问题进行随时解决、补充和完善。

二、医疗保险法律的作用和地位

（一）医疗保险法律作用1.是改革我国医疗保障制度的基础保障从建国初期开始，我国就已经开始建设医疗保障制度，其中包含基础劳保制度、公费医疗制度以及合作医疗制度。目前随着我国社会的进步以及经济的发展，人民的生活水平显著提升，因此需要对医疗保障制度进行继续改革，而改革的进程将会对社会发展的许多方面产生利益的影响，因此也会遭受到来自各个方面的压力和阻力。要想实现医疗卫生改革的顺利进行，需要依靠法律的强制性来对其进行基础保障。2.体现和贯彻国家意志目前，我国建设发展的根本任务是建立健全社会主义市场经济体制，在任务建设过程中包括了针对社会保障体系的改革，而这其中包含了对于医疗保险制度的改革目标和内容，这也是实现社会稳定以及保障市场经济体制建设的重要条件。所以说，我国的发展战略中，建立健全以医疗保险在内的社会保障体系为重点任务，这也是国家意志以及未来发展建设的重要目标，保障这一切顺利进行的基础就是强制性的法律法规。3.对医疗保险体系中的各种利益关系进行规范和调整从本质上来对医疗保险进行分析，其实质就是将国民的基本收入进行重新地分配[3]。首先，在对于医疗保险金进行筹集的过程中，医疗保险承担机构、用人单位以及参保人之间存在着权利和义务的关系；其次，在进行医疗服务的过程中，规定的医疗单位和病人之间存在着与医疗服务内容相关的关系内容；同时，在进行医疗保险费用的支付过程中，医疗保险承办单位、规定的医疗单位以及参保人之间存在着利益关系；最后，对于整个医疗保险体系来说，中央与地方还涉及到权利与义务之间的关系。综上，在复杂了权利、义务与利益的关系网络下，需要通过法律对此进行规定和调整，促进我国医疗保险事业的持续健康发展。

（二）医疗保险法律地位对于一个国家来说，其全部法律应该是统一并且整体的存在。在我国实行社会主义市场经济这一目标前提之下，各个部门通过以宪法为中心，并且与之进行有机结合，进行针对于市场经济的法律体系的建立和完善工作。社会保障法是我国整个法律体系的重要组成部分，而分析医疗保险法的地位就是指医疗保险法律在我国整个法律体系中所处的地位。作为社会保障法中的重要组成部分，医疗保险法律主要是保障我国劳动者以及其他的国民在患病过程中尽量避免可能出现的生活困难等情况，其与失业保险法、工商报保险法以及养老保险法等一起，为劳动者在出现的经济水平波动、企业公司破产以及本身退休、事业以及患病等情况提供保障，使其能够实现基本的生活水平。

三、医疗保险法律适用问题

（一）保险商品与保险类型之间的矛盾商业保险公司在针对医疗保险产品进行设计销售的过程中，其主要目的是为了满足市场的需求，并且符合保险人本身的成本要求，其保险商品的推出时符合经营自主权范围之内的具体事项。但是从法律角度进行分析，这是一个从实际出发的抽象的过程，因此也就导致了保险商品自由化，但是保险类型却是规范存在的矛盾。与其他的财产损失保险相比，对于医疗保险来说，其本身并不存在重复保险以及保险代位权的相关规定。从一方面来说，系统分析保险的成本和市场需求，在此次基础下保险公司为了满足实际需求将医疗保险作为财产损失保险进行处理；从另一方面来说，在科学理论的制约下，商业保险公司面对未来的争端矛盾不能够将使用损害填补的原则在合同中进行具体展示。

（二）在医疗保险运营过程中缺乏对投保人和保险人的地位认知分析保险的保险关系，保险人与投保人逐渐存在着信息的差异化。投保人的自由意志的体现受到了制约甚至是否定，究其原因，就是保险合同格式的专业性导致的。一般来说，投保人本身是属于一般消费者的，因此需要对与医疗保险相关的法律属性、赔付方式以及保险类型等内容进行全面系统的了解和掌握；而对于保险人来说，其本质是商事主体，其根本目的的利益的获得，因此对于医疗保险的基本的内容有一个全面系统的了解，方面自身进行业务的具体开展。在针对医疗保险进行运营的过程中，保险人因为利益的诱导，因此再向投保人进行保险产品销售的过程中可能存在不当的诱导动机，使得投保人与保险人之间存在了信息偏差[4]。

（三）没有对保险类型法定的法律效果进行正确认识在成文法中，类型化的价值以及判例法中的类型化价值存在相似的地方。对于判例法国家来说，最重要的就是类型化，这是因为在进行司法裁判的过程中，往往是以先例为主要的判断依据，根据类型相似的事实进行进行相同结果的裁判；而对于成文法国家来说，采用哪一种适用法律法规的前提和保障是类型化，这是因为其基本制定标准和规则是类型的划分，在此基础上进行不同制度体系的建设。对于保险法律来说，其规范性具有任意性的特点，因此也经常被看做是私法的一部分。保险法在功能上，主要表现为不同的法律类型对应不同的保险制度。保险商品在改革和创新的过程中，逐渐对保险市场的持续发展起到推动作用。但是若是因为保险法使得保险的分类受到了限制，那么将不利于保险产品的多样性发展，这也是对保险类型法定的法律效果没有进行正确认识的主要体现。

四、结语

综上所述，医疗保险作为我国社会保障体系的重要组成部分，其法律的制定对于保障医疗保险顺利实施来说具有重要意义。医疗保险法律适用问题的解决主要分为三种：第一是将医疗保险的分类标准进行梳理规范，合理界定医疗保险的法律属性；第二是将人身保险的不适用损害填补原则进行理论与实践的应用；第三是借助人身保险法律，对医疗保险中出现的例外情况进行规定和规范。

参考文献：

[1]李海澈，张军，王春鹏．商业医疗保险欺诈的危害与法律规制——以投保方欺诈为关注点[J]．长白学刊，2018,204(6):86-90．

[2]娄宇．论医疗服务协议对骗保行为的规制方法——惩罚性赔偿的法理与制度设计[J]．中国医疗保险，2018,121(10):26-29．

[3]乔石，李祝用．大病保险的性质与法律适用问题研究[J]．北京航空航天大学学报(社会科学版)，2018,31(6):22-27,68．

[4]严丽娟．论“医保标准条款”如何适用[J]．职工法律天地：下，2018(11):128．

作者：江永能 单位：广东南国德赛律师事务所