商业健康保险补充定位反思

［提要］目前，我国已基本建成社会化基本医疗保障体系，但在“低水平、广覆盖、保基本”原则下，“因病返贫”现象时有发生。商业健康保险从范围、程度、功能、需求和方向等多个方面对基本医疗保险做出补充定位。完善覆盖全民的多层次社会保障体系，大力推进社会保险的同时，必须强调、重视和发挥商业健康保险的补充医疗作用。

关键词：商业健康保险；基本医疗保险；补充定位

近年来，我国不断在医疗卫生事业改革上猛下功夫，时至今日已经基本形成具有中国特色的社会化基本医疗保障制度，“全民医保”制度体系基本建成。但是，“因病致贫”、“因病返贫”现象仍不断出现在社会中，成为影响老百姓生活消费的重要因素。那么，为何在基本医疗保险如此高参保率的背景下还会出现“因病致贫”、“因病返贫”问题，以及商业健康保险如何做好基本医疗的补充定位问题，成为本文的关注重点。

一、基本医疗保险发展现状及存在的问题

基本医疗保险是以政府职能部门为经营主体的社会保障体系，以“低水平、广覆盖、保基本”为设计原则，与基本养老保险、失业保险、生育保险和工伤保险共同构成社会保险中的“五险”，用以承担参保人员部分医疗支出，其在社会保障体系中的作用于此可见一斑。基本医疗保险制度具有强制性和福利性，意在强调社会公平，参保人员生病后，有钱也好，没钱也罢，都会由医保承办机构按规定支付给参保患者一定比例的医疗费用作为补偿，以弥补或部分弥补他们因病造成的经济损失，在一定程度上缓解“看病贵”问题。既然基本医疗保险带有福利性质，那就必然使得基本医疗保险着重于“保障”，但是它只能提供基本的医疗保障，保障水平较低。在保障范围方面，我国基本医疗保险在诊疗项目、医疗服务设施标准和用药等方面有明确的支付项目和支付标准的规定，并且还明确规定“起付线”和“封顶线”。因此，无论是保障功能还是保障范围，基本医疗保险都是有限的，并不能完全解决老百姓患病所带来的经济压力问题。在基本医疗保险报销范围之外，都需要参保患者自行支付。我国目前普遍是“4+2+1”式家庭结构模式，随着“二孩”政策的全面放开，“4+2+2”的家庭结构可能会成为未来社会主流模式，这就意味着一对青壮年夫妻要照顾四个老人和至少一个孩子，生活压力大、经济负担重。而健康风险作为家庭无法避免的风险之一，一旦家庭成员遭受突发性或长期性疾病等健康风险，将对整个家庭的经济带来严重打击。健康风险来源于户主健康状况和非户主家庭成员健康感受不好的占比（这里的“户主”根据中国家庭收入调查数据CHIP中的定义，即户主为所有家庭成员所公认的家庭事务中的主要决策者或者是家庭经济的主要支撑者，而并不仅仅是户口本上的户主），户主的健康状况越差，家庭遭受的健康风险越大，家庭经济压力也就越大，反之亦然。当健康风险存在于家庭户主，或者家庭中存在至少一个长期患病的非户主家庭成员，这可能会使整个家庭的生活得不到保障。而基本医疗保险只能为参保患者提供最基本的保障，只能弥补一部分甚至一小部分由于看病所花费的经济损失，对于整个家庭来说，在高昂的医疗费用面前，基本医疗保险只是杯水车薪。家庭经济损失的最直观反映就是家庭消费的减少。随着家庭医疗支出的不断增长，用于家庭日常生活的消费支出不断“缩水”，一个原本处于“富裕”水平的家庭可能因支付医疗费用一夜退到“小康”水平；一个本就是“小康”水平甚至处于中下等“小康”水平的家庭，有时可能一场疾病就足以拖垮一个家庭。因此，在基本医疗保险下，政府给参保人员提供的医疗补助并不能完全补贴家庭在医疗方面的支出，所以才会有“因病致贫”、“因病返贫”的出现。

二、商业健康保险的补充定位作用

伴随着人民日益增长的美好生活需要，只能“保基本”的基本医疗保险已经无法满足人民群众更高层次、更多样化的医疗保障需求，人们开始选择灵活性更强、选择性更高的商业健康保险。商业健康保险是以商业保险公司为经营主体，由投保人和保险人双方在平等自愿基础上订立健康保险合同，如出现合同中所示的保险事故，保险人给付保险金的一种商业行为。相对于基本医疗保险的强制保障，商业健康保险在投保人意愿、保障范围、保障层次、保费投入等方面，投保人主观选择性更强。我国基本医疗保险虽然已经基本实现全面覆盖，但依然是较低水平的保障，并不能有效解决参保患者在面对健康风险时对治疗费用的需要，比如基本医疗保险只能承担医保目录之内的药品和治疗费用，医保名录之外的部分由个人承担，而往往名录之外的这部分才是所谓的“大头”。商业健康保险则根据投保人的不同保险需求，在一定程度上进一步扩大基本医疗保险的保障范围，为“名录外”的这部分医疗费用提供补充解决方案。在基本医疗保险的基础上，发展多层次补充医疗保险用以满足社会分担医疗费用、分散大病风险和提供个性化选择需求是医疗保障事业发展的趋势之一。商业健康保险作为补充医疗保险体系中不可或缺的一环，它除了在保障范围和保障程度方面对基本医疗保险进行补充定位，还在以下几个方面对基本医疗保险做出有效补充：

（一）商业健康保险在赔付功能上对基本医疗保险形成有效补充。基本医疗保险和商业健康保险从根本上说都是通过分散由健康风险带来的经济损失而提供的医疗保障。基本医疗保险重在保障，商业健康保险重在赔付，它们共同缓解家庭或个人因生病带来的经济压力。基本医疗保险通过基本保障，降低了就医门槛，对基本医疗项目的费用支出进行保障。在此基础上，商业健康风险通过多样化的医疗保障服务，比如可以对合同上列明一些自费项目或自费药品进行赔付，缓解了人们因病带来的经济压力。

（二）商业健康保险在满足多样化需求上对基本医疗保险形成有效补充。基本医疗保险强制性、福利性特点保证了基本医疗保险只能提供标准化的产品和服务。而随着保险行业利好政策的不断推出，越来越多的企业开始涉足保险业务，于是商业保险公司出于竞争的需要，纷纷推出多类型、多品种的产品和服务，用以满足多层次、多样化的医疗保障需求。

（三）商业健康保险在保障方向上对基本医疗保险形成有效补充。目前，基本医疗保险主要是以“你生病，我保障”为切入点，为参保人员已支付的医疗费用进行保障补贴。而商业健康保险更多的是从管控健康风险出发，把疾病预防、培养参保人员健康习惯等方面纳入保障范围，甚至一些保险公司还会为被保险人提供定期体检服务，提供“防、治、保”三位一体的健康保障服务，着力提高被保险人的健康水平、减少疾病的发生和医疗费用的支出。

三、商业健康保险如何继续发挥补充定位作用

虽然商业健康保险能在很大程度上对基本医疗保险的保障范围、保障程度、保障功能、满足需求和保障方向等方面做出补充，并且对于健康风险能够起到缓解作用。但是目前的现实情况是我国商业健康保险的参保率仍然较低，大多数人在得到基本医疗保险的保障之后仍习惯“自掏腰包”，个人承担余下的全部医疗费用。究其原因，一是就目前来说，我国大多数人的“保险意识”较低；二是很多消费者对保险态度普遍不信任，虽然已经有越来越多的人对于医疗费用支出造成的经济负担颇有微词，但是保险产品不像其他理财产品可以看见投资回报，商业健康保险产品更像是价格较高的“纯消费型产品”，消费者始终持怀疑态度。因此，虽然商业健康保险发挥补充定位作用有政策支持，但从消费者需求角度来说，商业健康保险还有很长的路要走。为了更好地发挥商业健康保险的补充定位作用，保险公司要找准市场定位，开发多种类、多层次的健康保险产品，实现对消费者的精准营销；提升专业化经营管理水平，加强与政府、医疗机构、同业间的交流与合作，形成多角度、多方面的对基本医疗的补充作用。政府及相关保险部门应加强商业健康保险知识普及与宣传力度，增强居民对商业健康保险的信任感，从而增加我国商业健康保险参保人数，使商业健康保险能够真正满足人民群众多层次的健康需求。综上，在基本医疗保险大体实现“全民医保”的环境下，要完善覆盖全民的多层次社会保障体系，在继续大力推进社会保险的同时，必须强调、重视和发挥商业健康保险的补充定位作用。

主要参考文献：

［1］吕志勇，王霞.商业健康保险与社会医疗保险系统耦合协调发展研究［J］.保险研究，2013（9）.

［2］李亚军，吴孝芹.我国补充医疗保险职能再界定与政策优化［J］.山东工商学院学报，2018.32（1）.

［3］王小琳，孙东雅.商业健康保险发展思考［J］.中国金融，2018（15）.

作者:祝福云 陈媛 周颖 单位:陕西科技大学经济与管理学院