执业医师下基础医学教学改革探析

摘要:针对执业医师分段考试改革，结合学校实际，主要从修订教学大纲及教学内容、加强医学实验整合课程的建设、开展多元化教学模式改革、完善基础医学综合考试等方面实施基础医学课程教学的改革与实践，努力提高学生的适考能力，为执业医师分段考试的全面铺开奠定坚实的基础。

关键词:执业医师分段考试；基础医学；教学改革；实践

医师资格考试是各国普遍采用的行业准入形式。根据《中华人民共和国执业医师法》规定:具有医学专业本科以上学历，在医疗预防、保健机构试用期满一年可报考医师资格考试。此种执业医师考试制度实施了18年，逐渐显示出其不能适应深化医药体制改革和时展的需要，2013年全国医师资格考试考务工作会议提出执业医师考试由传统的一站式改为两段式，即分段式执业医师考试，并于2015年开始实证研究［1］。此次考试模式的改革将成为沟通医学本科教育和医学毕业后教育的桥梁，让我国的医学教育模式各环节衔接更加紧密，对我国医学人才培养有着相当大的积极影响。但是，分阶段考试毕竟是全新的事物，而且基础医学课程的考核形式更加多样化、考核题目更加灵活化、考核内容更加广泛化和综合化、考核难度系数也更大［2］，如何改革基础医学课程教学，开展基础医学课程教学改革与实践，使之适应新的执业医师分段考核的需要，提高学生通过执业医师考试是每个基础医学教师亟待解决的课题。

1以执业医师考试为导向修订教学大纲及教学内容

国家执业医师资格分段考试不仅改变了考核形式和考核时间，而且新增了许多基础医学课程，如人体解剖学、组织胚胎学、病理生理学、医学微生物学、医学免疫学和药理学(原本只有生物化学、生理学和病理学)，并特别强调学科内和学科间的交叉和综合，这无疑对基础医学教学大纲的制定和教学内容的挑选提出了严峻的挑战［1-2］。比如以往的医学微生物学教学大纲和教学内容偏重于病原微生物的形态、结构、代谢活动、遗传和变异、致病机理、机体的抗感染免疫、实验室诊断及特异性预防等。对于相关的临床知识部分关注不够，没有强调临床思维;病理生理学教学大纲和教学内容则偏重于单个病理过程的发生、发展规律和机制，不能把各病理过程置于相应疾病中进行学习和讲解，即病理过程与疾病是分开的。但是执业医师考试更强调基础医学与相关学科及临床学科与临床实践的联系，所要考核的就是如何运用医学微生物学和病理生理学等基础医学知识分析疾病的病因、发病机制和规律、结局和转归、预防、治疗等。根据执业医师考试大纲和考核目标的要求，对现有基础医学各课程本科教学大纲进行调整，各章节讲授内容及学时重新分配，将执业医师考试中的考点内容全部纳入常规教学，而将分段大纲中没有的内容改为自学，使得基础医学各课程授课内容与分段考试大纲完全吻合，并突出基础医学知识应用于临床的特点，如医学微生物学大纲中，紧抓绪论中微生物的种类及其与人类的关系，突出各章节中各种微生物的生物学性状、致病性等基本理论和基本知识，加入各微生物导致具体疾病后患者的表现、预防及其治疗等;实验大纲中增加一些与临床联系密切的病原菌分离和药敏实验等。病理生理学大纲中，紧抓病理生理学总论中疾病的共同发生发展规律，突出各病理过程在具体疾病中的发生机制、功能代谢变化等;尽量减少学生死记硬背的内容，制定深浅适度，难易适中，纵横交叉，多方延伸，突出培养临床思维和应用能力的教学大纲［3-4］。

2以执业医师考试为导向加强基础医学实验整合课程的建设

执业医师考试两个阶段均包含理论和临床技能的考试［1-2］。由于临床技能考试也是决定执业医师资格考试通过与否的重要因素，因此，基础医学课程中增加实践技能操作的培训将有助于通过执业医师临床技能考试。机能实验学不仅是我校早年就进行课程整合的学科，也是整合较为成功的基础医学实验课程，它是将生理学、病理生理学和药理学三门独立的医学实验课的内容整合成一门综合性、实践性较强的综合课程［5］。在研究生理学、病理生理学和药理学的考试大纲以及既往实验大纲基础上，又深入研究临床技能考试和人文学科的大纲，将考点渗透到机能实验学的教学大纲中。教学内容和组织形式上按照临床医学专业培养目标的需求建立课程体系，包括基本技能训练、以虚拟实验与器官系统为中心的综合性实验和综合病例讨论以及设计探索性实验三大部分［6］。基本技能训练使学生掌握机能实验仪器设备的使用、实验动物的手术操作、实验数据的采集和统计分析;对于一些技术难度大、花费昂贵的机能学实验，采用虚拟实验以拓宽学生视野［7］;同时开展了动脉血压测定、心音听诊、ABO血型鉴定和红细胞渗透脆性等内容，促进学生临床技能的培养。综合性实验是按照器官系统分成几大章节实验，将分散在生理学、病理生理学和药理学三门课程中的实验贯穿于一根主线上，以期能够实现从“正常到异常”“形态到机能”“疾病到治疗”的贯通式培养，并使学生树立整体医学观念［8-9］。比如急性右心衰的动物实验中，采用耳缘静脉注射石蜡油和颈外静脉输入大量生理盐水制备急性右心衰的家兔模型，观察实验前后动物中心静脉压、动脉血压、心率、呼吸频率和幅度的变化，家兔死后解剖观察气管内有无分泌物、有无胸水及胸水程度、肺脏体积变化和表面变化、心腔体积和右心室腔大小、有无腹水及腹水程度，肝脏体积及表面变化，肠壁有无水肿，肠系膜血管淤血情况等。学生观察正常的心脏功能到右心衰心功能的变化引起其他器官系统和全身功能和形态的变化，然后用所学的生理学和病理生理学知识分析上述异常功能变化和病理形态改变的机制，实现机能与形态的联系和整合。之后引导学生根据所学药理学知识设计抢救急性右心衰的方案并加以实施。通过综合病例讨论和分析，一方面使学生对生理学、病理生理学和药理学的知识进行纵向和横向联系，尽可能达到融会贯通;另一方面，学会用所学到的医学基础知识解释和解决临床问题，建立缜密的临床思维［10］。最后，在科研设计性实验中，教师初步确定实验设计方向，学生通过查阅文献、拟定实验课题、选择实验方法、书写详细步骤、指导老师审核实验可行性、学生动手实验、采集实验数据、分析实验结果、撰写实验论文、汇报答辩等，培养学生的自主学习能力、分析问题和解决问题的能力，为进一步学习临床医学理论知识和培养临床技能奠定基础［6］。

3以执业医师考试为导向开展多元化教学模式改革

随着医学模式的转变，高等医学教育内容和执业医师考核目标也正日趋深入和全面，执业医师考试不仅考核学科知识、临床技能，还包括医学生自主学习、协作学习、创新思维、人际交往和有效沟通等多元化因素，尤其是医学生对医学知识的综合运用和发现问题、分析问题以及解决问题的专业能力和素养。多元化能力考核的要求和高素质医学人才培养的需要给高等医学教学方法和教育模式改革提出了更高的要求。目前认为，以病例为基础的学习模式(Case-basedlearning，CBL)和以问题为基础的教学模式(Problem-basedlearning，PBL)具有跨学科多知识点融合的特色，有利于培养学生临床思维能力，符合临床医学专业的培养标准和执业医师资格考试的特点［11］。为此，学院建立了以执业医师考试为导向的基础医学教学病例库，加强了CBL和PBL小班教学和研讨式学习［10，12］。随着信息技术的迅猛发展，“翻转课堂”(FlippedClass)应运而生，不仅对教师的课堂教学模式产生了深刻的影响，也为学生提供了一种全新的学习方式。我们将CBL、PBL和“翻转课堂”结合起来，开展了基于执业医师分段考试的翻转课堂教学研究与实践。如将某年某月某日发生于南京市某宾馆的女护士采用静脉输注氯化钾企图自杀的案例于课前展示，提出问题:为什么静脉注射氯化钾可以导致死亡?为什么血钾浓度达6．5mmol/L及其以上是临床上需要紧急处理的情况(执业医师考试题)?学生通过自主学习高钾血症的教学课件和教学视频，小组间进行讨论并达成共识来实现知识的传递。课堂上，教师根据学生课前学习所反馈的问题，引导学生回答课前所提问题并进一步思考，对高钾血症所致心肌生理特性变化的机制进行详细讲解，运用高钾血症后心肌生理特性的变化来解释女护士自杀的机制和血钾浓度达6．5mmol/L及其以上是临床上需要紧急处理的情况，实现课堂知识的建构和吸收内化。课后，学生根据课堂提示查找、讨论如何防治高钾血症，还可以将自己查找到的结果汇总，在超星泛雅学习通中分享，教师可以引导学生采用思维导图的形式复习，也可以制作一些微视频和上传一些资源引导学生拓展知识，以及参与在线答疑，来满足不同学生的需要和促成他们的个性化学习。因此，充分利用学校的世界大学城和超星泛雅学习网络平台、虚拟实验教学平台以及QQ和微信群等网络信息平台开展基于执业医师分段考试的翻转课堂、线上线下相结合的混合式教学模式，促进基础与临床的结合、学生临床思维、自主学习和终身学习能力的发展［9，13-14］。

4以执业医师考试为导向完善基础医学综合考试

为适应国家临床执业医师资格考试的变革，进一步提高教学质量，加强教学过程评价管理，培养学生自主学习能力和临床思维能力，促进学生系统性掌握专业知识与技能，从而进一步提高人才培养质量和毕业生就业竞争力，根据国家医药卫生行业执业考试有关政策和本院临床医学专业培养方案的要求，在临床医学专业推行“三段式”综合考试，即基础医学综合知识考核、实习前临床基本技能考核和毕业前临床综合能力考核，力求实现以考促学，以考促教，全面提升医学生的综合素质。湘南学院基础医学院于2016年开展基础医学综合考试探讨，由相关学科教授、专家组建成的基础医学综合考试命题委员会认真研究执业医师考试大纲和历年执业医师考试真题，结合本校实际，确定基础医学考核课程及各课程考核分值比例如下:系统解剖学与局部解剖学(15%)、组织胚胎学(5%)、生理学(15%)、生物化学(15%)、药理学(15%)、医学微生物学和医学免疫学(15%)、病理学(15%)、病理生理学(5%);考核题型及题量为:单项选择题(160题×0．5分/题)和多项选择题(20题×1分/题);考核内容:学科内和学科间知识点交叉融合的应用题所占比例达到30%以上，重点考核学生对医学基础知识、基础理论的掌握以及运用医学基础知识分析和解决临床问题的能力;考核形式:考教分离，闭卷;考试管理:单独计算学分，如果基础医学综合考试不及格，将不能进入临床见习，但补考通过后可进入临床见习。总之，考试内容涵盖执业医师考试大纲的所有基础医学课程，考题注重学科内和学科间的交叉，各课程考核分值比例与执业医考大致相同，然而题型仅有单项选择题和多项选择题，与执业医师考试题型不相匹配，后者有A1、A2、B1和A3/A4几种，同时，应用基础医学知识解释和解决临床问题的分析题太少。因此，急需对基础医学综合考试题型进行完善，增加基础医学知识应用型题目的比例，使基础医学综合考核题型、题量、难易度、考核形式、考核目标等各方面与执业医师考试匹配，达到全方位接轨。医学教育全球化及医学人才培养的国际化推动了执业医师资格考试改革的深入。以执业医师考试改革为契机探索基础医学教学改革，紧紧围绕执业医师考核目标和提高学生执业能力，修订基础医学课程教学大纲及教学内容、加强机能实验学整合课程的建设、开展多元化教学模式改革、完善基础医学综合考试，从而提高学生的适考能力。

作者:邓华菲 单位:湘南学院基础医学院病理生理学教研室