绩效改革助推医院运营精细化管理探析

摘要：本文旨在通过建立RBRVS核算工作量、DRG体现技术难度、平衡计分卡考核工作质量一套绩效改革模式，推动医院的收入结构呈现了一高三低的趋势，即医务性收入不断提高，而检查性收入、药品收入、耗材收入三项收入的占比均呈现降低。通过DRG医保付费管理的应用，强化医院加强精细化“病种成本核算”，激励医院降低服务成本、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用的支出，提高医疗服务效率，实现运营精心化管理。

关键词：医院；绩效改革；运营；精细化

一、引言

各地医院在绩效改革方面层出推新，其中RBRVS整合DRGs、结合平衡计分卡考核已经成为绩效改革的热点工具，建立一套以RBRVS核算工作量为基础，以平衡计分卡质量控制为重点，以DRGs和CMI技术难度为标准，以综合评价为手段，以公益性为核心的更为科学的绩效考评模式。随着改革的深入推进，医院的收入结构呈现了一高三低的趋势，即医务性收入不断提高，而检查性收入、药品收入、耗材收入三项收入的占比均呈现降低；DRG在绩效改革中的应用，医院更加注重收治病种的分析，更加愿意收治疑难重症，技术水平不断提高；绩效改革的重要是注重成本的控制，推动了医院运营得精心化管理。

二、绩效改革新模式概述

1.以往核算模式存在着很多不足

对不同科室、不同医生服务的高技术、高风险的价值含量无法体现全面，对于提供医疗服务所需的技术含量和风险程度也不能进行对比分析。如检查费与手术费的区别，剖宫产手术费500元，直肠癌手术费1200元，但它们之间的价值含量风险系数是无法用相差的700元来衡量的。医院内的各个科室没有明确的竞争意识，同时各科室的规模发展、医院给予的投入，尤其是各科室的技术能力、劳动强度风险、管理能力及发展潜力等都不能在绩效中得以全面体现。科室奖金数与工作量间的相关性较差。医院各个岗位工作人员的工作业绩全部是用收入来衡量的，对于各自工作的数量与质量均不能体现，奖金的分配不能精细化到操作者个人，奖金的多少还跟卫生材料、药品等因素相关。绩效对于成本管控的效果也不是很到位，成本就是按成本总额计入成本扣减，没有将变动成本和固定成本进行合理区分。变动成本是跟工作量直接正向相关联的，而固定成本并不是科室主观能够直接控制的，所以科室控制变动成本的有一定意义，控制能力也较强。

2.绩效改革新模式

建立一套以RBRVS核算工作量为基础，以平衡计分卡质量控制为重点，以DRGs和CMI技术难度为标准的绩效考评模式。第一，全院都要按工作量计价，设立各类别关键考核指标，建立相应的考评体系；第二，医师类绩效核算：按诊疗RBRVS执行项目统计工作量，乘以每个项目的绩效费率，扣除科室可控成本后与平衡计分卡质量控制指标综合计算。医师绩效奖金=（医师工作量×绩效费率可控成本）×平衡计分卡质量控制±单项任务（包含住院量×CMI）。

三、绩效改革新模式助推医院收入结构优化

绩效改革新模式中引入RBRVS核算绩效工作量，以临床医师实施项目中所需医师资格、付出时间、项目执行难易度、项目执行风险、物价支付高低等因素分别确定点数及点值，反映医师临床服务贡献度。实现了每一个项目按照技术含量、风险程度给予不同的提取比例，技术含量、风险程度高的项目给予高的费率值。落实绩效激励措施后，医护人员更加注重提高技术，完成手术、治疗、操作等技术含量高的项目，药品和耗材不参与提奖，药占比和耗占比自然呈现下降的趋势，医院的医务性收入占比逐步提高，收入结构明显优化。优化医院收入结构的另一项有效手段，是在绩效改革中有效推行平衡计分卡考核。医院的战略目标通过具体的二级三级指标体系，成为可落实、可操作的衡量指标和目标值，是一种新型的绩效考评体系。平衡计分卡是医院加强战略目标执行力的战略管理工具。财务绩效指标又是体现医院的战略、实施和执行对医院盈利是否做出贡献的最重要的判断工具。将优化医院收入结构的战略目标纳入平衡计分卡中的财务层面考核，按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，指标不宜过多，选取“挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重”作为激励性指标，“检查收入占医疗收入比重、化验收入占医疗收入比重”药占比或次均药品费、每百元收入消耗材料占比的作为限制性指标，将这几个指标的医院战略目标值分解落实到各考核单元的平衡计分卡中，进行月度绩效考核，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低大型设备检查、药品和卫生材料收入的比重，通过这三个KPI指标实现医院收入结构的优化。

四、绩效改革助推医疗技术提升

科学评价医疗服务技术水平以及绩效是医疗服务管理的基础。国内外关于医院绩效，尤其是临床服务技术能力绩效评价的研究较多，但普遍存在的不足是：专业不同、疾病危重程度不同难以横向对比，难以从技术水平角度给医生更大的激励。病例组合系统DRG是在医疗管理领域中应用较为广泛的，它对于医疗服务技术能力的绩效评价和分析是相对客观的，而且是较为合理的和被认可的。将DRG相关指标引入医院绩效考核指标中来，具有重要意义。DRG在医院绩效体系中应用DRGs组数、病例组合指数值（CMI值）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组住院死亡率、缺失专业和低分专业数量（MDC）6个指标体系，综合评价和分析医院和科室的服务能力和水平。其中第二项指标即病例组合指数值（CMI值）越大说明收治住院的疑难急危程度越大。将绩效激励的住院量同CMI值相乘，用于评价每个医生收治患者的疑难急危程度，对于鼓励和提高医院技术水平的发展起到积极的激励作用。CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标。CMI值越大，说明该学科（或医院）治疗病例的平均技术难度水平越高。所以在绩效改革中将CMI值应用于绩效核算与绩效考核中。在核算医师收治住院时，将收治住院量与CMI值相乘，即CMI值越大，一个住院量提奖的系数就会越高，反之住院量的提奖系数就会降低。同时在平衡计分卡的质量流程维度中设计CMI值大于1的绩效考核指标，值越高加分越多。将低风险组死亡率作为控制性指标加入考核，低风险组是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，低风险组死亡率是指在低风险组的疾病中出现了死亡的病例，这是医院绩效评价与分析的重点方向，重点分析临床管理过程中可能存在问题，需要认真研究和分析。这样就在确保医院医疗质量的同时，加大技术难度的绩效激励，就将收治住院的技术能力明显区分，医院的技术水平有效提高。

五、绩效改革助推医院降低成本

以往的医保支付方式都是按照医院收治患者所产生的费用，给予一定的比例进行结算，医院可以通过多收患者、多做项目来增加结算的收入。从这个层面上就刺激了医院通过诊疗人次及经济收入的不断增长，通过这种粗放式的规模扩张模式实现了自身的发展。但是在这种模式下，形成了患者住院费用的急剧增长，患者的住院负担越来越沉重。同时，医保实施的简单按照预算总额或者患者费用比例，控制支付结算资金的模式面临着极大的挑战。现在的医保资金面临短缺的压力，资金入不敷出的风险也在不断加大，所以医保进行了支付方式的重大改革。即实施DRGs的医保支付方式，加大对医院的监管，涉及医院的内部微观运行，医院的内部运营正在发生深层次的变动，通过更加精细化和系统化的绩效运营改革也是主动应对医保改革的必然选择。DRGs医保付费促使医院必须加强精细化。DRG六大指标体系中的费用消耗指数则反映出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。等于1，表示医院的例均住院费用与区域内的平均水平相当；大于1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于区域内的平均水平；小于1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于区域内的平均水平。病种成本核算是对出院患者在住院期间为治疗所消耗的医疗成本，主要核算分析与评价检查、药品、材料的消耗。通过对比分析病种成本结构，分析成本高的原因，控制由于药品、耗材、检查等费用高导致病种成本过高。所以，在医院内部绩效考核中将费用消耗指数指标应用于考核，激励医院降低服务成本、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用的支出，提高医疗服务效率。同时，对于费用消耗指数超标的疾病分组进行费用结构分析，找出费用高的原因，对于药品、耗材、检查等原因导致的病种成本增加，直接通过优化临床路径的方法将成本降至趋于合理，在保证医疗质量的基础上合理降低成本。

参考文献

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作者:陈慧 单位:乌海市人民医院